МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ОПЫТНО-КОНСТРУКТОРСКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ БЮРО "МАРС"
НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ПЕКТИНА ДЛЯ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА И ЛЕЧЕНИЯ
РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ И ОЖОГОВЫХ РАН.
Методические рекомендации
Нальчик 2004
УДК 615.322.035.4(083.132)
Методические рекомендации разработаны в Кабардино-Балкарском Госуниверситете в Опытно-конструкторско-технологическом бюро "Марс" (г. Нальчик) и НИИ скорой помощи им. , (г. Москва).
Учреждение - разработчик:
Опытно-конструкторско-технологическое бюро "Марс"
Авторы: д. х.н. , с. н.с. , к. х.н.
Учреждение - соисполнитель:
НИИ скорой помощи им. , г. Москва.
Авторы: , , .
Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов, профпатологов, терапевтов, гастроэнтерологов, токсикологов, кардиологов и аллергологов. Предложены наиболее целесообразные дозы и схемы курсовой лечебной и профилактической терапии, показания и противопоказания к их применению при гнойно-септических процессах в хирургии.
Высокая эффективность, простота и удобство применения, возможность длительного хранения и применения в любых условиях позволят широко применять пектины и пектинсодержащие продукты в медицинской практике. Применение пектинсодержащих препаратов сократят сроки лечения огнестрельных и ожоговых ран, как в чистом виде, так и различных их комбинаций с другими поражениями, что будет способствовать быстрому восстановлению организма и даст экономический эффект.
СОДЕРЖАНИЕ
Стр. | |
1. Введение. | 4 |
2. Опыт применения пектинов в лечении ожоговых больных. | 6 |
3. Пероральное применение пектинов в лечении ожоговых больных. | 7 |
4. Местное применение пектинов в лечении ожоговых ран. | 11 |
5. Эффективность местного применения пектинов в лечении ожоговых ран. | 12 |
6. Пектины в комплексном лечении больных с неотложной хирургической патологией. | 17 |
7. Применение пектинов в комплексной программе энтерального питания нейрореанимационных больных. | 17 |
8. Применение глутамина и пектина в комплексном лечении перитонита. | 19 |
9. Список литературы. | 20 |
1. ВВЕДЕНИЕ
В ОКТБ «Марс» при КБГУ с 1994г. проводились НИР по разработке и совершенствованию технологии получения высокоочищенного пектина в рамках комплексно-целевой программы «Ассоциация» по теме «Пектин». Сертифицирован и аттестован активированный высокоочищенный пектин (АВП) медико-профилактического назначения с сорбционной активностью до 400 мг/г пектина (Регистр. Уд. № 99/363/10). Получена временная фармакопейная статья № . На основе высокоочищенного пектина разработаны и сертифицированы - биологически активная добавка к пище "ПЕКТО" с детоксицирующими свойствами, напиток специального назначения "Пекто-21", БАД "Витапекто", яблочно-пектиновый напиток "РОС-ПЕКТО".
Пектин является природным полимером Д-галактуроновой кислоты, входящий в состав всех зеленых растений планеты, является неотъемлемой частью пищи человека на всех этапах его эволюции. Они относятся к пищевым волокнам - природным энтересорбентом, обладают сорбционной активностью, бактерицидными и регенеративными свойствами.
Анализ литературных данных и проведенных нами исследований подтверждают, что эффективность энтеросорбентов определяется, во-первых, их свойством притягивать и прочно удерживать выводимые токсины, не давая им всасываться. Во-вторых, энтеросорбент должен удерживать как можно большее количество токсичных веществ и при этом не должно приводить к выведению из организма необходимых для жизнедеятельности веществ. И в третьих, структура энтеросорбента должна оставаться устойчивой во всех отделах пищеварительного тракта. Под все эти требования идеально подходят энтеросорбенты на основе пектина.
Обладая высокой сорбционной активностью, пектин АВП и созданные на его основе препараты при применении внутрь оказывает общее детоксицирующее действие: адсорбирует из кишечного содержимого и крови (чрезмембранно из капиляров тонкого кишечника) токсические вещества, предупреждает их всасывание из желудка и кишечника, улучшает функцию кишечника, печени и почек, способствует выведению инкорпорированных радионуклидов. Пектин АВП не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и кишечника, не проникает в клетки эпителия слизистой, быстро выводится из организма, не вызывает атонии кишечника, что позволяет использовать его ежедневно, в течение полугода и более.
В последние годы начинает развиваться новое направление - применение адсорбентов для аппликационного лечения гнойно-воспалительных и ожоговых ран.
Лечение ран с большими дефектами кожи представляет важную проблему как для гражданской, так и для военной медицины. Это обусловлено, главным образом, возможностью возникновения ожогов, как в чистом виде, так и различных их комбинаций с другими поражениями более, чем у 80% раненых. Наряду с этим, применение различных взрывных устройств вызывает обширные повреждения конечностей, особенно мягких тканей, далеко за пределам прямых разрушений, что в целом приводит к образованию ран больших размеров. На самых ранних сроках раневая поверхность загрязнена различными патогенными микроорганизмами, среди которых преобладают палочка сине-зеленого гноя, протей, стафилококк, бактероиды и ряд других представителей кишечной флоры, участвующие в некролизе мертвых тканей.
Работами многих клиницистов устанавлено, что инфекция является одной из главных причин смерти у пострадавших с тяжелой механической травмой.
Несомненно, площадь и глубина раневых поверхностей в первую очередь определяет тяжесть течения как ранений, так и ожогов. Потеря на больших участках кожи - естественного физиологического барьера, а также резкое повышение проницаемости сосудов в зоне травмы приводят, с одной стороны, к резкому снижению защитных механизмов, а, с другой стороны, - к проникновению микрофлоры в кровоток и, следовательно, к созданию возможности возникновения генерализованной инфекции.
