На правах рукописи
Ибтисам Ибрахим Салем Ахмед
Опыт организации акушерско-гинекологической помощи в условиях высокой рождаемости
14.00.33- Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2006
Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский университет
Дружбы народов
Защита диссертации состоится « ____ »_____________ 2006 года
в « ___ » часов на заседании диссертационного совета (Д.208.040.04) при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.
,НИЦ.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной ГОУ ВПО библиотеке Московской медицинской академии имени ( г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан « ____ » ___________ 2006года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
Кандидат медицинских наук,
доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В различных международных документах, посвященных вопросам изучения здоровья населения на планете, подчеркивается, что глобальная ситуация в области здравоохранения сегодня обусловлена проблемами справедливости в обеспечении доступности медицинской помощи всеми гражданами, независимо от места их проживания, половой, расовой принадлежности, формы занятий. При этом роль систем здравоохранения в обеспечении здоровья населения остается весьма высокой.
Республика Йемен, как представитель стран со слабо развитой экономикой, с одной стороны, высокими показателями рождаемости и смертности - с другой, нуждается в развитии системы здравоохранения, ориентированной в первую очередь на решение проблем сохранения здоровья женщинам и детям, особенно раннего возраста, то есть ее акушерско-педиатрического звена.
Однако, в условиях высокой рождаемости именно акушерско-гинекологическая помощь в Республике находится на весьма низком уровне, не смотря на усилия правительства страны в разрешении существующих проблем.
В стране выражены особенности демографического поведения населения: ранний возраст вступления в брак женщин, практически, девочек-подростков, большое число родов с нерегулируемыми интервалами между ними, сосредоточенность плодовитости в ранних возрастных группах женского населения, раннее биологическое старение женского организма. Следствием этого является высокая заболеваемость акушерско-гинекологического профиля, высокая материнская и младенческая смертность, что диктует необходимость активного развития всех звеньев акушерско-гинекологической службы на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях.
Следует отметить, что, к сожалению, амбулаторные формы работы с женским населениям не приводят к ожидаемым результатам, что продиктовано целым рядом факторов социально-экономического, национального характера. В то же время стационарная помощь, особенно в крупных городах, продолжает развиваться.
В настоящее время в стране функционируют 10 акушерско-гинекологических стационаров, расположенных преимущественно в крупных городах страны, два их них входят в состав крупных многопрофильных больниц. В Министерстве здравоохранения Республики Йемен постоянно дискутируется вопрос о целесообразности вложения материальных средств в развитие различных форм акушерско-гинекологической службы. Однако остро стоит вопрос о приоритетном развитии либо самостоятельных акушерско-гинекологических учреждений, либо акушерско-гинекологических стационаров в рамках многопрофильных больниц.
Цель исследования
Изучить опыт работы акушерско-гинекологического стационара, входящего в состав Республиканской многопрофильной больницы имени Революции и доказать эффективность его работы в условиях высокой рождаемости.
Задачи исследования
1. Изучить организационные особенности работы акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции в городе Сана Республики Йемен;
2. Дать медико-социальную характеристику контингента женщин, поступающих в акушерско-гинекологический стационар на основе изучения отчетной документации и социологического опроса пациенток;
3. Оценить эффективность работы акушерского и гинекологического отделений стационара за период с 2001 по 2004 годы с учетом экспертной оценки;
4. Оценить эффективность работы акушерского отделения на примере анализа исходов внематочной беременности за период с 2001 по 2004 годы;
5. Разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи женщинам в условиях акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции.
Научная новизна
- впервые в Республике Йемен проведено исследование по изучению организации акушерско-гинекологической помощи в условиях акушерско-гинекологического стационара, входящего в состав многопрофильной больницы;
- впервые дана оценка эффективности оказания медицинской помощи женщинам в условиях акушерского и гинекологического отделений акушерско-гинекологического стационара, входящего в состав Республиканской многопрофильной больницы имени Революции;
- впервые дана оценка эффективности работы акушерского отделения стационара на примере анализа случаев внематочной беременности;
- впервые проведено социально-гигиеническое изучение характеристики женщин, поступивших в акушерско-гинекологический стационар за период с 2001 по 2004 год;
- впервые дана оценка удовлетворенности женщинами медицинскими услугами в акушерско-гинекологическом стационаре;
- впервые разработаны предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи женщинам в акушерско-гинекологическом стационаре многопрофильной больницы в Республике Йемен.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования получены научные данные, которые легли в основу рекомендаций Министерства Здравоохранения Республики Йемен по совершенствованию организации акушерско-гинекологической помощи женщинам страны в период беременности, родов, послеродового периода, и в связи с наличием заболеваний акушерско-гинекологического профиля. Полученные данные позволили сформулировать доктрину развития акушерско-гинекологической помощи в рамках многопрофильной больницы как наиболее актуальной и современной системы оказания медицинской помощи женщинам Республики Йемен.
