Патогенетическое обоснование нового подхода в комплексном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области (стр. 2 )

Подводя итог травматизма костей лицевого черепа и непосредственно нижней челюсти нами отмечено, что у жителей г. Казани старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении, в период с 2001 по 2005 г. г. по сравнению с периодом с 1996 по 2000 г. г. установлено уменьшение числа воспалительных осложнений перелома нижней челюсти в виде нагноения костной раны, осложненной флегмоной, – с 0,22±0,020/000 до 0,11±0,030/000 (p<0,01) и травматического остеомиелита, осложненного флегмоной, – с 0,21±0,010/000 до 0,12±0,030/000 (p<0,05). При этом отсутствовали изменения в эти периоды числа пациентов с нагноением костной раны – 0,14±0,020/000 и 0,16±0,020/000 (p>0,05), и с травматическим остеомиелитом – 0,29±0,030/000 и 0,28±0,010/000 (p>0,05). Установлено значительное снижение уровня заболеваемости нагноением костной раны, осложненным флегмоной с локализацией в области 2-х клетчаточных пространств – с 0,04±0,0070/000 до 0,006±0,0040/000 (p<0,05), и 3-х – с 0,006±0,0020/000 до 0 (p<0,05). Исходя из этого, следует, что при травме значительно улучшилась, оказываемая медицинская помощь, и уменьшилось число воспалительных осложнений. Последние наблюдаются при позднем обращении пациентов, когда уже развились – нагноение костной раны, травматический остеомиелит, образовались гнойные очаги (абсцесс, флегмона) в околочелюстных мягких тканях. Это ёще раз подчеркивает важность ранней иммобилизации отломков челюстей и профилактику воспалительных осложнений.

Вместе с тем диагностика и дифференциальная диагностика различных одоногенных воспалительных заболевания, воспалительных осложнений переломов нижней челюсти остаётся трудной, особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время в хирургической стоматологии отсутствуют простые и неинвазивные методы лабораторной диагностики на ранних стадиях заболеваний и травм, позволяющие верифицировать воспалительные процессы, решать вопросы госпитализации и планировать лечение.

Разработка нами неинвазивных методов исследования макро - и микроэлементов слюны показала большую перспективу их показателей для диагностики, дифференциальной диагностики и создания дифференцированных программ лечения воспалительных заболеваний и осложнений травмы в хирургической стоматологии. Данные спектрального метода можно получить в первые минуты поступления больного, как в поликлинику, так и в стационар. Нами установлена корреляция этих данных с общепринятыми исследованиями крови, которые мы получаем значительно позже в поликлинике и в стационаре.

В нашем исследовании получены достоверные данные по разным количественным и качественным показателям макро - и микроэлементов ротовой жидкости, позволяющие диагностировать раннее проявление некроза костной ткани, возможную распространенность гнойного процесса и верифицировать воспалительные одонтогенные заболевания и осложнения травмы.

Как указывают с соавт., 1994, остаются неясными причины изменений электролитного и микроэлементного состава смешанной слюны при пародонтопатиях. Согласно результатам, полученным , 1985, исследования минерального обмена в слюне и крови больных хроническими остеомиелитами челюстей свидетельствуют, что показатели их изменений не соответствуют между собой и представлены в разных количественных соотношениях. При проведении нами исследований (патент РФ № 000), было обнаружено, что при остеофлегмоне изменения в ротовой жидкости определялись поступлением ионов меди (Cu2+) и железа (Fe3+) из патологического очага. Кроме того, к предпосылкам проникновения элементов из патологического очага способствуют механизмы воспалительной реакции ( с соавт., 1995). В то же время, как отмечает , с соавт., 1980, общая концентрация минеральных составных частей в слюне ниже, чем в плазме крови, то есть слюнные железы выделяют гипотоническую жидкость. Причем согласно данным с соавт., 1991, в слюне кальция содержится в 2 раза меньше, а неорганического фосфата, наоборот, в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови. Как указывает с соавт., 2001, при воспалении и травме наблюдается высокая селективность выделения более 20 различных соединений и ионов из крови слюнными железами (гемато-саливарного барьера). Эти механизмы создают условия для диффузии макро - и микроэлементов в ротовую полость из интерстициальной жидкости в очаге воспаления. Следовательно, о состоянии воспаления и динамике лечения можно судить не только по состоянию крови, но и по макро - и микроэлементному составу ротовой жидкости. Этот вывод нашел подтверждение в проведенных нами исследованиях концентрации P, Ca, Si, Sr, Zn и соотношений P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr, Zn/Sr в ротовой жидкости.

