Биологический метод сохранения жизнеспособности пульпы путём импрегнации очага воспаления
(биоимпрегнация)
, зав. стоматологическим отделением
Отделенческая больница на ст. Муром
ПРОБЛЕМА
За лечебной помощью в поликлинику обращаются 15-25% больных, страдающих пульпитом. Актуальность проблемы лечения пульпита очевидна.
На сегодняшний день наиболее распространенным методом лечения воспаленной пульпы является метод девитализации с последующим полным ее удалением. После применения мышьяковистой пасты наступает некроз пульпы, и в некоторой степени интоксикация периапикальных тканей, что еще больше усугубляет патологический процесс и осложняет лечение. Этот метод достаточно болезнен и неприятен для пациента и отнимает много времени у врача. Кроме того, еще слишком высок процент осложнений после лечения пульпита, что ведет к повторной обращаемости.
Депульпированные зубы в ряде случаев становятся латентными, в последующем активными очагами инфекции и интоксикации, что нередко приводит к заболеваниям внутренних органов и является одной из причин развития острых одонтогенных воспалительных заболеваний.
По сути, пульпу зуба можно рассматривать как последний биологический барьер между инфекцией кариозного очага и периодонтом. В этой связи полное сохранение жизнеспособности пульпы является наиболее перспективным. Сохраненная пульпа обеспечивает полноценное питание твердых тканей и функционирование зуба, к тому же она является надежным буфером от проникновения инфекции в периапикальные ткани и развития верхушечного периодонтита, предупреждение которого является профилактикой многих общих заболеваний организма.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
При остром воспалении пульпы пусковым моментом является альтерация, и на первый план выступают изменения в сосудах и клетках. Происходит кратковременное сужение, затем расширение артериол и капилляров. Усиливается ток крови. Повышается внутикапиллярное давление, сгущается кровь, происходит набухание форменных элементов крови и стенок сосудов, пристеночное стояние лейкоцитов. Высвобождаются факторы свертывающей системы крови. Происходит тромбообразование. Затем альтеративные изменения в пульпе приводят к глубоким нарушениям ее жизнедеятельности. Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастает кислородное голодание, быстро нарушается транскапиллярный обмен.
Развитие микроциркуляторных нарушений в пульпе имеет определенную специфику. Высокий уровень развития капиллярной сети не соответствует возможностям дренажной системы. При патологии экссудат легко перекрывает венозный отток в узком корневом канале.
Комбинация этих изменений обуславливает развитие экссудативной фазы воспаления, повышение гидростатического давления в полости зуба и как следствие - возникновение боли.
В результате “сбоя” компенсаторно-приспособительных механизмов системы микроциркуляции пульпа быстро заполняется эксудатом, клеточный состав, которого зависит от формы воспаления.
МЕТОД БИОИМПРЕГНАЦИИ ПУЛЬПЫ
Традиционный метод сохранения жизнеспособности пульпы показан при остром частичном пульпите и случайном обнажении пульпы зуба - достаточно ограниченные показания. Существуют и другие ограничения - по возрасту, до 40 лет, хотя ткани и защитные реакции зрелого организма более адаптированы к любой вирулентной инфекции и мало нуждаются в дополнительном общем лечении.
Рассматривая давность развития пульпита, можно наблюдать неоднократность всплесков защитных реакций, пульпа борется и защищается. Нам остается только снять воспаление, боль и защитить пульпу от повторного “вторжения”, остальное организм сделает сам. Ретикуло-эндотелиальная система пульпы обеспечивает ее защитную функцию. Доказано наличие артериальных и артериоло-венулярных анастомозов и соустий, а также наличие в пульпе лимфатических сосудов. Нейтральные и кислые мукополисахариды, содержащиеся в сосудах и основном веществе пульпы, в основном гиалуроновая кислота, обеспечивает лизис микробов и играет большую роль в регенерации и обмене веществ.