Материалы, полученные автором, широко используются в программе обучения специалистов в области организации управления Российской Федерации, являясь учебным материалом для кафедры международного здравоохранения российской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности медико-демографической и социально-гигиенической характеристики контингента поступающих в акушерско-гинекологический стационар предопределяют развитие рациональных организационных форм в оказании медицинской помощи женщинам;
2. Организационно-управленческие достижения в работе акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции направлены на повышение эффективности работы стационара;
3. Изучение опыта организации лечебно-диагностической помощи женщинам в условиях акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции в городе Сана Республики Йемен в условиях высокой рождаемости и дефицита медицинской помощи женскому населению необходимо для определения тактики развития родовспоможения в стране.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции факультета «Организации национального и международного здравоохранения» Российской медицинской Академии последипломного образования и на совместной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета ММА им. .
Результаты исследования широко используются в научно-практической работе кафедры международного здравоохранения Российской академии последипломного образования при проведении курса лекций и практических занятий для организаторов здравоохранения различных территорий Российской Федерации и ближнего зарубежья.
По материалам исследования опубликованы 4 статьи, в том числе в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы содержит 122 источников, из них 83 - отечественных и 39 - зарубежных авторов.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава посвящена анализу литературных источников, документов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) относительно основных направлений развития акушерско-гинекологической помощи женщинам в регионах с различным уровнем рождаемости, а также представлены историко-географические и медико-демографические данные по Республике Йемен, показан опыт становления системы охраны здоровья населения, в том числе женского.
В частности, в главе представлены медико-демографические показатели Республики Йемен, где ожидаемая продолжительность жизни с учетом инвалидности по данным ВОЗ за 2002 год составляет 49,3 года, при этом для мужчин – 48,0, а для женщин - 50,7.
В Республике практически отсутствует официальная статистическая служба, так как постоянный статистический учет показателей рождаемости и смертности, особенно детского населения в сельской местности, весьма затруднен. Перепись населения в стране является единственным статистическим материалом, поэтому она проводится раз в 5-6 лет. Отсутствие достоверной информации затрудняет истинную оценку рождаемости, заболеваемости и особенно смертности детского населения, так как факты рождения и смерти детей в перинатальном периоде далеко не всегда регистрируются.
Вместе с тем, по данным государственной медицинской статистики за 2001 год в Республике Йемен проживает 18.863.000 человек, при этом число горожан – 5.000.,5%), а сельских жителей – 13.863.,5%). На долю женского населения приходится 49,9% населения страны (9.415.000), причем в городе проживают 24,5% женщин, а на селе – 75,5% женщин.
Структурно система здравоохранения в Республике представлена стационарной службой республиканского, городского и районного подчинения, центрами здоровья, диспансерами, медицинскими пунктами, где оказывается первичная медико-санитарная помощь.
Однако преимущественно сельское женское население не может воспользоваться этим видом медицинской помощи. Поэтому до 80% родов в стране происходят в домашних условиях, часто без помощи какого-либо медицинского персонала. Ситуация осложняется особенностями брачного поведения супругов – наличием большого числа родов у несовершеннолетних, имеющих физиологические особенности, что усугубляет количество родовых травм и у новорожденных, и у матерей и обеспечивает, в конечном счете, высокие показатели материнской и детской смертности.
Во второй главе «Методика исследования» представлено обоснование программы и методов исследования. Исходя из цели и задач, поставленных в исследовании, была разработана программа исследования и определена этапность его проведения (Табл.1).
Базой исследования стал акушерско-гинекологический стационар, входящий самостоятельной единицей в Республиканскую многопрофильную больницу имени Революции, расположенную в столице Республики Йемен – городе Сана.