Исследование концентрации кальция в ротовой жидкости показало, что в контроле она составила 52,16±2,19 мкг/мл и была такой же, как при абсцессе, при котором имеется ограниченный очаг воспаления. Однако по сравнению с другими исследуемыми нозологическими формами, для которых было характерно разлитое воспаление, в 1-ые сутки госпитализации она была значительно ниже. Достоверное увеличение кальция было особенно выражено при воспалении костной ткани, а именно: при остеомиелите – до 82,22±4,62 мкг/мл и при осложнении данной патологии флегмоной – до 91,01±2,1 мкг/мл; по сравнению с его содержанием у пациентов с периоститом – 61,6±3,96 мкг/мл и аденофлегмоной – 62,05±3,32 мкг/мл. Такая же закономерность была выявлена при хроническом травматическом остеомиелите с флегмоной, при котором его концентрация составила 84,75±3,64 мкг/мл, и была значительно выше по сравнению с нагноением костной раны (61,79±2,49 мкг/мл).

Таким образом, по концентрации кальция в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях травматического повреждения нижней челюсти можно оценивать состояние очага воспаления в костной ткани. Это позволяет дифференцировать периостит, абсцесс, аденофлегмону от остеомиелита, в том числе при его осложнении флегмоной, и нагноение костной раны от хронического травматического остеомиелита с флегмоной.

Концентрация кремния в 1-ые сутки госпитализации незначительно увеличивалась при периостите, остеомиелите, абсцессе, аденофлегмоне. В то же время, при остеофлегмоне его концентрация существенно повышалась до 0,9508±0,1447 мкг/мл по сравнению с контролем, в котором она составила 0,4562±0,0742 мкг/мл (p<0,01). Увеличение концентрации данного элемента в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях обусловлено поступлением кремния из соединительной и костной ткани. При остеофлегмоне данные структуры наиболее подвержены патологическому воздействию, что определяет высокое содержание кремния по сравнению с контролем, а также с показателями при других нозологических формах. Это позволяет использовать показатели такого исследования как диагностический критерий и обоснование для дифференциальной диагностики.

Такие же изменения по сравнению с контролем были обнаружены при переломе нижней челюсти – 0,9652±0,23 мкг/мл (p<0,05), что связано с адаптацией организма к травме. В то же время, ещё более выраженное увеличение кремния наблюдается при нагноении костной раны – 2,655±0,2694 мкг/мл (p<0,001), что явилось следствием поступления данного элемента из соединительной и в том числе костной ткани в место первичного повреждения челюсти. Причем при нагноении костной раны, осложненного околочелюстной флегмоной, показатели кремния составили – 0,3055±0,0294 мкг/мл (p>0,05), при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, – 0,2566±0,0237 мкг/мл (p<0,05). Это показывает, что концентрация кремния была снижена при обоих патологических процессах относительно показателей контроля, что указывает на нарушение гемодинамики и функциональных нарушениях соединительной ткани при травме, которые снижаются до крайних цифр при развитии осложнений перелома нижней челюсти.

Следовательно, по анализу содержания кремния в ротовой жидкости можно судить о состоянии очага воспаления при остеофлегмоне, переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной. При исследовании нами данного элемента получена возможность дифференцировать остеофлегмону от периостита и остеомиелита челюсти, абсцесса, аденофлегмоны. Концентрация кремния в ротовой жидкости позволяет проводить диагностику и дифференциальный диагноз при переломе нижней челюсти, а также прогнозировать нагноение костной раны, травматический остеомиелит, в том числе осложненных околочюстной флегмоной.

Определенные корреляции получены нами при исследовании стронция в ротовой жидкости. Содержание стронция при поступлении пациентов при периостите составило – 0,0368±0,0049 мкг/мл; при остеомиелите – 0,1174±0,0149 мкг/мл; при остеофлегмоне – 0,0344±0,0027 мкг/мл; при аденофлегмоне – 0,2315±0,0409 мкг/мл. Вместе с тем как в контроле она составила 0,021±0,0035 мкг/мл. Исключением оказалась группа пациентов с абсцессом (0,0242±0,0021 мкг/мл), при которых показатели стронция соответствовали таковым в контрольной группе.

