Организационно-методические принципы оказания хирургической стоматологической помощи больным кардиохирургического профиля

На правах рукописи

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.01.14 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_______» ________________ 2011 года в _______ часов

На заседании диссертационного Совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. » Минздравсоцразвития России ( , стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета им. Минздравсоцразвития России г. Москва, Нахимовский проспект.

Автореферат разослан «_____» ______________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета Платонова

доктор медицинских наук, профессор Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Наличие хронических стоматогенных очагов инфекции влияет на функциональную активность специфического и неспецифического иммунного ответа организма при активации воспалительных процессов в органах и тканях (, 1978; , 1986; с соавт.,1999; , , 2005). В последствии это проявляется изменением скорости репаративных процессов в зоне повреждения, а также качественными изменениями свойств тканей, что особенно важно учитывать у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Научные исследования, направленные на изучение состояния тканей челюстно-лицевой области с учетом течения основного заболевания у больных кардиохирургического профиля, актуальны и по сей день. Ученые постоянно выявляют существование новых взаимоотношений между функционированием внутренних органов и систем на фоне имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы и очагами хронической инфекции, локализующимися в зубо-челюстной системе (, 1961; , 1993;, 2008; , , 2009; LockhartP. B., DurackD. T., 1999).

В настоящее время в России не существует единых жестких критериев оценки состояния зубо-челюстной системы, отражающих степень эндогенной интоксикации организма и риск развития воспалительных и геморрагических осложнений, при проведении хирургических вмешательств у больных кардиохирургического профиля в предоперационном и реабилитационном периодах. Отсутствуют стандартные для всех врачей-стоматологов принципы обследования, ведения и оказания хирургической стоматологической помощи кардиологическим больным, находящимся на антикоагулянтной и/или антиагрегантной терапии, с учетом вида сердечной патологии и применяемого лекарственного средства. Это приводит к тому, что каждый специалист в силу своей квалификации решает вопрос о необходимости и целесообразности проведения терапевтической или хирургической санации полости рта, а также профессиональной гигиены полости рта пациенту. Исходом этого является высокий риск развития острых и обострения хронических воспалительных процессов одонтогенного происхождения у кардиологических больных в ближайшем послеоперационном периоде, что ухудшает прогноз их жизни и качество проведенного лечения (, 1999; , 2000; PallaschT. J., 1999). На этапе реабилитации возможна не только активация хронических очагов инфекции в зубо-челюстной системе, но и возникновение геморрагических осложнений в ответ на проведенные инвазивные стоматологические процедуры (RadaR. E., 2006; Al-MubarakS. etal., 2007; JiménezY. etal., 2008).

Цель исследования

Повысить качество оказания хирургической стоматологической помощи больным кардиологического и кардиохирургического профилей, получающим антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в предоперационном и реабилитационном периодах, путем разработки унифицированного протокола обследования и хирургического лечения.

Задачи исследования

1.  Проанализировать стоматологический статус контингента больных кардиохирургического профиля, нуждающихся в хирургической стоматологической помощи на различных этапах медицинской реабилитации.

2.  Оценить эффективность санации полости рта у больных кардиохирургического профиля перед проведением хирургического вмешательства на сердце.

3.  Определить показатели гемостаза у кардиохирургических больных, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в зависимости от вида проведенного кардиохирургического лечения.

4.  Разработать алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи различным группам больных кардиохирургического профиля.

5.  Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической санации полости рта у больных кардиохирургического профиля.

Научная новизна

Проведена оценка качества санации полости рта у больных кардиохирургического профиля в предоперационном и послеоперационном периодах.

Разработан алгоритм обследования и оказания хирургической стоматологической помощи больным кардиохирургического профиля, получающим антикоагулянтную и антиагрегантную терапию.

Практическая значимость

1.  Разработана система диагностических и лечебных мероприятий у различных групп больных с сердечно-сосудистой патологией, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, нуждающихся в хирургической санации полости рта.

2.  Большинству кардиохирургических больных хирургическая стоматологическая помощь может быть оказана в амбулаторных условиях в необходимом хирургическом объеме.

3.  Перед проведением хирургических стоматологических вмешательств у кардиобольных, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию необходимо иметь данные о состоянии системы гемостаза (МНО, протромбин, время кровотечения по Дюке, количество тромбоцитов).

4.  Объем хирургического вмешательства должен быть тесно увязан с состоянием системы гемостаза организма конкретного пациента и имеющимися возможностями хирурга стоматолога по предотвращению кровотечения из зоны хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанный порядок обследования и оказания хирургической стоматологической помощи кардиохирургическим больным, получающим антикоагулянты и/или антиагреганты в зависимости от их количественного значения и объема хирургического вмешательства.

