Классификация антиаритмических препаратов (стр. 2 )

Антиаритмические препараты, рекомендуемые для медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной и устойчивой форм ФП с доказанной эффективностью

Антиаритмические препа­раты	Путь введения	Класс рекомендаций	Уровень доказательства
Пароксизмальная форма	Устойчивая форма	Пароксиз-мальная ФП	Устойчивая форма ФП
Амиодарон	внутрь и в/в	I	IIа	А	А
Пропафенон	внутрь и в/в	I	IIб	А	В
Дофетилид (тикозин)	внутрь	I	I	А	А
Флекаинид	внутрь и в/в	I	IIб	А	А
Ибутилид	в/в	I	IIа	А	А
Хинидин	внутрь	IIб	IIб	В	В
Антиаритмические препараты с низкой эффективностью или недостаточно изученные
Прокаинамид	в/в	IIб	II	С	С
Дигоксин	в/в и внутрь	III	III	А	С
Соталол	в/в и внутрь	III	III	А	А

Примечание:

Уровни доказательств лечения.

·  Уровень доказательности А - наивысший, получен на основании резуль­татов большого числа рандомизированных или клинических исследова­ний.

·  Уровень доказательности В - промежуточный, получен на основании ограниченного числа рандомизированных исследований, либо регистров наблюдения.

·  Уровень доказательности С - низкий, получен на основании согласован­ного мнения экспертов.

Классы рекомендаций:

·  Класс I - рекомендации основаны на обоснованных доказательствах и/или общепринятом согласованном мнении, что данная процедура или способ лечения являются полезными и эффективными.

·  Класс II - рекомендации основаны на противоречивых доказательствах и/или имеется расхождение мнений о полезности и эффективности дан­ной процедуры или способа лечения.

·  Класс IIа - большинство доказательств или мнений склоняется в пользу полезности и эффективности данной процедуры или способа лечения.

·  Класс IIб - доказательств и мнений для оценки полезности и эффектив­ности данной процедуры или способа лечения недостаточно.

·  Класс III - рекомендации основаны на доказательствах и/или общепри­нятом согласованном мнении, что данная процедура или способ лечения не полезен либо не эффективен, а в некоторых случаях может быть вре­ден.

Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов для фармакологической кардиоверсии фибрилляций предсердий

Препарат	Путь введения	Дозировка*	Время восстановления синусового ритма	Возможные по­бочные эффекты
Амио- дарон	Внутрь	В стационаре: 1,2 - 1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г., затем по 200 – 400 мг/сут или 30 мг/кг за один прием. Вне стационара: 600 – 800 мг/сут до общей дозы 10 г, затем по 200-400 мг/сут.	Несколько дней - недель после начала терапии.	Гипотония, брадикардия, удлинение интервала Q-T, ЖТ типа «пируэт» (редко), желудочно - кишечные расстройства, запор, флебит, (при в/в введении).
В/в, внутрь	5-7 мг/кг в течение 30-60 мин, затем 1,2 -1,8 г в день в виде непрерывной в/в инфузии или в несколько приемов внутрь до общей дозы 10 г, затем по мг/сут внутрь
Дофе- тилид	Внутрь	При СКФ > 60 мл/мин – 500 мкг - 2 р в день При СКФ - 40-60 мл/мин - 250 мкг - 2 р в день При СКФ - 20-40 мл/мин - 125 мкг - 2 р в день При СКФ < 20 мл/мин - противопоказан	Несколько дней - недель (более эффективен при трепетании предсердий)	Удлинение интервала Q - Т, ЖТ типа «пируэт», необходимость подбирать дозу в зависимости от функции почек, размеров тела и возраста.
Ибути- лид	В/в	1 мг за 10 мин, при необходимости - повторно 1мг	В течение 1 часа	Удлинение интервала Q - Т, ЖТ типа «пируэт», наблюдение за пациентом не менее 4 часов.
Пропа-фенон	Внутрь	450-600 мг	Между 2-6 часами	Гипотония, ТП с быстрым желудоч- ковым ритмом, брадикардия в момент восстановления синусового ритма.
В/в	1,5 - 2,0 мг/ кг в течениемин
Флекаи- нид	Внутрь	мг	В течение 3 часов	Гипотония, ТП с быстрым желудочковым ритмом.
В/в	1,5 - 3,0 мг/кг в течениемин	В течение 1 часа
Хини- дин**	Внутрь	0,75 - 1,5 г в несколько приемов в течение 6 -12 часов, обычно в комбинации с препаратом, замедляющим АВ - проведение	Через 2-6 часов после начала терапии	Удлинение интервала Q-Т, ЖТ типа «пируэт», желудочно - кишечные расстройства, гипотония.

Примечание:

* - Дозировки могут отличаться от тех, что рекомендуются фирмами - производителями.

** - Использование насыщающих доз хинидина для ФКВ при ФП вызыва­ет сомнения. Хинидин следует применять с осторожностью. Существуют бо­лее безопасные методы ФКВ при ФП.