Все это диктует необходимость раннего закрытия раневых поверхностей аутотрансплантатами или другими препаратами и поиск новых методов для лечения этой категории больных.
Следует отметить, что традиционные методы профилактики и лечения раневой инфекции и, в частности, применение антибиотиков себя не всегда оправдывают. Так, по данным американских авторов (Seidstein и соавт.), систематически применявших антибиотики при огнестрельных ранениях во Вьетнаме, гнойная инфекция ран после хирургической обработки с наложением первичного шва отмечена в 60% наблюдений. Кроме того, при лечении больных с ожоговыми травмами развитие устойчивости возбудителей гнойно-септических процессов ко многим антибактериальным препаратам затрудняет подбор антибиотиков и требует поиска новых подходов к профилактике и лечении инфекционных осложнений у них.
Основным недостатком указанных методов при подготовке ран к аутодермопластике является необходимость частой смены повязок для поддержания постоянной терапевтической дозы антимикробного вещества. Кроме того, все эти средства не обладают достаточными некролитическими свойствами, и потому сроки очищения ран удлиняются до 12-20 дней. Это приводит к развитию у пострадавших ожогового и раневого истощения, а также грубых рубцовых деформаций, что, в целом, сказывается неблагоприятно как на приживлении лоскутов, так и на функциональных и косметических результатах.
В полевых условиях, как отвечает главный комбустиолог МО СССР профессор , - должен применяться закрытый метод лечения ран и ожогов, преимущества которого "...заключаются в том, что облегчается обслуживание больных, повязки предохраняют рану от травматизации и загрязнения. Повязки необходимы при ожогах соприкасающихся поверхностей, циркулярных ожогах туловища и конечностей. Недостатки этого метода - трудоемкость и болезненность смены повязок, большой расход перевязочного материала" (Вестник хирургии им. , 1984, стр.
Совершенно естественно, что для реализации указанных требований и уменьшения (а может быть устранения) недостатков закрытого метода лечения необходимо создание новых комбинированных препаратов, обладающих длительным антимикробные, некролитическим, дезинтоксикационным и анестезирующим свойствами. При этом необходимо принимать во внимание простоту и удобство применения препарата, технологичность изготовления, возможность длительного хранения и использования в любых условиях.
Поиск новых лекарственных препаратов для местного лечения раневых инфекций и ожоговых ран заставил обратиться к пектинам. Известно, что они обладают выраженным бактерицидным эффектом, сорбционной активностью и репаративным действием. Это многократно подтверждено в опытах in vitro и при перроральном применении. Кроме того, они безвредны и не токсичны, и по сравнению с кремнеорганическими сорбентами они обладают более высокой сорбционной активностью. Поэтому было апробировано использование пектинов для местного лечения ожоговых и других ран.
2. Опыт применения пектинов в лечении
ожоговых больных.
Для анализа эффективности перорального введения пектинов в комплексном лечении больных с ожоговой травмой проведено клинико-лабораторное обследование (микробиологическое и иммунологическое) 31 больного, 12 из которых получали пектины (основная группа). Анализы выполняли до и после применения пектинов. Контрольную группу составили 19 человек сходные с основной по площади ожога, тяжести и сроков заболевания. Лечение проводили в стадиях токсемии и септикотоксемии. Антибиотикотерапию получали все больные в зависимости от чувствительности выделенных микроорганизмов. При первичном обследовании состав микрофлоры ран был примерно одинаковый в обеих группах и расхождения показателей иммунитета практически не выявлено.
После недельного курса комплексного лечения в группе с пектинами количество стерильных ран увеличилось вдвое, а в контрольной - в 2 раза сократилось. Отмечено снижение (в 1,5 раза) количества больных инфицированных золотистым стафилококком, увеличившееся у нелеченых пектинами. В отличие от больных основной группы в контрольной возросла частота обнаружения в ранах стрептококков и энтерококков. Однако в период применения пектинов увеличилась инфицированность синегнойной палочкой.
Показатели иммунитета после окончания курса лечения пектинами приблизились к норме, а в контрольной группе этого не произошло.
На фоне применения пектинов отмечено улучшение клинического состояния и течения раневого процесса, а летальность составила только 8,3% против 21% - в контрольной.
Таким образом, приведенные клинико-лабораторные результаты, свидетельствуют об эффективности перорального применения пектинов в комплексной терапии ожоговых больных: снижение у больных основной группы в 1,5 раза коагулазоположительных стафилококков, а у больных контрольной группы - увеличение в 2 раза.
частота выделения коагулазоотрицательных стафилококков в основной группе увеличилась в 2 раза, а в контрольной их рост отсутствовал.
количество стрептококков в основной группе возросли в 2 раза, а в контрольной - более, чем в 3 раза.
частота высеваемости энтерококков в основной группе не изменилась, а в контрольной выросла в 1,5 раза.
высеваемость энтеробактерий в обеих группах снизилась в одинаковых пределах.
синегнойная палочка в 3 раза чаще стала высеваться у больных после применения пектинов, в то время как в контрольной группе - не изменилась. Зато у больных основной группы в 2 раза увеличилось количество ран, из которых микробы не высевались, а в контрольной - на столько же уменьшилось.
3. Пероральное применение пектинов для профилактики и
лечения гнойно-септических осложнений
у ожоговых больных
Развитие устойчивости возбудителей гнойно-септических процессов (ГСП) ко многим антибактериальным препаратам затрудняет подбор антибиотиков для лечения больных с ожоговой травмой и требует поиска новых подходов к профилактике и лечению инфекционных осложнений у них [1,2,3].
