НАПРАВЛЕНИЕ в центр лабораторной диагностики «ДИАМЕД»

(здание РКВД), тел. (3Лицензия № 13.01.04.001.Л.0г.

Организация ________________________________ Дата________________ 200__ г. № пробы _____

Врач (Ф. И.О.) _______________________________ Диагноз ___________________________________

Пациент (Ф. И.О.) ____________________________ Тел.____________________ Возраст ___________

Кровь берется натощак с 8 ч до 11ч

РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА КРОВИ

№

Наименование

Результат Ig A

Результат Ig G

I

Ureaplasma urealyticum

2.

Mycoplasma hominis

3.

Chlamydia trachomatis

IgM

IgG

IgA

Врач-лаборант______________ Дата______________