ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, профессор
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 2
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (7 СЕМЕСТР)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
уч. г.
ТЕМА: Периодонтит. Этиология, патогенез, классификация.
ЦЕЛЬ:
· Изучить этио-патогенетические механизмы развития периодонтита. Усвоить классификацию периодонтита.
Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4,9 академ. ч. = 3 часа 42 мин. астрономич.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /, , и др.; под ред. . - М.: МИА, 20с.
Дополнительная литература:
1. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: учеб. пособие /под ред , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 157
2. Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс]: учеб. пособие /под ред , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20c. - Режим доступа: http://www. *****
3. Стоматологический инструментарий [Электронный ресурс]: Цветной атлас. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.: ил. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
4. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
5. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
6. Эндодонтическое лечение зубов: методология и технология[Электронный ресурс]. - СПб.: СпецЛит, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru
7. Лечение верхушечного периодонтита: учеб. пособие /, , и др. ВолгГМУ. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 20с. УМО России.
8. Кальцификации в пульпе зуба и их влияние на эндодонтическое лечение: монография / - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 20с.
9. Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения).: учеб.-метод. пособие /, , и др.; под ред. . - Волгоград: Феникс, 20с.
10. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c.
11. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20, - Режим доступа: http://www. *****
12. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
13. Клиническая анатомия полости зуба и корневых каналов: учеб. пособие /. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 20с.
14. Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
15. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.
16. Механизмы генерализации воспалительного процесса при верхушечном периодонтите и патогенетическое обоснование лечения / С., Триголос ГМУ. - Волгоград: Бланк, 20с.
17. Терапевтическая стоматология: учебник для вузов /под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
18. Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с.
19. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060«Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с.
20. Современные аспекты эндодонтии: учеб. пособие для студ. III-V курсов стоматол. фак. /, , . - Волгоград, 20с.
21. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений : учеб. пособие для студ. III-V курса стоматол. фак. /, , . - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 20с.
22. Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.
23. Терапевтическая стоматология: вариативные клинические ситуации с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов) Учебное пособие для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов /под ред. . - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 20с. - Новые образовательные и аттестационные технологии.
24. Методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами: учеб.-метод. рек. /, , и др. - Волгоград, 2003. – 28 с.
25. Основы клинической морфологии зубов: учеб. пособие /, , - М.: Оникс 21 век: Мир и образование, 20с.
Вопросы для выявления исходного уровня знаний:
1. Воспаление, его клинические и морфологические признаки.
2. Что такое альтернация, экссудация, пролиферация?
3. Особенности строения периодонтита.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Что такое периодонтит?
2. Назовите этиологические факторы развития периодонтита.
3. Расскажите патогенетические механизмы развития острого верхушечного периодонтита.
4. Расскажите патогенетические механизмы развития хронического верхушечного периодонтита.
5. Напишите классификацию периодонтита.
Теоретические предпосылки:
Периодонтит - воспаление тканей периодонт а.
По течению а) острый; б) хронический; в) хронический в стадии обострения. | Острый по характеру экссудата а) серозный; б) гнойный. | Хронический по паталого-анатомической картине а) фиброзный; б) гранулирующий; в) гранулематьзный. |
ПЕРИОДОНТИТ
По топографии а) верхушечный; | По путям рраспространения а) нисходящий б) гематогенный в) по протяжен. | По характеру травм а) механ: остр., хр; б) физическая; в) химическая. | По этиологии а) инфекционный б) неинфекционый -травматический -медикаментозный -аллергический - токсический |
Воспаление в периодонте характеризуется всеми признаками воспалительного процесса, наблюдаемым в любой соединительной ткани, т. е. наличие 3-х связанных между собой явлениями:
- альтерацией;
-экссудацией;
-пролиферацией.
На воздействие различных этнологических факторов организм
реагирует активизацией одних и тех же патогенетических механизмов.
Для возникновения воспалительной реакции этиологический фактор должен вызвать альтерацию клеток и тканей. Вирулентности
микрофлоры в настоящее время придают меньшее значение, чем влиянию на околоверхушечные ткани эндотоксинов, образующиеся при повреждении оболочки граммположительных бактерий.
При альтернации происходит нарушение клеточного метаболизма, а это ведет к активизации соответствующих процессов гликолиза, накоплению органических кислот цикла Кребса, жирных кислот, АМК, увеличению остмотического давления и Н+.
В области повреждения накапливаются медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, ацетилхолин и др., а также тканевые протеолитические ферменты, которые наряду с альтеративными изменениями рассматриваются как пусковые механизмы развития воспалительной реакции с возникновением при этом изменения и сосудистой стенки, циркуляторными расстройствами, выходом плазменных белков и образованием экссудата.