Одним из таких направлений является использование пектинов. Они обладают антибактериальным действием в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способствуют нормализации микрофлоры кишечника при дисбактериозах, сорбируют микробные и другие токсины [4,5].
Целью работы явилась оценка эффективности перорального применения пектинов в лечении и профилактике гнойно-септических осложнений у ожоговых больных на основании оценки клинического состояния, иммунологических и микробиологических параметров.
Материал и методы.
На фоне комплексного лечения ожоговой болезни обследованы 40 больных 19-75 лет (34 мужчин и 6 женщин) с ожогами на площади от 12 до 80% поверхности тела (п. т.).
Основную группу составили 21 пациент, средний возраст которых 44,3± 3,4 года, общая площадь ожогов в среднем 38,2± 3,3% п. т., из них - глубоких 15,3± 2,6% п. т. Пектины, полученные из различных растений (яблок, хлопчатника и морской травы Zoster marine) и обладающие идентичными антибактериальными свойствами [5], применяли перорально в 1% концентрации по 100 мл 3 раза в день за 30 минут до еды в основном в период токсемии и ранней септикотоксемии ожоговой болезни в течение 7-10 дней. Контрольную группу составили 19 пациентов в возрасте 37,6± 2,6 лет, общая площадь ожога в среднем 40,2± 4,2% п. т., из них глубоких - 13,5± 2,6%.
Все больные получали многокомпонентное комплексное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, дополнительное энтеральное питание, длительную антибиотикотерпию и иммунокоррекцию (заместительную и стимулирующую). Из антибиотиков наиболее часто применяли пенициллины (ампициллин, ампиокс), гентамицин и цефазолин. Местное лечение ожоговых ран включало консервативное (перевязки с асептическими растворами и мазями) и оперативное лечение (некротомия, некрэктомия, аутодермопластика).
Эффективность применения пектинов оценивали на основании клинических данных, результатов бактериологических и иммунологических исследований, выполненных согласно действующей нормативно-технической документации [6,7,8]. Сравнивали клинико-лабораторные данные до применения пектинов, после окончания курса лечения ими в основной группе и в аналогичные сроки в контрольной.
Всего изучено бактериологически 167 проб: раневого отделяемого - 75, крови - 48, кала на дисбактериоз - 44. Выполнено 52 иммунологических исследований. О структуре и динамике микрофлоры ран судили по изменению коэффициента постоянства [9]. Результаты обработаны с использованием компьютерных статистических программ: ТОО "Микрофлора", 1993 г., , НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского; "Биостатистика для Windows", версия 4.03, Stanton A. Glantz.
Результаты и обсуждение.
Применение пектинов у большинства больных (86,4%) совпало с наиболее тяжелыми сроками течения ожоговой болезни - периодами токсемии и ранней септикотоксемии, которые сопровождались выраженной интоксикацией, инфекционными осложнениями.
На фоне применения пектинов состояние 9 больных улучшилось, а у 12 - продолжало оставаться тяжелым, однако у всех обожженных уменьшились явления интоксикации, о чем свидетельсвовало снижение температуры тела с 37,5 С до 37,0 С (p<0,02), в то время как в контрольной группе она осталась без изменения - 37,8 С в течение всего срока наблюдения. При анализе лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) оказалось, что при первичном исследовании в обеих группах он не различался (3,99± 0,66 в основной группе и 3,48± 0,62 - в контрольной), а после лечения пектинами снизился до 2,16 (p<0,05), в то время как в контрольной группе ЛИИ остался, практически, на том же уровне (3,1± 0,7).
Течение ожоговой болезни у пациентов, получавших пектин в ранние сроки после травмы, было благоприятным, инфекционные осложнения в период курса лечения и в последующем наблюдались значительно реже. Только у 3 пациентов (14,3%) отмечено развитие пневмонии через 5-10 дней после окончания лечения пектинами, а случаев генерализации инфекции не было. Применение пектинов с лечебной целью в поздние сроки у 3 больных также было эффективным, пневмония и дисбактериоз были купированы. Летальность в основной группе пациентов составила 4,5%, причиной смерти была пневмония.
В контрольной группе больных число инфекционных осложнений было выше. У 6 пациентов (31,6%) развилась пневмония, у 5 из них - с генерализацией инфекции и развитием сепсиса, который у 4 больных (21%) закончился летальным исходом.
При первичном бактериологическом иисследовании крови установлено, что у 5 (45,5%) больных основной группы и у 7 (46,7%) контрольной обнаружена бактериемия. Наиболее часто встречались стафилококки (18,2%- у больных основной группы и 33,3% - контрольной группы), энтеробактерии (9,1% и 40%, соответственно) и синегнойная палочка (9,1% и 6,7%, соответственно). В крови больных контрольной группы при первичном исследовании чаще высевали по два штамма микроорганизмов. После окончания лечения пектином лишь у 1 больного в крови обнаружены микроорганизмы - золотистый стафилококк, а в контрольной группе - у 8 пациентов (66,7%) и высеваемость стафилококков также увеличилась с 33,3% до 66,7%, и представлены только коагулазоположительными стафилококками. В крови 5 больных контрольной группы обнаружены по 2 вида микроорганизмов: чаще стафилококки и стрептококки, которые при первичном исследовании отсутствовали, а к моменту второго обследования стали встречаться в 25% случаев, высеваемость энтеробактерий снизилась с 40% до 8,3%.
