Пиелонефрит и дизметаболическая нефропатия у детей

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

кафедра детских болезней

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

специальности:

«Лечебное дело - 040100», 5 курс

по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме

ПИЕЛОНЕФРИТ И ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ

НЕФРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

Составитель:

ассистент кафедры, к. м.н.

Методические рекомендации утверждены

Протоколом ФМС № 17 от 01.01.2001

Зав. кафедрой

Иркутск

2009

Методическое пособие составлено ассистентом кафедры детских болезней ИГМУ к. м.н. под редакцией зав. кафедрой – д. м.н., профессора, Заслуженного врача РФ , доцента кафедры к. м.н.

Рецензент: зав. кафедрой педиатрия №1 ИГМУ проф., д. м.н.

зав. кафедрой педиатрии №2 ИГМУ проф., д. м.н.

Рекомендовано к изданию ФМС ИГМУ от 01.01.2001 протокол

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 5 курса лечебного факультета по теме:

«Пиелонефриты у детей. Роль врожденной патологии, обменных нарушений, дизбактериозов в развитии заболевания».

© , 2009

© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2009

Цель занятия: обучить студентов методике постановки диагноза пиелонефрит у детей для назначения адекватного лечения и профилактики

Студент должен знать:

1. Факторы риска, этиологию и патогенез пиелонефритов в детском возрасте

3. Классификацию пиелонефритов у детей

4. Клинико-лабораторные признаки острого и хронического пиелонефрита

5.Дифференциальный диагноз пиелонефрита, цистита и дизметаболических нефропатий.

6. Основные принципы лечения и профилактики пиелонефритов

Студент должен уметь:

1.Собрать анамнез и выявить факторы риска по развитию пиелонефрита

2. Провести клинический осмотр нефрологического больного

3. Составить дифференциально-диагностический ряд

4. Наметить программу обследования и провести интерпретацию данных дополнительных исследований

6. Назначить лечение больному пиелонефритом

7. Провести беседу с родителями о профилактике обострения пиелонефрита

Вопросы для повторения:

1. АФО органов мочевой системы у детей

2. Нормы клинических и биохимических исследований крови и мочи у детей

3. Функциональные методы исследования почек

4. Основные синдромы поражения мочевой системы: мочевой, отечный, дизурический, абдоминальный, гипертензионный

В структуре нефрологической патологии микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы составляют наибольшую группу - около 70% всех нефрологических больных. При этом доля острого пиелонефрита – около 15%, хронического – около 40%. Распространенность пиелонефрита достигает 20-22 случаев на 1000 детей.

ПИЕЛОНЕФРИТ – это микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Факторы риска развития пиелонефрита

П р е н а т а л ь н ы е

П о с т н а т а л ь н ы е

▪ отягощенный гинекологический и акушерский анамнез (прерывание беременности, преждевременные роды, хронические заболевания гениталий, гормональные нарушения, обострения хронической соматической патологии во время беременности, анемия во время беременности, вирусные и бактериальные инфекции и др.) ▪ наличие профессиональных вредностей у отца и матери (физические – радиация, вибрация; химические – лакокрасочное производство, нефтепродукты, соли тяжелых металлов; биологические – работа в инфекционных отделениях, вирусологических и бак. лабораториях и др.) ▪ вредные привычки отца и матери ▪ наследственная отягощенность обменными (МКБ, ЖКБ, сахарный диабет),соматическими заболеваниями (пиелонефрит, нефрит, сальпингит, артериальная гипертензия.)

▪ аномалии развития почек и мочевыводящих путей (этот фактор считается ведущим в формировании инфекций мочевой системы, поскольку ведет к ключевому патогенетическому звену – нарушению нормальной уродинамики) ▪ отсутствие или недостаточность гигиены наружных половых органов ▪ низкий уровень рН влагалища (в щелочную сторону) ▪ повышение осмолярности мочи. (эти факторы способствуют активации роста колоний микроорганизмов) ▪ глистные инвазии ▪ кишечные инфекции, дизбактериоз кишечника, запоры, диареи ▪ особенности рецепторного поля уроэпителия и секреторной способности мочевыводящих путей (врожденная особенность к взаимодействию с микроорганизмом посредством специфических рецепторов)

На протяжении многих лет в э т и о л о г и и пиелонефрита преобладают грамотрицательные микроорганизмы: у амбулаторных больных чаще кишечная палочка, а при пиелонефрите, развившемся в госпитальных условиях, возрастает этиологическая роль клебсиеллы, энтерококка, синегнойной палочки, протея; грамположительная флора представлена золотистым стафилококком. Следует отметить, что для острого и первично хронического пиелонефрита характерна монофлора, а при вторичном хроническом пиелонефрите чаще выделяется ассоциированная флора.