Единица наблюдения - жительница Республики Йемен, независимо от места проживания, поступившая в акушерско-гинекологический стационар за период с 2001 по 2004 годы.
Общее число наблюдений составиложенщин.
На втором этапе исследования проведена оценка эффективности работы стационара по оказанию медицинской помощи женщинам, в том числе, в случаях с внематочной беременностью.
Поэтому единицей наблюдения на данном этапе стала женщина с внематочной беременностью, которой была оказана медицинская помощь в акушерско-гинекологическом стационаре за период с 2001 по 2004 годы.
На третьем этапе проведено социологическое исследование женщин, находящихся в акушерском или в гинекологическом отделении стационара в период 2005 года.
С этой целью разработаны следующие документы: «Карта опроса родильницы», получившей медицинскую помощь в родах в акушерском отделении данного стационара, а также «Карта опроса пациентки гинекологического отделения» данного стационара.
Таблица 1.
Методика исследования
Этап исследования | Объект исследования | Единица наблюдения | Объем наблюдения | Методы исследования |
I Документально-аналитический | Материалы ВОЗ по организации акушерско-гинекологической помощи женщинам в разных странах. | Документальный Исторический Аналитический | ||
II Клинико-статистический | Записи в журнале регистрации о поступивших в акушерско-гинекологический стационар, истории ведения физиологических и патологических родов, истории болезни гинекологических больных | История ведения родов или история болезни женщины, поступившей в акушерско-гинекологический стационар в период 2годов | 48 259 | Сплошного статистического учета Аналитический Графический |
III | Характер медицинской помощи женщинам акушерско-гинекологического стационара | История ведения родов и история болезни женщины, поступившей в стационар, в период 2004 года | 100 | Метод случайной выборки Метод экспертной оценки Аналитический Графический |
IY | Характер медицинской помощи женщинам с внематочной беременностью | История болезни женщины с внематочной беременностью | 244 | Метод сплошного наблюдения Метод экспертной оценки Аналитический Графический |
Y Социологический | Родильницы и пациентки гинекологического отделения стационара | Опрошенная родильница или пациентка гинекологического отделения в период 2005 года | 200 | Метод выборочного социологического исследования Статистический Аналитический Графический |
Обе социологические карты составлены на арабском языке, и в последствие переведены на русский язык. Включение вопросов оценки удовлетворенности пациентов в программу исследования позволяет дополнительно оценить эффективность работы стационара, так как именно социологический компонент сегодня является приоритетным в разработке организационных мероприятий для любого лечебно-профилактического учреждения.
Третья глава посвящена анализу деятельности акушерско-гинекологического стационара и включает в себя несколько подразделов. В ней представлена структура акушерско-гинекологического стационара, представлены принципы организации его работы, дана характеристика контингента медицинского персонала.
Структура стационара традиционна. В его состав входят поликлиническое отделение, акушерское и гинекологическое отделения с общим приемным покоем и выписной комнатой.
В поликлиническом отделении помимо оказания амбулаторной помощи при наблюдении беременных и гинекологических больных, главным образом происходит формирование потоков поступающих женщин в стационар - один из основных организационных вопросов, которые приходится решать администрации акушерско-гинекологического стационара. Достаточно указать, что суточная норма поступления в стационар сохраняется на уровнеженщин при общей мощности стационара 52 койки.
Основной контингент поступающих женщин направляется в акушерское отделение – 83,5% всех поступающих женщин. При этом существуют два потока. Первый – это женщины, наблюдаемые в условиях поликлиники, планово поступающие на роды.
В случае физиологического течения беременности женщины поступают в дородовые палаты, в которых развернуты 10 коек, затем на роды в родблок, оборудованный четырьмя столами для ведения физиологических родов и двумя столами для ведения патологических родов, затем поступают в послеродовые палаты, число коек в которых составляет 16, где родильницы находятся в течение 2 часов, и после контрольного ультразвукового исследования (УЗИ) с ребенком, если он здоров, или без ребенка, если он нуждается в медицинской помощи, выписываются домой.
В случае выявленных осложнений в течение беременности при условии обращения женщины к врачу, женщина наблюдается в отделении патологии беременности. При этом сроки пребывания определяются по совместной договоренности между врачом и беременной, что связано не только с необходимостью медицинского наблюдения, но и с материальными возможностями конкретной пациентки или ее семьи.