Микробный состав ран больных обеих групп при первичном исследовании отличался незначительно. Изменение величины коэффициентов постоянства свидетельствует (см. рис.) о том, что после лечения пектинами количество пациентов с раневой инфекцией, протекающей с участием золотистого стафилококка осталось без изменения, а в контрольной группе - увеличилось на 38% (х2 =4,882, p<0,05), увеличилась численность больных, в ранах которых присутствовали коагулазоотрицательные стафилококки, на 14,3%, а в контрольной группе отмечена элиминация этих видов стафилококков (х2 = 19,922, р<0.001). Несмотря на значительное количество проб от больных контрольной группы, в которых присутствовали стрептококки (24,2%), достоверных различий между группами не было (х2 = 0,146, р>0,05). В это же время количество проб, содержащих энтерококки в основной группе снизилось на 14,3%, а в контрольной увеличилось на 13,8%, различия достоверны (х2 =9,154, р<0,005). Различий по выделению энтеробактерий из ран больных двух групп не было (х =0,6182, р>0,05). Отмечено значительное увеличение частоты выделения синегнойной палочки в основной группе (на 31,7%), а в контрольной - всего на 1,2%, но различий в группах не
отмечено (х2 =2,091, р>0,05).
 |
Рис. 1 Изменение значений коэффициента постоянства микрофлоры ран в основной группе до и после лечения пектинами и в аналогичные сроки в контрольной группе
По оси ординат - различия коэффициента постоянства (D,%);
по оси абсцисс - микрофлора:
1 - Staphylococcus aureus; 2 - Staphylococcus spp.; 3 - Streptococcus spp.; 4 - Enterococcus spp.; 5 - Enterobacteriactat; 6 - Pseudomonas aeruginosa.
Таким образом, при сравнении эффективности влияния пектинов на основные возбудители ГСП ожоговых ран установлены достоверные различия только для золотистых стафилококков, коагулазоотрицательных стафилококков и энтерококков. На другие микроорганизмы такой курс лечения применения пектинов влияния не оказывал.
В основной группе при первичном исследовании из ран больных выделено 34 штамма, что составило 1,7 штамма на 1 пробу. В контрольной группе - 35 штаммов - 1,9 штаммов на 1 пробу. После окончания лечения пектинами в ранах пациентов произошло увеличение количества штаммов до 39 (1,95 штаммов на 1 пробу), а в контрольной группе оно было более выраженным - 42 штамма (2,47 - на 1 пробу).
Таким образом, у больных контрольной группы в отличие от получавших пектины происходили изменения микробного состава, которые из-за более частого присутствия микроорганизмов, обладающих факторами патогенности и распространенности миксинфекций, следует рассматривать как негативные [10].
При первичном исследовании микробиоценоза толстой кишки у 22 больных (9 - основной группы, 13 - контрольной) установлено, что у 7 (77,8%) пациентов основной группы и 7 (53,8%) контрольной было снижено количество бифидобактерий. Дрожжеподобные грибы превышали нормальные значения у 5 человек (38,5%) контрольной группы. По остальным показателям различий в обеих группах выявлено не было.
После лечения пектинами уменьшилось количество больных, имеющих дефицит бифидобактерий (с 77,8% до 66,7%), лактобактерий (с 33,3% до 22,2%). Снизилось количество пациентов с повышенным титром условно-патогенных микроорганизмов (протеев, стафилококков, псевдомонад и энтеробактерий) с 66,7% до 55,6%. В контрольной группе возросла доля больных с дефицитом лактобактерий и эшерихий с нормальной ферментативной активностью (с 30,8% до 46,2% и с 15,4% до 38,5%, соотетственно). Появились гемолитические формы кишечной палочки, а также отмечено увеличение количества проб с повышенным количеством условно-патогенных микроорганизмов (р<0,01). Таким образом, 7-10 дневное применение пектинов в 1% концентрации способствует улучшению показателей микробиоценоза кишечника.
У 20 больных обеих групп (7 - основной и 13 - контрольной) были выполнены микробиологическое исследования одновременно кала, крови и ран. Отмечено, что одни и те же виды микроорганизмов встречались в посевах кала и ран.
Изучение состояния системы иммунитета (см. таблицу) у ожоговых больных в основной и контрольной группах выявило следующие изменения: лейкоцитоз, относительная лимфотепия, повышенная активность кислородного метаболизма нейтрофилов.
Таблица 1
Параметры | Норма X±m | Основная группа, N=9 | Контрольная группа, N=12 | ||||
1 | 2 | Δ 2-1% | 1 | 2 | Δ 2-1% | ||
Лейкоциты, Кл\мкл | 6386±333 | 11083±1359 | 9375±660 | -15 | 12083± 1484 | 12100±1465 | +0,1 |
Лимфоциты, % | 24,3±2,1 | 13,7±2,3 | 17,9±2,6 | +30,6 | 12,3±1,6 | 12,2± 2,3 | 0 |
Т-лимфоциты, Кл\мкл | 920±25 | 841±142 | 795±106 | -5,5 | 613±92 | 537±88 | -13,0 |
В лимфоциты, Кл\мкл | 190±15 | 96±18 | 143±36 | +48,9 | 134±23 | 149±31 | +11,2 |
Фагоцитоз латекса, % | 45±2,5 | 52±5 | 56±3 | +7,7 | 54±4 | 53±4 | -2,0 |
НСТ - тест, % | 8,6±101 | 23,8±5,6 | 24,1±2,9 | +10,1 | 21,4±4,0 | 22,9±3,9 | +7,0 |
АНСТ - тест, % | 25,8±0,8 | 25,0±3,3 | 28,8±2,5 | +15,2 | 28,1±3,4 | 31,2±2,1 | +11,0 |
Lg A, г\л | 2,2±0,5 | 2,1±0,3 | 2,9±0,2 | +38,0* | 2,3±0,3 | 2,6±0,3 | +13,0 |
Lg M, г\л | 1,5±0,1 | 1,01±0,2 | 1,2±0,1 | +9,0 | 1,0±0,1 | 1,2±0,1 | +20,0 |
Lg G, г\л | 12,02±0,2 | 11,02±1,3 | 16,2±1,2 | +44,6* | 11,02±1,2 | 14,2± 0,8 | +26,7 |
ЦИК Б, у. е. | 25±0,4 | 29±5 | 21±6 | -27,5 | 48±9 | 67±13 | +39,7 |
ЦИК С, у. е | 43,±1,9 | 91±10 | 87±7 | +4,4 | 110±19 | 181±27 | +64,5* |
ЦИК М, у. е | 76±1,9 | 180±16 | 219±17 | +21,6 | 297±67 | 396±65 | +33,3 |
Примечания: 1 - первое обследование; 2 - второе обследование; - статистически достоверные различия;
Различия в группах отмечены для показателей В-лимфоцитов, дефицит которых в основной группе был больше, а уровень циркулирующих иммунных комплексов на фоне общего высокого уровня был выше в контрольной группе.