Стронций преимущественно содержится в костной ткани. Причем его изменения в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях были аналогичны таковым для кальция. Таким образом, увеличение концентрации стронция связано с поступлением его из очага воспаления. Однако определялось достоверное увеличение концентрации данного элемента при остеомиелите по сравнению с периоститом, абсцессом, остеофлегмоной (p<0,001). Ёще более значительным было увеличение стронция при аденофлегмоне, (p<0,001), в том числе по сравнению с одонтогенным остеомиелитом (p<0,05). Это видимо закономерно, так как лимфатические узлы и костная ткань представляют органы иммуногенеза и именно при этих процессах они отражают иммунологическую недостаточность. Поэтому зависимость нозологической формы заболевания от концентрации стронция в ротовой жидкости является диагностическим и прогностическим признаком одонтогенного воспалительного процесса.

Вместе с тем было выявлено отсутствие зависимости нозологической формы воспалительных осложнений перелома нижней челюсти от содержания в ней стронция, в том числе по отношению данного элемента к кальцию.

Таким образом, концентрация стронция в ротовой жидкости позволяет судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику только при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях, а именно между остеомиелитом и аденофлегмоной, между остеомиелитом, аденофлегмоной и периоститом, абсцессом, остеофлегмоной.

Анализ содержания фосфора в ротовой жидкости не позволяет достоверно судить о состоянии очага воспаления и проводить дифференциальную диагностику при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Так же как и исследование соотношения P/Ca в ротовой жидкости пациентов с периоститом, абсцессом, аденофлегмоной, у которых при поступлении отсутствовали изменения этих показателей по сравнению с контролем (3,47±0,23). Это свидетельствует о том, что костная ткань не вовлечена в воспалительный процесс и характерно для изменений при периостите и аденофлегмоне. Такой же результат соотношения P/Ca при остром одонтогенном остеомиелите, осложненном абсцессом, вызван наличием отграничения очага воспаления, что препятствует свободной диффузии элементов в ротовую жидкость (патент РФ № 000).

В то же время, у пациентов с остеомиелитом соотношения P/Ca составило – 2,33±0,09, а с остеофлегмоной 2,04±0,06, что было значительно ниже по сравнению, как с контролем и показателями при периостите челюсти, абсцессе, аденофлегмоне (p<0,001). Снижение соотношения P/Ca свидетельствует об увеличении концентрации кальция в ротовой жидкости вследствие воспаления костной ткани.

Подобные изменения наблюдались при воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти. Значительное снижение соотношения Р/Са, из-за увеличения концентрации кальция, были обнаружены при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, до 2,18±0,16 по сравнению, как с контролем (p<0,001), так и показателями при переломе нижней челюсти, нагноении костной раны, или при её осложнении флегмоной (p<0,01).

Таким образом, соотношение Р/Са при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области позволяет как оценивать состояние очага воспаления, так и дифференцировать остеомиелит от периостита, абсцесса, аденофлегмоны, а также хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной от перелома с нагноением костной раны и образования флегмоны в мягких тканях.

Важные диагностические и прогностические критерии нами установлены при исследовании в ротовой жидкости кремния и его соотношения с кальцием. Так при периостите (190,52±27,17) и аденофлегмоне (171,41±30,07) у пациентов в 1-ые сутки госпитализации наблюдалось незначительное повышение соотношения Ca/Si относительно контроля (142,35±14,63), в отличие от пациентов с абсцессом, у которых данные показатели соответствовали контролю. В то же время этот показатель значительно увеличивался при одонтогенном остеомиелите и составил соответственно – 203,03±24,01, а при его осложнении флегмоной – 192,4±23,03 (p<0,05). Это явилось следствием значительного и достоверного увеличения выхода из кости кальция, при умеренном увеличении кремния, поступающего из очага воспаления в ротовую жидкость.

