Допустить к сдаче вступительных экзаменов Поток ________________________ Номер группы _________________ Личный номер _________________ Протокол № ___________________ от "____" _______________20___г. Ответственный секретарь приемной комиссии ____________ |
Ректору московского технического университета связи и информатики
профессору от абитуриента
Фамилия _________________________________ Имя _____________________________________ Отчество _________________________________ Дата рождения ____________________________ Место рождения __________________________ _________________________________________ _________________________________________ Пол: мужской ¨, женский ¨ | Гражданство ____________________________ Документ, удостоверяющий личность _______ ________________________________________ Серия ___________ № ____________________ Кем выдан ______________________________ ________________________________________ _____________________ когда _____________ Адрес проживания в г. Ростове-на-Дону: ________________________________________ |
Проживающего по адресу: ______________________________________________________________
(почтовый индекс, область/край, район, нас. пункт, улица, дом, квартира)
_____________________________________________________________________________________
Телефоны: дом. ______________________ моб. ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на направление
подготовки __________________________________________________________________________
(шифр и название направления)
по очной ¨, заочной: полной ¨, сокращённой ¨ форме обучения
на места, финансируемые из федерального бюджета ¨,
или на места с полным возмещением затрат (договорная основа) ¨
О себе сообщаю:
Окончил(а) в ____________ году общеобразовательное учреждение ¨;
образовательное учреждение начального профессионального образования ¨;
образовательное учреждение среднего профессионального образования ¨;
Аттестат ¨/ диплом ¨ серия ______________ № ______________________
Выданный государственным ¨/негосударственным ¨ образовательным учреждением
Аттестат с золотой ¨ или серебряной ¨ медалью / диплом с отличием ¨
Трудовой стаж есть ¨/нет ¨
Иностранный язык: английский ¨; немецкий ¨; французский ¨; другой ¨; не изучал ¨
При поступлении претендую на получение следующих льгот ¨
Документы, подтверждающие право на льготы: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Предупрежден, что поступающим и обучающимся по очной и заочной форме обучения общежитие не предоставляется. В случае поступления на общежитие претендовать не буду
__________________ü
(подпись)
Высшее профессиональное обучение получаю впервые ¨; не впервые ¨
__________________ü
(подпись)
С правилами приема и условиями обучения в СКФ МТУСИ, правилами подачи апелляции и условиями ее рассмотрения, лицензией на право ведения образовательной деятельности и свидетельством о государственной аккредитации по выбранной специальности (специализации), дающим право на выдачу документов государственного образца, с условиями возможного продолжения обучения в МТУСИ, включая оплату, установленную в МТУСИ (для лиц, поступающих на места с полным возмещением затрат за обучение), ознакомлен(а).
__________________ü
(подпись)
В соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ «О персональных данных» от 01.01.2001г. своей волей и в своем интересе подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных Северо-Кавказским филиалом ГОУ ВПО МТУСИ. С условиями обработки ознакомлен(а). Настоящее согласие дано разово и действует в течение _________________________________________________________________.
_____________________
(Дата)
__________________ü
(подпись)
Подлинник документа об образовании:
прилагаю ¨ "_____" __________________ 20____ г. ___________________________ (подпись)
ü
обязуюсь предоставить до "_____" _________________ 20____ г. ____________________ (подпись)
(для предоставляющих копию документа об образовании)
Расписка получена __________________ü
(подпись)
Заявления поданы в не более чем 5 (пять) вузов ____________________ (подпись)ü
Данные свидетельства о результатах ЕГЭ: | |||||
по математике | сдан |
| баллов | _______________ (подпись) | "____" ______ 20____г. (дата) |
сдан |
| баллов | _______________ (подпись) | "____" ______ 20____г. (дата) | |
по физике | сдан |
| баллов | _______________ (подпись) | "____" ______ 20____г. (дата) |
по обществознанию | сдан |
| баллов | _______________ (подпись) | "____" ______ 20____г. (дата) |
Прошу направить меня на сдачу Единого государственного экзамена по ______________________
________________________. Со сроками проведения экзамена(ов) ознакомлен(а). ______________
(подпись)
Вышеуказанные данные проверены. На момент подачи заявления абитуриент относится к
категории __________________________________________________________________________
(Л – льготы, М – медаль или диплом с отличием, О – общие основания, П – платная основа, Ц – целевое)
Подпись ответственного лица ПК ________________