После лечения пектинами произошла нормализация количества лейкоцитов в периферической крови с 11083±1359 кл/мкл до 9375±660 кл/кмл и относительного количества лимфоцитов с 13,7±2,3% до 17,9±2,6%, отмечена тенденция к снижению иммунных комплексов больших и средних размеров. В контрольной группе, наоборот, продолжался процесс накопления указанных иммунных комплексов.
Другие компоненты системы иммунитета менялись однонаправленно, но степень выраженности этих изменений различалась значительно. Омечено снижение количества Т-лимфоцитов в основной группе с 841±142 кл/мкл до 795±106 кл/мкл (Δ% -5,5), ΰ β κонтрольной - с 613±92 кл/мкл до 537±88 кл/мкл (Δ% -13,0); увеличение В-лимфоцитов с 96±18 кл/мкл до 143±36 кл/мкл (Δ% +48,9) в основной группе, а в контрольной - с 134±23 кл/мкл до 149±31 кл/мкл (Δ%+11,2); уровня иммуноглобулинов А, М и G, особенно IgA и IgG: (c 2,1±0,3 г/л до 2,9±0,2 г/л, Δ%+38,0, p<0,05 и с 11,2±1,3 г/л до 16,2±1,2 г/л, Δ%+44,6, p<0,001 соответственно).
В контрольной же группе увеличение уровня иммуноглобулинов было не таким заметным (IgA - c 2,3±0,3 г/л до 2,6±0,3 г/л, Δ%+11, IgG - с 11,2±1,2 г/л до 14,2±0,8 г/л Δ%+26,7), в то время как количество В-лимфоцитов незначительно превышало показатели в основной группе (149±31 кл/мкл против 143±36 кл/мкл). Это свидетельствует об уменьшении интоксикационной депрессии лимфоцитарного звена.
Таким образом, включение в комплекс терапевтических мероприятий пектинов позволило повысить эффективность лечения ожоговых больных. Значительно уменьшилась обсемененность ран и высеваемость микроорганизмов из крови, улучшились показатели микробиоценоза кишечника.
Известно, что у больных с подавленным иммунитетом Pseudomonas aeruginosa может вызывать тяжелый сепсис [3,11]. Несмотря на увеличение этого микроорганизма в посевах из ран удалось успешно избежать у больных при лечении пектинами. Количество инфекционных осложнений у пациентов основной группы было в 2,2 раза меньше, а летальность - в 4,7 раза ниже, чем в контрольной.
Эффективность терапии пенициллинами, цефалоспоринами I поколения и гентамицином при совместном применении с пектинами оказалась сопоставимой с описанными в литературе [12,13] результатами использования фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения.
Полученные результаты от лечения пектинами можно сравнить с данными отмеченными при применении нового недавно разработанного коллоидного препарата орозина (орозиномукоид) при лечении больных с термической травмой в Институте хирургии им. А.В. Вишневского [1]. В том и другом случае у больных отмечали улучшение общего состояния, снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение частоты сердечных сокращений, уменьшение количества лейкоцитов и увеличение количества лимфоцитов, отмечена тенденция к снижению макро - и среднемолекулярных иммунных комплексов, увеличение В-лимфоцитов и иммуноглобулинов А, М и G. Эти положительные сдвиги можно объяснить детоксикационным действием препаратов.
В результате проведенного исследования можно рекомендовать пектин в 1% концентрации для лечения и профилактики гнойно-септических инфекций в течение всего срока токсемии и септикотоксемии.
Выводы:
1. Пероральное применение пектинов в комплексном лечении ожоговых больных позволило улучшить их состояние, снизить частоту инфекционных осложнений и летальность.
2. При лечении пектинами изменялся состав микрофлоры ран, быстрее просходило их заживление, сокращались случаи бактериемии, улучшался микробиоценоз кишечника.
3. Пектины оказывали положительное влияние на основные показатели иммунного статуса больных, улучшая состояние гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
4. Местное применение пектинов для лечения
ожоговых ран
Пектины относятся к пищевым волокнам, обладают сорбционной активностью, бактерицидными и регенеративными свойствами. Кроме того, они безвредны и не токсичны.
Целью исследования была оценка эффективности применения пектинов для лечения ожоговых ран.
