«Сочетанная патология при врожденных аномалиях органов мочевой системы у детей раннего возраста»

На правах рукописи

ХАССАН ХУССЕЙН ЕЛЬ-ШАЗЛИ

«СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЯХ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА»

14.01.08. – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидат медицинских наук

Москва -2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____»_______2011 г. в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.10 при ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119991 , стр. 2.

С диссертацией можно ознакомится в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «____»_________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор ______

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста (Goldberg J. D., 2004). Среди них различные варианты обструктивных уропатий (врожденный гидронефроз и мегауретер)составляют до 45% или 12-17% от всех врожденных пороков развития (, 2004).

В большинстве случаев обструктивные уропатии у детей первых недель и месяцев жизни протекают без характерных клинико-лабораторных проявлений, что обусловливает их запоздалую диагностику. В связи с этим особую актуальность приобретает выявление до родов и прогнозирование постнатальной тактики лечения этих заболеваний (, 2002, , 2005).

Врожденный гидронефроз (ВГН) всегда сопровождается дисплазией, проявляющейся нарушением строения и незрелостью почечной ткани в соответствии с хронологическим возрастом больного, что приводит к задержке функционального развития почек, а присоединение вторичных склеротических и воспалительных изменений значительно снижают почечную функцию и могут привести к полной ее утрате ( и соавт. 2002, и соавт. 2006). Врожденный мегауретер (ВМУ) сопровождается проявлениями нейромышечной дисплазии мочеточника.

Дети с врожденными аномалиями органов мочевой системы нередко имеют другие пороки развития, что усложняет их прогноз и требует своевременного выявления.

В связи с этим, важное значение имеет изучение клинико-анамнестических особенностей детей с обструкцией мочевых путей, в частности с ВГН и ВМУ, выявление групп риска рождения детей с этой патологией, раннее выявление клинических проявлений, изучение факторов прогрессирования и сопутствующей патологии. Полученные данные позволят разработать алгоритм раннего выявления обструктивных уропатий у детей и выделения групп риска быстрого прогрессирования нарушений функции почек, а также наличия у них других пороков развития.

Цель исследования: Изучить клинические, фено - и генотипические особенности детей с сочетанной патологией при ВГН и ВМУ и сформировать группы риска по возникновению и развитию осложнений.

Задачи исследования:

1.  Проанализировать структуру сочетанных пороков развития у детей с ВГН и ВМУ.

2.  Изучить характер распределения фенотипов группы крови по системе АВО и резус фактора у детей с ВГН, ВМУ и сочетанными пороками развития.

3.  Изучить и проанализировать особенности внутриутробного развития детей с сочетанными патологии при врожденных аномалиях развития органов мочевой системы с изолированными ВГН и ВМУ и в сочетаниями с другими врожденными пороками развития.

4.  Сравнить течение вторичного пиелонефрита у детей с ВГН, ВМУ и у больных с первичным пиелонефритом (ППН).

5.  Изучить и проанализировать морфологические данные детей, оперированных по поводу ВГН.

Научная новизна. Проведено комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное и морфологическое исследование детей с ВГН и ВМУ с сочетанными пороками развития. Отмечен клинический полиморфизм у больных ВГН и ВМУ в зависимости от латерализации поражения и наличия сопутствующих врожденных аномалий других органов. Показана высокая частота ВГН и ВМУ у мальчиков. Доказано, что левая почка повреждается чаще.

Выявлены различия больных с ВГН и ВМУ по особенностям клиники, активности микробно-воспалительного процесса, в зависимости от латерализации поражения и наличия сопутствующих пороков развития других органов и систем. Более тяжело, но с более стертыми клиническими проявлениями протекало левостороннее поражение и при ВГН, и при ВМУ, а также в сочетании их с другими пороками развития.

Среди факторов риска возникновения ВГН, ВМУ и прогрессирования пиелонефрита выделены возраст, пол, наличие сопутствующих пороков. Дети с врожденными обструктивными уропатиями (и ВГН, и ВМУ) чаще рождались от повторных беременностей, от преждевременных родов.

Установлено, что группа крови О (I) является фактором риска возникновения двустороннего ВГН и ВМУ без сопутствующих пороков развития других органов, а В (III) – ВГН и ВМУ с другими пороками развития.

Впервые проанализированы морфологические изменения лоханочно-мочеточникового сегмента у детей, оперированных по поводу ВГН. Показана эволюция изменений в соответствии с возрастом: у детей до 3-х лет преобладают диспластические и гипопластические изменения преимущественно мышечных слоев, в то время как у детей старше 4-х лет преобладают явления атрофии и склероза.

Практическая значимость. Показана необходимость тщательного выявления перинатальных факторов риска возникновения врожденных аномалий органов мочевой системы.

Проведенное исследование показало наличие генетической компоненты в возникновении ВГН и ВМУ, а также признаки нарушенного внутриутробного развития у детей с данной патологией. Изучен спектр врожденных аномалий, сопутствующих ВГН и ВМУ.

Доказана необходимость коррекции сохраняющихся ВГН и ВМУ до 4-хлетнего возраста в связи с угрозой развития склеротических изменений и последующего ухудшения функционального состояния почек.

