Избирательный кодекс Псковской области (стр. 20 )

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата

выдачи с указанием наименования или кода выдавшего его органа

__________________________________________________________________

адрес места жительства,

__________________________________________________________________

подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

(избирательного блока): __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее

внесения)

__________________________________________________________________

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) уголовного закона Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

Приложение 4

к Закону Псковской области

"Избирательный кодекс

Псковской области"

от 1 августа 2003 г. N 295-оз

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом

на должность главы Администрации Псковской области

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" __________________ года, _______________________

_________________________________________________________________,

(должность, основное место работы (род занятий)

являющегося депутатом ___________________________________________,

(наименование представительного органа)

проживающего в ___________________________________________________

(место жительства кандидата - наименование

__________________________________________________________________

субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

N п. п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата

выдачи с указанием наименования или кода выдавшего его органа

__________________________________________________________________

адрес места жительства,

__________________________________________________________________

подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее

внесения)

__________________________________________________________________

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) уголовного закона Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

(приложение 4 в ред. Закона Псковской области от 01.01.2001 N 360-оз)

Приложение 5

к Закону Псковской области

"Избирательный кодекс

Псковской области"

от 1 августа 2003 г. N 295-оз

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на

должность главы Администрации Псковской области от _______________

__________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" __________________ года, _______________________

_________________________________________________________________,

(должность, основное место работы (род занятий)

являющегося депутатом ___________________________________________,

(наименование представительного органа)

проживающего в ___________________________________________________

(место жительства кандидата - наименование

__________________________________________________________________

субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

N п. п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________