Гештальт 2002. Специальный выпуск по проблеме зависимостей (стр. 2 )

По Латнеру (1974) терапия не должна состоять только из поиска лучших путей существования. Мы должны освободить себя также от старых гештальтов. Они являются причиной большинства тревог, которые мы испытываем. Этот процесс освобождения, позволяет использовать энергию, которая ранее была поглощена так называемым нарушением, и использование ее в направлении оздоровления.

Модель поведенческой терапии

Сторонники этой модели рассматривают алкогольную или наркотическую зависимость, как приобретенную, деструктивную, одиночную систему проведения, или как комплекс систем поведения. Выделяют два элемента данной модели: терапия поведения - это подход и набор методик; терапия поведения применяет принципы научения в клинической практике (Орлеманс. 1987).

Данная модель - наиболее противоречащая взгляду гештальт-терапии на человеческий организм. Она концентрируется на поведении: интрапсихическое функционирование отвергается. Считается, что без клинического вмешательства пациент не может взять ответственность за свои действия, и таким образом измениться в своих взаимоотношениях с другими. Далее, в клинических условиях пациент может научиться брать ответственность только с помощью применения системы наказаний и поощрений, как результат применения методов научения. Это диаметрально противоположено гештальт-подходу, в рамках которого терапевт помогает пациенту научиться самому.

Социальные модели

Микросоциальная модель

Сторонники данной модели рассматривают зависимость или злоупотребление алкоголем или наркотиками как симптом нарушения межличностных взаимоотношений. Таким образом, нарушение существует во взаимосвязи между личностями, а не только со стороны одного из участников. Применяя данную ориентировку - пациенту дается возможность переоформить его поведение с тем, чтобы выработать положительные взаимоотношения.

Нарушение взаимоотношений, с точки зрения гештальт-терапии может быть определено, как нарушение границы контакта, происходящее в личности (эго) или в его окружении. Ван Прааг (1987) приводит согласие Перлза с описанием теории поля, т. е. изучение и прогнозирование поведения начинается с полного анализа ситуации, в которой проявляется поведение.

Только впоследствии могут быть разделены составные части; т. е. те, которые существуют внутри человека или в его окружении. Таким образом, терапия систем и гештальт-терапия могут счастливо сосуществовать, до тех пор, пока они уважают принципы каждого.

Макросоциальная модель

Сторонники данной модели, которая также может быть определена, как социально-критическая модель, настаивают на том, что громадный рост злоупотребления алкоголем и наркозависимостей определяются большими стрессами современного общества. Они обращаются к политическим способам решения проблемы (Ван Инен 1970. Такой подход не соответствует принципам гештальт философии:

* С человека снимается всякая ответственность за изменение.

* Сосредоточение только на одном аспекте проблемы.

Люпенс Мейер (1992) указывает, что в сегодняшнем обществе для того, чтобы пациент продвигался от положения беспомощности к силе, терапевт должен учить не только целостности, но также способности развивать и использовать стратегическую подлинность. Это необходимо выполнять так, чтобы это было сознательно усвоено пациентами, с которыми проводится работа, так чтобы они смогли осознать воздействие социальной системы, в которой они находятся и сделать выбор - например, когда проверяется подлинность и когда в действительности ложь может быть единственным путем сохранения чьей-либо целостности.

Модель эмпатическая

Сторонники данной модели рассматривают пациентов, как близких людей, которые отличаются от социальных норм, но их отклонение, тем не менее, может быть принято.

Эта модель также определяет представление о человеческих отношениях и находит практическое применение в попытках помочь принятию членов семьи домашним окружением (Ван Инен 1978). Все принципы гештальт-философии могут быть использованы для данной модели. Те терапевты, которые работают, исходя из этой точки зрения, соединяют с тем, что существует, без настаивания или изменения его.

Такое отношение к пациенту важно тем, что оно мотивирует

людей на вступление в процесс изменения. Это отношение тем не менее, не включает (не подразумевает) некритичность по отношению к любому вида поведения.

Если пациент выходит за рамки, установленные терапевтом, то, естественно он ощущает все вытекающие из этого последствия. Даже в принимающей атмосфере необходимо уважать границу другого.