Положения, выносимые на защиту

1.  ВГН и ВМУ являются мультифакториально обусловленной патологией, характеризующейся половым диморфизмом, признаками нарушенного внутриутробного развития, латерализацией поражения и нередко сочетается с другими врожденными пороками развития внутренних органов.

2.  Тяжесть вторичного пиелонефрита при ВГН и ВМУ обусловлена диспластическими нарушениями структуры почек и мочеточников, а также наличием сочетанных пороков развития других органов.

3.  Морфологические изменения при ВГН обусловлены нарушениями внутриутробного развития и особенностями формирования склеротических изменений в соответствии с возрастом ребенка.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в клинической практике ДГКБ №9 г. Москвы, в учебном процессе на кафедре педиатрии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. Мнздравсоцразвития России.

Апробации работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры педиатрии педиатрического факультета Первого МГМУ им. , конференции врачей ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского (2011). Основные результаты работы доложены на ХIV и ХV Конгрессах педиатров России (2010 и 2011 г. г.) и на VIII российском конгрессе («Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2009г.),

Личный вклад автора. Автором непосредственно был произведен выбор направления исследования, отбор материала, клиническое наблюдение за 202 исследуемыми больными, произведен аналитическая и статистическая обработка полученных результатов и проведено активное обсуждение материалов исследования в научных публикациях и докладах. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических и нефрологических отделений клинической базы кафедры и используются в учебном процессе.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (135 отечественных и 70 иностранных источников), иллюстрирована 34 таблицами, 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на кафедре педиатрии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени (заведующий – профессор ) в период с 2007 по 2010 годы на базе Детской городской клинической больницы №9 имени (глав. врач – ), в отделениях нефрологии, урологии, грудного возраста и патологии новорожденных. Морфологические исследования изменений ЛМС 38 детей с ВГН проводились на базе Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП), на кафедре факультетской детской хирургии Самаркандского медицинского института, г. Самарканд (директор – профессор ).

Всего обследован и проанализирован 881 ребенок с врожденной урологической патологией. Из них 464 ребенка с ВГН и 417 детей с верифицированным ВМУ от 0 до 15 лет. У всех детей урологическая патология диагностирована в возрасте до 3-х лет. Использовались результаты 202 непосредственных клинических наблюдений (108 детей с ВГН и 94 ребенка с ВМУ) и архивные материалы 679 детей (356 - с ВГН и 323 - с ВМУ). В качестве группы сравнения при изучении особенностей клиники пиелонефрита проанализировано 33 истории болезни детей с острым первичным пиелонефритом (ППН).

Дети были распределены на группы в соответствии с наличием других врожденных аномалий развития:

Группа А - дети с ВГН и без сопутствующих врожденных аномалий других органов и систем (ВГН) (N=358).

Группа В – дети с ВГН и сопутствующими врожденными аномалиями других органов и систем (ВГН+СПР) (N=106).

Группа C – дети с ВМУ и без сопутствующих врожденных аномалий других органов и систем (ВМУ) (N=184).

Группа D – дети с ВМУ и сопутствующими врожденными аномалиями других органов и систем (ВМУ+СПР) (N=233).

Группа E – дети с ППН(N=33).

В каждой группе дети распределялись на подгруппы по половому признаку и в соответствии с латерализацией поражения (левостороннее, правостороннее, двустороннее).

Обследование детей включало комплекс клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических методов.

Исследован анамнез жизни детей всех изучаемых групп: семейный анамнез, акушерский анамнез и особенностей течения беременности у матери.

Оценка массо-ростовых показателей при рождении производились по методу, разработанному и соавт.(1985).

Особенности пиелонефрита у детей с ВГН, ВМУ и ППН оценивались по характеру мочевого синдрома, частоте и обострений, степени нарушения функции почек.

В ряде случаев выявлялся так называемый неинфицированый гидронефроз и мегауретер, т.е. к моменту выявления уропатии отсутствовали данные, указывающие на текущий микробно-воспалительный процесс.

Функциональное состояние почек оценивалось с помощью лабораторных и инструментальных методов. Оценивались биохимические показатели азотемии (по уровню мочевины и креатинина). Определялась скорость клубочковой фильтрации (клиренса эндогенного креатинина) по формуле Шварца. Проанализированы результаты рентгеноурологического исследования (экскреторная урография, микционная цистография). Использовались результаты радиоизотопного (динамическая нефросцинтиграфия) исследования.

У 426 детей: у 292 детей с ВГН и 134 детей с ВМУ определены группы крови по системе АВО и резус фактор при помощи стандартных сывороток, изготовленных институтом переливания крови МЗ РФ, с целью выявления характера распределения этих фенотипов. Контрольные группы составили: 513 и 527 практически здоровых детей ( и соавт.).

Всем детям проводили УЗИ почек, органов брюшной полости.

Диагностика ВГН и ВМУ проводилась в соответствии с международной классификацией. У 38 оперированных больных с ВГН проведен анализ морфологических изменений лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМС). Основные клинические группы составили больные с ВГН II, III степени по классификации Использованные методы окраски срезов – гематоксилин-эозином, по Вангизону и Вейгерту позволили обнаружить структурные изменения в ЛМС и интерпретировать их как объективные ранние признаки и причины, способствующие развитию ВГН у детей.