 

Пути распространения инфекции мочевых путей:

В о с х о д я щ и й п у т ь

Л и м ф о г е н н ы й п у т ь

Г е м а т о г е н н ы й п у т ь

Патогенез пиелонефрита

Большинство уропатогенных грамотрицательных бактерий имеет своеобразные реснички белковой природы – Р-фимбрии, которые позволяют прикрепляться к клеткам мочевых путей. Эндотоксин (липополисахарид А) грамотрицательных бактерий оказывает выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность, вплоть до функциональной обструкции. Запоры и другая патология желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся дизбактериозом, - нередкие спутники пиелонефрита у ребенка и «поставщики» бактериальной флоры (лимфогенный путь проникновения бактерий).

Бактериальные антигены (липополисахариды) могут быть обнаружены в почках больных спустя 5-6 мес после обострения заболевания при отсутствии в течение 2-5 мес бактериурии. Длительная циркуляция бактериального антигена в почках создает условия для более легкого реинфицирования почки. В патогенезе хронического пиелонефрита важную роль играют L-формы бактерий или протопласты, т. е. бактерии, лишенные клеточной оболочки. Протопласты погибают в гипотонических средах тканей организма, но в гипертонической среде мозгового слоя почек они могут выживать, превращаясь в вегетативные формы (особенно при снижении реактивности организма, например, под влиянием интеркуррентных инфекций).

Анатомо-физиологические особенности, способствующие развитию микробно-воспалительного процесса в почках у детей: тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника, гипотония почечных лоханок и мочеточников, относительно широкие мочеточники, короткий мочеиспускательный канал.

По данным современных исследований у большинства больных пиелонефритом имеются нарушения уродинамики (нарушения естественного тока мочи). В восходящем инфицировании почки придают основное значение пузырно-мочеточниковому рефлюксу – везикоренальному рефлюксу («рефлюкс» - обратное течение). Рефлюксы представляют собой патологическое состояние, характеризующееся обратным поступлением мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного аппарата, хотя могут наблюдаться и у здоровых детей раннего возраста при незрелости антирефлюксного механизма. Наиболее частыми причинами рефлюкса являются врожденные анатомические дефекты, препятствующие току мочи, или нарушения нервной регуляции мышечного тонуса мочевыводящей системы (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Выделяют основные два типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря:

когда мышечный тонус повышен и в ответ на поступление мочи мышечная стенка мочевого пузыря реагирует не дилатацией, а незаторможенным сокращением с большими колебаниями давлений (клинически отмечаются учащенные мочеиспускания малыми порциями, усиление позывов)

когда тонус мочевого пузыря снижен (клинически отмечаются редкие мочеиспускания большими порциями, позыв на мочеиспускание ослаблен)

К приобретенным патологическим процессам, приводящим к развитию рефлюкса, относятся воспалительные заболевания мочевыводящих путей (так, например, при развитии цистита наблюдается отек слизистой, нарушение нервно-мышечной регуляции).

К л а с с и ф и к а ц и я пиелонефрита предложена Всесоюзным симпозиумом «Хронический пиелонефрит» в 1980г.

Форма пиелонефрита	Активность	Функция почек
Острый пиелонефрит	-активная стадия -период обратного развития -полная клинико – лабораторная ремиссия	-сохранение функции почек (ФПс) -нарушение функции почек
Хронический пиелонефрит 1)первичный 2)вторичный: а)обструктивный б)необструктивный (обменный) -рецидивирующее течение -латентное течение	-активная стадия (период обострения) -частичная клинико – лабораторная ремиссия -полная клинико – лабораторная ремиссия	-сохранение функции почек -нарушение функции почек -ХПН (хроническая почечная недостаточность)

Острый пиелонефрит - острый деструктивный микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Хронический пиелонефрит - хронический деструктивный микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек, имеющий затяжное, рецидивирующее или латентное течение (хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков болезни в течение 3-х мес от ее начала или наличия за этот период не менее двух рецидивов).

Первичный пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы, способствующие фиксации микроорганизмов и развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Вторичный пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне органических (врожденных или приобретенных) дефектов (например, при наличии удвоения почек, рефлюкса, гипоплазии или дистопии почек, нефроптозе, подковообразной почке, кистозной дисплазии, гидронефрозе) или функциональных нарушений (например, при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря), которые препятствуют току мочи (обструктивный); а на фоне обменных нарушений – оксалурии, уратурии, фосфатурии - необструктивный (обменный).

Например, эталон диагноза: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПс.

Хронический пиелонефрит вторичный обструктивный (или обменный, или обструктивно-обменный), период обострения (активность II степени), с нарушением функции почек по тубулярному (канальцевому) типу (ПНIIа).

Нарушение функции почек у детей

Степень нарушений	Тип преимущественного нарушения
клубочковый	канальцевый
ПН 0	изменения функций не определяется
ПН I	нарушение циркадного ритма:
фильтрации	отдельных канальцевых функций
ПН IIа	компенсированные и субкомпенсированные нарушения
ПН IIб (ранняя фаза ХПН)	декомпенсированные нарушения:
фильтрации и канальцевых функций	канальцевых функций, снижение фильтрации
ПН III (ХПН)	тотальная с нарушением гомеостаза	чаще парциальная с нарушением гомеостаза

Первыми нарушениями функции являются канальциевые (или тубулярные), вследствие течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почек.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

Клиника пиелонефрита зависит от возбудителя, пути проникновения инфекции в почечную паренхиму, возраста и пола ребенка.