У пациентов с переломом нижней челюсти наоборот наблюдалось незначительное снижение соотношения Ca/Si до 105,83±20,97 по сравнению с контролем (p>0,05). В отличие от группы пациентов с переломом нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, у которой данное соотношение было существенно ниже – до 29,97±3,4, как относительно контроля (p<0,001), так и по сравнению с переломом и нагноением костной раны, осложненного флегмоной (p<0,001) и при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной (p<0,001). Это явилось следствием увеличения концентрации кремния в ротовой жидкости. Однако данное соотношение наоборот значительно увеличивалось при нагноении костной раны, осложненной флегмоной, – 264,73±22,01 и при хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, – 388,56±35,15, по сравнению с контролем, переломом и нагноением костной раны (p<0,001). Такое снижение концентрации кремния на фоне увеличения содержания кальция свидетельствует о воспалении кости и выходе кальция в полость рта. Причем, в случае развития хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной, данные изменения были более существенны по сравнению с нагноением костной раны, осложненной флегмоной (p<0,01). Этот факт отражает не только воспалительный процесс в кости, но и отсутствие демаркации, когда гной распространяется в прилежащие мягкие ткани и развивается флегмона. Тяжелая клиническая картина воспалительного заболевания коррелирует с показателями содержания кальция и кремния и их соотношений в ротовой жидкости.

Следовательно, метод определения соотношения Ca/Si в ротовой жидкости при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях можно использовать для диагностики и дифференциальной диагностики между абсцессом и остеомиелитом, в том числе при его осложнении флегмоной. Оно позволяет верифицировать перелом и его осложнения - нагноение костной раны, и при развитии флегмоны, хронический травматический остеомиелит, осложненный флегмоной; а также нагноение костной раны с развитием околочелюстной флегмоны от хронического травматического остеомиелита, осложненного флегмоной. Таким образом, соотношение Ca/Si является важным диагностическим и прогностическим критерием нозологических форм одонтогенного воспаления и осложнений травмы челюсти.

Как отражение сложных обменных процессов в организме и очаге воспаления, иммунной реактивности, её недостаточности или дисбаланса свидетельствует содержание кальция и стронция в ротовой жидкости и их соотношения. Незначительное снижение в ротовой жидкости соотношения Ca/Sr при поступлении наблюдалось у пациентов с периоститом (2488±305), абсцессом (2417±209) и остеофлегмоной (3755±298) по сравнению с контролем (4214±965) (p>0,05). При остеомиелите данное соотношение было существенно ниже (1149±150), как относительно контроля, так и по сравнению с абсцессом и остеофлегмоной (p<0,001). Наиболее значительно изменялась соотношения Са/Sr у пациентов с аденофлегмоной (460±60). Среднее значение этого показателя было меньше относительно всех исследуемых нозологических форм одонтогенных воспалительных заболеваний (p<0,01), из-за значительного увеличения концентрации стронция в ротовой жидкости (патент РФ № 000).

При всех воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти нами в ротовой жидкости существенных изменений соотношения Ca/Sr не установлено. Но, при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях соотношение Ca/Sr в ротовой жидкости позволяло дифференцировать периостит, абсцесс, остеофлегмону от остеомиелита, аденофлегмоны. Иначе говоря, соотношение Ca/Sr четко ориентирует нас на диагностику ограниченных форм гнойного воспаления и дает критерии для обоснования диагноза, когда поражается костная ткань челюсти и лимфатическая система лица и шеи, то есть органов иммунитета.

При поступлении больных исследование концентрации цинка в ротовой жидкости не позволяло достоверно судить о характере и форме воспалительного процесса и проводить дифференциальную диагностику при всех исследуемых нозологических формах. Но было обнаружено снижение соотношения Zn/Sr при периостите (12,7±1,82), абсцессе (13,52±1,36) и остеофлегмоне (13,37±1,57). Однако оно было незначительным относительно показателей контроля (19,07±3,75). Значительное снижение данного соотношения нами отмечено только при остеомиелите – (3,51±0,52) (p<0,01) и аденофлегмоне – (1,92±0,27) (p<0,001). При этом в случае развития аденофлегмоны снижение этих показателей были более существенны, в том числе и по сравнению с остеомиелитом челюсти (p<0,05).

При всех воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти нами в ротовой жидкости существенных изменений соотношения Zn/Sr не установлено.