Статистические методы.

Обработку полученных данных проводили по общепринятым методикам вариационной статистики, с определением средней арифметической (х), среднего квадратического отклонения, ошибки средней арифметической. Производили сравнение долей. Достоверность различий определяли с помощью таблицы значений критерия t Стьюдента Фишера ( 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным наших исследований в группах дети с ВГН и ВМУ с одинаковой частотой преобладали мальчики (66,4-67,1%) по отношению к девочкам. (Диаграмма 1):

ВГН+(ВГН+СПР) ВМУ+(ВМУ+СПР)

Диаграмма 1. Распределение детей с ВГН и ВМУ по половому признаку и в зависимости от наличия СПР.

Анализ показал, что при ВГН преобладало левостороннее поражение как у мальчиков (54,6%), так и у девочек (44,9%).

У девочек ВМУ также был чаще слева (47,2%), у мальчиков - с двух сторон (53,8%). Наличие сопутствующих пороков развития на особенностях латерализации при ВГН и ВМУ не повлияло.

ВГН+(ВГН+СПР) ВМУ+(ВМУ+СПР)

Диаграмма 2. Распределение детей с ВГН и ВМУ в зависимости от латерализации поражения и наличия (СПР).

Изучены сопутствующие аномалии внутренних органов у детей с ВГН и ВМУ (Диаграмма 3).

Диаграмма 3. Распределение СПР внутренних органов у детей с ВГН и ВМУ

У детей с ВГН преобладали пороки развития мочевой системы и органов малого таза (57,3%) с высокой частотой отмечались пороки развития области грудной клетки (23,7%) и ЦНС (14,7%).

У детей с ВМУ также преобладали пороки развития мочевой системы и органов малого таза (71,7%), но их удельный вес выше по сравнению с детьми с ВГН. В этой группе детей чаще наблюдались пороки развития нижних конечностей.

Анализ распределения фенотипов группы крови АВО, у детей с врожденной урологической патологией по сравнению со здоровыми детьми и в зависимости от наличия СПР представлено на Диаграмме 4.

У детей без СПР развития частота первой группы крови O (I) была выше по сравнению со здоровыми детьми. Вторая группа крови A (II) встречалась реже по сравнению со здоровыми детьми.

Дети с СПР и двусторонним поражением достоверно чаще по сравнению со здоровыми детьми имели третью группу крови B (III) (p<0,05). У детей с правосторонним поражением несколько чаще выявлялась вторая группа крови A (II) по сравнению со здоровой популяцией. Ассоциация А:В составила 1,5, что указывает на высокий риск правостороннего поражения по сравнению с популяцией здоровых детей.

ВГН+ВМУ (ВГН+СПР)+(ВМУ+СПР)

Диаграмма 4. Распределение больных с ВГН и ВМУ по сочетанию фенотипов групп крови АВО.

В семейном анамнезе исследуемых групп отмечен высокий удельный вес заболеваний органов мочевой системы – до 10%. Несколько реже отмечались заболевания органов желудочно-кишечного тракта (7,7%) и патология сердечно-сосудистой системы (7,5%), признаки системной слабости соединительной ткани была наиболее распространена и наблюдалась у 13,6% семей в изучаемых группах.

У 11,7% детей с ВГН и 17,9% с ВМУ патология была заподозрена при проведении ультразвукового исследования во время беременности матери.

Анализ показал высокую частоту патологии беременности детьми как с двусторонним и левосторонним ВГН и ВМУ, так и с сочетанными пороками развития. Дети с ВМУ чаще рождались недоношенными.

Особенности внутриутробного развития детей с ВГН изучались также на основе распределения антропометрических показателей детей при рождении (Таблица №1).Дети с ВГН без сочетанной патологии, по данным нашего исследования, рождались с нормальными показателями массы по сравнению с «адаптивной нормой».

У детей с множественными пороками развития и ВГН масса тела при рождении была значительно более низкая. То же можно сказать в отношении ростовых показателей при рождении.

Массо-ростовые показатели имели высокую вариабельность у детей с множественными пороками развития по сравнению с группами детей с изолированным ВГН.

Таблица №1.

Анализ антропометрических показателей при рождении у детей с ВГН и СПР

Показатели	Девочки n(1)=90 n(2)=35	Девочки n(1)=90 n(2)=35	Мальчики n(1)=164 n(2)=77	Мальчики n(1)=164 n(2)=77
а 1 2	3375.3	51.9	3477.5	52.5
2250.2	44.6	2733.7	46.1
Õ 1 2	756.9	3.5	869.3	4
829.2	5.7	1147.5	7.4
V% 1 2	22.43%	6.8%	25%	7.64%
36.85%	12.8%	42%	16.1%

Примечание:1– группа детей с ВГН без сопутствующих пороков внутренних органов.

2 – группа детей с ВГН с сопутствующими пороками внутренних органов.

а- среднее арифметическое; Õ -среднеквадратическое отклонение

V%- коэффициент вариации ;

Распределение антропометрических показателей детей с ВМУ при рождении представлено в таблице №2.

Таблица №2.