Практическое использование полученных результатов

Материалы настоящего исследования используются при оказании хирургической стоматологической помощи больным кардиохирургического профиля на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов в НУЗ ЦКБ №2 им. и в Поликлинике №1 филиала №6 ФГУ «ГВКГ им. МО РФ». Также материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии РУДН.

Апробация работы

Результаты настоящего исследования отражены в 7 научных публикациях, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены: на II Международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 22-23 апреля 2010г.), на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика» (Москва, 14 мая 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и общей стоматологии Российского университета дружбы народов 26 апреля 2011 года.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в организации исследования, разработке алгоритма обследования и хирургического стоматологического лечения больных кардиологического и кардиохирургического профилей, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

Структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав, в которых представлены результаты собственных исследований (включая материал и методы исследования), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 251 наименование(159 российских и 92 зарубежных). Работа изложена на 152 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинический материал собран на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов, располагающейся в НУЗ ЦКБ № 2 им. Семашко , за период с 2008 по 2010 гг., и в Поликлинике №1 филиала №6 ФГУ «ГВКГ им. МО РФ» в период с 2009 по 2010 гг.

Всего в исследование было включено 650 человек в возрасте от 50 до 95 лет, из них 190 женщин и 460 мужчин. Соответственно, соотношение больных по половому признаку 1:4. Из общего числа больных 213 человек, поступивших для проведения операции на сердце в плановом порядке, вошли в I основную группу. 202 пациента, перенесших кардиохирургическое вмешательство, составили II основную группу. И 235 пациентов в удовлетворительном состоянии от проводимой медикаментозной терапии сердечно-сосудистой патологии составили контрольную (III) группу наблюдений.

Распределение больных, находившихся на лечении в стационаре, по полу и возрасту представлено на табл. 1, в поликлинике – табл.2. Было выявлено, что среди пациентов, поступивших в стационар, мужчины в 4 раза чаще нуждаются в кардиохирургическом вмешательстве, чем женщины.

Таблица 1

Распределение больных в стационаре

Возраст	I группа
Мужчины до операции, n=167	Женщины до операции, n=46
На клапанах	АКШ, ЧКВ	Имплантация ЭКС	На клапанах	АКШ, ЧКВ	Имплантация ЭКС
50-65	45(26,9%)	34(20,4%)	11(6,6%)	15(32,6%)	6(13,0%)	6(13,0%)
66-80	0(0%)	12(7,2%)	65(38,9%)	0(0%)	7(15,2%)	12(26,1%)
ВСЕГО, n = 213	45(21,1%)	46(21,6%)	76(35,7%)	15(7,0%)	13(6,1%)	18(8,5%)

Основной контингент больных, которым предполагается проведение операции на клапанах сердца или аортокоронарное шунтирование (АКШ), чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ), представлен возрастной группой от 50 до 65 лет. Пациенты старше 66 лет в основном нуждаются в имплантации электрокардиостимулятора(ЭКС).

Таблица 2

Распределение амбулаторных больных по полу и возрасту в группах исследования

Возраст	II группа, n = 202	III группа, n = 235	Количество больных, n = 437
Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
50-65	87(43,1%)	12(5,9%)	61(25,9%)	57(24,3%)	,7%)
66-80	72(35,6%)	13(6,4%)	42(17,9%)	22(9,4%)	,1%)
81-95	13(6,4%)	5(2,6%)	18(7,6%)	35(14,9%)	71 (16,2%)
ВСЕГО	172(85,1%)	30(14,9%)	121(51,4%)	114(48,6%)	%)

Анализируя данные этой таблицы, можно заметить, что возраст исследуемых групп лиц, обращающихся за хирургической стоматологической помощью амбулаторно, составляет 50-65 лет, причем мужчин в 2 раза больше, чем женщин. Интересно отметить, что оперированных по поводу заболеваний сердца мужчин в 6 раз больше, чем женщин.

Основную (I и II) группу больных составили лица, перенесшие кардиоваскулярное вмешательство или готовящиеся к нему и получающие лекарственные препараты, изменяющие свертывающую способность крови – 415 человек. Из них в первую подгруппу I группы вошел 121 человек (IВарф), а в первую подгруппу II группы - 75 человек (IIВарф), получавшие непрямые антикоагулянты на постоянном приеме, и 5 человек (IIВарф+АСК), получавших и непрямые антикоагулянты и антиагреганты. Вторую подгруппу (IАСК ) I группы составили 92 пациента, находившихся на антиагрегантной терапии. Вторую подгруппу (IIАСК) II группы составили 122 человека, в лечении которых ежедневно использовались только антиагреганты.

В подгруппы IA, I Б и IB вошли, соответственно, 60 пациентов, которым было показано протезирование клапанов, 59 больных, готовящихся к операции АКШ или ЧКВ, и 94 пациента, нуждавшихся в имплантации ЭКС.