Деньги, необходимые для пребывания в стационаре, являются соплатежами населения, что в условиях дефицита финансового обеспечения лечебных учреждений в стране, во многом предопределяет уровень оказания медицинской помощи в данном государственном медицинском учреждении. Такая форма финансирования лечебно-профилактических учреждений считается наиболее приемлемой для многих стран.
При благоприятном решении вопроса женщина находится до родов в стационаре, далее, в случае физиологических родов, она проходит аналогичный путь родильницы с неосложненным течением родов и послеродового периода. В случаях наличия осложнения в родах, женщины могут быть направлены для родоразрешения в родблок с осложненным течением родов, либо в операционную для проведения родоразрешения методом кесарева сечения.
В этом случае после родов женщина задержится на сутки или двое в послеродовом отделении, в зависимости от ее состояния, а ребенок, если он здоров, будет выписан из стационара родственникам родильницы, если же ребенок нуждается в медицинском наблюдении, он будет переведен в педиатрическое отделение многопрофильной больницы.
Второй поток – это самостоятельно поступающие на роды, которые не наблюдались в поликлиническом отделении акушерско-гинекологического стационара, часто не имеющие ни одного контакта с медицинским работником на протяжении всей беременности. На их долю приходится 81,3% всех поступающих в акушерское отделение, то есть второй поток является более выраженным, чем первый. Однако путь пациентки из второго потока в акушерском отделении практически такой же, как и у пациентки из первого потока.
Основным принципом работы акушерско-гинекологического стационара является его оперативность и большая пропускная способность.
В состав гинекологического отделения помимо приемного покоя, где проводится первичный осмотр женщины, входят палаты на 14 коек для гинекологических больных и малая операционная для проведения малых, чаще всего, диагностических, оперативных вмешательств.
Гинекологические больные с сочетанной патологией или требующие длительного медицинского наблюдения, большого объема оперативного вмешательства, как правило, наблюдаются в других профильных отделениях многопрофильной больницы им. Революции. Большая операционная не предусмотрена в составе гинекологического отделения акушерско-гинекологического стационара.
Особенности организации оказания медицинской помощи женщинам предполагают наличие организационных особенностей работы медицинского персонала.
Кадровое обеспечение акушерско-гинекологической службы в стационаре представлено врачебным персоналом и средними медицинскими работниками – акушерками и медицинскими сестрами.
Общее число врачей, работающих в стационаре – 34 человека, но они распределяются на три категории по уровню профессиональной компетентности, длительности профессионального стажа и опыта работы, а также степени ответственности.
Палатные врачи или ординаторы составляют основную группу – 18 человек (52,9%). Как правило, они имеют стаж работы в стационаре от 1 года до 5 лет (категория «С»). На их плечи ложится основная работа, как в акушерском, так и гинекологическом отделениях. Они работают в суточном режиме.
Следующая по степени и профессиональной грамотности и ответственности категория - палатные врачи (категория «В») – их 13 человек (38,2%). Их отличает не только больший стаж работы в больнице - от 5 до 10 лет, но и наличие специализированной подготовки по курсу акушерства-гинекологии. Они являются основным врачебным персоналом в отделениях – наблюдают не только поступающих или выписывающихся рожениц и пациенток гинекологического отделения, но и проводят оперативное вмешательство.
Третья группа специалистов – это врачи консультанты (категория «А»), по своему статусу - равноценные статусу заведующего отделением. Таких специалистов – только 3 человека (8,8%) на весь стационар. Их присутствие в рабочее время ограничивается несколькими часами, но при необходимости они вызываются в стационар и оказывают медико-диагностическую или квалифицированную консультативную помощь. Они же несут полную ответственность во время своего дежурства за работу в стационаре в целом, выполняя роль главного врача стационара. Самостоятельной ставки главного врача в стационаре не предусмотрено.
Организационно работа врачей в стационаре строится по бригадному методу. Бригада на каждый рабочий день формируется по принципу: А+В+ 2С
Бригады врачей акушеров-гинекологов, сформированные таким образом, работают по определенному графику. Благодаря графику работы состав бригад постоянно меняется, что способствует росту квалификации как палатных врачей, так и врачей-ординаторов.
Помимо акушеров-гинекологов в штатном расписании стационара присутствуют 3 врача - анестезиолога, работающих посменно.