Анализ антропометрических показателей при рождении у детей с ВМУ и СПР

Показатели	Девочки n(1)=34 n(2)=61	Девочки n(1)=34 n(2)=61	Мальчики n(1)=99 n(2)=88	Мальчики n(1)=99 n(2)=88
а 1 2	3562,8	51,7	3750,4	52,2
3227,6	49,6	3000,3	48,2
Õ 1 2	728,8	3,3	684,6	4,1
869,2	4,5	1118,0	7,0
V % 1 2	20,5%	6,3%	18,3%	7,8
26,9%	9,0%	37,3%	14,6%

Примечание:

1 – группа детей с ВМУ без сопутствующих пороков внутренних органов.

2 – группа детей с ВМУ с сопутствующими пороками внутренних органов.

а - среднее арифметическое; Õ -среднеквадратическое отклонение.V% коэффициент вариации ;

Дети с ВМУ без сочетанной патологии, по данным нашего исследования рождались с более высокими показателями массы по сравнению с «адаптивной нормой» (3562,8-3750,4 г).

У детей с СПР и ВМУ по сравнению с изолированным ВМУ масса тела при рождении была значительно более низкая (3227,6-3000,3). Масса тела при рождении у мальчиков была меньше, чем у девочек, что также указывает на то, что мужской пол и низкую массу тела при рождении можно расценивать как фактор риска развития ВМУ и СПР.

Рост при рождении у детей с СПР и ВМУ был меньше, чем у детей с изолированным ВМУ и по сравнению с «адаптивной нормой». Этот показатель был весьма вариабелен, что указывает на нарушения внутриутробного развития у этих детей.

Нами проанализированы основные жалобы и клинические симптомы у детей с пиелонефритом при ВГН, ВМУ и ППН (Таблица № 3.). Болевой синдром достоверно чаще был отмечен у детей с ВГН по сравнению с ВМУ (p<0,05).

Гипертермия была отмечена в 1,7-2,5 раза чаще у детей с ППН (78,8%), чем у детей с ВМУ и ВГН (p<0,05). У детей с ВГН и по сравнению с ВМУ температура тела повышалась реже (p<0,05).

Дизурия и другие нарушения мочеиспускания более характерны были для детей с ППН (45,5%), нежели чем в группах с ВМУ и ВГН (10,9-31,3% соответственно) (p<0,05). У детей с ВМУ нарушения мочеиспускания отмечались в 3 раза чаще, чем у детей с ВГН (p<0,05).

У детей с ВМУ достоверно реже были отмечены нарушения моторики кишечника (12,7%), по сравнению с группой с ВГН (28,5%) и ППН (33,3%) (p<0,05).

Возникновению пиелонефрита предшествовала респираторная инфекция у 45,5 % детей с ППН, что в 1,7 раза чаще, чем у детей с ВГН и ВМУ (p<0,05).

Проявления интоксикационного синдрома значительно чаще отмечены у детей с ППН (60,6%) (p<0,05).

Таблица №3

Основные жалобы и клинические симптомы, выявленные у детей с ВГН и ВМУ и первичным пиелонефритом.

Симптомы	1.ВГН N=137	2.ВМУ N=166	3.ППН N =33	Достоверные различия p<0,05
Болевой с-м	66(48,2%)	56(33,7%)	21(36,6%)	1-2;
Гипертермия	44(32,1%)	76(45,8%)	26(78,8%)	3-1,2;1-2;
Нарушения мочеиспускания	15(10,9%)	52(31,3%)	15(45,5%)	3-1,2;1-2;
дискинезия толст. Киш-ка	39(28,5%)	21(12,7%)	11(33,3%)	2-1,3;
ОРВИ	37(27,0%)	43(25,9%)	15(45,5%)	3-1,2;
Интоксикация	46(33,6%)	50(30,1%)	20(60,6%)	3-1,2;

Нами сравнивались частота выявления признаков лабораторной активности пиелонефрита у детей с ВГН, ВМУ и ППН (Таблица № 4.). Практически у всех детей с ППН наблюдалась лейкоцитурия и протеинурия в анализах мочи, что достоверно чаще, чем у детей с ВГН и ВМУ (p<0,05).

Среди показателей крови, характеризующих степень активности процесса, повышение СОЭ значительно реже было выявлено у детей с ВМУ по сравнению в ВГН (47,7%) и ППН (57,6%) (p<0,05).

Таблица №4.

Лабораторные показатели активности воспаления у детей с ВГН и ВМУ и ППН.

симптомы	1.ВГН N=137	2.ВМУ N=166	3.ППН N=33	Достоверные различия p<0,05
Лейкоцитурия	90(65,7%)	140(84,3%)	33(100,0%)	3-1,2;1-2
Протеинурия	74(54,0%)	84(50,6%)	30(90,9%)	3-1,2;
Гематурия	42(30,7%)	39(23,5%)	8(24,2%)	-
Нейтрофилез	26(18,9%)	25(15,1%)	6(18,2%)	-
Лейкоцитоз	45(32,8%)	40(24,1%)	10(30,3%)	-
Повышение СОЭ	64(47,7%)	45(27,1%)	19(57,6%)	2-1,3;

Анализ жалоб и клинических проявлений вторичного пиелонефрита у детей с ВГН в зависимости от латерализации поражения и наличия СПР показал, что интоксикационный синдром в виде нарушений микроциркуляции, снижения аппетита, появления срыгиваний и рвоты имели место у большей половины детей (56,0-57,5%) с двусторонним ВГН. (p<0,05).