Следовательно, определение соотношения Zn/Sr в ротовой жидкости при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях можно использовать для дифференциальной диагностики между периоститом, абсцессом, остеофлегмоной и остеомиелитом, аденофлегмоной, а также для оценки отграниченного или распространенного гнойного очага, поражении иммунных органов – лимфатической системы и костного мозга.

В динамике изменений при различных видах воспалительных заболеваний определяется идентичность соотношений Ca/Sr и Zn/Sr. Следовательно, данные показатели в большей степени зависят от изменений содержания стронция, чем кальция или цинка.

Таким образом, изменения концентрации Ca, Si, Sr и соотношения P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr и Zn/Sr является индивидуальным для каждой нозологической формы острых одонтогенных воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти, и зависят от структуры тканей, вовлеченных в патологический процесс и их роли в иммуногенезе.

Сравнивая достоверные показатели макро - и микроэлементов в ротовой жидкости с анализом общеклинического исследования крови нами установлено, что гемограмма отражала преимущественно степень эндогенной интоксикации организма, но не несла информации о характере и тканевой специфичности очага воспаления в отличие от показателей макро - и микроэлементов в ротовой жидкости, которые имели объективные критерии содержания Ca, Si, Sr, P, Zn и их соотношений, определяющих тканевую локализацию воспаления и его характер – ограниченный или распространенный.

Проведенная нами сравнительная оценка показателей макро - и микроэлементов ротовой жидкости с общепринятыми данными клинического исследования крови показала корреляцию между ними и достоверным отражением клинических особенностей воспалительных заболеваний. Вместе с тем показатели гемограммы, лейкоцитограммы, СОЭ и ЛИИ были не всегда так информативны, особенно при тяжелых формах воспалительных заболеваний, как показатели макро - и микроэлементов в ротовой жидкости.

Сравнительная оценка показателей ротовой жидкости и клинического анализа крови установила, что при остром одонтогенном периостите челюсти имеется достоверная обратная связь r=-0,464 (p<0,05) между концентрацией кальция в ротовой жидкости и количеством моноцитов в периферической крови. Известно, что моноциты относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров, которые в тканях дифференцируются в органо - и тканеспецифические макрофаги ( с соавт., 2000). При этом клеточный иммунитет имеет особое значение в тех случаях, когда реакции фагоцитоза оказываются несостоятельными, вследствие чего возникает персистенция патогенных бактерий, формируется скопление лимфоидных клеток и макрофагов (, 2002), что наблюдается при хроническом периодонтите. В то же время, как указывают L. A. Sewon et al, 1995, концентрация кальция увеличивается в слюне при периодонтитах, которые в 95-99% случаях являются причиной одонтогенного воспалительного заболевания ( с соавт., 1997).

Таким образом, зависимость между концентрацией кальция в ротовой жидкости и количеством моноцитов в периферической крови при остром одонтогенном гнойном периостите указывает на возможность определения элементного состава ротовой жидкости для оценки состояния очага воспаления и иммунитета организма.

При остром одонтогенном остеомиелите обнаружена достоверная обратная (p<0,05) связь между концентрацией цинка и количеством лейкоцитов r=-0,393, и сегментоядерными нейтрофилами r=-0,366, а также достоверная прямая связь r=0,362 (p<0,05) между цинком в ротовой жидкости и количеством лимфоцитов в периферической крови. Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза ( с соавт., 2000). При этом цинк способствует нормальному функционированию иммунореактивных систем, а его дефицит сопровождается значительным уменьшением массы лимфоидных органов, особенно тимуса ( с соавт., 1982).

Кроме того, при остром одонтогенном остеомиелите установлена достоверная прямая связь r=0,381 (p<0,05) между концентрацией кальция и количеством палочкоядерных нейтрофилов. Известно, что при данной патологии в ротовой жидкости увеличивается содержание элементов, которые преимущественно содержатся в костной ткани (патент на изобретение № 000). Причем, кальций является основным структурным элементом костей скелета и зубов человека: 99% кальция содержится в костной и хрящевой ткани ( с соавт., 1985).

Следовательно, наличие связи между концентрацией кальция и цинка в ротовой жидкости и показателями лейкоцитограммы позволяет использовать данный метод для оценки состояния, как очага воспаления, так и иммунной недостаточности организма при остром одонтогенном остеомиелите.