Средний медицинский персонал в стационаре представлен 60 медицинскими сестрами и акушерками. Распределяются они таким образом, что более половины из них постоянно работают в родовом блоке. 
Рис. 1 Схема формирования врачебно-сестринских бригад в акушерско-гинекологическом стационаре на сутки.
Практически все медицинские сестры, за исключение старшей сестры стационара, работают в три смены, дополняя бригады врачей, как в дневные, так и в ночные часы. Общее число среднего медицинского персонала в сутки составляет 40 человек.
Таким образом, соотношение врачебного и среднего медицинского персонала в практике суточных дежурств достигает 1:8, что позволяет обеспечивать акушерской помощью большое число рожениц.
Четвертая глава посвящена оценке эффективности работы стационара, согласно разработанным в стационаре критериям.
В качестве экспертов для оценки эффективности работы акушерского и гинекологического отделений стали врачи стационара категории «А», которые фактически проводят внутриведомственную экспертизу в повседневной практике.
За период с 2001 по 2004 годы в стационар поступили и получили медицинскую помощьженщин. Из нихчеловек (83,5%) поступили в акушерское отделение, а 7 964 человека (16,5%) – в гинекологическое.
Наибольшая доля медицинской помощи в акушерском отделении приходится на физиологические роды, за указанный период 81,4% родов были признаны физиологическими, и родильницы, согласно отработанной методике ведения рожениц и родильниц, уже через два часа после обязательного контрольного ультразвукового обследования были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Однако 18,6±0,19% родов протекали с различными отклонениями. Наиболее часто среди осложнений встречались: преждевременные роды, затяжные роды, многоплодная беременность, тазовое предлежание, гестоз, кровотечения на разных стадиях родового процесса, что повлекло за собой серьезные осложнения в состоянии здоровья матери и ребенка, а нередко и смерть младенца или матери. Все женщины с патологическим течением родов или послеродового периода находились под медицинским наблюдением необходимое число часов или дней, определяемых в каждом конкретном случае индивидуально.
Как показывают полученные нами данные значительно чаще женщины с осложненным течением родов или послеродового периода оставались в рамках акушерско-гинекологического стационара, доля переведенных в другие отделения больницы не превысила 3,2%.
Особую тревогу акушеров обычно вызывают преждевременные роды, особенно у контингента первородящих юных рожениц в возрасте до 20 лет, которые составляют 19,3±1,0% среди всех поступивших на роды в стационар.
Среди всех принятых родов в акушерском отделении стационара, доля срочных родов составила 89,8±0,12% , а преждевременных – 10,2±1,7%. При этом интенсивность показателя колебалась от 82,2±0,37% в 2003 году до 97,7±0,15% в 2004 году.
За указанный период в акушерском отделении стационара было проведено:малых оперативных вмешательств, включающих операции в связи с самопроизвольными выкидышами, малые оперативные вмешательства в родах; 360 операций по поводу экстирпации или ампутации матки, внематочной беременности; в 4 658 случаях были проведены операции кесарева сечения.
При этом характерно отметить рост числа операций кесарева сечения по годам: если в 2001 году их было произведено 1026, что составило 11,2±0,33%, от общего числа проведенных оперативных манипуляций, то в 2004 году их было произведено уже 1439, а доля соответственно возросла до 14,08±0,35%. Различие в интенсивных показателях операций кесарева сечения достоверно, значимо (р <0,01), что позволяет говорить о не случайном, а закономерном увеличении этого вида оперативного вмешательства в 2004 году по сравнению с 2001 годом.
Этот факт свидетельствует о понимании роли проведения оперативной помощи в родах женщинам с отягощенным течением беременности и родов, что нередко предопределено контингентом рожениц – большим число юных и условно пожилых многорожавших рожениц, для которых оперативное родоразрешение предотвращает развитие нежелательных осложнений.
За указанный период времени отмечены 1827 случаев перинатальной смертности детей, включая мертворождения, что составляет 5,6% от всех рожденных детей. Число умерших матерей за исследуемый период времени составило 59 человек. Показатель летальности равен 1,81±0,23. Все случаи материнской смертности связаны с тяжелым течением беременности и родов, поздним обращением за медицинской помощью в больницу.