Выбор рациональной антиаритмической терапии при ФП

Отсутствие выраженных органических изменений миокарда	ИБС без выраженных структурных изменений и дисфунк­ции левого желудочка	Артериальная гипертензия	Сердечная недостаточность (постиифарктный кардиосклероз, дисфункция левого желудочка)
ГЛЖ > 1,4 см	Гипертрофии левого желудочка нет
Препараты первого выбора
Антиаритмические препараты IС и IAклассов: пропафенон, этацизин, аллапинин, хинидин	Антиаритмические препараты III класса: амиодарон, соталол, дофетилид, ибутимид	Амиодарон	Пропафенон, этацизин, хинидин, дизопирамид	Антиаритмиче- ские препараты III класса: амиодарон, дофитилид, соталол.
Препараты второго выбора
Антиаритмические препараты III класса: амиодарон, соталол, дофетилид	Антиаритмические препараты IС и IA классов: пропафенон, этацизин, дизопирамид, хинидин.	нет	Амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид	нет

Примечание:

Соталол - эффективность в поддержании синусового ритма доказана, а для медикаментозной кардиоверсии нет.

β-адреноблокаторы, антагонисты Са (верапамил, дшггиазем), дигоксин - могут быть использованы для контроля за частой желудочковых сокращений при перманентной мерцательной аритмии. Частота сердечных сокращений в покое должна быть не >80 в минуту, при физической нагрузке не более 120 в минуту.

Лекарственные препараты, назначаемые внутривенно с целью контроля частоты желудочковых у больных с мерцанием предсердий

Препарат*	Нагрузочная доза	Начало действия	Поддержи­вающая доза	Основные побочные эффекты
Дилтиазем	0,25мг/кг в/в за 2 минуты	2-7 минут	Инфузия 5-15 мг/час	Гипотензия, блокады сердца, СН
Эсмолол	0,5мг/кг за 1 минуту	5 минут	0,05 - 0,2 мг/кг/мин	Гипотензия, блокады сердца, брадикардия, астма, СН
Метопролол	В/в болюс 2,5 -5 мг за минуты, до 3 доз	5 минут	-
Пропранолол	0,15 мг/кг в/в	5 минут	-
Верапамил в/в за 2 минуты	0,075-0,15 мг/кг	3-5 минут	-	Гипотензия, блокады сердца, СН
Дигоксин	0,25 мг в/в каж­дые 2 часа до суммарной дозы 1,5мг	2 часа	0,125-0,25 мг ежеднев­но	Дигиталисная инток­сикация, блокады сердца, брадикардия

Табл. 7.

Рекомендации по применению пероральных препаратов для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с мерцанием предсердий

Препарат*	Нагрузочная доза	Начало доза	Поддерживающая	Основные побочные эффекты
Дигоксин	0,25 мг внутрь каждые 2 часа до суммарной дозы 1,5 мг	2 часа	0,125-0,375 мг/сут	Дигиталисная инток сикация, блокады сердца, брадикардия
Дилтиазем	-	2-4 часа	120-360 мг/сут, в распределенных формы	Гипотензия, блокады сердца, СН
Метопро- лол 1	-	4-6 часов	25-100 мг 2 Р/Д	Гипотензия, блокады сердца, брадикардия, астма, СН
Пропрано- лол 1	-	60 -90 мин	80-240 мг/сут. В распределенных дозах	Гипотензия, блокады сердца, брадикардия, астма, СН
Верапамил	-	1-2 часа	120-360 мг/сут. В распределенных дозах, пролонгированные формы	Гипотензия, блокады сердца, СН, взаимодействие с дигоксином
Амиодарон	800 мг/сут, 1 неделя, 600 мг/сут - 1 неделя, 400 мг/сут - 4-6 нед.	1-3 недели	200мг/сут	Легочная токсичность, кожная депигментация, гипотиреоз, роговичные отложения, оптическая нейропатия, проаритмический эффект, взаимодей- ствие с варфарином

Примечание:

* По каждому классу рекомендаций препараты указаны в алфавитном порядке

1 Тип IIb при застойной сердечной недостаточности

2 Представлены только широко известные β-блокаторы, но возможно ис­пользование и других препаратов из этой группы

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Рекомендации ACC/AMA/ESC по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП:

Класс I:

(1) Немедленная ЭКВ у больных с пароксизмальным ФП и быстрым же­лудочковым ритмом, у которых имеются ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда или симптомная гипотония, стенокардия, или СН, которая быстро не реагирует на фармакологические вмешательства (уровень доказательности С).

(2) Кардиоверсия у больных без нестабильности гемодинамики, когда симптомы ФП плохо переносятся (уровень доказательности С).

Класс IIА:

(1) ФКВ или ЭКВ для быстрого восстановления синусового ритма у боль­ных с впервые выявленным эпизодом ФП (уровень доказательности С).

(2) ЭКВ у больных с персистирующей ФП, если рецидив маловероятен (уровень доказательности С).

(3) Повторная кардиоверсия после профилактической фармакотерапии у больных с рецидивом ФП без антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсий (уровень доказательности С).

Класс IIБ:

(1) Фармакологические препараты для восстановления синусового ритма у больных с персистирующей ФП (уровень доказательности С).

(2) Догоспитальное назначение фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмалной или персистирующей ФП у больных без заболевания сердца или в тех случаях, когда безопасность препарата у особой категории больных доказана (уровень доказательности С).

Класс III:

(1) ЭКВ у больных со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма, в течение короткого периода времени (уровень доказательности С).

(2) Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами си­нусового ритма, у которых ФП рецидивирует несмотря на повторные проце­дуры кардиоверсии и профилактическое применение ААП (уровень доказательности С)

Американские и европейские эксперты предложили свои программы лечения ФП.

Программа лечения впервые выявленной мерцательной аритмии

Фармакотерапия при рецидивирующей пароксизмальной мерцательной аритмии

Фармакотерапия для поддержания синусового ритма при рециди­вирующей пароксизмальной или устойчивой мерцательной аритмии

Фармакотерапия при рецидивирующей устойчивой мерцательной аритмии