Применяя местно антибиотики широкого спектра действия, мы не даем пульпе адекватно реагировать на патогенную флору кариозного очага, которая и так достаточно вирулентная.
На основании вышеизложенного предлагается методика биологического лечения пульпита, несколько отличная от традиционной тем, что мы не применяем антибиотики. Использование веществ с очень сильным бактерицидным действием, со слабомумифицирующим компонентом и присутствие в составе формальдегида позволило быстро снять отек пульпы и все, связанные с этим симптомы. После импрегенации в очаге воспаления, очевидно, образуется молодая рубцовая ткань, которая закрывает дефект полости зуба со стороны пульпы. Пульпа откладывает дополнительные ряды одонтобластов для закрытия перфорации и отложения вторичного дентина. Остается также реакция на термические раздражители, сходная с таковой при глубоком кариесе. Возбудимость пульпы при электро-одонтодиагностике во второе и третье посещение не превышает нормальных величин.
Опытным путем установлено, что боль и воспалительные явления снимаются первым посещением. Боли прекращались через 2-4 часа после наложения повязки, которая сохранялась двое суток. Затем - традиционно лечебная повязка для стимуляции пластической функции пульпы и образования репаративного дентина, на 10 дней. В третье и последнее посещение - создание депо лекарственных средств на границе с полостью зуба и плотное закрытие дефекта. Пломбирование кариозной полости постоянной пломбой.
Лекарственные средства применялись доступные, ежедневно используемые в лечебном процессе:
1. Фурацилин 1:5000
Хлоргексидина гидрохлорид 0,05%
Димексид 1%.
2. Резорцин
Формальдегид 37,5%
Полиметилен-мета-крезол
Сульфоновая кислота 10%
3. Кальрадент
Кальцесил\
Для исследования был выбран весь спектр возрастов, который был поделен на 3 группы:
1. от 15 до 30 лет - 10 человек;
2. от 30 до 45 лет - 10 человек;
3. от 45 до 60 лет - 10 человек.
Пораженные зубы, выбранные для исследования:
резцы ;21зубы)
клыки ;13;13зубы)
1-ый премоляр ;34;24;14;44зубы)
2-ой премоляр ;25;35;15зубы)
1-ый моляр ;26;16;16;26;36;16;36;46зубы)
2-ой моляр ;27;27;27;47;27;17;37зубы)
3-ий моляр ;38зубы)
Лечение проводилось по основным диагнозам:
· острый очаговый пульпит 14 случаев;
· острый диффузный пульпит 12 случаев;
· хронический фиброзный пульпит; 5 случаев;
· случайное вскрытие полости. 2 случая;
Диагноз выставлялся на основании жалоб, объективных данных и подтверждался ЭОД и рентгенографией. ЭОД проводилась до лечения и между посещениями, затем через 2 недели, 1 и 3 месяца. Проводилась контрольная рентгенография контрольной группы через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2года.
Жизнеспособность пульпы после лечения, оценивалась ощущениями наблюдаемого, объективными исследованиями, термическими стимуляторами и ЭОД-кой.
Необходимость обезболивания у некоторых пациентов, показала нецелесообразность применения адреналина в анестетике, так как в воспалённой пульпе наступает ишемия капиллярного русла. Обескровленная пульпа не может поставлять в пограничные слои одонтобластов медиаторы воспаления, которые дают сигнал звёздчатым клеткам камбиального слоя превращаться в одонтобласты, и создавать дополнительные ряды для защиты полости зуба. Рекомендую проводить некротомию большим шаровидным бором, под ванночкой хлоргексидина биглюконат 0.05% или мирамистина, без обезболивания, так как одонтобластические окончания миелиновых «А» волокон, отвечающие за острую боль (скорость импульса 60-120 м/сек) в очаге, разрушены. При аккуратной обработке полости, пациент боли не чувствует. Боль может возникнуть при использовании турбины, так как аэрозольная струя создаёт гидродинамический удар в дентинных канальцах, возбуждая другие нервные окончания субодонто-бластического сплетения.