5. Органическая саморегуляция

Будут более детально рассмотрены ниже основные концепции Гештальт-терапии и методы их применения в случаях зависимости. Гештальт-терапия начинает с принципа, что люди поддерживают себя в живом состоянии тем, что они удовлетворяют свои потребности. Гештальт-терапия называет это “организмической саморегуляцией”: если человеку чего-то не хватает, то он старается заполнить брешь; если чего-то в избытке, то организм избавляется от излишка.

Перлз (1973) говорит об этом так: “Организм старается поддержать баланс, который из-за его нужд постоянно нарушается и который затем восстанавливается, когда потребности удовлетворены или устранены”. Органическая саморегуляция не гарантирует хорошее здоровье, но обеспечивает уверенность в том, что организм делает то, что он может с тем, что он имеет в своем распоряжении.

Удовлетворение потребностей организма зависит от взаимоотношения егот с окружением. “Здоровое функционирование - реализация полного потенциала организма - требует поддержки окружения” (Латнер,194). Организм страдает, если поддержка недостаточна.

Процесс формирования гештальта

Процесс формирования гештальта - это процесс, в котором индивид вступает в контакт с окружением для удовлетворения своих потребностей. Удовлетворяется та потребность, которая является наиболее острой в данное время.

Ван Прааг пишет: “Опыт происходит на границе контакта между человеком и его окружением (граница контакта). Контакт - это осознание окружения и реакция на это окружение. Этот контакт созидательный и динамический, потому что окружение постоянно изменяется. “Способность личности расти определяется способом, которым функционирует граница контакта. В гештальт-терапии выделяются различные феномены, нарушающие границу контакта, а именно - проекция, интроекция, ретрофлексия, дефлексия и эготизм. Ниже будет рассмотрена интроекция. Главной целью гештальт-терапии является обеспечение творческого приспособления пациента. Это означает, что по мере сохранения своей идентичности личность ищет новые способы ответа на актуальные ситуации. “Творческое приспособление возможно только если существует пространство для новых открытий и что это пространство создается тогда, когда усваивается прошлый опыт”. (Латнер,1974).

Процесс творческого приспособления проходит одновременнно с процессом формирования фигуры (гештальта), в которой проявляется личность. Контакт с окружением проходит несколько стадий. Если процесс формирования гештальта прерывается, то появляется напряженность и формируется незавершенный гештальт, который нуждается в завершении. Любой незавершенный гештальт препятствует формированию нового гештальта.

Гештальт-теория указывает, что человек функционирует здоровым способом, при котором спонтанный процесс концентрации внимания на самой важной фигуре и контакта с ней не прерывается. Таким образом ясные, сильные фигуры формируются в динамическом процессе, в результате чего мы можем находиться в гармонии с нашими возможностями.

Процесс формирования гештальта у зависимых пациентов

Пациенты часто озабочены своей зависимостью, веществами, которые они принимают, а также временем и местом приема. Попытки удовлетворить свои потребности занимают у людей с зависимостью день и ночь. “Люди без зависимости могут вернуться к обычной жизни после удовлетворения своей потребности, тогда, как мозг человека с зависимостью остается зафиксированным на его зависимости. Этим самым создается впечатление, что они ведут “ущербное” существование. Типичны мечты о том, чтобы уколоться, проглотить, выпить и т. д.” (Ван Инен 1978).

Вследствие этого у людей с зависимостью прерывается естественный процесс контактирования с окружением и появление новых потребностей. Человек с зависимостью продолжает оставаться озабоченным только одной потребностью, а свое окружение является он рассматривает как помощь или же как препятствие в удовлетворении ее. Прерывается творческий процесс построения новых форм, необходимый для динамического контакта.

С точки зрения Перлза (1973) алкоголизм - это интроекция, в которой алкоголик желает “потреблять” свое окружение наиболее легким образом, т. е. выпивать его. Алкоголик отказывается идти через весь процесс создания контакта и постоянно хочет сливаться и плыть с другим человеком вместе. Таким образом случайный попутчик быстро становится близким другом, которому он может излить свои чувства, в то же время игнорируя те аспекты своей личности, которые нуждаются в том, чтобы остаться отделенными и ясными. Медикаментозное лечение может помочь подавить этот вид поведения, но единственная вещь, которая может помочь алкоголику - это то, чтобы он стал созидательно связан со своим окружением. Для этого должен быть расширен его поведенческий репертуар. Он должен подняться до уровня откусывания и жевания, что образно означает кусок мяса на его тарелке или проблемы в его жизни (Пеперкорн 1981).