Помимо изменений, наступающих с альтерацией и экссудацией, уже в начале воспаления появляются пролиферативные процессы, характерные для подострого и хронического воспаления.
Острый воспалительный процесс характеризуется преобладанием
альтеративно-экссудативных изменений, менее продолжительным
течением, более выраженной клинической картиной.
Хронический воспалительный процесс характеризуется развитием пролиферативно-регенеративных процессов, более продолжительным течением и менее выраженной и скудной клинической симптоматикой. В соответствии с современными представлениями воспалительный процесс в периодонте рассматривается как типичная иммунологическая реакция. Эта реакция тканей периодонта может проявиться в виде антителозависимых и клеточно-обусловленных реакций. Из антнтелозавнсимых основное значение принадлежит иммунокомплексным реакциям типа Артюса и Е-обусловленным
атопическим реакциям. К клеточнообусловленным относятся реакции гиперчувствительности замедленного типа /ГЗТ/.
Патогенез:
Воспаление в периодонте вызывают как микробные эндо - и экзотоксины, ферменты, конечные продукты метаболизма, антигенные компоненты, вещества, образующиеся в процессе некротизации пульпы и периодонта. Выявлено, что периапикальные заболевания могут быть обусловлены компонентами и продуктами оболочки бактериальных клеток. Наличие живых бактерий при этом не обязательно. Попадание в околоверхушечные ткани эндотоксинов приводит к быстрой дегрануляции тучных клеток, являющихся источниками гистамина и гепарина. Другое доказанное свойство бактериальных эндотоксинов связано с активацией компонентов комплемента, которые, образуя биологисески акимвные продукты, усиливают проницаемость сосудов. Эндотоксины, продуцируемые грамотрицательными бактериями, оказывают сильное антигенное воздействие на иммунологическую систему периодонта, токсически действуют на фибробласты. Накапливаются в периодонте мононуклеарные лимфоциты и макрофаги. Эти клетки обильно выделяют лизосомальные ферменты, которые активируют деятельность остеокластов, осуществляют деструкцию периодонта и примыкающих к нему твёрдых тканей. В настоящее время доказано, что в происхождении микробного воспаления важная роль принадлежит сенсибилизации организма. В основе сенсибилизации лежит выработка специфических антител в ответ на поступление в ткани антигенов, источником которых являются условно-патогенные и непатогенные микробные клетки, поступление в организм антигенов происходит не только при наличии очагов хронической инфекции, хотя такие очаги, безусловно, увеличивают степень сенсибилизации. Находящиеся в нормальных условиях на слизистой оболочке микроорганизмы обладают способностью в небольших количествах проникать через тканевые барьеры в глубь тканей. В ответ на это внедрение в организме постоянно происходит выработка специфических антител, обеспечивающих поддержание антимикробного иммунитета.
Развитие воспаления связано с характерными изменениями кровотока в микроциркуляторных сосудах – сосудистый феномен играет главную роль в воспалении. В норме антитела и лейкоциты циркулируют в крови, а надо их доставить в очаг для нейтрализации токсинов и повреждённых клеток. Сначала развивается непостоянный и преходящий спазм артериол, который продолжается несколько секунд. Затем расширяются артериолы и открываются новые капиллярные ложа в области воспаления – артериальная гиперемия, увеличивается кровонаполнение повреждённого участка. Но этот процесс длится недолго (10 – 30 минут) и сменяется венозной гиперемией: происходит максимальное расширение приносящих артериол и затруднение венозного оттока, при прогрессировании наблюдается остановка кровотока в прекапиллярных венулах (стаз).
Развитие воспалительной гиперемии характеризуется увеличением проницаемости стенок сосудов для белка. Первоначальный спазм артерий связан, по-видимому, с прямым воздействием повреждающих факторов на мышцы сосудов. Возможно, повреждающие факторы высвобождают нейромедиаторы из сосудосуживающих нервов. Возникновение артериальной гиперемии обусловлено появлением в зоне повреждений вазоактивных веществ (гистамина, брадикинина), которые воздействуют через свои специфические рецепторы на клетки эндотелия сосудов, которые высвобождаются в ответ оксида азота (NO) и др. сосудорасширяющие вещества. Кроме того, раздражение нервных волокон С (болевые рецепторы) высвобождает сосудорасширяющие пептиды (вещество Р, нейропептид U и др.) Помимо прямого действия на сосуды вазоактивные пептиды вызывают дегрануляцию тучных клеток, что приводит к высвобождению гистамина и др. вазоактивных веществ. В эндотелии сосудов образуются щели за счёт сокращения эндотелиальныхьклеток под воздействием гистамина, брадикинина и др. медиаторов.