При одностороннем поражении, особенно при левостороннем поражении без сопутствующих аномалий достоверно чаще отмечался болевой синдром, чем в соответствующих группах детей с СПР (у 47,3-50,9%; p<0,05).

У детей с двусторонним поражением почек значительно чаще, по сравнению с односторонним, наблюдались нарушения мочеиспускания (дизурия, затрудненное мочеиспускание) и в 1,5-2 раза чаще выявлены функциональные нарушения ЖКТ в виде дискинезии толстого кишечника (запоры, поносы) (54,4%) (p<0,01).

Как показали наблюдения, у больных с ВГН довольно часто развивается гипотрофия, особенно при двухстороннем поражении, у больных при сочетании ВГН с другими пороками она была выявлена у 57,5% (p<0,05).

Лабораторные показатели активности вторичного пиелонефрита при ВГН, и характер мочевого синдрома выявили, что наиболее частым и стабильным симптомом в диагностике пиелонефрита при ВГН была лейкоцитурия, которая встречалась в группах с двусторонним поражением и СПР (до 72,7%; p<0,05). Примечательно, что у детей с левосторонним ВГН и СПР лейкоцитурия наблюдалась реже и составила 44,8% (p<0,05).

В структуре мочевого синдрома часто наблюдалась протеинурия, причем у детей с левосторонним она ВГН наблюдалась несколько чаще (61,2-64,1%).

Гематурия чаще встречалась у детей с левосторонним ВГН и двусторонним ВГН+СПР (30,6-34,1%).

Неспецифические маркеры воспалительного процесса в периферической крови (лейкоцитоз и нейтрофилез) выявлялись у больных с вторичным пиелонефритом при двустороннем ВГН (36,5-42,4%; p<0,05) и у больных с односторонним ВГН (13,2-20,3%; p<0,05). Повышение СОЭ в 2-2,5 раза чаще отмечалось в группах с двусторонним ВГН независимо от наличия СПР (39,3-41,4%; p<0,05).

Анализ лабораторной активности вторичного пиелонефрита при ВМУ, и характера мочевого синдрома показал, что выраженность мочевого синдрома и воспалительных изменений в крови были более характерны для левостороннего поражения независимо от наличия сопутствующих пороков и при изолированном ВМУ.

Лейкоцитурия была более выражена по сравнению с ВГН и составила (52,1%-85,5%).

Протеинурия выявлена у 35,4% - 55,1% детей и так же достоверно чаще отмечена у детей с двусторонним ВМУ без сочетанных аномалий внутренних органов (p<0,05).

Достоверных различий между группами наблюдаемых детей по частоте гематурии, выявлено не было (15,6%-24,6%).

Сравнительная характеристика функционального состояния почек по данным лабораторных и инструментальных исследований у детей с ВГН и СПР (Таблица №5) показала, что у детей с двусторонним ВГН по сравнению с односторонним достоверно чаще выявлялась азотемия (24,3-33,3%; p<0,01). При правостороннем ВГН+СПР частота азотемии была особенно высока – (62,5%; p<0,01).

В ходе исследования определялась СКФ по клиренсу эндогенного креатинина у 35 детей с ВГН. У 12 детей с вторичным пиелонефритом отмечено значительное снижение СКФ в пределах от 37 до 69 мл\мин\1,7см2. У 23 детей с неинфицированным ВГН также было отмечено снижение СКФ, но у 8 СКФ составила от 70 до 76 мл\мин\1,7см2, а у 15 детей была в пределах нормы (80-105 мл\мин\1,7см2 ). Нами выявлено заметное снижение СКФ у мальчиков с ВГН по сравнению с девочками. В группе мальчиков с ВГН уровень СКФ колебался в пределах от 45 до 75 мл\мин\1,7см2, в то время как у девочек СКФ была выше и у приближалась нормальным значениям (от 57 до 108 мл\мин\1,7см2).

По данным радиоизотопных исследований тяжелая степень нарушения накопительно-выделительная функции (ННВФ) почек была выявлена у детей с левосторонним и двусторонним поражением (p<0,05). Легкая степень ННВФ чаще выявлялась у детей с правосторонним ВГН, причем у детей с изолированным поражением чаще (до 80,2%) по сравнению с ВГН+СПР (54,2%;p<0,01).

Частота выявления нефункционирующей почки у детей с ВГН и СПР была в 1,5-2 раза чаще (p<0,05), чем у больных без пороков.

Таблица №5.