В качестве примера можно привести метафору, что для того, чтобы схватить и подчинить мир, ты должен использовать в полной мере все свои зубы. Вы должны вонзить их в него, иначе вы останетесь в состоянии слияния, вместо контакта. Это особенно относится к тем людям, которые не могут откусить свою долю, взять свою часть. Перлз (1947).

Осознание

Осознание - это одна из стержневых концепций гештальт-теории. Для того чтобы восстановить состояние баланса, которое было нарушено, организм должен осознавать себя и свое окружение. Это означает, что люди должны познавать, контактировать с тем, что они собе представляют или с реальностью.

Ван Прааг (1987) указывал, что осознание может быть разделено на:

- внимание на внешний мир

Мир вокруг нас - это наше окружение. В основном он вовлекает нас используя органы чувств: зрение, слух, вкус обоняние и осязание.

- внимание к внутреннему миру.

Внутренний мир - это мы сами. Здесь это вопрос ощущений нашего тела и чувствительности: т. е. температура, вибрации, сухость, тяжесть, вкус, баланс и т. д.

- внимание к промежуточному миру

Промежуточный мир - это то место где располагаются наши мысли, фантазии, желания, мечты и память.

Осознание включает ответственность, не в смысле, чтобы быть порицаемым, но чтобы брать на себя ответственность за все свои действия, чувства и импульсы. Ответственность также - это способность и желание отзываться на жизнь.

Осознание может существовать только в настоящем - контакт, опыт и изменение происходит в данное время. Мы можем понимать то, что случилось в прошлом и надеяться или бояться того, что может случиться в будущем, но наше осознание действует сейчас. Жизнь в настоящем ведет к реализации всех других аспектов здорового функционирования.

Осознание у людей с зависимостями.

“Зависимость от веществ, воздействующих на сознание (алкоголь, наркотики, таблетки) нагружают естественный поток осознания. Это находится в резком контрасте с осознанием кого-либо и его окружения, как критерия здорового функционирования (Пеперкорн 1981).

Когда использование алкоголя или наркотика ограничено, то, конечно проблем не будет. Люди без зависимости испытывают в основном положительные последствия и не получают физических повреждений или душевных и социальных осложнений. Такое использование является только одним аспектом человеческой жизни и подчинено его жизни целым.

Тем не менее, если вещество доминирует над жизнью человека за счет других сторон жизни, естественное течение осознания нарушается, а с этим и спонтанная иерархия и формирование фигур. Сигналы внутреннего мира, поступающие к личности, такие как голод, боль, желание и т. д. не могут восприниматься ясно. Связь с другими ухудшается, так как все менее и менее формируется новых гештальтов: в свою очередь, лицо с зависимостью будет пытаться игнорировать незавершенные гештальты с помощью бегства в интоксикацию. Пеперкорн (1981) описывает интоксикацию, как создание химического промежуточного мира.

Обычно лица с зависимостью не берут на себя ответственность за свои действия, чувства и импульсы. Они манипулируют своим окружением для поддержки зависимости: отрицая, занимая деньги, воруя, обманывая, играя на сочувствии других - вот тот набор поведения, с помощью которого они пытаются избежать принятия ответственности. Люди с зависимостями находятся в экзистенциальном кризисе, который их подавляет. Часто это включает их окружение (семью, друзей). Часто их начальники перестают жаловаться, они хотят избавиться от сотрудников с зависимостью. Супруги могут грозить разводом. Наблюдается скрытая тенденция к самоубийству среди лиц с зависимостью. Постоянно уменьшаются все виды поддержки со стороны окружения.

Гештальт-терапия ставит целью восстановление самоподдержки и основывается на предположении, что в основе любого поведения, даже деструктивного, лежит какой-либо вид положительного намерения. (Лутманс, Киршенбаум 1977). Следовательно, для гештальт-терапии важно помочь пациенту осознать свои первоочередные потребности. По Ван Инену (1978) синдром зависимости относительно автономен, он придерживается своего независимого курса и правил, игнорируя при этом все, лежащие в основе процессы. Даже более того, синдром становится хроническим, сохраняющимся навсегда порочным кругом на четырех уровнях.