Среди 437 кардиологических больных, обратившихся за амбулаторной хирургической стоматологической помощью, было 13 больных, оперированных по поводу патологических изменений на клапанах сердца,– IIA подгруппа. 132 пациента, перенесших АКШ или ЧКВ образовали IIБ подгруппу, а 56 человек, которым был имплантирован или реимплантирован ЭКС, и 1 больной с постоянной формой мерцательной аритмии, получавший варфарин ежедневно, составили IIB подгруппу.

Контрольную (III) группу составили 235 больных ИБС, из них 162 пациента получали антиагреганты (IIIАСК), а 73 человека (III0) игнорировали назначения кардиолога (рис. 1).

Основная группа (I,II), n = 415	Контрольная группа (III), n= 235
IA, n=60 IIA, n=13	IБ, n=59 IIБ, n=132	IB, n=94 IIB, n=57
IВарф, n=121 IIВарф, n=75	IIВарф+АСК, n=5			IАСК, n=92 IIАСК, n=122	III АСК, n=162	III 0, n=73
n = 201	n = 376

Рис. 1. Распределение больных по группам.

Кардиохирургические больные наблюдались нами на госпитальном этапе в ближайшем предоперационном периоде(213пациентов) и на этапе реабилитации (202 пациента). В среднем время прошедшее после перенесенных кардиохирургических операций на момент обращения к хирургу-стоматологу в реабилитационном периоде составляло 4,4±3,9 года.

Во всех группах исследования встречались пациенты с наличием множественных очагов одонтогенной инфекции. В этих случаях хирургическая санация полости рта проводилась в несколько посещений с перерывом в 3 дня под прикрытием антибиотиков по разработанным методикам.

Постоянно принимали варфарин 201(30,9%) больных, ацетилсалициловую кислоту 376(57,9%) пациентов и 73(11,2%) человека не получали препараты, влияющие на гемостаз.

Перед проведением любых хирургических стоматологических манипуляций все больные были обследованы врачами кардиологами или терапевтами с выяснением жалоб, вредных привычек, анамнеза основного заболевания. Помимо физикального обследования, проводили электрокардиографию; исследовали клинический анализ крови, уделяя особое внимание количеству тромбоцитов; биохимический анализ крови; анализ на время кровотечения (ВК) по Дюке. Пациентам, находящимся на терапии варфарином, делали коагулограмму за несколько дней до и непосредственно перед хирургической стоматологической процедурой.

При обследовании пародонта обращали внимание на глубину патологических зубодесневых карманов, которую измеряли пуговчатым зондом, степень подвижности зубов, на ортопантомограмме и прицельных снимках оценивали состояние периапекальных тканей.

Результаты исследований и их обсуждение.

Каждому второму кардиологическому больному проводится первичная или вторичная профилактика развития осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) ( с соавт., 2009), основным компонентом которой является назначение лицам с разными степенями риска антиагрегантов (HolmesD. R.Jr. etal., 2009) (в нашем исследовании это 376 человек (57,9% больных), принимавших аспирин). При отсутствии противопоказаний препаратом выбора остается ацетилсалициловая кислота (АСК).

В связи с тем, что антиагреганты равноценно изменяют систему гемостаза у кардиохирургических и неоперированных больных с ИБС, 62 больным (III–АСК7) препарат был отменен за 7-10 дней до проведения стоматологической манипуляции, 58 больным (III-АСК5) за 5 дней, 58 больным (II-АСК3) за 3 дня и 198 пациентам ((I+II) АСК) коррекцию антиагрегантной терапии не проводили с разрешения кардиолога (Рис.2).

Непосредственно перед проведением хирургических стоматологических манипуляций пациентам, получавшим антиагрегантную терапию, и после проведения ее коррекции, снова измеряли те же показатели крови.

Основная группа (I,II), n = 415	Контрольная группа (III), n= 235
Больные, получавшие антикоагулянты, n = 201	Больные, получавшие антиагреганты, n = 376	III 0,n=73
IГепарин, n=72, IIГепарин, n=3	IIВарф↓, n=35	IIВарф(-), n=29	IВарф(+), n=49, IIВарф(+), n=13	(I+II) АСК, n=198	II -АСК3, n=58	III -АСК5, n=58	III -АСК7, n=62

Рис. 2. Распределение больных в группах, после коррекции антикоагулянтной или антиагрегантной терапии.

В зависимости от увеличения дозы АСК и, видимо, длительности ее применения (все пациенты принимали антиагреганты более 1 года), у многих больных (68 человек) возникает тромбоцитопения и изменение активации и адгезии тромбоцитов к эндотелию поврежденных сосудов – тромбоцитопатия (табл.3), что выражается удлинением ВК по Дюке (при р>0,02).