Обследовано и пролечено 29 больных с ожогами II-III АБ степени, на раны которых применяли повязки с яблочным и свекловичным пектинами в 1% и 2% концентрации. Всего пектинами пролечено 35 ран, расположенных на правой стороне тела или правой конечности. При этом площадь раневой поверхности составила 1-2%. Контролем служили симметричные раны тех же больных, леченные раствором хлоргексидина, мазями фурацилиновой, левомеколем. Раны подбирали сходные по площади и глубине поражения. Перевязки делали 2 раза в неделю, во время которых брали посевы из ран и мазки отпечатки. Всего микробиологически обследовано 225 проб раневого отделяемого. Бактериологические исследования проводили общепринятыми методами. Для идентификации микроорганизмов использовали тест-системы фирмы "Лахема". О структуре и динамике микрофлоры ран судили по изменению показателя постоянства. Мазки отпечатки фиксировали в смеси Никифорова и окрашивали по Романовскому-Гимза.
Клинические наблюдения показали, что местное применение пектинов хорошо переносятся больными, не вызывает побочных явлений и осложнений. Использование пектинов с ранних сроков течения раневого процесса (3-4 суток) при ожогах IIIA-IIIБ степени оказывает выраженный сорбционный эффект, быстро и хорошо подсушивает поверхность струпа, что выгодно для подготовки ран IIIБ степени к некрэктомии, а в ряде случаев не дает ране углубляться и таким образом позволяет обойтись без операции. При ожогах II-IIIА степени в стадии регенерации повязку можно, не снимая целиком, срезать в участках полной эпителизации, где происходит ее отслойка. Применение повязки с пектинами при ожогах IIIБ степени после некрэктомии показало, что рана быстрее очищается от остатков некрозов, уменьшается отек грануляционной ткани, что позволяет ускорить подготовку ран к аутодермопластике.
При первичном микробиологическом исследовании различий в составе микрофлоры не было. Ко 2-й перевязке в ранах, леченных пектинами, по сравнению с контрольной группой отмечено значительное уменьшение общей обсемененности ран, частоты высеваемости энтерококков и синегнойной палочки. Эта тенденция сохранялась до конца исследования. Количество штаммов на 1 пробу под действием пектинов снижалось, а в контрольной группе нарастало с достоверной разницей к концу исследований.
При цитологическом исследовании мазков отпечатков установлено, что динамика заживления раны в контрольной группе отставала на 2-4 дня по сравнению с основной за счет ускоренного очищения раны в экссудатвную стадию течения раневого процесса.
Применение пектинов позволяет значительно сократить воспалительный этап и осуществить переход к регенераторно-воспалительному этапу, благодаря тому, что пектины способствуют уменьшению обсемененности раны, сорбции бактериальных токсинов, приводя к усилению макрофагальной реакции и фагоцитарной активности как макрофагов, так и нейтрофилов.
Под действием пектинов формируется сухой тонкий струп, под которым организуется грануляции, способствующие хорошему приживлению аутотрансплантатов. Формирование эпителия происходит равномерно без образования грубой рубцовой ткани при ожогах IIIА степени
Таким образом, применение пектинов при лечении ожоговых ран позволяет ускорить раневой процесс за счет уменьшения микробной обсемененности, сорбции раневого отделяемого и стимуляции процессов регенерации.
5. Эффективность местного применения пектинов
в лечении ожоговых ран
Основными требованиями, предъявляемыми к препаратам для лечения ожоговых ран, являются бактерицидность, усиление репаративных процессов, некролитическая активность, отсутствие токсичности [14,15]. В зависимости от степени ожога и стадии течения раневого процесса применяют различные средства. В стадии экссудации используют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, таких как хлоргексидин, иодопирон, мирамистин и другие. Выраженным антибактериальным действием обладают бактериофаги как в виде растворов, так и в виде геля или мази на водной основе. Мази на жировой основе (фурацилиновая, синтомициновая, мазь Вишневского) более эффективны в регенераторной стадии. Во всех фазах раневого процесса применяют мази на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин) [16]. Высоким ранозаживляющим действием обладают новые препараты "Микоран" и "Микоген", представляющие полиаминосахарид, полученный из грибов Mucorales [17].
Поиск новых лекарственных препаратов для местного лечения ожоговых ран продолжается. Известно, что выраженным бактерицидным эффектом, сорбционной активностью и репаративным действием обладают пектины. Это многократно подтверждено в опытах in vitro и при пероральном применении [18,19]. Кроме того они безвредны и не токсичны. Поэтому мы использовали пектины местно для лечения ожоговых ран.
Целью исследования было клинико-лабораторное изучение эффективности пектинов при их местном применении для лечения ожоговых ран.
Материал и методы.
Пролечено и обследовано 29 больных 15-63 лет с ожогами II - III АБ степени, на раны которых применяли яблочный и свекловичный пектины. Общая площадь ожоговых ран у больных составляла от 3 до 55% поверхности тела (п. т.), из них ожоги IIIБ степени занимали 0,5-30% п. т. Все больные получали комплексное лечение, основными компонентами которого были трансфузионная терапия, антибиотикотерапия и иммунокоррекция. 23 больным с глубокими ожогами произведены операции некрэктомии и аутодермопластики.
Местное лечение пектинами начинали с 3-4 суток 58,6% больным в экссудативной фазе при ожогах II степени или дегенеративной фазе при ожогах IIIАБ степени, со второй недели - 17,2% пациентам при ожогах II степени в регенераторной фазе и при ожогах III АБ в дегенеративно-воспалительной фазе течения раневого процесса. В более поздние сроки (до 3 недель и позже) пектины применяли 24,2% пациентам при ожогах IIIБ степени в воспалительно-регенераторной фазе.