- Фармокологически

Лицо с зависимостью нуждается во все большем и большем количестве вещества, чтобы достичь тех же эффектов, в то время, как стремление избежать симптомов абстиненции делает невозможным прекращение приема.

- Мозговая дезинтеграция

Частое применение определенных веществ повреждает мозг, так что функции личности, такие как саморегуляция, нарушаются и он менее способен противостоять желанию принимать что-либо.

- Психогенно

При самолечении любое чувство вины или стыда, которое больной может осознавать, спрятано от осознания.

- Любая форма зависимости часто приводит к социальной дезинтеграции (семья, работа, друзья) заканчиваясь в возрастающей изоляции и, возможном отказе. Это может приводить к поиску контактов с другими больными, что ведет к социальному укреплению привычки.

6.Гештальт-терапия в лечении лиц с зависимостями.

Из вышеизложенного должно быть ясно, что гештальт-терапия, применяемая для лечения зависимости, делает основной акцент на то, чтобы разорвать фармокологический и психоцеребральный круги зависимости, для того, чтобы восстановить естественный поток осознания. Лечение проходит несколько стадий:

- детоксикация: (абстиненция – отсутствие вещества вызывающего зависимое поведение).

- постдетоксикация

- ресоциализация

Детоксикация - это первый шаг к лечению. В связи с тем, что могут возникнуть сильные абстинентные синдромы (симптомы) алкогольной или наркотической зависимости врач должен обсудить с пациентом вопрос о том, какое лечение предпочтительнее - стационарное или амбулаторное. Возможные симптомы абстиненции алкогольной зависимости включают в себя :

- дрожание пальцев и языка

- беспокойство и депрессивное состояние

- психомоторная напряженность

- мышечные судороги

- бессонница

- спутанность сознания

- галлюцинации

Абстинентные симптомы зависимости от героина:

- беспокойство и депрессивные состояния

- холодный пот

- фиксированный взгляд и расширенные зрачки

- выделение мокроты из носа

- икота и постоянное зевание

- колебание температуры

- спазмы желудка и диарея

- частый пульс, высокое давление и температура

- временные психозы

“Симптомы абстиненции могут быть определены. как протест организма на угрозу со стороны избыточного употребления наркотика (Пеперкорн). В общем, тяжесть симптомов зависит от продолжительности и природы зависимости и от физического и психического состояния пациента. Можно назначить пациенту амбулаторную детоксикацию с возможным назначением врачом медикаментозного лечения или стационарное лечение на 3-6 недель. Стационарное лечение можно назначать лицам, которые неспособны воспринимать хотя бы минимальную поддержку окружения. На этой стадии не всегда целесообразно привлечение партнера или члена семьи.

Амбулаторное лечение может быть успешным только тогда, когда пациент показывает определенную степень уверенности в себе.

Ниже рассматривается подход гештальт-терапии при амбулаторном лечении.

Пост-детоксикация.

После нескольких недель, когда основные симптомы абстиненции уменьшаются, пациент может испытывать так называемый синдром пост-детоксикации, длящийся многие месяцы. Симптомами данного синдрома являются:

- повышенная чувствительность к сенсорной стимуляции

- желание плакать и другие повышенные эмоциональные состояния

- раздражительность

- утомление

- скука, чувство пустоты

- депрессия

После детоксикации пациент находит себя в безвыходном положении: старый жизненный путь остался позади, тогда. как новый еще не найден. Таким образом, пациенту противостоит большое множество неудобных Гештальтов (Пеперкорн 1981). Какие бы чувства не возникали в это время, а обычно это пустота и никчемность, важно, чтобы пациент был толерантным к ним и боролся с ними. Если человек прекращает пить, то перед ним стоит задача противостоять этому изменению. Он нуждается в том, чтобы испытать и пройти через слой пустоты, чтобы стать сильнее и больше осознавать свой подлинный потенциал (Симкин 1974).