Основными синдромами пиелонефрита у детей являются:

è интоксикационный - слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, бледность кожных покровов, «тени» под глазами, тошнота, рвота. В раннем возрасте симптомы интоксикации более выражены и могут быть единственным проявлением пиелонефрита, проявляются беспокойством, нарушением сна, резким снижением аппетита вплоть до отказа, могут быть сонливость, выраженные диспепсические расстройства, менингеальные симптомы и судороги.

è водно-электролитные нарушения - сухость кожных покровов, жажда, постоянная или утренняя пастозность лица или век, голеней (возникают за счет патологического процесса в интерстиции и канальцах).

è болевой – боль в околопупочной, и/или поясничной области, с иррадиацией по ходу мочеточников в паховую область, бедро (боли свидетельствуют об отеке почечной паренхимы с нарушением оттока мочи и растяжением лоханки). Болевой синдром может быть различной интенсивности – от тупой, непостоянной до резко выраженной, по типу почечной колики при выраженном нарушении гемо - и уродинамики.

è мочевой – лейкоцитурия, бактериурия, кристаллурия, могут быть микропротеинурия, гематурия (при наличии пороков развития мочевой системы, мочекаменной болезни, геморрагического цистита, нефротуберкулеза, урогенитальных инфекций и др.).

У новорожденных и детей грудного возраста клиническая картина проявляется высокой температурой тела, интоксикацией, анорексией, срыгиваниями, расстройством стула. Заболевание нередко протекает под маской кишечного токсикоза или токсикоза при респираторных инфекциях (с преобладанием неврологической симптоматики). Такое течение связано со склонностью детей раннего возраста к генерализации воспалительного процесса. Примерно половина детей проявляет беспокойство при мочеиспускании. При хронизации процесса отмечаются задержка физического развития, отставание психомоторного развития, беспричинные температурные «свечи» от субфебрильных до фебрильных цифр.

У детей старшего возраста начало заболевания характеризуется лихорадкой до высоких цифр, симптомами интоксикации (бледность, снижение аппетита, головная боль, утомляемость, вялость), болями в животе и пояснице. При пальпации отмечаются болезненность живота – околопупочной области, по ходу мочеточников, положительный симптом поколачивания; при осмотре определяются суборбитальные тени, пастозность век. Свидетельством водноэлектролитных нарушений является пастозность лица (особенно век). У большинства больных имеются хронические очаги инфекции: хронический тонзиллит или аденоидит, кариес, вульвовагинит, баланопостит и др.

Повышение артериального давления не характерно для острого пиелонефрита. По мере сморщивания почки при тяжелом хроническом пиелонефрите отмечается постепенная тенденция к гипертензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из основных, указывающих на прогрессирование процесса и формирование группы риска по хронической почечной недостаточности (+ синдром азотемии, выраженные нарушения функции почек).

Пиелонефрит может протекать клинически бессимптомно, с минимальными изменениями в моче. Обязательным при подозрении на пиелонефрит является анализ амбулаторной карты ребенка. Анализ результатов лабораторной диагностики мочи часто позволяет выявить давний микробно-воспалительный процесс. Обязательным также является составление родословной с указанием всех лиц с почечной патологией.

При осмотре следует обращать внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза: пороки наружного уха, пороки развития челюстно-лицевой области, «готическое» небо, аномалии прикуса, варусная девиация и укорочение мизинца, «сандалевидная» щель, рахитоподобные изменения костей, пупочная грыжа, пороки сердца.

Критерии определения активности пиелонефрита у детей

(по с соавт., 2002 г.)

Признаки	Степень активности
I степень	II степень	III степень
Температура тела	норма или субфебрильная	до 38,5˚С	свыше 38,5˚С
Симптомы интоксикации	нет или незначительные	умеренно выраженные	значительно выраженные
Лейкоцитоз, 10’/л	до 10	11-14	15 и более
СОЭ, мм/ч	до 15	16-24	25 и более
СРБ	-/+	++	+++/++++

Д и а г н о с т и к а

Общим для всех вариантов инфекции мочевых путей является мочевой синдром, который характеризуется наличием значительной лейкоцитурии и бактериурии, часто протеинурии и гематурии различной степени выраженности. (Подозрительным уровнем лейкоцитурии в общем анализе мочи у девочек является более 4-5 лейкоцитов в поле зрения, у мальчиков – более 2-3, в пробе Нечипоренко – более 2 тыс. лейкоцитов в 1 мл).

Диагностически значимым принято считать присутствие бактериурии – 105 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи (бак. посев мочи из «средней струи»). Однако при выявлении высоковирулентных микроорганизмов (протей, клебсиелла) диагностическим считается и более низкий титр (103, 102). При отрицательных результатах посевов мочи на бактериурию, но наличии лейкоцитурии, требуется повторять посевы от 3 до 7 раз.

Наличие протеинурии различной степени выраженности (но не выше 1г/сут.) является следствием нарушения реабсорбции белка в проксимальных канальцах и не имеет никакого отношения к состоянию мембраны клубочка почки. В ряде случаев при прогрессировании хронического пиелонефрита, отмечается постоянная протеинурия, что является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития ХПН.