Сравнительная характеристика функционального состояния почек по данным лабораторных и инструментальных исследований у детей с ВГН и СПР

Признаки нарушений почечных функций	Группа	1.ВГН слева А.N=167 В.N=49	2.ВГН справа А.N=106 В.N=24	3.ВГН Двусторонний А.N=41 В.N=33	Достоверные различия p<0,05
Азотемия	А В	13(7,7%) 14(28,5%)**	7(6,6%) 15(62,5%)***	10(24,3%) 11(33,3%)	3-1,2; 2-1,3
ННВФ легкой степени	А В	83(49,7%) 12(24,5%)*	85(80,2%) 13(54,2%)**	21(51,2%) 11(33,3%)	2-1,3 1-2
средней степени	А В	58(34,7%) 24(48,9%)	6(5,6%) 4(16,6%)	9(21,9%) 6(18,1%)	2- 1,3; 1-2,3
тяжелой степени	А В	26(15,5%) 13 (26,5%)*	15(14,1%) 7(29,1%)	11(26,8%) 16(48,4%)	- 1-3

Примечание:

Подчеркнуты достоверные различия между группами А и В.

А – группа детей с ВГН без сопутствующих пороков внутренних органов.

В – группа детей с ВГН с сопутствующими пороками внутренних органов.

Сравнительная характеристика функционального состояния почек по у детей с ВМУ и СПР (Таблица №6) показала, что нарушение азотовыделительной функции было достоверно чаще у детей с левосторонним ВМУ (р< 0,01).

Таблица №6.

Сравнительная характеристика функционального состояния почек по данным лабораторных и инструментальных исследований у детей с ВМУ и СПР

Признаки нарушений почечных функций	Группа	1.ВМУ слева C. N=64 D. N=80	2.ВМУ справа C. N=33 D. N=48	3.ВМУ Двусторон. C. N=69 D. N=96	Достоверные различия p<0,05
Азотемия	C D	7(10,9%) 29(36,3%)***	4(12,1%) 5(10,4%)	20(28,9%) 34(35,4%)	3-1,2; 2-1,3;
ННВФ легкой степени	C D	45(70,3%) 38(47,5%)*	22(66,7%) 25(54,2%)	45(65,2%) 52(54,2%)	- -
средней степени	C D	14(21,9%) 16(20,0%)	5(15,2%) 10(20,8%)	18(26,1%) 13(13,5%)*	- -
Тяжелой степени	C D	5(7,8%) 26(32,5%)***	6(18,2%) 15(31,3%)	6(11,6%) 31(32,3%)**	- -

Примечание:

Подчеркнуты достоверные различия между группами C и D.

С – группа детей с ВМУ без сопутствующих пороков внутренних органов.

Д – группа детей с ВМУ с сопутствующими пороками внутренних органов.

У детей с ВМУ без СПР ННВФ почек были менее выражены, чем в соответствующих группах с СПР. У 32,3-32,5 % детей с сочетанными пороками развития выявлялась нефункционирующая почка (р<0,01).

В ходе исследования у 27 детей с активным пиелонефритом при ВМУ СКФ составила от 45 до 77 мл\мин\1,7см2 . У 22 больных с неинфицированным ВМУ СКФ составила от 82 до 108 мл\мин\1,7см2 . У мальчиков по сравнению с девочками СКФ была несколько ниже (от 45 до 67 мл\мин\1,7см2). У детей с левосторонним поражением, особенно у мальчиков, независимо от наличия вторичного пиелонефрита СКФ была значительно ниже (до 77 мл\мин\1,7см2).

У детей с ВМУ степень тяжести ННВФ почек по данным радиоизотопного исследования в большей степени зависела от наличия сопутствующих пороков развития, нежели от латерализации поражения. Легкая степень ННВФ у детей с изолированным ВМУ отмечалась у 70,3-65,2% детей, в то время как в группах детей с ВМУ+СПР – у 47,5-54,2% (p<0,05). Средняя степень ННВФ наблюдалась примерно с равной частотой (20,0-26,1%), однако, у детей с двусторонним ВМУ+СПР её удельный вес был достоверно ниже (13,5%; p<0,05). Тяжелая степень ННВФ вплоть до полной потери функции почек достоверно чаще выявлялась у детей с сочетанными пороками по сравнению с изолированным ВМУ (31,3 – 32,5%) (p<0,01).

Анализ особенностей пиелонефрита при ВГН в группах показал, что он был, как правило, рецидивирующим (62,3-70,7%). У детей с двусторонним ВГН и СПР преобладало непрерывно рецидивирующее течение с явлениями полиорганной недостаточности (51,5%; p<0,05).Частота неинфицированного гидронефроза в группах с односторонним ВГН была в 1,5-2 раза чаще, чем при двустороннем поражении и соответственно равнялась 12,1 и 27,5%.

На момент исследования большая половина детей с ВГН без СПР были прооперированы (51,2-66,0%). В группах детей с СПР и левосторонним и двусторонним ВГН оперативная коррекция была проведена лишь у 22,5-15,2% детей (p<0,01), так как отмечалась очень высокая летальность на первом году жизни за счет присоединения микробных заболеваний и полиорганной недостаточности.

Анализ особенностей пиелонефрита при ВМУ показал, что процесс, как правило, был рецидивирующим. У детей с СПР более часто процесс был непрерывно рецидивирующим (до 25,0% против 14,1-18,8% в других группах).

Выявление неинфицированного ВМУ без воспалительной активности было примерно одинаково частым во всех группах больных (11,6-15,6%).