Для лиц с длительной зависимостью от героина социальные факторы часто представляют большую проблему. Бывший наркоман часто отвергается его семьей и друзьями, поэтому многие из наркоманов могут захотеть вернуться вновь на наркотическую сцену, со всеми вытекающими из этого последствиями данного окружения. Многие задачи и проблемы всплывают на поверхность во время данного периода: сюда могут входить долги, безработица, проблемы взаимоотношений, горе и беспокойство. Усложняющим фактором является наличие низкого мнения о себе и отрицательная самооценка. Пациент сталкивается с процессом, когда множество подавленной боли может начать ранить вновь. Это период величайшего риска, когда пациент может вернуться к пагубной зависимости. Потому, что причины, по которым он начал свою привычку могут начать давить на него снова, тогда как новые способы совладания и новые гештальты еще не сформировались.

Эта стадия отмечается возникновением (препробуждением) спонтанной иерархии гештальтов, которые функционируют автоматически, когда пациент самостоятельно движется потоком осознания. (Пеперкорн 1981). В этом процессе важно помочь пациенту осознать появление гештальтов в этот момент, им самим, и в той последовательности, которую он выбирает, в зависимости и в соответствии с тем насколько он уверен в себе. Симкин (1974) указывает, что мы можем научить пациента как использовать осознание для развития и оптимизации жизни и помощи функционирующему организму. В гештальт-терапии это называется “оптимальное развитие самоподдержки”. Тренировка осознания может рассматриваться как выигрыш для пациента - он получает что-то для замены его первичной зависимости.

Наиболее важные аспекты данной тренировки:

- усиление настоящего (сиюминутного).

В сиюминутной ситуации человек осознает текущий опыт. Это начало процесса становления активности во взаимодействии с тем, что находится на переднем плане личностного окружения.

- усиление опыта (испытания границ между внутренним, внешним и промежуточным мирами). С помощью осознавания разницы между внешним миром и внутренним миром, пациент учится дифференцировать их в своем осознании. Он начинает осознавать, что он что-то чувствует, что он думает об этом ощущении и что он хочет сделать с этим.

- осознание тела.

Потребность в самовыражении - это мощный стимул в людях, который Перлз (1969) определяет в строго биологических рамках. Он определяет “зрелость” как процесс перехода от потребности в поддержке со стороны чьего-либо окружения к самоподдержке.

- сенсорное осознание

Каждая личность имеет набор возможностей для контактирования со своим окружением. Сосредотачиваясь на границе контакта, гештальт-терапевт проясняет способ, которым пациент использует свои возможности для организации контакта.

- прикосновение

Прикосновение - это комплексная (сложная) активность, которая еще больше усложняется в наших современных обществах, где акт прикосновения имеет так много табу. Например, важность, значение прикосновения различны в зависимости от продолжительности знания партнеров друг друга.

- зрение

Каждый использует глаза, для того, чтобы визуально контактировать с миром. Но во многих культурах есть мнение: “Глаза - это окна души”. Если мы посмотрим в глаза другому человеку, то мы часто можем видеть его голод, гнев, страх и т. д.

- речь и выслушивание

В терапии язык рассматривается, как представитель тела. Для того, чтобы голос имел контакт с окружением:

*воздух должен проходить через голосовые связки;

*голосовые связки должны вибрировать;

*голос должен резонировать.

Голос важен для соединения различных эмоций вместе.

- фантазии

Фантазия может быть определена, как ментальные образы, принадлежащие промежуточной области осознания. Жизнь в мире фантазии может быть бегством и иногда может привести пациента к метафорическому сражению его со своим мечом - со всем, с чем он сталкивается.

- умения выражения через движения

Личность контактирует с миром через движение. Не может быть изменения без движения. Движение важно для увеличения осознания контакта (Ван Прааг 1978).

Ресоциализация

Признаком данного периода может служить решение практических дел, таких как:

- уплата долгов;

- страхование дома, поиск работу и/или обучение и развитие активного отдыха;

Важной темой здесь является: будет ли пациент брать на себя ответственность вновь и какие эмоции и восприятия выйдут на передний план на этой стадии, т. е. страх и неуверенность в принятии собственных решений.

Во время этого периода пациент может также столкнуться с проблемами в социальных отношениях. Важно попытаться и найти действительные нужды пациента, и то где он чувствует себя разочарованным. В терапии пациент может завершить старый и нерешенный опыт, экспериментируя и осознавая новый опыт. Зинкер (1977) указывает, что гештальт-эксперимент – это исследование людьми самих себя. Хорошо проведенный творческий эксперимент помогает человеку продвинуться вперед в новом собственном выражении - или, по крайней мере, подводит к границе, за которой рост.