Учитывая преимущественное поражение тубулоинтерстициальной ткани при пиелонефрите, важное значение имеет определение концентрационной функции почек (проба Зимницкого). В норме за сутки выделяется около 80% введенной жидкости, относительная плотность мочи колеблется в пределах: в возрасте до года - ; от 1 года до 3 лет - ; от 3 до 5 лет - ; от 5 до 12 лет - . Соотношение дневного и ночного диуреза составляет 2/3 и 1/3. При пиелонефрите в первую очередь нарушается ритм мочевыделения (никтурия), а снижение относительной плотности мочи (гипо - и изостенурия) свидетельствует о нарушении функционального состояния канальцев почек.

В детской нефрологической практике широко используются инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование (неинвазивное, информирует о форме и размерах почек, паренхимы); рентгенологическое исследование (проводится в период ремиссии через 1-3 мес после ликвидации обострения инфекции) - экскреторная урография (позволяет выявить анатомические особенности почек, их положение, смещаемость, форму и размеры, состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников), микционная цистоуретрография (в момент мочеиспускания информирует о состоянии мочевого пузыря и уретры, позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс); эндоскопический метод – цистоскопия (позволяет оценить состояние слизистой мочевого пузыря, расположение и форму устьев мочеточников); радионуклидное исследование (служит для определения функционального состояния каждой почки в отдельности).

План обследования больного пиелонефритом

Обязательные клинико – лабораторные методы (клинический минимум):

▪ Клиническое обследование (с обязательной оценкой физического развития, измерением артериального давления)

▪ Общий анализ крови (ОАК) – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ (являются неспецифическими маркерами активности воспалительного процесса)

▪ Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, СРБ, серомукоид)

▪ Общий анализ мочи (ОАМ)

▪ Проба Нечипоренко

▪ Бак. посев мочи

▪ Проба Рейзельмана – оценка ритма спонтанных мочеиспусканий (в течение 3 дней учитывают количество мочеиспусканий и объем каждой порции, затем рассчитывают средние показатели)

▪ Функциональные пробы: проба Зимницкого – для оценки функции канальцевого отдела нефрона и проба Реберга – для оценки функции клубочкового отдела нефрона (при прогрессировании пиелонефрита происходит уменьшение массы действующих нефронов, поэтому для контроля за клубочками почек необходимо определение скорости клубочковой фильтрации)

▪ Контроль диуреза

▪ Исследование суточной экскреции солей (оксалаты, ураты, фосфаты)

▪ Копрограмма

Специальные методы диагностики:

▪ Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (УЗИ)

▪ Экскреторная урография (ЭУГ)

▪ Микционная цистоуретрография (МЦУГ)

▪ Цистоскопия

▪ Радиоизотопное исследование почек

▪ Функциональные методы исследования мочевого пузыря (при нейрогенной дисфункции)

Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита

Признак	Цистит	Пиелонефрит
Симптомы интоксикации	не наблюдаются	наблюдаются
Повышение температуры	не характерно	характерно
Поллакиурия (учащенные мочеиспускания)	наблюдается	не наблюдается
Неудержание мочи	часто	не характерно
Ощущение жжения во время и после мочеиспускания	часто	не характерно
Боли в пояснице	не наблюдаются	наблюдаются
СОЭ	не изменена	повышена
СРБ	отрицательный	положительный
Признаки вагинита	у 1/3 больных девочек	не наблюдаются

Дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

и хронического гломерулонефрита

Симптомы	Хронический пиелонефрит	Хронический гломерулонефрит
Лихорадка	часто фебрильная, реже субфебрильная	редко субфебрильного типа
Боли в пояснице	часто в анамнезе	редко в анамнезе
Отеки	редко пастозность	часто
Дизурические симптомы	в 1/3-1/4 случаев	нет
Лейкоцитоз	часто высокий	редко высокий
Протеинурия	в 1/3 случаев, чаще не выше 1 г/л	всегда, чаще более 1 г/л
Гематурия	в 1/3 случаев	в большинстве случаев
Пиурия	в 1/2 случаев	редко
Цилиндрурия	не выражена	выражена
Проба Нечипоренко	преобладают лейкоциты над эритроцитами	преобладают эритроциты над лейкоцитами
Рентгенурологическое исследование	деформация полостей почек, дистония мочеточников	полости почек и мочеточники в норме

Дифференциальная диагностика пиелонефрита и туберкулеза почек

Признак	Пиелонефрит	Туберкулез
Указания в анамнезе на перенесенный туберкулез любой локализации	отсутствуют	имеются
Макрогематурия	не наблюдается	часто
Бактериурия	характерна	не характерна
Микобактерии туберкулеза в моче	отсутствуют	имеются
Реакция Манту	отрицательная	положительная
Рентгенографические признаки	различные анатомические и функциональные дефекты мочевых путей	кальцификация туберкулезных очагов, каверны в чашечках

П р и н ц и п ы л е ч е н и я

Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию микробно-воспалительного процесса мочевой системы, нормализацию уродинамики, стимуляцию регенераторных процессов, повышение иммунологической реактивности организма, предупреждение нефросклероза.