Таблица 3

Основные показатели крови, влияющие на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, у больных, принимающих АСК, и без нее

Показатель	(I+II)АСК АСК< 200 мг/сут, n=235	(II+III)АСКАСК 250-300 мг/сут, n=68	р	III0 АСК 0мг/сут, n=73	р
Тромбоциты	212±55·109/л	134±42·109/л	>0,05	253±66·109/л	>0,05
ВК по Дюке, мин	4,13±0,2	4,97±0,26	<0,02	2,75±0,47	<0,001

Примечание: ВК по Дюке в норме 2-4 мин.

Оказалось, что для восстановления количества и функции тромбоцитов больным необходимо не менее чем на 7 дней отменить прием АСК. При отмене приема аспирина на 3 и на 5 дней у пациентов существенной разницы в показателях крови, отвечающих за изменения в работе тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, не выявляется (табл.3).

И, несмотря на то, что больной не принимает антиагрегант, склонность к кровоточивости сохраняется (табл.4). Для того чтобы восстановилась способность тромбоцитов пациента к адгезии и агрегации, их пул, большей частью, должен быть полностью обновлен. На это требуется до 10-11 дней (, 2005).

Таблица 4

Значение показателей крови, отражающих изменения в первичном гемостазе, у больных с проведенной коррекцией антиагрегантной терапии и без нее до проведения хирургических стоматологических манипуляций

Показатель	Подгруппа III группы	Подгруппа II группы	p
–АСК7, n =62	–АСК5, n= 58	–АСК3, n = 58	АСК, n = 106
Тромбоциты	253±58·109/л	193±38·109/л	189±32·109/л	175±43·109/л	>0,05
ВК по Дюке, мин	3,13±0,21	3,58±0,14	4,16±0,2	4,92±0,17	<0,001

Как видно из табл. 4, склонность к тромбоцитопении уже выявляется у больных с отменой приема АСК за 3 и 5 дней (193±38·109/л количество тромбоцитов в подгруппе III–АСК5 и 189±32·109/л в подгруппе II–АСК3 при р>0,05).

В группе больных, которым была оказана хирургическая стоматологическая помощь без отмены аспирина, количество тромбоцитов было ниже нормы и составило 175±43·109/л. С одной стороны, показатель снижен по сравнению нормой, незначительно. Однако при сопоставлении полученных данных ВК по Дюке в подгруппе IIАСК этот показатель статистически достоверно выше, чем в других подгруппах (4,92±0,17 мин вo IIАСК подгруппе и 4,16±0,2 мин вo II–АСК3 подгруппе при р<0,001).

В среднем время образования стабильного кровяного сгустка в лунке после удаления зуба у пациентов без отмены АСК составляет 25-35 мин (табл. 5), поэтому необходимо использовать химические и механические средства для осуществления гемостаза у таких больных. У людей, которым хирургическая санация полости рта осуществляется на фоне отмены приема АСК за 3-5 дней, требуется чуть меньше времени для остановки луночкового кровотечения (20-25 мин). Таким образом, использование гемостатических губок вполне достаточно для этих целей.

Всем пациентам, получающим антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, было проведено исследование состояния свертывающей системы крови перед хирургической стоматологической процедурой.

Таблица 5

Создание первичного тромбоцитарного сгустка в лунке после удаления зуба у больных, получающих антиагреганты

Пациенты	Время образования первичного сгустка в лунке	Осуществление местного гемостаза
III–АСК7, n = 62	10-15 мин	Использование гемостатиков не требуется
III–АСК5, n=58	20-25 мин	Укрывание лунки удаленного зуба коллагеновыми гемостатическими губками
II–АСК3, n = 58	20-25 мин	Укрывание лунки удаленного зуба коллагеновыми гемостатическими губками
IIАСК, n = 106	25-35 мин	Тампонада лунки удаленного зуба коллагеновыми гемостатическими губками, давящие аппликации марлевыми турундами, смоченными аминокапроновой кислотой, при необходимости - ушивание слизистой над лункой

Сначала у 25 больных, находящихся на лечении непрямыми антикоагулянтами, и у 72 пациентов, переведенных в стационаре на гепарин, до оказания хирургической стоматологической помощи оценивали каждую фазу коагуляционного гемостаза согласно принятым нормам (см. табл. 6).

Исходя из данных, выраженных в табл. 6, время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту является более информативным у больных, переведенных с варфарина на гепарин, - 8,9±1,3 мин (р<0,04), хотя активированное частичное тромбопластиновое время(АЧТВ) находится в пределах нормы у всех пациентов, и статистической значимости изменения этих показателей в зависимости от вида коррекции антикоагулянтной терапии не имеют (р>0,05).