С помощью эксперимента и игры пациент может идентифицировать, что к принадлежит ему и что он отвергает как далекое от него. Другими словами, через эксперимент и игру пациент может обнаружить для себя, что он что-то принимает, а что-то отвергает от себя.

Творческий процесс позволяет ему экспериментировать с самопознанием и ответственностью. Следуя по этому пути, пациент учится стоять на своих ногах и брать ответственность за свои собственные процессы и саморегуляцию.

Возможно, бывает полезно привлечь при лечении партнера и/или семью. Если же это все еще представляет слишком большую угрозу или пугает пациента, терапевт может выдвинуть этот вопрос на передний план по мере прохождения терапии.

СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ В КОНТЕКСТЕ ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОДА: НАРЦИСТИЧЕСКИЙ ВЫЗОВ.

Адекватное понимание развития зависимости неотделимо от истории развития личности в ее биологическом, психологическом и социальном контекстах.

Биологические факторы начинают играть активную роль в этом процессе при наличии ре­альной нагрузки организма алкоголем или другим наркотиком, т. е., в основном, с подросткового возраста. До этого в динамике развития зависимости главную роль играют психосоциальные факторы жизни, а именно семья и микросоци­альное окружение. Современная точка зрения на зависимости рассматривает их как своеобразное нарушение нормальной психосоциальной динамики взросления личности, а именно как его задержку, сопровождающуюся искажениями в проживании типичных возрастных кризисов развития. Весьма серьезный вклад в понимание этих процессов вносят современные психодинамические подходы в русле парадигмы объектных отношений, в частности, работы 90-х годов. Исследования таких клиницистов, как Кристал (2000) и Ханзян (2000), показывают, что базовыми предпосылками развития зависимостей на сегодня считаются такие характерологические аномалии, как аффективная неустойчивость с легкостью возникновения состояний диффузной тревоги, паники и ужаса. Они поддерживаются характерной для аддиктивного пациента алекситимией, делающей невозможными прямое осознанное переживание, признание и выражение чувств пациента, а также ассимиляцию этих переживаний в субъективном психическом мире.

У склонного к развитию зависимости человека имеются трудности эмпатической межличностной коммуникации с невозможностью устанавливать Я-Ты взаимоотношения партнерства и уважения к Другому, что связано с дефицитом способности переживать себя как ценного и значимого субъекта. Следствием этого является недостаточная способность к формированию интернального локуса контроля (Клубова,1995) и слабая способность к творческой ретрофлексии в виде самоструктурирования, самоконтроля и самоподдержки (, 2000 ).

Основой для клинико-динамического понимания развития зависимостей может служить знакомая профессионалам эпигенетическая теория личности, подразделяющая развитие личности на несколько стадий. Можно считать, с некоторой долей условности, что каждая из стадий символически воспроизводится в отношениях терапевта с клиентом, что, на мой взгляд, определяет характер и стратегию терапевтических задач.

На каждой из этих стадий возникает момент, в котором с максимальным драматизмом концентрируется жизненный опыт и проблема выбора индивида. Эти эпизоды определяются как психосоциальные кризисы, оставляющие в личности человека следы в виде за­мороженных, незавершенных эмоциональных реакций по отношению к миру (“замерзшие следы феноменологии” по Р. Резнику) и глубоко укоренившихся, часто бессознательных убеждений о себе и способах отношения с миром (сис­темы неосознаваемых интроектов).

Исходя из этого, стратегическими целями психотерапии зависимого индивида являются:

1. Диагностика специфических нарушений контакта со своими чувствами и внешним миром в лице Другого (терапевта), формирующихся при искаженном проживании каждой из стадий.

2. Их активизация в пространстве контакта терапевт-клиент, где клиент “здесь и теперь” неизбежно воспроизведет свои привычные паттерны прерывания кон­такта с собой и с миром, как правило, являющиеся микромоделью поведения “там и всегда” (Ф. Перлз).

3. Помощь клиенту в проживании и осознавании замороженных и искаженных реакций на жизненные проблемы, их совместное с клиентом исследование и переоценка.