В группах детей с СПР и двухсторонним ВМУ оперативная коррекция была проведена лишь у 19,8 % детей (р<0,05), причем оперировалась чаще левая почка. Большее число осложнений наблюдалось у детей с двухсторонним и левосторонним.

Анализ данных морфологического исследования ЛМС у 38 детей, оперированных по поводу ВГН II и III степени представлены в Таблице №7.

Таблица №7.

Морфологические изменения ЛМС у детей с врожденным гидронефрозом в зависимости от возраста.

Возраст детей	Морфологические изменения	Всего
Гипо-плазия	Дис- плазия	Склероз	Атрофия
0-3 года	4	2	-	-	6
4-7 лет	2	-	4	1	7
8-11 лет	1	-	2	5	8
12-15лет	1	-	5	11	17
Итого абс. %.	8 21,1	2 5,3	11 28,9	17 44,7	38 100

Обнаруженные изменения в ЛМС напрямую зависели от возраста больных. У детей до 3-х лет в ЛМС преобладают изменения гипопластического (в 4 случаях) и диспластического (2 случая) характера, прежде всего в мышечном слое мочеточника.

Четко прослеживаются морфологические изменения стадийного характера, то есть, пресклеротические, склеротические и декомпенсаторно-атрофические процессы. На фоне гипопластических и диспластических изменений в стенке ЛМС выявляются склероз и атрофия мышечных волокон. Склеротические изменения у детей 4-7 лет выявлялись наиболее часто по сравнению с другими возрастными группами наблюдения.

Обнаруженные морфологические признаки хронического воспаления в стенке мочеточника ЛМС, наслаивающиеся у детей 4-7лет и у 7 детей 8-11 лет, на фоне прогрессирующего склероза и атрофии приводят к прогрессированию гидронефроза. Атрофия стенок ЛМС была присуща в основном детям старших возрастных групп 8-11 лет и 12-15 лет. Выявленные изменения в первую очередь указывают на врожденные нарушения области ЛМС и развитие вторичных воспалительных изменений с исходом в склероз уже в более старшем возрасте (после 4-х лет).

Выводы

1.  У детей с ВГН сочетанные пороки развития имели место у 25,3% детей. У детей с ВМУ сочетанные пороки встречались гораздо чаще и выявлены у 55,8% детей. Наиболее часто и с одинаковой частотой (до 84,2%) отмечались сопутствующие пороки почек и мочевыводящих путей, особенно среди детей с правосторонними ВГН и ВМУ.

2.  Исследование показало, что у детей с ВГН, по сравнению с ВМУ, чаще выявлялись аномалии и пороки ЦНС, головы и челюстно-лицевой области(29,5%), пороки органов грудной клетки (до 27,2%), в то время как аномалии, локализованные в брюшной полости, практически не выявлялись. С другой стороны, у детей с ВМУ достоверно чаще выявлены пороки развития нижних конечностей (6,9%). Для детей с обструктивными уропатиями характерны стигмы дизэмбриогенеза соединительной ткани, которые чаще отмечаются у детей с ВМУ + СПР.

3.  ВГН и ВМУ характеризуются как половым диморфизмом - чаще встречаются и протекает тяжелее у мальчиков, так и латерализацией поражения - левая почка повреждается чаще.

4.  В группу риска по двустороннему поражению (ВГН и ВМУ) без сопутствующих врожденных пороков развития входят дети с фенотипом O(I) с положительным резусом. У детей с изолированным правосторонним поражением по сравнению со здоровыми детьми было достоверно снижена доля детей с фенотипом O(I) резус – отрицательных.

5.  У детей с ВГН и ВМУ с сочетанными пороками развития достоверно высок удельного вес фенотипов A(II) и B(III) группами крови.

6.  Анализ особенностей развития детей с врожденными обструктивнными уропатиями показал, что беременность, протекавшую патологически можно отнести в факторам риска рождения ребенка как с двусторонним и левосторонним ВГН и ВМУ, так и с сочетанными пороками развития. Дети с ВМУ чаще рождались недоношенными.

7.  Дети с ВГН и ВМУ характеризуются дискоррелятивными антропометрическими показателями при рождении: Дети с ВМУ без сочетанной патологии имеют более высокие показатели массы при рождении по сравнению с «адаптивной нормой». Дети с ВНГ и ВМУ сочетанными врожденными пороками имеют более низкие антропометрические показатели при рождении по сравнению со здоровыми детьми.

8.  Вторичный пиелонефрит на фоне врожденной урологической патологией имеет более тяжелое течение, чем у детей с ППН за счет более тяжелых нарушений функции почек. В то время как ППН сопровождается более яркими клиническими проявлениями, выраженными общими симптомами интоксикации, воспалительными изменениями, лейкоцитурией. У детей с ВГН и ВМУ отмечается более частое рецидивирование пиелонефрита, характерен абдоминальный синдром.

9.  Вторичный пиелонефрит при левостороннем ВГН и ВМУ клинически протекает тяжелее, чем при правостороннем поражении: с более выраженным болевым, интоксикационным синдромом, развитием гипотрофии, наличием дискинезии толстого кишечника, протеинурией, лейкоцитурией и гематурией, с более выраженными воспалительными изменениями в периферической крови, более частыми рецидивами, выраженными нарушениями азотовыделительной, накопительно-выделительной и фильтрационной функций.