Таблица 6

Развернутая коагулограмма больных, получающих антикоагулянты, в I и II группе, n=97

Показатель	Норма	Подгруппа II группы	р	Подгруппа IГепарин,n=72	р
IIА, n=8	IIБ, n=9	IIВ, n=8
ВСК по Ли-Уайту, мин	8-12	14,4±1,7	13,7±1,3	13,8±2,2	>0,05	8,9±1,3	<0,04
АЧТВ, с	27-35	29,2±3,4	30,2±0,2	30,7±3,0	>0,05	33,6±4,1	>0,05
Протромбин,%	70-115	35±3	42±5	57±6	<0,014	83±7	<0,001
МНО	0,8-1,2	2,3±0,09	2,0±0,06	1,9±0,04	<0,001	1,0±0,2	<0,001
Фибриноген, г/л	2,0-4,0	3,7±0,4	3,2±0,5	2,8±0,5	>0,05	2,4±0,7	>0,05
Тромбиновое время, с	15-18	16,2±0,2	16,3±0,3	16,5±0,3	>0,05	18,0±0,3	<0,001

При проведении хирургических стоматологических манипуляций больным без отмены варфарина следует учитывать, что скорость образования протромбиназы у них также снижена (ВСК по Ли-Уайту в среднем 13,8±2,2 мин).

Интересно то, что изменения протромбина в каждой группе являются статистически высоко достоверными (р<0,001) и зависят от колебаний МНО в каждой группе и подгруппе, который характеризует II фазу плазменного гемостаза – переход протромбина в тромбин. Самым высоким значение МНО выявлено у пациентов II группы, перенесших кардиохирургические манипуляции на клапанах сердца – 2,3±0,09, а низким – у пациентов с имплантированными ЭКС – 1,9±0,04 (р<0,001). В I группе МНО больных было в пределах нормы – 1,0±0,2. У протромбина при этом обратная зависимость – 35±3% в IIA и 57±6% в IIB подгруппах и 83±7% в I группе (р<0,001).

В III фазу из I фактора свертывания крови образуется фибрин. Поэтому у больных, получающих антикоагулянты, определяли количество фибриногена в крови и тромбиновое время (табл. 6). Так как количество фибриногена в организме увеличивается при течении воспалительных процессов, не удивительно, что наиболее высокий его показатель (3,7±0,4 г/л) зарегистрирован во IIA подгруппе больных, у которых чаще встречается ревматизм, который и приводит к поражению клапанов сердца.

Тромбиновое время отражает кинетику конечного превращения фибриногена в фибрин при добавлении к плазме тромбина. Во всех трех подгруппах II группы у больных не было обнаружено отклонений от нормального значения тромбинового времени, которое составило от 16,2±0,2 до 16,5±0,3 с при р>0,05. У больных, переведенных на гепарин, наоборот, показатель тромбинового времени был в верхних пределах нормального значения (18,0±0,3с) как следствие присутствия в крови антикоагулянтов прямого действия (р<0,001).

Учитывая, что колебание значений МНО и протромбина в группе больных, принимавших варфарин, для хирурга-стоматолога оказалось наиболее информативным, всем остальным пациентам непосредственно перед стоматологическим вмешательством определяли эти два статистически достоверных показателя (табл. 7).

Таблица 7

Показатели коагуляционного гемостаза у больных, получающих варфарин, после и без коррекции суточной дозы

Показатель	Подгруппа IIВарф↓,n=35	Подгруппа IIВарф (-), n=29	Подгруппа IIВарф, n=13	р
МНО	1,8±0,1	1,3±0,1	2,3±0,1	<0,001
Протромбин,%	52±6,5	67±5,3	36±6,1	<0,017

35 больным дозу варфарина снижали за 5 дней до хирургической санации полости рта – IIВарф↓. 29 пациентам варфарин отменяли за 3 дня до проведения процедуры – IIВарф(-). У 13 человек по неотложным показаниям хирургическое стоматологическое вмешательство проводилось без отмены препарата с согласия терапевта – IIВарф(+). 3 больных с генерализованной формой пародонтита из IIA подгруппы после обследования кардиологом были госпитализированы в стационар для проведения хирургической санации полости рта в связи с высоким риском развития луночкового кровотечения после удаления зуба и отсутствием возможности коррекции суточной дозы варфарина из-за снижения фракции сердечного выброса. Там они были переведены на гепарин и санированы, поэтому их отнесли в подгруппу IIГепарин. В IГепарин подгруппу вошли 72 больных, перенесших кардиохирургические манипуляции и нуждавшихся в кардиохирургическом вмешательстве повторно, которые после обследования кардиологом, были госпитализированы в стационар для хирургической санации полости рта в связи с отсутствием возможности отменить варфарин и высоким риском развития осложнений после стоматологических манипуляций в виде кровотечения. В больнице пациентам отменяли варфарин и переводили на антикоагулянт прямого действия – гепарин. На 4-е сутки вечером вводили гепарин, а утром проводили хирургическую санацию полости рта. После этого через 6-8 часов возобновляли прием варфарина и вводили очередную дозу гепарина, два дня спустя отменяли прямой антикоагулянт (рис.2).