Экспертам было предложено оценить правильность ведения физиологических родов и родов с осложнениями. При этом оценивалось не только тактика ведения родов, но и использование возможностей многопрофильной больницы: банка крови, лабораторной службы, своевременности обращения за консультативной помощью, своевременность решения о проведении оперативного вмешательства и его объема. Экспертизе подлежали 30 историй ведения физиологических родов и 70 историй ведения родов с осложнениями, относящихся к периоду 2004 года.
Следуя методике исследования, экспертной оценке ведения срочных физиологических родов были подвергнуты 30 историй ведения родов за период 2004 года, выбранных методом случайной выборки, с целью оценки качества ведения родов и квалификационной оценки работы врачебно-сестринского персонала акушерского отделения.
Проведенная экспертиза показала полное соответствие акушерской тактики стандартам, принятым в стационаре.
В число экспертируемых историй ведения родов с осложнениями вошли истории с преждевременными и затяжными родами, кровотечениями, операциями кесарева сечения, экстирпации матки, мертворождениями. Общее число историй ведения родов с выявленными осложнениями – 70.
Согласно экспертной оценке в 18,0% случаев отмечена несвоевременность хирургического вмешательства, а в 2,0% случаев недостаточная активность персонала акушерского отделения в поиске коллегиального решения с консультантами, в том числе из других отделений больницы, что повлияло на правильность тактики ведения родов с осложнениями. Во всех прочих случаях врачебная деятельность была оценена положительно.
Одним из показателей эффективности работы акушерского отделения может служить оценка деятельности медицинского персонала при ведении женщин с внематочной беременностью. Эта патология требует консолидации с одной стороны профессиональных врачебных качеств, оперативности принятия решения, а с другой – применения современных технических и технологических достижений в клинико-диагностической практике.
За период 2годов в акушерское отделение поступили 244 женщины с диагностированной внематочной беременностью. Все случаи были проанализированы и дана экспертная оценка медицинской деятельности при ведении данной группы пациенток.
По мнению врачей – экспертов необходимость дифференцированной диагностики, лабораторных исследований во всех случаях приводит к несвоевременности проведения необходимых медицинских мероприятий: в 20±2,56% случаев отмечалась задержка медицинских манипуляций на 24 часа, причем только задержка оперативного вмешательства на 6 часов и более отмечена в 12±2,08% случаев.
Полученные данные свидетельствуют, что чаще трубная беременность возникала у женщин с повторными беременностями, причем в самом детородном возрасте: 20-24 и 30-34 года. В 63,6% случаев возникновению трубной беременности предшествовали отягощенный акушерский и в 60,1% случаев – осложненный гинекологический анамнез, что свидетельствует о наличии анамнестических факторов, позволяющих предположить наличие трубной беременности при сборе анамнеза во время первичного осмотра женщины с подозрением на внематочную беременность.
Как показывают полученные нами данные, в 60±3,1% случаев трубная беременность была диагностирована в течение первых трех часов с момента поступления женщины в акушерское отделение; в остальных случаях диагноз был поставлен в сроки свыше трех часов с момента поступления, а в 20% случаев диагностика заняла несколько суток
Оперативное вмешательство было произведено во всех случаях в течение первых суток с момента постановки диагноза, причем, в 72,7% в сроки менее 2 часов, в 14,6% - в сроки от 2 до 6 часов, и в сроки более 6часов – в 12,7% случаев. Среди всех рассмотренных случаев патологической внематочной беременности случаев со смертельным исходом не было.
По данным экспертной оценки время оказания хирургической помощи пациенткам определялось тактикой ведения больных и только в 2,7% случаев ее можно считать несвоевременной. При анализе историй болезни экспертами установлено, что в 2/3 случаев затяжной период установления истинного диагноза связан с недостаточным использованием современных технических и технологических средств, позволяющих существенно ускорить процесс постановки диагноза, обеспечить своевременное хирургическое вмешательство и ускорить процесс выздоровления пациентки.
В целом экспертами положительно оценена работа акушерского отделения при диагностировании и лечении женщин с патологической внематочной беременностью в 85,0% случаев.
Общее число женщин, поступивших в гинекологическое отделение акушерско-гинекологического стационара за период с 2001 по 2004 год составило 7 964 человек. При этом в отличие от акушерского отделения, где формирование потока происходит в основном стихийно, в гинекологическом отделении существуют плановая и экстренная госпитализации, причем на интенсивный показатель плановой госпитализации приходится 80±0,44% всех поступлений, а на долю экстренной – только 20±0,44%.