Всего пектины использованы для лечения 35 ожоговых ран, расположенных на правой стороне тела или правой конечности (для удобства наблюдения). При этом площадь раневой поверхности составляла 1-2%. На 9 ран наносили салфетки с 1% яблочным пектином, на 10 - с 2% яблочным пектином, на 10 - с 1% свекловичным пектином, на 6 - с 2% свекловичным пектином. Контролем служили симметричные раны этих же больных леченые хлоргексидином, левомеколем, фурацилиновой мазью. Раны подбирали сходные по площади и глубине поражения. Перевязки делали 2 раза в неделю, во время которых брали посевы из ран и мазки отпечатки.
Всего микробиологически обследовано 225 проб раневого отделяемого, из которых выделено 390 штаммов микроорганизмов.
Бактериологическое исследование и определение лекарственной чувствительности проводили общепринятыми методами [20,21]. Для идентификации микроорганизмов использовали тест-системы фирмы "Лахема" (Чехия).
О структуре и динамике микрофлоры ран судили по изменению показателя постоянства [22].
Препараты для гистологического исследования готовили методом отпечатков: стерильным стеклом прикасались к раневой поверхности и делали отпечаток, затем препараты высушивали на воздухе, фиксировали в смеси Никифорова и окрашивали по Романовскому-Гимза [23].Результаты обработаны статистически с использованием t-критерия Стьюдента [24].
Результаты и обсуждение.
Клинические наблюдения показали, что местное применение пектинов хорошо переносится больными, не вызывает побочных реакций и осложнений.
Установлено, что использование пектинов при ожогах с ранних сроков течения раневого процесса в экссудативной и дегенеративно-воспалительной фазах оказывает выраженный сорбционный эффект, способствует быстрому высушиванию поверхности струпа, что выгодно для подготовки ран IIIБ степени к некрэктомии, а в ряде случаев (при пограничных ожогах IIIА-IIIБ степени) не дает ране углубляться и таким образом позволяет обойтись без операции.
При ожогах II-III А степени в стадии регенерации повязку можно, не снимая, срезать в участках полной эпителизации, где происходит ее отслойка. Применение повязки с пектинами при ожогах III Б степени после некрэктомии показало, что рана быстро очищается от остатков некрозов, уменьшается отек грануляционной ткани, что позволяет ускорить подготовку ран к аутодермопластике.
В более поздние сроки показанием к применению пектинов было выраженное нагноение ожоговых ран III А - III Б степени. Наложение повязок с пектинами приводило к быстрому купированию нагноительного процесса, профилактике перифокального воспаления. Учитывая, что площадь ожоговой раны, на которую наносили повязку с пектином составляла 1-2%, при общей площади глубоких ожогов до 30% п. т., очевидно, что его ограниченное применение не оказывало влияния на общее состояние больного.
 |
При первичном исследовании микрофлоры ран не установлено существенных различий в ее составе в обеих группах (рис.1). Однако, в контрольной группе было больше стерильных ран, а в основной чаще высевали синегнойную палочку (35,3% против 21,4% - в контрольной группе).
Рис1(а, б,в). Показатели постоянства микрофлоры ожоговых ран, лечимых пектинами.
При исследовании в динамике проб раневого отделяемого уже ко второй перевязке отмечено уменьшение количества ран с энтерококками и синегнойной палочкой при лечении пектинами по сравнению с контрольной группой и эта тенденция сохранилась до конца обследования (рис.1 б, в).
 |
В контрольной группе произошло статистически достоверное увеличение высеваемости синегнойной палочки (t=3,4,р<0,001) (рис.1 в). Количество ран инфицированных энтеробактериями к концу 2 недели как в основной, так и в контрольной группе снизилась по сравнению с исходным значением (t=3,2, р<0,001). Высеваемость стрептококков в контрольной группе группе ко второму исследованию снизилась, затем они перестали высеваться, а в основной - отмечено незначительное увеличение по сравнению с первичным исследованием (до 16%) (рис.1 а), но это были не пиогенные стептококки, патогенетическая роль которых проблематична. Возможно селективное действие пектинов на стептококки, что требует дальнейшего изучения.
При сравнении количества штаммов на 1 пробу установлено, что в основной группе при первичном исследовании было 2,12 штаммов (рис 2), а в контрольной - 2,07. В дальнейшем этот показатель в основной группе снизился и достиг значения 1,6 (t=2,45,p<0,001), а в контрольной возрос до 2,29. В зависимости от концентрации и вида пектинов отмечено, что максимальное снижение этого показателя было при использовании 2% свекловичного пектина (1,89 штамма - при первичном исследовании, 1,25 - при последнем наблюдении).
 |
Рис.2 Количество штаммов микроорганизмов на одну пробу
Изучение количественной обсемененности ран показало, что при первичном исследовании она была одинаковой в обеих группах (46,7% - в основной, 46,8% - в контрольной группе обсемененность ран >105 КОЕ/мл) (рис.3). Затем, уже со второго обследования отмечено уменьшение количества ран с высокой степенью обсемения в основной группе и к концу изучения отмечено снижение количества микроорганизмов >105 КОЕ/мл до 29.6%, а в контрольной - различий при динамическом наблюдении не было.
 |
Рис.3. Обсемененность ожоговых ран больных, леченных пектинами.
При первичном исследовании цитологическая картина в отпечатках ожоговых ран свидетельсвовала о больших деструктивно-некротических из менениях и воспалении: лейкоциты сплошь покрывли все поля зрения, 80-90% из них были нейтрофилы, большая часть которых (70%) не имела сохранной клеточной оболочки. Тканевые элементы с признаками дегенерации и разрушения. Микробная флора лежала преимущественно внеклеточно.
Ко второй перевязке в мазках-отпечатках с поверхности ран леченых пектином отмечено уменьшение количества нейтрофилов до 70-80 клеток в поле зрения, дегенеративно измененные клеточные элементы составили 50-60%, микрофлора обильная лежащая как вне-, так и внутриклеточно, а в мазках контрольной раны существенной динамики по сравнению с первичным исследованием не произошло.