После отмены варфарина через 3 суток показатели МНО и протромбина становятся близки к норме (МНО равняется 1,3±0,1, а протромбин – 67±5,3%), однако у больных возрастает и риск сердечных осложнений ( с соавт., 2010). При снижении суточной дозы варфарина больным за 5 дней до санации полости рта выявлены приемлемые для работы хирурга-стоматолога показатели коагуляционного гемостаза (МНО 1,8±0,1, протромбин 52±6,5%), которые в то же время умеренно увеличивают риск развития кардиальных осложнений.

13 больным по неотложным показаниям без отмены варфарина с разрешения врача-терапевта или кардиолога были произведены простые хирургические манипуляции, направленные на ликвидацию патогенного влияния активированного очага хронической инфекции на организм больного. Этим больным при МНО 2,3±0,08 и протромбине 36±6,1% были проведены такие операции, как периостеотомия, вскрытие нагноившейся радикулярной кисты, единичное удаление зуба, кюретаж лунки при развитии воспалительных изменений в ней (табл. 7).

У пациентов, получающих антикоагулянты, возникает более высокий риск кровоточивости тканей при выполнении хирургических стоматологических манипуляций. Причем, чем выше показатель МНО и ниже протромбина, тем более выражена гипокоагуляция крови, соответственно, образующиеся конгломераты из тромбоцитов быстро удаляются током крови, что препятствует формированию тромба. Поэтому при работе с этой группой больных врач-стоматолог заблаговременно должен быть подготовлен к необходимости создания гемостатической пробки с использованием всех дополнительных средств для остановки кровотечения (табл. 8).

Таблица 8

Создание первичного тромбоцитарного сгустка в лунке после удаления зуба у больных, принимающих антикоагулянты

II группа	Время образования первичного сгустка в лунке	Осуществление местного гемостаза
II Варф ↓, n = 35	25-45 мин	Тампонада лунки удаленного зуба коллагеновыми гемостатическими губками, давящие аппликации марлевыми турундами, смоченными аминокапроновой кислотой, при необходимости – наложение швов на слизистую над лункой
II Варф (-), n =29	25-35 мин	Тампонада лунки удаленного зуба коллагеновыми гемостатическими губками, давящие аппликации марлевыми турундами, смоченными аминокапроновой кислотой
II Варф, n = 13	45-90 мин	Тампонада лунки удаленного зуба коллагеновыми гемостатическими губками и/или кетгутом, наложение сближающих швов на слизистую над лункой, давящие аппликации марлевыми турундами, смоченными аминокапроновой кислотой, местно холод

Варфарин, как препарат кумаринового ряда, будучи по структуре близким к витамину К соединением, конкурентно ингибирует эпоксидредуктазу и ограничивает включение активной формы витамина в биосинтез свертывающих белков ( с соавт., 2002). Поэтому в плазме крови снижается количество функционально полноценных прокоагулянтов и развивается гипокоагуляция.

Таким образом, учитывая, что отменять варфарин на длительный период времени нежелательно, более рационально снижать суточную дозу этого антикоагулянта за 5 дней до предполагаемого хирургического лечения. Обязательным критерием оценки возможности проведения любой хирургической стоматологической манипуляции у больных, получающих непрямые антикоагулянты, должны быть показатели МНО, протромбина, количества тромбоцитов и ВК по Дюке. В случае оказания хирургической стоматологической помощи больным, находящимся на терапии варфарином (но не имеющим выраженной патологии печени и крови), без предварительной отмены препарата наблюдение должно осуществляться в ближайшие 2 часа после проведения хирургической стоматологической манипуляции при наличии в условиях поликлиники дневного стационара. В ином случае желательна госпитализация в отделения челюстно-лицевой хирургии.

Больным, имеющим врожденные или приобретенные патологические изменения клапанов, а также перенесшим кардиохирургические вмешательства, хирургическая стоматологическая помощь всегда должна быть оказана на фоне антибиотикопрофилактики по общепринятым стандартам.

Пациенты, получающие АСК, нуждаются в оценке клинического анализа крови с акцентом на количество тромбоцитов в связи со склонностью к возникновению тромбоцитопении при длительном приеме этого нестероидного противовоспалительного средства, а также в определении ВК по Дюке. Отмена приема АСК должна проводиться врачом кардиологом или терапевтом с учетом anamnesis morbi.

Больных кардиологического профиля по локализации очагов хронической инфекции в челюстно-лицевой области можно разделить на две группы. В первую – одонтогенную – группу отнесли всех больных с локализацией очагов инфекции в твердых тканях зубов и челюстей (периодонтиты, нарушение прорезывания зубов, наличие радикулярных кист, остеомиелита, альвеолита, гайморита одонтогенного происхождения, инородного тела (эндодонтический инструментарий) в канале зуба или в челюстной кости, а также пародонтиты и пародонтоз). Во вторую – стоматогенную – группу включили пациентов с сиалоаденитами, кистами малых слюнных желез, хроническими лимфаденитами подчелюстной или подподбородочной областей.