Контингент, поступающий в отделение, не соотносится с местом проживания, так как больница обслуживает всех обратившихся за медицинской помощью женщин.
Чаще всего причиной обращения являются кровотечения и болевой синдром, а также нарушение менструального цикла, бесплодие.
В отделении превалируют хирургические методы лечения – 96,4% поступившим были проведены хирургические вмешательства различного объема. В основном – это малые хирургические операции, диагностические выскабливания, связанные с диагностикой патологии. На их долю приходится 93,5% всех хирургических вмешательств. На долю больших полостных операций приходится не более 6,5%
Этот факт определяет высокую степень оборота гинекологической койки. Так как гинекологическая больная после диагностического выскабливания или малой хирургической операции, связанной, например, с удалением полипа, пребывает на койке не более 2 часов, а затем выписывается домой после контрольного ультразвукового обследования.
По данным за 2004 год большинство женщин, поступивших в гинекологическое отделение, пребывали на койке менее одного дня, однако, средний показатель пребывания больной на койке в указанном году составил 2,1 дня.
В целом, за анализируемый отрезок времени были отмечены 19 случаев смерти женщин - 0,2% от числа поступивших и пролеченных в отделении за четыре года. Причиной смерти в основном стали злокачественные новообразования.
Общее управление многопрофильной больницы, направленное на тесное сотрудничество между всеми больничными подразделениями, позволяет концентрировать нуждающихся в длительном наблюдении больных вне отделений, где оборот койки крайне высок вследствие высокой ее потребности, удовлетворить которую могут пока очень ограниченное число лечебных учреждений. К ним в первую очередь относятся акушерско-гинекологические стационары, как самостоятельные, так и входящие в состав многопрофильных больниц.
В пятой главе представлены результаты социологического опроса 200 пациенток акушерско-гинекологического стационара. Целью опроса было подтверждение эффективности работы стационара, изучение мнения пациенток об удовлетворенности работой персонала стационара.
Распределение по возрасту всех опрошенных показывает структурное распределение поступающих в стационар: 10,0 % женщин были совсем юными родильницами в возрасте до 20 лет, 40,0% - были родильницами в возрасте от 21 до 25 лет, 40,0 % - от 26 до 30 лет, и 10,0% женщин рожали детей в возрасте старше 31 года.
Среди гинекологических больных самую представительную группу составляют женщины в возрасте от 21 до 30 лет – 50,0% , вторую по значимости группу - больные старше 40 лет – 40,0%.
Представляет интерес распределение опрошенных по месту жительства. Среди них 65,0±3,37% - жительницы самого города Сана, 10,0±2,2% - приехали из других городов, а 25,0±3,06% пациенток являются сельскими жительницами, что доказывает высокую осведомленность женского населения о возможности получения помощи в данном стационаре.
Оценивая степень образованности поступивших женщин, можно сказать, что половина из них – грамотные, а половина – не умеют читать и никогда не учились в школе. Во многом образование женщинам заменяют средства массовой информации.
В целом, можно отметить высокую оценку удовлетворенности медицинским обслуживанием в акушерско-гинекологическом стационаре республиканской многопрофильной больницы имени Революции, что подтверждает высокую эффективность работы стационара в условиях высокой рождаемости и потребности в акушерско-гинекологической помощи.
Выводы
1. Изучение организации работы акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции за период с 2001 по 2004 годы, выявило ряд особенностей, обусловленных высокой потребностью женщин Республики Йемен в акушерско-гинекологической помощи при ограниченных возможностях ее предоставления.
2. Организационными особенностями работы стационара являются:
- ориентация на акушерский профиль поступающего контингента –
83,5% женщин поступают в акушерское отделение;
- малые сроки пребывания в стационаре – для 81,4% родильниц и
77,9% пациенток гинекологического отделения он не превысил 2 часов
после проведения медицинских манипуляций;
- высокая степень взаимодействия структурных подразделений многопрофильной больницы – 3,2% женщин, требующих длительного медицинского наблюдения, переведены в другие подразделения больницы;
- формирование врачебно-сестринских бригад, работающих круглосуточно, с активным использованием среднего медицинского персонала: соотношение врачебного и сестринского персонала составляет 1:8.