4. Восстановление способности к естественному течению эмоциональных реак­ций и пересмотру базовых жизненных убеждений, что дает эффект своеобраз­ного психологического взросления субъекта, поддерживаемого и активизируе­мого психотерапевтом. Но прежде для этого необходим процесс полного восста­нов­ления жизненной истории человека, т. е. воссоздание целостного гештальта его жизни. Несколько позже именно эта “фигура” становится “фоном”, на котором разворачивается воссоздание следующей “фигуры” – собственной “истории болезни”, т. е. личной биопсихосоциальной истории зави­си­мости. Именно момент контакта с этой фигурой, т. е. признание плачевного по­ложения вещей (факта наличия алкоголизма или наркомании и кризисного жизненного тупика пациента) является первым терапевтическим актом – пре­одолением анозогнозии. Именно здесь клиент нуждается в массивной терапев­тической поддержке и безусловном принятии терапевтом, ибо данный момент воистину является также самым драматичным кризисом терапии. Следует по­стоянно поддерживать структуру отношений и поощрять осознавание кли­ентом его весьма тяго­стных чувств, поддерживая его своим присутствием и обратной свя­зью. Можно не отказывать зависимым клиентам в структурирующих коммента­риях в этот момент, так как для переоценки своих застывших убеждений паци­ент ре­ально нуждается в новой информации, это тоже новый опыт. Каждая ста­дия жизненного процесса спонтанно воспроизводится в системе “терапевт-клиент”, символически отражая базовые ас­пекты раз­вития взаимоотношений в системах человек-мир и человек-человек. Эти стадии характеризуются активиза­цией оп­ределенных эмоциональных и мировоззренческих полярностей, за­шифрован­ных в темах терапевтической сессии либо группового обсуж­дения. Их осознанное проживание дает стимул и поле для личностного роста клиента и его постепенного исцеления.

Состоя­ние базовой тревоги сни­жает стрессоустойчивость аддиктивного субъекта и формирует у него глубинную потребность в поиске состояний эмоционального принятия значимыми другими (любой ценой) и ба­зового психофизического комфорта и расслабления, т. е. переживания состоя­ний и ситуаций, свободных от тревоги. Именно высокий уровень архаичных аффективных дисфункций, создающих невыносимый дискомфорт и напряжение, может быть рассмотрен как отправной пункт формирования зависимостей, особенно химических.

Базовый, психофизический эффект алкоголя связан с реализацией химическим путем именно этой потребности в безопасности и комфорте, и на первой стадии контакта вопросы доверия-недоверия – это основ­ное содержание работы. Наиболее стратегически важным в этот период я считаю формирование у клиента чувства принятия и понимания его терапевтом, что достигается отказом от каких-либо морально-этических оценок, поддержкой клиента в его кризисе, предоставлением ему ясной информации о себе и лечении. Крайне необходимо дать клиенту понятную ему перспективу выздоровления и надежду. Формирование отношений взаимного доверия в паре «терапевт-клиент», на мой взгляд, восполняет дефицит «хорошего первичного объекта» в области ранних объектных отношений клиента, способствуя постепенной коррекции аффективных нарушений довербального уровня (стадии формирования базового доверия или тревоги). Если терапевтический контракт заключается на фоне отношений доверия и безопасности, то уже можно говорить о выполнении первой стратегической задачи терапии. В этот момент может возникнуть первый соблазн – накормить клиента суггестивными интроектами либо прикормить его надеждами и гарантиями, как это любят делать «кодировщики». Мне кажется, что они сами порой верят в миф о своем терапевтическом всемогуществе, оставляя клиенту роль младенца, ревущего в поисках большой и доброй материнской груди. Что, впрочем, еще в большей степени характерно для многих утешающих клиента психологов псевдогуманистического толка.