Когда белки крови (альбумины), начинают просачиваться из сосудов, онкотическое давление крови падает, а онкотическое давление интерстициальной жидкости растёт. Начинается переход жидкости из сосудов в окружающее пространство.
Серозный экссудат состоит преимущественно из воды и альбуминов. Гнойный экссудат содержит большое количество сохранённых и разрушенных лейкоцитов, фрагменты некротизированных тканей, частично лизированных ферментативным перевариванием.
Образование экссудата – важнейшая составляющая воспалительного ответа.
Классификация периодонтита.
Различные клинические проявления и неодинаковые патоморфологические изменения около верхушечных заболеваний обусловили необходимость их систематизации.
Классификация периодонтита по (1936):
1 .Острые периодонтиты
а/ острый серозный верхушечный периодонтит
б/ острый гнойный верхушечный периодонтит
2. Хронический периодонтит
а/ хронический фиброзный периодонтит
б) хронический гранулирующий периодонтит
в) хронический гранулематозный периодонтит
г) обострившийся хронический верхушечный периодонтит
Классификация периодонтита по (1964):
1 .Острые периодонтиты
а/ острый верхушечный периодонтит /periodontitis acuta apicalis/;
б/ острый маргинальный периодонтит /periodontitis marginalis/
2. Хронический периодонтит
а/ хронический фиброзный периодонтит /periodontitis chronica fibrosa,
б/ хронический гранулирующий периодонтит /periodontitis granulans/;
в/ острый гранулематозный периодонтит / periodontitis granulometasa/;
г/ корневая киста /cysta radicularis/
3.Хронический обострившийся периодонтит /periodontitis chronica txacerbatio/
Классификация периодонтита по ММСИ:
1 .Острые периодонтиты
а/ острый верхушечный периодонтит /periodontitis acuta apicalis/;
- стадия интоксикации
- стадия экссудации
2. Хронический периодонтит
а/ хронический фиброзный периодонтит /periodontitis chronica fibrosa,
б/ хронический гранулирующий периодонтит /periodontitis granulans/;
в/ хронический гранулематозный периодонтит / periodontitis granulometasa/;
г/ корневая киста /cysta radicularis/
3.Хронический обострившийся периодонтит /periodontitis chronica txacerbatio/
МКБ, 1980г., Международная классификация болезней:
ВОЗ в 10-ом пересмотре в диагнозах и заболеваниях 1997 года в VI главе «Болезней органов пищеварения» в разделе К 04 рекомендовала следующую классификацию:
К 04. 4 – острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
К 04. 5 – хронический апикальный периодонтит
апикальная гранулёма
К 04. 6 – периапикальный абсцесс со свищём
К 04.60 - периапикальный абсцесс имеющий сообщение (свищ) с верхне-челюстной пазухой
К периапикальный абсцесс имеющий сообщение (свищ) с носовой полостью
К периапикальный абсцесс имеющий сообщение (свищ) с полостью рта
К периапикальный абсцесс имеющий сообщение (свищ) с кожей
К периапикальный абсцесс со свищём не уточнённый
К 04. 7 – периапикальный абсцесс без свища
К 04. 8 – корневая киста
К 04.80 – апикальная и боковая киста
К – остаточная киста
К 04.82 – воспалительно-пародонтальная киста
К 04.9 – другие и неуточнённые болезни пульпы периапикальных тканей
ТЕСТЫ К ЗАНЯТИЮ №2.
1. Наличие кариозной полости может быть причиной периодонтита
а) травматического
б) инфекционного
в) медикаментозного
2. Преобладающей микрофлорой инфекционного периодонтита являются:
1) стафилококки
2) стрептококки
3) вейлонеллы
4) лактобактерии
5) простейшие
3. Причиной острой травмы периодонта может быть:
1) Грубая эндодонтическая обработка канала
2) вредные привычки
3) скученность зубов
4) травматическая окклюзия
5) употребление мягкой пищи
4. Наиболее обсемененной микробами частью корневого канала независимо от формы хронического периодонтита является:
1) устье канала
2) средняя часть канала
3) верхушечная часть канала
4) околоверхушечная часть канала
5) обсеменение равномерно по всей длине канала
5. Причиной острой травмы периодонта может быть
а) грубая эндодонтическая обработка каналов
б) завышенная пломба
в) избыточная разовая нагрузка
6. Причиной хронической травмы периодонта может быть
а) грубая эндодонтическая обработка каналов
б) неправильно (высоко) наложенная пломба
и др. окклюзионные нарушения
в) избыточная разовая нагрузка
г) вредные привычки (перекусывание ниток и т. д.)
7. Сообщение кариозной полости с полостью зуба
характерно для периодонтита
а) острого
б) хронического
