МЕТАЛЛОПОЛИМЕРНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
М. В. ЦЫМБАЛ, А. К. АНТОНОВ, А. В. ОСИПОВ, А. В. СИМОНОВА, А. В. АНТОНОВА
Resume
The method of metalpolymer endemic prosthetic appliece was user for surgeor treatment of 30 pahents with initial tumouro and metastastic lesions of bones. All the patientsgot specific radiotherapy, and cheni therepernties (cytolodystatics, hormone, medicine, bifosfonats, immunitimodulators, metastron). The usage of fast adaptoemmuniti-modulator improved the state of patente heelth which covesponded winh the being studied indices, reduced the risk of fficnlties, increased the speed of wounds healing and getting accusmed to, reduced the post operating period. The patients who hat got the course of treatment with fast adopto-immunity-modulatoro improved their immunity guicker than the petent in control groufo. That is lohy the patents were for self-service. The operations with using endemic prosthetic appliance (artifitial limb) haven't changed the averge statistic index of tumours process. Bat the ability of keeping limbs functivns in good position were improving more and more as self-service and feasible work for the period of many yeard.
Резюме
Проведено хирургическое лечение 30 больных опухолями с первичным и метастатическим поражением диафизов костей с использованием метода металлополимерного эндопротезирования. Все больные получали специфическую лучевую и химиотерапию (цитостатики, гормональные препараты, бифосфонаты, иммуномодуляторы, метострон). Использование быстродействующих адаптогенов — иммуномодуляторов оптимизировало состояние больных по большинству изученных показателей, снизило риск осложнений, ускорило заживление раны и приживление эндопротеза, сократить послеоперационный период. У больных, получавших курсовое лечение быстродействующими адаптогенами — иммуномодуляторами быстрее, чем в контрольной группе восстановились показатели иммунитета, проходило заживление раны и начиналось самообслуживание. Операции эндопротезирования не изменили статистически средний показатель опухолевого процесса. Однако значительно повышается возможность сохранения функции конечности, самообслуживания и посильного труда, иногда на период нескольких лет.
Введение
Опухоли и метастатические поражения костной ткани в настоящее время в практике современной онкологии занимают одно из первых мест. По данным зарубежных и отечественных авторов (Катзнер 1988; Колен, 1992; , 1994; , , 1997) опухоли костей встречаются в любом возрасте, отличаются сложностью лечения при выполнении сохранных операций связанных с дефектом костной ткани. В связи с этим возникает необходимость оказания хирургического пособия с возмещением дефекта костной ткани, разрушаемой как первичной опухолью, так и метастатическими очагами. До 72% больных первичными опухолями костей находятся в возрасте до 30 лет, из них 30% приходится на детей в возрасте до 15 лет (, 1999). Метастатическое поражение костной ткани у онкологических больных может возникнуть в любом возрасте. Так, метастазы в кости наблюдаются при раке молочной железы 60-90% случаев, при раке почки — в 20-30%, при раке предстательной железы — в 10-20% случаев. Чаще всего «около 30-40%» поражаются диафизы трубчатых костей. Впервые методику замещения пораженной костной ткани, ее протезирования с использованием быстро твердеющего полимера («костного цемента») воплотил в практическую хирургию (1977). Эта методика в своих основных этапах используется и в настоящее время. У больных данного профиля в настоящее время используют разной степени сложности радикальные методы хирургического лечения, включая ампутацию экзартикуляции, резекции, разной степени нарушающие функцию опорно-двигательного аппарата.
Материалы и методы
На базе ГКБ № 81 нами проведено хирургическое лечение 30 больных опухолями, имеющих первичный и метастатические поражения диафизов костей. Использован метод металлополимерного эндопротезирования, позволяющий сохранить и реконструировать пораженный опухолью сегмент (табл. 1). Использование жидкого костного темента позволяет с учетом индивидуальных особенностей формы костей и суставов восполнить дефект отсутствующей кости, а наполнитель метилметакрилат локально повышает температуру ткани до 700С, что способствует деструкции оставшихся опухолевых клеток. Армирование пластмассы металлической конструкцией обеспечивает ее прочность. Все прооперированные пациенты получали специфическое лечение в ЦНИРРИ МЗ РФ по стандартным схемам лучевой и химиотерапии опухолей (цитостатики, гормональные препараты, биофосфонаты, иммуномодуляторы), системную лучевую терапию матастроном или стронция хлоридом 89 (Sr 89). Использование быстродействующих адаптогенов — иммуномодуляторов «ВИТАВИС» позволило оптимизировать послеоперационную динамику биохимических и иммунных показателей, снизить риск осложнений и ускорить заживление раны, улучшить адаптацию эндопротеза в организме, сократить послеоперационный период.