В основной и контрольной группах исследования у превалирующего количества пациентов были выявлены очаги хронической одонтогенной инфекции. Однако в контрольной группе их количество было у меньшего числа пациентов (,2%) чел.) по сравнению с основной группой (297 пациентов (45,7% больных от общего количества обследованных, что составляет 71,6% среди кардиохирургических больных)). Также было выявлено, что частота регистрации стоматогенной инфекции в обследованных группах практически одинакова (49 пациентов в основной группе и 52 больных в группе сравнения). Очаги инфекции, локализовавшиеся в тканях пародонта, в основной группе были выявлены у большего количества больных (143 человека (22% пациентов от общего количества обследованных и 34,5% среди кардиохирургических пациентов)). Это в 2 раза чаще, чем в контрольной группе ,2%) больных).

Учитывая, что пациенты с острыми воспалительными заболеваниями ЧЛО нуждаются в проведении хирургической санации полости рта в день обращения, для снижения риска возникновения гипертонического криза больным с АД выше 160/100 мм рт. ст. рекомендовано оказание хирургической стоматологической помощи в условиях стационара.

Хирургическая санация полости рта больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями пародонта также проводилась в одно или несколько посещений. При подвижности зубов III-IVстепени или активном воспалительном процессе и подвижности зубов II-IV степени производилось удаление последних. Зубосохраняющие операции проводили только у больных с недостаточностью кровообращения не выше IIA стадии, на что указывают и другие исследователи (, 2000).

В I группе у всех больных, поступивших в отделение кардиохирургии, были заключения врача-стоматолога о том, что полость рта санирована и абсолютных противопоказаний к проведению хирургического вмешательства нет. Однако при обследовании стоматологом в стационаре у,8%) больных из 213 были обнаружены очаги хронической одонтогенной инфекции, которые были ликвидированы перед хирургическим вмешательством.

Подводя итог проведенной работе, ретроспективно были проанализированы 202 ортопантомограммы больных, которым было проведено эндодонтическое лечение зубов по поводу осложненных форм кариеса и уже перенесших кардиохирургические вмешательства. Оказалось, что качественно пролечены корневые каналы зубов были лишь у 44 человек (21,78%). У остальных 158 пациентов (78,22%) обтурация корневых каналов пломбировочным материалом была на ½-2/3 длины корней зубов. Перед проведением кардиоваскулярных вмешательств сведения о санации полости рта по данным амбулаторных карт были у 113(55,94%) пациентов.

Следует отметить, что больным кардиохирургического профиля в основном проводится санация одонтогенных очагов инфекции. Наиболее частой операцией хирурга-стоматолога, проводимой кардиологическим больным, является удаление зубов по поводу периодонтита, немного реже - пародонтита. Учитывая обращаемость пациентов за хирургической стоматологической помощью, можно сделать вывод о том, что состояние полости рта у больных, перенесших кардиохирургические манипуляции, не намного лучше, чем у пациентов с ИБС. Пациенты, которые поступают на плановые кардиохирургические операции, в обязательном порядке должны быть осмотрены стоматологом в стационаре для вынесения окончательного заключения об уровне гигиены и санации полости рта больного.

Алгоритм работы врача с больными кардиохирургического профиля.

Исходя из полученных результатов, были сформированы организационно-методические принципы оказания хирургической стоматологической помощи больным кардиохирургического профиля:

1.  Обследование и подготовка пациента к хирургическому стоматологическому вмешательству должны проводиться на комплексной основе с участием кардиолога или кардиохирурга и хирурга-стоматолога.

2.  Объем хирургического стоматологического вмешательства определяется на основании данных лабораторного обследования состояния свертывающей системы крови и сопутствующей патологии.

3.  Полость рта кардиохирургических больных следует санировать без отмены антиагрегантов (при дозе АСК ≤ 200 мг/сут) или антикоагулянтов (при МНО ≤ 2,0).

4.  В первые 6 месяцев после кардиохирургических манипуляций стоматологическая помощь пациентам может быть оказана только в стационаре.

5.  Хирург-стоматолог при оказании хирургической помощи больным кардиологического профиля должен быть обеспечен и использовать необходимые материалы и медикаменты, способствующие формированию кровяного сгустка.

6.  В случае невозможности коррекции суточной дозы непрямого антикоагулянта стоматологическое лечение должно осуществляться в условиях стационара, с переводом больного на гепарин (больные с комбинированными пороками клапанов, заболеваниями печени и крови).