Режим постельный назначается на период активности. Рекомендуется соблюдение режима частых мочеиспусканий (через 1,5-2 часа в зависимости от возраста), ежедневные гигиенические мероприятия.

Диетические мероприятия направлены на щажение канальцевого аппарата почек. В активный период требуется умеренное ограничение белка (до 1.5-2 г/кг/сут) и соли (до 2-3г/сут), исключение экстрактивных веществ, острых блюд, жареного и аллергизирующих продуктов. При сопутствующих дизметаболических нарушениях проводится соответствующая коррекция. Рекомендуется высокожидкостный режим (в 1,5 раза больше возрастной нормы) в виде воды, некрепкого чая, компотов из сухофруктов, морсов, приема слабощелочных минеральных вод. Проводится коррекция запоров.

Дезинтоксикационная терапия является одним из основных этапов в лечении пиелонефрита. Для инфузионной терапии назначают глюкозо-солевые растворы 5-10 мл/кг/сут. Нагрузка жидкостью перорально проводится из расчета 25-50 мл/кг дробно в течение дня.

У большинства больных пиелонефритом до выделения возбудителя стартовая антибактериальная терапия (АБТ) назначается эмпирически, т. е. основывается на этиологических знаниях наиболее вероятных возбудителей (т. к. посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо). При отсутствии клинического и лабораторного эффектов через 72 часа эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика. Используется «ступенчатая» антибактериальная терапия, которая предусматривает применение в течение 3-5 дней на фоне максимальной активности пиелонефрита (особенно обструктивного) введение препарата внутривенно, затем внутримышечно 7-10 дней, с последующим переходом на пероральный путь введения на 7-10 дней. ! Основным критерием продолжительности АБТ при пиелонефрите является наличие или осутствие нарушений уродинамики. Данная схема позволяет снизить развитие нефросклероза. Главным требованием к препаратам является способность к достаточной концентрации в моче и отсутствие нефротоксичности.

Далее АБТ продолжается уросептиками - к примеру, фурагином 8-10 мг/кг/сут 10-14 дней, затем 5 мг/кг/сут еще 10-14 дней, а после – 2 мг/кг/сут в течение 2-х недель. В педиатрии наиболее часто используются уросептики: фурагин, нитроксолин, палин, реже неграм, а также растительные уросептики фитолизин, канефрон и др. При завершении непрерывной АБТ (в течение 4-6 недель) переходят на прерывистый прием уросептиков ежемесячно по 7-10 дней в сочетании с фитотерапией в течение 3-6-9 месяцев. Все это направлено на профилактику рецидивов микробно-воспалительного процесса мочевой системы.

При первом эпизоде инфекции в случае необструктивного процесса десятидневный курс АБТ (с последующей поддерживающей терапией уросептиками и фитопрепаратами), как правило, полностью санирует мочу.

В процессе эволюции бактерии научились противостоять действию антибиотиков. Одним из механизмов резистентности является выработка бактериями ферментов – бета-лактамаз, разрушающих b-лактамное кольцо антибиотика, что лишает его антибактериальной активности. Это, конечно, создает трудности при выборе препарата. При назначении стартовой терапии острого пиелонефрита наиболее оправдано применение «защищенных» пенициллинов (амоксиклав 20-40мг/кг/сут), которые содержат в своем составе клавулановую кислоту – ингибитор b-лактамаз. Клавуланат необратимо подавляет b-лактамазу, разрушая ее, что позволяет амоксициллину свободно воздействовать на бактерии, вызывая их гибель. Стартовую терапию можно начать цефалоспоринами 2-3 поколения (цефуроксим 30-100мг/кг/сут, цефотаксим 50-100мг/кг/сут, цефтриаксон 20-50 мг/кг/сут). При тяжелом течении пиелонефрита, развившемся на фоне анатомической или функциональной обструкции, с микробными ассоциациями проводится комбинированная АБТ со сменой антибиотиков каждые 10-14 дней. Применение недостаточных доз может способствовать персистенции возбудителей и селекции резистентных штаммов. После основного курса лечения антимикробными препаратами целесообразно продолжительное назначение эубиотиков.

Для снятия болевого синдрома и спазма сосудов в очаге воспаления показано применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эуфиллин в остром периоде внутривенно). В лечении пиелонефрита в период ремиссии широко используются мембраностабилизирующие препараты (витамины А, Е, В6, препараты селена, магния, цинка), с иммуномодулирующей целью назначается базовый курс виферона. С целью противовоспалительного, антибактериального, мочегонного, мембраностабилизирующего эффектов назначается фитотерапия (трава зверобоя, спорыша, хвоща полевого, лист брусники, березовые почки, кукурузные рыльца, плоды укропа, листья мяты перечной, корень лопуха, отруби пшеничные, овес). В комплексном лечении рекомендуется использование физиотерапии (УВЧ, электрофорез, амплипульс), лечебного массажа, гимнастики, санаторно-курортного лечения.