Таблица 1
Изучение состояния противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов
Изученные показатели | До операции, n = 30 | После операции на 5-е сутки | |
С иммуномоду-лятором, n = 15 | Контроль, n=15 | ||
NК-клетки, % | 13,6±1,2 | 10,4±1,0 * | 9,7±1,3 ** |
NК-клетки, абc, тыс/мл | 0,32±0,04 | 0,11±0,01 * | 0,17±0,02 ** |
РТМЛ, % (КОНА) (5 мкг/мл) | 82,5±8,3 | 76,4±8,3 * | 81,3±8,0 |
РТМЛ % (ФГА) (25 мкг/мл) | 94,3±9,5 | 81,2±7,4 * | 90,0±10,0 |
* р<0,05 — в сопоставлении с показателями до операции
** р<0,05 — между группами после операции
Все больные с опухолями костей были обследованы с использованием: клинических, рентгенологических, радионуклидных, гистоморфологических, иммунных и биохимических методов, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, трепанбиопсии. В предоперационных и послеоперационных периодах оценивались клинические, биохимические и иммунологические показатели крови. Больные по этапам проходили обследование:
1. Изучение рентгенограмм, данных КТ, МРТ, для уточнения объема резекции патологического участка кости.
2. Подбор металлических конструкций в зависимости от предполагаемой методики проведения операции и предполагаемого расхода количества «костного цемента». Изготовление хирургических металлоконструкций проводилось при консультативном участии специалистов фирмы «АРЕТЕ».
Оперативное вмешательство при опухолях костей нами проводились с учетом известных методов металлополимерного эндопротезирования диафизарных дефектов кости при опухолевых процессах.
Особенностями проведения металлополимерного эндопротезирования являются:
1. Резекция патологического участка кости в пределах здоровых тканей.
2. Использования большого количества, иногда свыше 100 г «костного цемента», что позволяет полностью замещать значительные Дефекты костной ткани.
3. Металлополимерное эндопротезирование является органосохранной операцией, поэтому во время оперативного вмешательства хирург как «скульптор» воспроизводит утраченный фрагмент, что является «трудоемким и искусным рукоделием» (, 1985).
Послеоперационное ведение больных включало: функциональную раннюю реабилитацию, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, в течение 5-7 дней, адаптивно-иммуномоделирующую терапию в течение 10-15 дней, антибактериальную терапию в течение 10 дней. После выписки из стационара больные получали системную лучевую терапию метастроном или стронция хлоридом 89 (Sr 89).
Результаты исследования
У 30 больных опухолями костей после проведения хирургических операций металлополимерного эндопротезирования изучены иммунные и биохимические показатели, включая показатели противоопухолевого иммунитета, функционального состояния лимфоцитов, клеточно-гуморального иммунитета. Исследования показали, что у больных наблюдается статистически значимое снижение в 1,3 раза показателей клеточного иммунитета, в первую очередь — за счет Т-лимфоцитов (СD3+), также количества активных розеткообразующих клеток, что соответствует Т-иммунодефицита. Были снижены некоторые показатели гуморального иммунитета (снижение содержания Ig М), что может быть вызвано длительным воздействием на организм опухоли. Снижение противоопухолевого иммунитета проявляется снижением процента NК-клеток.
Оценка фармакологического действия неспецифической инфузионно-трансфузионной терапии и специфической адаптивно-иммунномоделирующей терапии проведена в двух группах по 15 больных (1 — основная, 2 — контрольная), имеющих костные метастазы и одинаковую величину нарушения иммунитета, и получавших быстродействующие адаптогены «ВИТАВИС» (таблетки 150 мг, 0,1% стерильный раствор в ампулах по 1 мл). На 5-е сутки после операции значимо изменились показатели клеточного иммунитета: при лечении быстродействующими адаптогенами — содержание СD4+ выросло в полтора раза, а в контрольной группе не изменилось. Процентное соотношение СD8+ было больше в первой группе — в 1,6 раза по отношению к контрольной группе. Другие изменения в клеточном иммунитеты были недостоверны. Исключение составило снижение показателей СD4/СD8, которые в 1-й и 2-й группах был меньше в 1,4 раза. Изменение показателей гуморального иммунитета выявило также положительную реакцию — увеличилось почти в 2 раза содержание иммуноглобулинов Ig М, Ig G, Ig А.