Медикаментозная подготовка кариозной полости к импрегнации требует осторожности. Неследует применять препараты, раздражающие нервные окончания одонтобластов (перекись водорода, спирт, эфир).
По последним данным Академии последипломного образования города С-Петербурга, к препаратам пенициллина не чувствительны 98.4% патогенных микроорганизмов, к эритромицину – 89.3%, к ампициллину – 100%. К антисептикам: фурациллин 1:5000 – 91.2%, хлорамин 0.5% - 91.5%, марганец 1% - 59%, перекись водорода 3% - 19%, йодинол – 16%. Принимая во внимание эти данные, антисептическую обработку полости проводил препаратами: мирамистин, альбуцид, смесь анальгина 50% и димедрола 1-5% (в амп.). При вскрытой полости, очаг прижигал Ваготилом с последующим промыванием раствором димексида, хлоргексидина и водой, здесь происходит открытие дентинных канальцев. На дно полости накладывается ватный тампон (размером с головку большого круглого бора) пропитанный насыщенной резорцин-формалиновой жидкостью и отжатый.
40% формалин обладает очень сильным гидрофильным эффектом, тем самым быстро снимает гидростатическое давление в полости зуба через дентинные каналы, восстанавливается осмотическое давление и проводимость нервных волокон, срабатывает дренажная система, проходит боль. Резорцин, растворённый в формалине, обладает сильным бактерицидным действием, связываясь с водой, кристаллизуется и закупоривает дентинные канальцы.
Под временной пломбой зуб находится двое суток. Боли, пациента, обычно не беспокоят. Слабая реакция на холодный раздражитель иногда возникает из-за несбалансированности теплообмена в реабилитированной пульпе.
Спустя двое суток, благодаря улучшению кровотока и микроциркуляции, восстановлению реологических свойств крови, пульпа начинает «зализывать» раны. Основным паталогоанатомическим признаком перехода в хронический процесс, является разрастание волокнистой соединительной ткани. Молодая рубцовая ткань закрывает дефект стенки со
стороны полости зуба, в виде широкого тяжа. Одонтобласты вакуолезируются с усиленным разростанием центрального слоя. Второе посещение (через 2-е суток) сводится к смене лечебной повязки на контрольную с препаратом кальция для стимуляции пластической функции. Повязка накладывается на 10 дней.
Существование различных форм острого пульпита, предполагают варианты лечения воспалительного процесса. Предполагается, что острое воспаление в пульпе, как правило, протекает по гиперергическому типу, т. е. носит характер воспаления на иммунной основе (аллергическое воспаление вследствие сенсибилизации микроорганизмами и продуктами их обмена).
В плане общего лечения назначалась только десенсибилизирующая терапия препаратом Диазолин (в таб.) по 1таб.- 2раза в день. Следует сказать, что в плане исследования, пульпа заведомо ставилась в тяжелые условия реабилитации (без применения антибиотиков, сильнодействующих и импортных препаратов), для чистоты эксперимента и обнаружения регенераторных способностей пульпы зуба. Всем больным были наложены постоянные пломбы (по методике для глубокого кариеса) и проводится диагностическое наблюдение.
РЕЗЮМЕ
Удобство и простота метода позволяют врачу экономить время и силы, исключая эндодонтические манипуляции. Сохранение последнего биологического барьера между кариозной полостью и периодонтом, что немаловажно для здоровья зуба и пациента. Экономия усматривается также в расходе дорогостоящего эндодонтического инструментария и пломбировочного материала для каналов.
Пациенты высоко оценили безболезненность и кратковременность посещений, особенно те, кто сталкивался с экстирпационным методом лечения.
Все пациенты дали согласие на лечение новым методом и предупреждены о возможных изменениях в состоянии леченого зуба.
Постнова 27лет. 04.2004 – 46.зуб запломбирован в 2001г