При остром одонтогенном остеомиелите, осложненном абсцессом, установлена достоверная прямая связь между концентрацией в ротовой жидкости стронция и количеством эозинофилов в периферической крови r=0,682 (p<0,01), между содержанием фосфора и лимфоцитами r=0,581 (p<0,01), между кальцием и лимфоцитами r=0,615 (p<0,01). Достоверная обратная связь обнаружена между соотношением Ca/Sr и эозинофилами r=-0,573 (p<0,01), между фосфором и количеством лейкоцитов r=-0,477 (p<0,05) и сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами r=-0,536 (p<0,02), между кальцием и сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами r=-0,638 (p<0,01) и ЛИИ r=-0,498 (p<0,05).

Известно, что стронций является остеотропным элементом, он избирательно накапливается в костях человека и конкурирует с кальцием за включение в кристаллическую решетку оксиапатита кости ( с соавт., 1985). Кроме того, примерно 85% от всего фосфора в организме находится в костях, большая часть остального количества – внутри клеток и только 1% – во внеклеточной жидкости ( с соавт., 2000). Таким образом, основное количество концентрации фосфора, кальция и стронция приходится на костную ткань, которая также вовлекается в процесс при остеомиелите, осложненным абсцессом. При этом эозинофилы являются клетками, фагоцитирующими комплексы антиген-антитело, а лимфоциты - главным клеточным элементом иммунной системы ( с соавт., 2000). Кроме того, давно известна связь развития гнойной инфекции мягких тканей с группами крови, которая определяется антигенной структурой эритроцита (, 2002).

Следовательно, показатели концентрации фосфора, стронция, кальция, цинка в ротовой жидкости и гемограмму следует использовать при остром одонтогенном остеомиелите, осложненным абсцессом, для оценки очага воспаления и суждения об иммунитете.

При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной, выявлена достоверная обратная связь между сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами и показателями стронция r=-0,358 (p<0,01); между количеством эозинофилов и кальцием r=-0,301 (p<0,05).

Достоверная прямая связь определяется между сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами и соотношением Ca/Sr r=0,363 (p<0,01) и Zn/Sr r=0,319 (p<0,05); между количеством эозинофилов и соотношением P/Ca r=0,338 (p<0,02). Кроме того, такая же связь определяется между эритроцитами и соотношением Ca/Sr r=0,308 (p<0,05) и Zn/Sr r=0,274 (p<0,05).

При остеофлегмоне прослеживается связь между концентрацией элементов в ротовой жидкости и гемограммой и лейкоцитограммой как при остром одонтогенном остеомиелите, и при его осложнении абсцессом, так как при данных заболеваниях главный фокус воспаления находится в костной ткани. В то же время нами была обнаружена достоверная обратная связь между концентрацией кремния и СОЭ r=-0,298 (p<0,05).

СОЭ служит достоверным признаком наличия в организме инфекции ( с соавт., 2000), а кремний играет важную защитную роль: облегчает удаление с мочой метаболитов, чужеродных и токсических веществ, служит барьером, задерживающим развитие дегенеративных процессов, интенсифицирует обмен коллагена. Обмен кремния и кальция тесно связан между собой. С возрастом в соединительной ткани содержание кремния уменьшается, а кальция возрастает (, 1979). Следовательно, обратная зависимость увеличения СОЭ при уменьшении кремния взаимосвязана с разлитым характером воспалительного процесса при остеофлегмоне.

Таким образом, связь между концентрацией фосфорам, стронция, кальция, цинка, кремния и гемограммой и лейкоцитограммой позволяет использовать их показатели при остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной, для оценки распространенного очага воспаления и иммунной реактивности организма.

При одонтогенной аденофлегмоне установлена достоверная обратная связь между концентрацией цинка в ротовой жидкости и показателем СОЭ r=-0,494 (p<0,02), а также между кремнием и гемоглобином r=-0,495 (p<0,02). Прямая достоверная связь обнаружена между содержанием кремния и ЛИИ r=0,543 (p<0,01).

Главная функция гемоглобина состоит в переносе кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции кислотно-основного состояния (с соавт., 2000). Гемоглобин содержится в эритроцитах, а их антигенная структура определяет группу крови (, 2002).