Таблица 2
Состояние показателей противоопухолевого иммунитета и функциональное состояние лимфоцитов
Изученные показатели | До операции, n = 30 | После операции на 15-е сутки | |
С иммуномоду-лятором, n = 15 | Контроль, n = 15 | ||
NК - клетки, % | 13,6±1,2 | 13,9±1,2* | 9,9±1,5** |
NК - клетки, абc, тыс./мл | 0,32±0,04 | 0,27±0,03 * | 0,20±0,02** |
РТМЛ, % (КОНА) (5 мкг/мл) | 82,5±8,3 | 75,4±8,5* | 80,3±8,3 |
РТМЛ, % (ФГА) (25 мкг/мл) | 94,3±9,5 | 73,4±7,5* | 87,3±9,3 |
* р<0,05 — в сопоставлении с показателями до операции
** р<0,05 — между группами после операции
Таким образом, к 15 суткам послеоперационного лечения больных опухолями костей быстродействующими адаптогенами — иммуномодуляторами проявляется значимое комплексное восстановление показателей клеточного и гуморального иммунитета, противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов. Оценка отдаленных результатов показала, что в основной группе в 78% случаев получены хорошие, а 21% случаев удовлетворительные Результаты. Больные наблюдались от 3 месяцев до 5 лет. Смертельный исход наступил у 3 больных через 5 месяцев после операции от прогрессирования основного заболевания. В раннем послеоперационном периоде больные вставали на ноги на 3-7 сутки и начинали ходить с Дополнительной опорой (тростью), а на 10-15 сутки полностью обслуживали себя и передвигались без дополнительной опоры, значительно реже отмечались боли в оперированном органе и большее Число больных расценивали качество своей жизни как хорошее. Эти результаты подтверждают эффективность метода металлополимерного эндопротезирования дефектов пораженных опухолями костей. Рентгенологическое обследование показало прочную фиксацию эндопротезов. При оценке через 3 — 5 лет после операции отдаленных функциональных результатов установлено, что операция эндопротезирования не влияет на динамику опухолевого процесса. После сохранной операции при метастазах в кости вероятность излечения не велика, однако возможность сохранения функции конечности, самообслуживания и посильного труда вполне реальна иногда даже на несколько лет.
Выводы
1. Металлополимерное эндопротезирование является эффективным методом хирургического лечения больных опухолями костей.
2. Этот вид хирургического лечения менее сложен в исполнении, чем стандартное эндопротезирование, позволяет замещать большие дефекты костной ткани и экономически доступен большинству онкологических больных.
3. Дополнительное назначение в пред - и послеоперационном периоде быстродействующих иммуномодуляторов — адаптогеном сокращает послеоперационный период, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных опухолями костей.
Список литературы
1. Воронцов эндопротезирование суставов и дефектов костей конечностей при оперативном лечении больных с опухолями скелета//Вестник хирургии№ 4. - С. 64-67.
2. Воронцов остеогенных сарком бедренной кости//Вестник хирургии№ 9. - С. 42-45.
3. Гречко механизмы адаптации и ее фармакологическая коррекция «быстродействующими адаптогенами — иммуномодуляторами»//Междунар. мед. обзоры. — 1994. — Т 2. — № 5. — С. 330-333.
4. , , и соавт. Сохраненные операции в комплексном лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Матер. 1-го Междунар. симпоз. пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. — М. 1997. — 87 с.
5. Махсон как восстановительный этап адекватного оперативного вмешательства у больных с опухолями длинных трубчатых костей. В кн.: Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. — М.: ЦИТО им. Приорова, 1993. - С. 90-94.
6. Трапезников костей. М.: Медицина, 1986.
7. Kelm N., Schmidtlaver G. Die operativ therapie metastasen-bedingter pathologischen Frankturen//Chie. Prax, 1992. - N 447. - P. 679-685.
8. Schajowich Z. Tumoros and tumorlike lesions of bone: pathology, radiology and treatment. - Berlin: Heidtlberg: Springer, - 1994. - P. 616-619.