7.  Кардиохирургические больные, перенесшие операцию на клапанах (искусственные протезы) и имеющие инфекционный эндокардит в анамнезе или страдающие сахарным диабетом, при необходимости санации полости рта должны получать антибиотики за сутки до хирургической стоматологической манипуляции, при ургентных состояниях – за 1 час до проведения процедуры.

8.  Для проведения своевременной санации полости рта осмотр пациентов кардиологического профиля хирургом–стоматологом должен осуществляться 1 раз в 6 месяцев.

Выводы

1.  Большинство больных (71,6%) кардиохирургического профиля нуждаются в хирургической санации полости рта на различных этапах медицинской реабилитации.

2.  При подготовке к кардиохирургическому вмешательству в условиях стационара 33,8% больных нуждаются в хирургической санации полости рта несмотря на наличие медицинского заключения о ее проведении.

3.  На амбулаторном хирургическом приеме возможно оказание хирургической стоматологической помощи всем больным, имеющим данные о состоянии свертывающей системы крови (время кровотечения по Дюке ≤ 4,97±0,26 мин, количество тромбоцитов ≥ 134±42·109/л, протромбин ≥ 36±6,1%, МНО ≤ 2,3±0,1).

4.  Разработан алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи за счет оптимизации обследования и хирургического лечения различных групп больных кардиохирургического профиля.

5.  В зависимости от количественных характеристик показателей времени кровотечения по Дюке, количества тромбоцитов, протромбина и МНО целесообразно производить коррекцию антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, а также сроки проведения и объем хирургического вмешательства.

6.  При проведении хирургической санации полости рта хирург-стоматолог должен быть обеспечен всеми необходимыми материалами и медикаментами, оптимизирующими формирование полноценного кровяного сгустка и способствующими предотвращению кровотечения в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода.

7.  Больные кардиологического и кардиохирургического профилей, получающие антиагреганты и антикоагулянты, нуждаются в диспансерном наблюдении у хирурга-стоматолога 1 раз в 6 месяцев для проведения своевременной хирургической санации полости рта.

Практические рекомендации

1.  Все пациенты, перенесшие кардиохирургическое вмешательство, подлежат обязательному диспансерному наблюдению в целях своевременной санации полости рта.

2.  Хирургическую санацию полости рта больным с патологией клапанов следует проводить в амбулаторных условиях на фоне снижения суточной дозы варфарина.

3.  При наличии заболеваний печени, крови, а также ухудшении деятельности сердца, определяемого кардиологом, хирургическая стоматологическая помощь должна оказываться в условиях стационара с заменой непрямых антикоагулянтов на прямые за несколько дней до предполагаемого стоматологического вмешательства.

4.  Всем пациентам, получающим варфарин, рекомендуется за 5 суток до хирургического стоматологического вмешательства снизить суточную дозу орального антикоагулянта под контролем таких показателей крови, как МНО (не выше 1,8±0,1), протромбина (не ниже 52±6,5%).

5.  Оказание помощи больным, получающим варфарин, с МНО≥ 2,5, при наличии воспалительных процессов челюстно-лицевой области возможно в амбулаторных условиях при наличии отделения дневного стационара, во всех остальных случаях – в условиях стационара.

6.  Кардиохирургическим пациентам с острыми воспалительными заболеваниями ЧЛО при АД выше 160/100 мм рт. ст. рекомендовано оказание хирургической стоматологической помощи в условиях стационара.

7.  Кардиохирургическим больным с инфекционными поражениями сердца, сопутствующей патологией (сахарный диабет) хирургическое вмешательство должно проводиться на фоне эмпирической противовоспалительной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Алгоритм работы хирурга-стоматолога с больными кардиохирургического профиля // II Международная студенческая научная конференция с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - М., 22-23 апреля 2010. – С. 197-198.

2.  Особенности хирургической стоматологической помощи у больных кардиохирургического профиля // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика». – М., 14 мая 2010. – С. 84-85.

3.  В., Гунько и последовательность действий при проведении хирургических стоматологических манипуляций больным, принимающим варфарин // Врач-Аспирант. – 2010. – №6.4(43). – С. 452-456.

4.  , Гунько рекомендации по подготовке больных кардиохирургического профиля к инвазивным стоматологическим вмешательствам // Земский Врач. – 2010. - №4. – С. 27-28.

5.  , Гунько проблемы в амбулаторной стоматологической практике при оказании помощи кардиологическим и кардиохирургическим больным // Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина. – 2011. - №1. – С. 48-52.

6.  , , Занделов состояния полости рта кардиохирургических больных на эндогенную интоксикацию организма // Земский Врач. – 2011. - №2. – С. 25-27.

7.  В., Гунько работы хирурга-стоматолога с больными, имеющими приобретенные изменения в системе гемостаза // DentalForum. – 2011. - №2. – С. 13-17.