3. Медико-социальная характеристика поступающих в стационар определяется особенностями социального статуса и репродуктивного поведения йеменок. Среди рожениц 80% находятся в возрастной группе от 20 до 30 лет, в 90,0% случаев опрошенные имели роды в анамнезе, при этом каждая десятая отметила в анамнезе случаи смерти детей, причем половина опрошенных являются неграмотными.
4. Эффективность работы акушерского отделения стационара обеспечивается:
- высоким уровнем обращаемости: за период годов в стационар поступиличеловек поступили на роды, при этом число физиологических родов составило 81,4%; причиной патологических родов в основном послужили преждевременные (44,5%) и затяжные роды (14,5%), которые в основном явились причиной материнской летальности, ее уровень составил 1,46%о.
Экспертная оценка ведения физиологических родов во всех случаях положительная, при ведении патологических родов выявлены недостатки в 20% случаев: в 18,0% случаев они связаны с несвоевременностью хирургического вмешательства, а в 2,0% случаев - с недостаточным привлечением консультантов.
5. Работа акушерского отделения при ведении женщин с внематочной беременностью отличается высокой эффективностью – в 2/3 случаев заболевание диагностируется в течение первых трех часов с момента поступления женщины; оперативное вмешательство производится во всех случаях в течение первых суток с момента постановки диагноза, причем, в 72,7% случаев - в сроки менее 2 часов. Случаи летальности за изученный период не зафиксированы.
6. Эффективность работы гинекологического отделения определяется высокой степенью использования современных лечебно-диагностических методов при диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний, кровотечений, опухолевых процессов, на долю которых приходится 83,4% всех поступлений. Малые сроки пребывания для 93,5% гинекологических больных в стационаре связаны с использованием хирургических методов диагностики и лечения.
7. Социологическое исследование, проведенное среди пациенток акушерского и гинекологического отделений, выявило:
- высокую потребность в медицинской помощи женщинам на базе данного лечебного учреждения;
- высокую степень удовлетворенности предоставляемой медицинской помощи –100% пациенток гинекологического отделения и 80,0 % пациенток акушерского отделения положительно оценили условия пребывания и отношение медицинского персонала; 20,0 % родильниц отметили недостаточно комфортные условия.
8. Выполненное исследование дает основание для утверждения, что развитие системы акушерско-гинекологических стационаров в составе многопрофильных больниц является эффективной мерой для удовлетворения спроса на этот вид медицинской помощи в условиях республики Йемен.
Предложения
1. Рекомендовать Министерству здравоохранения Республики Йемен учесть положительный опыт деятельности акушерско-гинекологического стационара Республиканской многопрофильной больницы имени Революции, признав его школой передового опыта в организации акушерско-гинекологической помощи в стране. Принять меры по распространению организационно-управленческого опыта этого учреждения в других регионах страны.
2. Администрации акушерско-гинекологического стационара в практике своей работы расширить использование различных форм повышения квалификации персонала - совместные конференции, подготовка рабочих докладов, обучение на рабочем месте, обучение в других акушерско-гинекологических учреждениях или в других отделениях больницы. Добиться снижения временных потерь и ошибок при постановке диагнозов и особенно в случаях внематочной беременности.
3. Административному руководству Республиканской многопрофильной больницы и акушерско-гинекологического стационара с целью улучшения работы отделений, поиска новых организационных форм и повышения качества медицинского обслуживания пациенток, регулярно проводить экспертную оценку работы персонала.
4. Руководству Республиканской многопрофильной больницы совместно с администрацией стационара рассмотреть вопрос о создании палат повышенной комфортности в акушерском отделении с условием введения дополнительной оплаты в них.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ибтисам Ибрахим организации акушерской помощи в Республики Йемен./ Ибтисам //Успехи теоретической и клинической Медицины. Выпуск 4. Мат-лы IV Научной сессии РМАПО,- М., 2004.- С. 68.
2. Ибтисам Ибрахим больных с внематочной беременностью в госпитале им. Революции - Сана./Ибтисам // Журнал здоровья Республики Йемен, 2006.- № 11.- С.17.
3. Ибтисам Ибрахим медицинской помощи женщинам и детям в Республике Йемен./, // Главврач, 2007.- № 1. – С. 34-36.
4. Ибтисам Ибрахим социального ресурса для развития службы охраны матери и ребенка в Республике Йемен./ , Шурандина Б.// Управление здравоохранением, 2007.- № 1. – С. 28-30.