В поликлинике в первые 3 месяца наблюдения ОАМ необходимо проводить каждые 10 дней, 1 раз в 2-3 недели – пробу Нечипоренко. Посев мочи в течение 1-го года – ежемесячно, а затем 1 раз в 3 месяца. Функциональные пробы – 1 раз в 6 мес. ОАК – 1 раз в месяц в течение 3-х мес, а затем ежеквартально – перед осмотром врача. Обязательна санация лор-органов и зубов. При возникновении интеркуррентного заболевания – противорецидивное лечение с определением характера флоры. Профилактические прививки могут быть проведены в периоде длительной клинико-лабораторной ремиссии.

ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Термин «дизметаболическая нефропатия» был предложен в конце 70-х годов для обозначения полигеннонаследуемой нефропатии, связанной с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляющейся в условиях семейной нестабильности цитомембран.

Выделяют две четко различающиеся по этиологии и патогенезу группы: первичная и вторичная гипероксалурия. Первичная гипероксалурия (оксалоз – редкое наследственное заболевание) связана с дефектами ферментов обмена глиоксиловой кислоты на этапе щавелевой (следствием чего является избыточный синтез оксалатов) и клинически проявляется ранним развитием мочекаменной болезни и, как следствие, хронической почечной недостаточности (в 80% смерть от ХПН наступает в возрасте до 20 лет).

При наиболее распространенной вторичной гипероксалурии биосинтез и экскреция оксалатов повышены умеренно. Большинство оксалатов образуются в процессе обмена веществ из аминокислот – серина, глицина, оксипролина, частично из аскорбиновой кислоты, незначительное количество поступает из кишечника при приеме с пищей оксалогенных продуктов. Повышение синтеза и экскреции оксалатов может быть связано с дефицитом пиридоксина (витамина В6), при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время выяснено, что подавляющее большинство дизметаболических нефропатий с оксалурией (или оксалатных нефропатий) обусловлено усилением биосинтеза оксалатов в самой почке (в почке значительно больше клеточных мембран, чем в других органах, в связи с наличием щеточных каемок канальцевого эпителия). Патогенетически нефропатия является вариантом почечной мембранопатии, клинически охватывает различные варианты:

о к с а л а т н ы й д и а т е з → о к с а л а т н а я н е ф р о п а т и я → хронический вторичный обменный пиелонефрит → мочекаменная болезнь

Основой для развития дизметаболической нефропатии является оксалатный диатез - это аномалия конституции, проявляющаяся склонностью к нестабильности цитомембран, что ведет к усиленному образованию кристаллов оксалата кальция. Оксалатная нефропатия, в свою очередь, может стать основой для формирования пиелонефрита (кристаллы оказывают повреждающее действие на мочевые пути, что способствует развитию микробно-воспалительного процесса).

Формирование кристаллов зависит от pH мочи (моча здоровых субъектов имеет слабокислую реакцию): при слабокислой реакции мочи (5,5 - 6,5) чаще образуются оксалаты, при кислой (5,0 и ниже) – ураты, при щелочной (выше 7,0) – фосфаты.

рН 4,5		рН 5,5		рН 6,5		рН 7,5
ураты	о к с а л а т ы	фосфаты

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а оксалатной нефропатии неспецифична.

При сборе анамнестических данных выясняется, что в 50% случаев в анте - и интранатальном периодах дети страдали от гипоксии, связанной с осложненным течением беременности и родов, которая могла явиться стартовым состоянием в формировании метаболических нарушений. Отягощенность родословной обменной патологией является одним из основных факторов формирования дизметаболических нарушений у детей. Вероятностный «семейный портрет» при оксалатной нефропатии характеризуется наличием:

ü мочекаменной болезни

ü патологии желудочно-кишечного тракта

ü желчекаменной болезни

ü сердечно-сосудистой патологии

ü артритов и артрозов

ü аллергических заболеваний

ü ожирения, сахарного диабета

Поводом для обследования в нефрологическом отделении у основной части больных служат жалобы на:

Ø рецидивирующий абдоминальный синдром (боли в животе чаще умеренные, ноющие, без четкой локализации, не связанные с приемом пищи)

Ø склонность к редкому мочеиспусканию в течение суток (2, 3, 4 раза в сутки, более обильно в вечернее время)

Ø насыщенный характер мочи, визуально определяемую кристаллурию (мутная моча, особенно утренняя, плохо смываемый налет на горшке)

Ø рецидивирующие вульвиты, баланопоститы

Часто сопутствуют признаки аллергии, заболевания лор-органов, кариес. У трети больных выявляется та или иная патология желудочно-кишечного тракта, в том числе хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей. Системы органов пищеварения и мочевыделения, являясь соответственно начальным и конечным этапами обмена веществ, функционально тесно связаны между собой, что обусловливает большую частоту сочетанных поражений желудочно-кишечного тракта и почек.

Обязательным симптомом оксалатной нефропатии является оксалурия. Упорная оксалурия прослеживается неоднократно по амбулаторной карте. Количество экскретируемых с мочой оксалатов колеблется от 10 до 40 мг/сут и неодинакова в течение года (достигает максимума осенью). Концентрация оксалатов в моче максимальна ночью и ранним утром, когда минимален минутный диурез.