Таким образом, связь между цинком и СОЭ, между кремнием и гемоглобином и ЛИИ при отсутствии связи между элементами, преимущественно содержащимися в костной ткани, указывает на различные механизмы развития остеофлегмоны и аденофлегмоны. В то же время, наличие зависимости между кремнием и гемоглобином и ЛИИ указывает на то, что данные две патологии являются разлитым воспалительным процессом.

Следовательно, связь между концентрациями цинка, кремния и гемограммой позволяет использовать определение элементного состава ротовой жидкости не только для оценки локализации очага воспаления, но и иммунной недостаточности организма при одонтогенной аденофлегмоне.

При переломе нижней челюсти обнаружена прямая достоверная связь между соотношением Ca/Si и количеством лейкоцитов r=0,584 (p<0,05), и палочкоядерными нейтрофилами r=0,624 (p<0,05), и СОЭ r=0,613 (p<0,05), и ЛИИ r=0,602 (p<0,05). Вместе с тем обратная достоверная связь установлена между соотношением Ca/Si и количеством лимфоцитов r=-0,596 (p<0,05), последнее также указывает на изменение иммунной реактивности.

В то же время при переломе нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны, выявлена прямая достоверная связь между соотношением Ca/Si в ротовой жидкости и количеством эозинофилов в периферической крови r=0,620 (p<0,01), а также между концентрацией стронция в ротовой жидкости и СОЭ r=0,423 (p<0,05).

Соединения кремния необходимы для нормального развития и функционирования эпителиальных тканей. Кремний способствует биосинтезу коллагена и образованию костной ткани. Установлено, что при переломах костей количество кремния в области перелома возрастает почти в 50 раз. Кроме того, обмен кремния и кальция тесно связаны между собой (, 1979), а стронций конкурирует с кальцием за включение в кристаллическую решетку оксиапатита кости ( с соавт., 1985).

Следовательно, наличие выраженной связи между концентрацией кремния, кальция, стронция и гемограммой и СОЭ указывает на возможность использования этих показателей для оценки состояния фрагментов перелома при неосложненном течении травмы нижней челюсти, и при его осложнении нагноением костной раны. Эта связь между макро - и микроэлементами и показателями крови также указывает на изменение иммунитета.

При переломе нижней челюсти, осложненного нагноением костной раны и флегмоной, установлена прямая достоверная связь между содержанием стронция в ротовой жидкости и количеством как лейкоцитов r=0,424 (p<0,05), так и эозинофилов r=0,614 (p<0,01) в периферической крови, а также между концентрацией фосфора и СОЭ r=0,520 (p<0,02). Достоверная обратная связь обнаружена между концентрацией кальция и количеством палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов r=-0,424 (p<0,05), а также между соотношением Ca/Sr и эозинофилами r=-0,440 (p<0,05).

Следовательно, наличие большего количества связей между элементами, содержащимися в костной ткани, и лейкоцитограммой при данном виде патологии, в отличие только перелома нижней челюсти с нагноением костной раны, указывает на разлитой характер воспаления.

Таким образом, связь между концентрациями фосфора, кальция, цинка, стронция, кремния и гемограммы позволяет использовать определение элементного состава ротовой жидкости не только для оценки состояния очага воспаления, но и позволяет судить о состоянии иммунной реактивности организма при нагноении костной раны, осложненной флегмоной.

При хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной, выявлена достоверная обратная связь между кремнием и моноцитами r=-0,425 (p<0,05) и СОЭ r=-0,431 (p<0,05). Достоверная прямая связь установлена между цинком и палочкоядерными нейтрофильными лейкоцитами r=0,516 (p<0,02), между соотношением Ca/Si и количеством моноцитов r=0,456 (p<0,05) и СОЭ r=0,610 (p<0,01), а также между кремнием и ЛИИ r=0,430 (p<0,05).

Прослеживается связь между концентрацией элементов в ротовой жидкости и гемограммой и лейкоцитограммой при хроническом травматическом остеомиелите, осложненном флегмоной. Эти изменения идентичны таковым при осложненном течении одонтогенного остеомиелита, что ещё раз подтверждает вовлечение в воспалительный процесс костной ткани.

Следовательно, связь между концентрацией фосфора, стронция, кальция, цинка, кремния и гемограммой и лейкоцитограммой позволяет использовать данный метод при хроническом травматическом остеомиелите, осложненного флегмоной, для оценки очага воспаления и иммунной реактивности организма.