10.  Морфологические исследование резецированных ЛМС у детей с ВГН II и III степеней выявили отклонения в толщине стенки и просвете лоханочно-мочеточникового соустья мочеточника в зависимости от тяжести ВГН и возраста ребенка: на ранней стадии заболевания выявлены увеличение размеров гладко-мышечных элементов, гипертрофия коллагеновых волокон. В последующем происходят атрофические процессы, сопровождающиеся фиброзным перерождением. У детей старше 4-х летнего возраста отмечены проявления прогрессирующего склероза в эластическом каркасе, мышечном слое, явления деструкции и разволокнения в подслизистом слое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.  С целью выявления педиатром неинфицированных ВГН и ВМУ необходимо учитывать, что: наиболее частыми и ранними симптомами неинфицированного ВГН и ВМУ являются боли в животе, поясничной области, у маленьких и астеничных детей возможно пропальпировать гидронефротически измененную почку в виде опухолевидного образования. При остром нарушении оттока мочи возникает картина типичной почечной колики. Лабораторно выявляются нарушения азотовыделительной, накопительно-выделительной и фильтрационной функции почек.

2.  С целью ранней диагностики ВГН и ВМУ необходимо учитывать, для этой патологии характерны нарушения внутриутробного развития и фенотипические особенности: дискорелятивные массо-ростовые показатели при рождении. Для детей с ВМУ характерны более высокие показатели массы при рождении. и резусположительная О (I) группа крови. Для детей с ВГН и ВМУ с сочетанными врожденными пороками характерны более низкие антропометрические показатели и резусположительные A(II) и B(III) группы крови.

3.  Дети с пороками развития внутренних органов, особенно ЦНС, головы и челюстно-лицевой области, органов грудной клетки, почек должны более тщательно обследоваться и наблюдаться на предмет выявления ВГН.

4.  Дети с пороками развития нижних конечностей, наличием spina bifida угрожаемы по развитию ВМУ, что также требует уточнения анамнеза (дизурические явления, дискинезии толстого кишечника) наблюдения и обследования скрининговыми методами (УЗИ, анализы мочи).

5.  Для ранней диагностики вторичного пиелонефрита при ВГН и ВМУ необходимо выявление признаков хронической интоксикации, отставания в физическом развития, жалоб на эпизоды повышения температуры, болевой синдром, расстройств мочеиспускания, выявление изменений в анализах мочи, появление анемии свидетельствует об активном течении пиелонефрита и являются показанием к проведению полного клинико-лабораторного обследования, включающего УЗИ почек и мочевого пузыря, рентгеноурологического обследования.

6.  Наблюдение детей с ВГН и ВМУ независимо от тактики ведения (проведена оперативная коррекция или нет) должно проводиться на протяжении всего периода детства, так как заболевание имеет рецидивируюшие течение, может осложниться присоединением микробно-воспалительного процесса, ухудшением функционального состояния почек. Особенно у детей старше 4-х лет, а к 12-15 годам возможно развитие склеротических изменений и прогрессирование почечной недостаточности. Проведение оперативной коррекции оптимально в возрасте до 4-х лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Ель-Шазли применения ибупрофена в комплексном лечении детей раннего возраста с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы // Вопросы современной педиатрии 2009 - том 8 ,№5. - С. 84-87.

2.  , , Иванова -Шазли применения нурофена у детей раннего возраста с микробно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы // VIII российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса. Москва - 20-22 октября 2009. С-186.

3.  , Ель-, Иванова аномалии внутренних органов у детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом // Сборник материалов ХIV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 15-18 февраля 2010г. С-116.

4.  Ель-, , Иванова внутриутробного развития детей с врожденным гидронефрозом // Сборник материалов ХIV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 15-18 февраля 2010г. С-956.

5.  , , Иванова -, Чувина ибупрофена в отделении патологии детей раннего возраста. //Вопросы практической педиатрии 2010- том 5 -№2. - С. 102-106.

6.  , , Иванова -Шазли применения ибупрофена в комплексном лечении инфекционных заболеваний у детей раннего возраста. //Педиатрия приложение Consilium medium. №4. 2010 - С.92-96.

7.  Ель-, , Иванова аномалии внутренних органов у детей раннего возраста с врожденным мегауретером // Сборник материалов ХV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 14-17 февраля 2011г. - С.264.

8.  Ель-, , Иванова внутриутробного развития детей с врожденным мегауретером // Сборник материалов ХV Конгресса Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 14-17 февраля 2011г. – С.265

9.  Ель-, , Будакова клинической картины врожденного гидронефроза у детей в зависимости от латерализации поражения. //Вопросы практической педиатрии 2011- том 6 -№5. - С. 27-32.

Список использованных сокращений:

ВГН - врожденный гидронефроз.

ВМУ - врожденный мегауретер.

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей.

МВС - мочевыделительная система.

ППН - первичный пиелонефрит.

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

ННВФ - нарушения накопительно-выделительной функции

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СПР – сочетанные пороки развития.

ССТД – системная соединительнотканная дисплазия.

УЗИ – ультразвуковое исследование.