Суточная экскреция оксалатов с мочой (по методу Сивориновского)

Возраст, г	Количество оксалатов, мкмоль/л
3-5	88,8
6-7	115
8-14	134,8
старше 15	158,6

У всех пациентов отмечается микромочевой синдром в виде микрогематурии и/или микропротеинурии, сочетающийся с субнормальной лейкоцитурией, тенденцией к высокой удельной плотности мочи. По данным ультразвукового исследования почек у половины больных обнаруживаются гиперэхогенные включения в паренхиме, чашечно-лоханочной системе без четкой акустической тени.

Ведущее место в л е ч е н и и и п р о ф и л а к т и к е дизметаболической нефропатии занимает ! диета, которая получила название картофельно-капустной, так как состоит в основном из приготовленных разными способами (желательно паровой обработкой) картофеля, капусты и других овощей. Картофель содержит умеренное количество щавелевой кислоты и значительное количество кальция, который удерживает оксалат в нерастворенном состоянии, обеспечивая практически полное выведение его с калом. Предусматривается исключение экстрактивных бульонов, острых, копченых, жареных, пряных, соленых блюд. Из диеты следует исключить оксалогенные продукты (щавель, шпинат, ревень, салат, какао, шоколад). Ограничивают крепкий чай, кофе, свеклу, бобы, сельдерей, петрушку, помидоры, редис, бананы, морковь, фасоль, лук, углеводы, сухожилия, хрящи, творог, сыр, шиповник, сельдь. Суточное потребление аскорбиновой кислоты не должно превышать физиологической потребности. Учитывая растущие потребности детского организма, мясо не ограничивается и рекомендуется в отварном виде (лучше в первой половине дня). Особенно мало щавелевой кислоты в бахчевых (арбуз, дыня, тыква), огурцах, кабачках, баклажанах, яблоках, грушах, персиках, что позволяет включать их в меню. Также рекомендуются крупы (овсяная, гречневая, перловая), вегетарианские супы, животные и растительные жиры, сметана, яблоки с кожурой, черная смородина, абрикосы, грибы, пшеничные и ржаные отруби. Рекомендуется принимать сырые клубни топинамбура по 50 – 150 г в сутки или сухой топинамбурный порошок в дозе 10 –20 г в сутки (0,5 г/кг в сутки) в 2-3 приема за 30 минут до еды в течение месяца 1 раз в квартал.

Важным лечебным мероприятием является поддержание высокожидкостного ! питьевого режима в дневное и ночное время – 2 литра на стандартную поверхность тела (в среднем 1,5 – 2 литра жидкости в сутки). Рекомендуются компоты из несладких сухофруктов: груши, чернослив, курага, айва; морсы различных ягод бледного цвета; арбузы, дыни, свежие огурцы, чистая мягкая вода, яблочный сок.

Необходимо соблюдать режим ! частых мочеиспусканий (через 2–3 часа).

Два раза в год в течение одного месяца можно принимать слабоминерализованные ! воды (Ессентуки N20, Саирме, Нафтуся, Иркутская, Трусковецкая, Смирновская, Славяновская) по ¼ - ½ стакана (разовая доза 3-5 мл/кг) в промежутках между едой и на ночь без газа.

Ежегодно по десять дней каждого месяца (кроме летних) назначаются курсы: ! витамин В6 1 – 3 мг/кг в сутки, аспаркам в возрастной дозировке, ! витамин А 1000МЕ на год/жизни в сутки с ! витамином Е 1 – 1,5 мг/кг в сутки (или аевит по 1,5 мг/кг в сутки). Ежегодно в сентябре и мае рекомендуется курс АТФ 1 мл внутримышечно чередуя с ККБ 50 мг или рибоксин 10 мг/кг в сутки (по 0,1 – 0,2 два раза в день) и бенфотиамин 0,01 – 0,03 г в сутки. Назначается ! 2 % ксидифон по 1 чайной – 1 столовой ложке (10 мг/кг) три раза в день в течении месяца 2-3 курса в год. В комплексе показаны курсы ! фитотерапии с включением противовоспалительных, мочегонных, регенерирующих, общеукрепляющих трав.

Обязательным является ! санация хронических очагов инфекции: носоглотки у лор - врача и зубов у стоматолога два раза в год. Необходим ежедневный ! туалет промежности: подмывание, по показаниям сидячие ванночки с травами (ромашка, календула, шалфей и др.). По согласованию с нефрологом и лечащим врачом назначается ! санаторно-курортное лечение. Полезны курсы массажа, лечебной физкультуры. Рекомендуется прием ! бифидосодержащих препаратов, поливитаминов с микроэлементами.

Диспансерное наблюдение педиатром включает контроль анализов мочи один раз в 2 – 3 месяца, пробы Зимницкого 1 – 2 раза в год, ультразвукового исследования (по показаниям). Обязательны консультации нефролога 1 – 2 раза в год, а при необходимости повторные курсы лечения в клинических условиях.