Установлено наличие корреляции между гемограммой периферической крови и концентрацией P, Ca, Si, Sr, Zn, а также соотношением P/Ca, Ca/Si, Ca/Sr, Zn/Sr в ротовой жидкости. Это указывает на выраженную достоверную связь иммунной реактивности организма и элементным составом ротовой жидкости, зависящим от состояния патологического очага воспаления. Это было подтверждено сравнительным анализом элементного состава ротовой жидкости в зависимости от вида проводимого иммуностимулирующего лечения.

Вместе с тем результат анализа общеклинического исследования крови показал, что гемограмма отражала преимущественно степень эндогенной интоксикации организма, обусловленную его иммунологической реактивностью, но не несла информации о характере и тканевой специфичности очага воспаления. А неинвазивное исследование макро - и микроэлементов в ротовой жидкости давало объективную оценку характера воспалительного процесса, и вместе с клинической картиной отражало избирательную локализацию гнойного процесса в тканях челюстно-лицевой области.

Нами разработаны новые программы лечения различных одонтогенных воспалительных заболеваний и осложнений переломов челюстей с использованием доступных, простых по ведению и патогенетически обоснованных лекарственных средств. Само развитие одонтогенного воспалительного процесса и осложнений переломов нижней челюсти, как правило, связано с нарушениями неспецифической резистентности организма и иммунной реактивности. Большое значение в стратегии лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области имеют витамины A, С, группы B и иммунные препараты, эффективность использования которых подробно изучена (, 2006). Включение нами в комплексное лечение флегмон челюстно-лицевой области никотиновой кислоты (витамин PP) успешно корректировало нарушенный тканевой обмен (патент РФ № 000). Вместе с тем отсутствуют исследования результативности включения в терапию при данных видах патологии поливитаминных комплексов

Комплексное лечение всех наблюдаемых нами 247 пациентов состояло из активного хирургического вмешательства с санацией гнойной раны до полного регресса воспалительного очага. Наряду с общепринятыми методами лечения, включающими антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, с первого дня выше указанное лечение дополнялось дифференцированным по дозам и продолжительности назначением комплекса поливитаминов и иммунных препаратов. Обоснованием для иммуностимулирующего и иммунокорригирующего лечения были – клиническая картина болезни и нозологическая форма воспаления, показатели содержания в ротовой жидкости макро - и микроэлементов и их соотношений, которые подтверждали диагноз и дифференциальный диагноз. Эффективность проводимого лечения оценивали по клинической картине, показателям исследования крови и данным концентрации макро - и микроэлементов и их соотношений в ротовой жидкости.

При комплексном лечении без использования иммуностимулирующих препаратов острого одонтогенного гнойного периостита челюсти на 5-7 сутки увеличивается концентрация кальция до 77,56±7,04 мкг/мл, а стронция – до 0,0374±0,007 мкг/мл по сравнению с контролем (p<0,05) и нормализуется при клиническом выздоровлении (p>0,05), а соотношения Са/Sr не изменяется (p>0,05). Включение в комплексное лечение препарата «Компливит» повышало эффективность лечения и вело к регрессу воспалительных явлений. Установлено, что именно включение препарата «Компливит» предотвращало увеличение концентрации кальция и стронция, что регистрировалось отсутствием изменений при исследовании элементного состава ротовой жидкости в динамике лечения. Включение препарата «Поливит» в комплексное лечение периостита привело к уменьшению соотношения Ca/Sr на 7-10 сутки (при выписке) до 1296±433 по сравнению с контролем (p<0,05) из-за незначительного увеличения концентрации стронция до 0,0685±0,0218 мкг/мл (p>0,05) при отсутствии изменений в концентрации кальция – 53,32±4,15 мкг/мл (p>0,05). При включении в комплексное лечение препарата «Винибис» характерные изменения были обнаружены для соотношения Ca/Sr и Zn/Sr. Установлено увеличение концентрации стронция до 0,1374±0,0334 мкг/мл (p<0,05) и уменьшение соотношения Ca/Sr при поступлении с 2532±446 до 792±373 (p<0,05) при выздоровлении, а соотношение Zn/Sr – с 14,88±2,64 до 3,55±1,0 (p<0,01).