На второй стадии (автономия или зави­симость) стойкая фиксация на втором полюсе формирует самоотно­шение путем интроецирования уничижительного отношения значимых фигур и проявляется в самоманипулировании с целью угодить другому, подавляя свои потребности. Это и является базовой личностной предпосылкой стратегий созависимости и зависимости. Именно здесь формируется второй пласт и составная часть зависимых состояний – глу­бинное нарушение самооценки, проявляющееся в ее стойком снижении, край­ней хрупкости и неустойчивости. Особо следует упомянуть типичный для состояний зависимости феномен расщепления самооценки на две составляющие: грандиозно-нарцисстическую, становящуюся источником эгоцентрически–манипулятивного стиля поведения, и уничижительно-деструктивную, порождающую аутодеструктивные импульсы и невыносимые переживания стыда за сам факт собственного существования. Впрочем, аутоагрессия аддикта, как правило, также является способом манипулирования не только окружением, но и собой. Грандиозная составляющая образа себя легче достигается в опьянении, уничижительно-деструктивная – в состояниях абстиненции либо трезвости. Впрочем, как в опьянении, так и в абстиненции, каждая из полярностей легко может смениться противоположной в результате действия феноменов межличностного либо социального поля. Защитные механизмы, призванные оберегать аддикта от невыносимого переживания своей малоценности и самоуничиже­ния, проявляют себя в многочисленных паттернах прерывания ситуаций, потен­циально несущих угрозу стыда либо унижения. Для аддикта типичны защиты по типу «реактивного образования» - постоянное и преувеличенное демонстрирование своей нормальности, полноценности и успешности («блеска»). Именно поэтому они обожают в квартирах паркет, кафель и блестящие большие машины. Эти стратегии форми­руют характерный поведенческий стереотип: стремление быть идеальным (сотрудником, семьянином, профессионалом) – перфекционизм, желание всем угодить, быть нужным, хорошим во всех отношениях и незаменимым (паттерны созависимо­сти), следование нормам и приличиям, стереотипам «быть как все» и «так при­нято». Работа с этим пластом требует большой выдержки, такта, способности поддержать переживания стыда и малоценности клиента, постепенной, поша­говой работы по аккуратному выращиванию его самооценки. Здесь важно быть внимательным как к непосредственной феноменологии клиента, так и к выражению им «застывших», интроецированных, непрожитых пластов опыта, к их тактичному исследованию и аккуратной конфронтации с ними. На этом этапе терапевт ВСЕГДА столкнется с феноменом, крайне типичным для зависимого субъекта, а именно с явлением нарцистического вызова.

Суть этого феномена состоит в неизбежном (прямом или косвенном) воспроизведении аддиктом своей базовой стратегии взаимоотношения с окружающими Другими. Это может быть вариант грандиозно-нарцистического требования («Лечите меня. Попробуйте-ка посоревноваться с МОИМИ представлениями о «нормальности». Если получится, попробуйте-ка СДЕЛАТЬ МЕНЯ трезвым»). Скрытый смысл такого послания: «Вы ничего не сможете со мной сделать, сраные доктора. Москва-Воронеж, хрен догонишь!». Если терапевт ввязывается в настойчиво предлагаемое аддиктом «соревнование за власть», то он уже проиграл. Аддикт воспримет взаимоотношения с ним как очередную «борьбу за контроль», где он гораздо более искушен, чем терапевт, возомнивший себя фигурой, способной контролировать клиента. Попадаться в эту ловушку типично для психиатров-наркологов и начинающих психотерапевтов-неофитов НЛПшно-гипнотического толка. Это также и любимая игра кодировщиков, делающих вид, что они верят в искренность мотивации клиента к лечению. Впрочем, врут себе и другим и те, и другие.

Второй вариант «нарцистического вызова» состоит в предъявлении терапевту уничижительно-деструктивной составляющей Я-процесса. Феноменологически (клинически) это выглядит как незаметно-минималистское предъявление себя в пространстве терапии, когда клиент всем своим видом и высказываниями дает понять терапевту (как и прочим окружающим) как он ничтожен, недееспособен и отвратителен. В общении с таким пациентом из терапевта может «вымогаться» либо протекционистская поддерживающе-сочувствующая (ну, как же не помочь убогому и обиженному?), либо отталкивающе-отвергающая реакция возмущения, гнева и презрения. В обоих случаях аддикт манипулятивным путем тестирует терапевта «на вшивость», т. е. на соблазн немедленного установления контроля (под видом поддержки и терапии), попыток насильственных изменений образа жизни и мышления аддикта. Весьма ожидаемые типы реакций – это взятие под опеку (скрытая форма контроля) либо простое отвержение. Любая из реакций автоматически становится победой аддикта в «битве двойных посланий», поскольку подтверждает его базовое убеждение: «не открывай лица и не подпускай никого близко», «мир хочет либо разрушить тебя, либо управлять тобой». В случае попадания терапевта в ловушку «нарцистического вызова» можно уверенно говорить о провале терапии.