Тесты для самоконтроля

1. У детей развитию микробно-воспалительного процесса в почках способствуют следующие анатомо-физиологические особенности:

а) тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника

б) гипотония почечных лоханок и мочеточников

в) развитые мышечные и эластические волокна лоханок и мочеточников

г) относительно широкие мочеточники

д) относительно узкие мочеточники

2. Предрасполагающими факторами пиелонефрита у детей являются:

а) наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса

б) наличие врожденной аномалии почек

в) относительно высокий диурез

г) перенесенная кишечная инфекция

д) короткий мочеиспускательный канал

е) низкое фильтрационное давление

3. При пиелонефрите преимущественно поражаются:

а) слизистая оболочка мочевого пузыря

б) кровеносная и лимфатическая система почек

в) чашечно-лоханочная система

г) клубочки

д) канальцы

е) интерстициальная ткань паренхимы почек

4. Пренатальными факторами риска инфекции мочевых путей являются:

а) пиелонефрит беременных

б) наследственная отягощенность почечной патологией

в) наличие болезней обмена у ближайших родственников

г) профессиональные вредности у матери во время беременности

д) иммунодефицитные состояния у ребенка

5. В этиологии пиелонефрита у детей преобладают следующие микроорганизмы:

а) кишечная палочка

б) клебсиелла

в) гонококк

г) энтерококк

д) протей

е) стафилококк

6. У детей возможны следующие пути распространения инфекции мочевой системы:

а) восходящий путь

б) нисходящий путь

в) лимфогенный путь

г) гематогенный путь

7. Согласно классификации выделяют перечисленные ниже формы хронического пиелонефрита, кроме:

а) первичный пиелонефрит

б) вторичный обструктивный пиелонефрит

в) вторичный необструктивный (обменный) пиелонефрит

г) смешанный пиелонефрит

д) вторичный обменно-обструктивный пиелонефрит

8. Ведущими симптомами пиелонефрита у детей являются:

а) диарейный

б) интоксикационный

в) болевой абдоминальный

г) гематурический

д) гипертензионный

е) мочевой

9. Собирать мочу на бак. посев рекомендуется:

а) пункцией мочевого пузыря

б) из средней струи в стерильную посуду

в) при катетеризации мочевого пузыря

г) из анализа мочи по Нечипоренко

д) из суточной мочи

10. Характерными лабораторными изменениями при обострении пиелонефрита являются:

а) массивная протеинурия

б) макрогематурия

в) лейкоцитурия

г) цилиндрурия

д) лейкоцитоз

е) эозинофилия

ж) бактериурия

11. Для выявления аномалий развития органов мочевой системы используются:

а) радиоизотопное исследование почек

б) микционная цистоуретрография

в) проба Реберга

г) внутривенная урография

д) цистоскопия

е) ирригография

12. Осложнениями хронического пиелонефрита не являются:

а) тромботические осложнения

б) вторично сморщенная почка

в) почечная недостаточность

г) артериальная гипертензия

д) снижение слуха

13. В период обострения пиелонефрита назначаются:

а) дезинтоксикационная терапия

б) частое мочеиспускание

в) ограничение приема жидкости

г) антибактериальные препараты

д) прокинетики

ж) дезагреганты

14. Препаратами выбора при обострении пиелонефрита является:

а) цефтриаксон

б) трихопол

в) амоксиклав

г) монурал

д) эритромицин

15. Для противорецидивной терапии используются антимикробные препараты:

а) фуразолидон

б) фурагин

в) нитроксолин

г) трихопол

д) ремантадин

е) палин

16. Анамнестическими признаками дизметаболической нефропатии являются все перечисленные, кроме:

а) рецидивирующие боли в животе

б) склонность к редкому мочеиспусканию

в) насыщенный характер мочи с выраженным осадком

г) периферические отеки

д) сопутствующие вульвовагинит, баланопостит, кожный аллергоз, заболевания желудочно-кишечного тракта

17. Причинами развития вторичной оксалурии являются все перечисленные, за исключением:

а) дефицит витамина В6

б) дефицит витамина С

в) усиленное всасывание оксалатов в кишечнике

г) активация процессов мембранолиза

д) избыточное образование предшественников щавелевой кислоты

18. Повышенное выделение с мочой каких веществ может вызвать нефропатию:

а) оксалатов

б) фосфатов

в) сахара

г) уратов

д) всех перечисленных

19. При мочекаменной болезни какие камни чаще встречаются:

а) уратные

б) фосфатные

в) оксалатные

г) цистиновые

д) смешанные

20. Лабораторными критериями дизметаболической нефропатии являются все перечисленные, кроме:

а) оксалурия

б) повышение относительной плотности мочи

в) бактериурия

г) микропротеинурия

д) микрогематурия

е) субнормальная лейкоцитурия

21. Лечебные мероприятия при оксалатной нефропатии включают:

а) картофельно-капустная диета

б) бессолевая диета

в) ограничение суточного объема жидкости

г) высокожидкостный питьевой режим

д) мембраностабилизирующие препараты (аевит, ксидифон)

е) пиридоксина гидрохлорид 1-3 мг/кг/сут