При следующей перевязке (7-8 сутки от начала лечения) в раневом экссудате после пектиновой повязки наряду с небольшим количеством лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, появились тканевые элементы типа гистиоцитов и фибробластов. Микрофлора в умеренном количестве в состоянии активного фагоцитоза. В мазках контрольной раны отметили появление лимфоцитов, макрофагов и единичные тканевые элементы на фоне полиморфноядерных лейкоцитов. Микробная флора внутри - и внеклеточно.
К 10-12 дню в ожоговой ране отмечены крупные скопления клеток грануляционной ткани, у отдельных больных - очаги эпителизации. В контрольной ране картина регенерации аналогичная или несколько замедленная. Микрофлора в состоянии активного фагоцитоза.
Сроки заживления ран леченых пектинами на 2-4 дня опережали контрольные за счет ускоренного очищения раны в экссудативную стадию течения ранево процесса. С помощью пектинов значительно сокращался воспалительный этап, сразу переходя к регенераторно-воспалительному благодаря тому, что пектины способствуют уменьшению обсемененности раны, сорбции бактериальных токсинов, приводя к усилению макрофагальной реакции и фагоцитарной актиности как макрофагов, так и нейтрофилов. Формирование эпителия при ожогах IIIА степени происходило равномерно без образования грубой рубцовой ткани. Под действием пектинов при ожогах IIIБ степени формировался сухой струп, под которым образовывались грануляции, пригодные к аутодермопластике.
Наибольший эффект достигался при использовании пектинов с первых дней после ожога. При позднем применении пектинов формирование демаркационного вала было замедленно и все дальнейшие процессы протекали не так благоприятно.
Кроме того, местное применение пектинов приводило к снижению обсемененности ожоговых ран, уменьшению частоты высеваемости энтеробактерий и синегнойной палочки. Последней в настоящее время придается большое значение у ожоговых больных, поскольку в последние годы возросла ее высеваемость из ран, а у больных со сниженным иммунитетом синегнойная палочка может вызывать тяжелый сепсис [15,25,26].
Эффективны были все виды пектинов, но при использовании 2% свекловичного пектина отмечено максимальное уменьшение количества штаммов микроорганизмов на 1 пробу.
Немаловажное значение имеет отсутствие побочных явлений и аллергических реакций. Однако, при наложении повязки с пектином некоторые больные отмечали появление чувства жжения в области раны, что больше было выражено при применении 2% свекловичного пектина. Чувство жжения было кратковременным и незначительно выраженным, что не требовало снятия повязки, как это отмечено при использовании раствора йодопирона.
Положительным моментом также можно считать экономический эффект, что выражается невысокой стоимостью пектинов, являющихся отходами пищевой промышленности при приготовлении соков. К сожалению в настоящее время в нашей стране ликвидированы предприятия по производству пектинов хотя они имеют большое значение в пищевой промышленности, весьма эффективны как сорбенты. Их применяют для профилактики отравления солями тяжелых металлов и лучевой болезни. Для этой цели разработаны в нашей стране пектин-витаминный препарат [27,28]. Пектины также успешно применяли для лечения острых кишечных инфекций [29].
Ранее в институте пектины перорально использовали для профилактики развития гнойно-септических осложнений у нейрореанимационных больных и больных с ожогами [30]. В данном исследовании установлена эффективность и местного применения пектинов при лечении ожоговых ран.
Выводы.
1.Местное лечение ожоговых ран 1-2% раствором пектинов (яблочного и свекловичного) позволяет быстро купировать явления гнойного воспаления, ускорить эпителизацию ожогов II-IIIА степени и сократить сроки подготовки к аутодермопластике ожогов IIIБ степени на 2-4 суток.
2. Использование пектинов приводит к количественному уменьшению микробной обсемененности и достоверному снижению инфицированности ран синегнойной палочкой.
3. Под действием пектинов происходит сокращение воспалительной и ускорение регенераторной фаз раневого процесса.
6. Пектины в комплексном лечении больных с неотложной
хирургической патологией
Проведено клинико-лабораторное изучение эффективности перорального применения пектинов в лечении и профилактике гпойно-септических осложнений у дольных с перитонитом и функциональной кишечной непроходимостью (14 больных), черепно-мозговой травмой (23 пациента) и острыми термическими поражениями (21 пострадавший).
В комплексе лечебных мероприятий использовали антибактериальную терапию (62 пациента), а у больных основной группы - комбинацию тех же лекарственных препаратов с пектинами. Применяли хлопковый, яблочный и пектин из морской травы зостер в 1% концентрации 3 раза в день за 30 минут до еды перорально или вводили в желудочный зонд.
Эффективность оценивали на основании клинических данных, результатов бактериологических и иммунологических исследований, выполненных согласно действующей нормативно-технической документации.
У больных с перитонитами. и функциональной кишечной непроходимостью при использовании пектинов отмечено уменьшение бактериальной обсемененности брюшной полости и нормализация микрофлоры тонкой кишки.
У нейрореанимационных больных не было случаев развития менингитов, пневмонии возникали реже, чем у больных не получавших пектин.
У ожоговых больных при использовании в комплексе лечения пектинов наиболее выраженная положительная динамика: У них в 2,2 раза снизилась количество инфекционных осложнений и случаев бактериемии, значительно сократилась летальность по сравнению с контрольной группой. Уменьшилось обсемененность ран, быстрее происходило их заживление. Улучшились показатели микробиоценоза кишечника.
У больных с перитонитами, при нейрореанимационной патологии и острых термических поражениях отмечен положительный имунномодулирующий эффект от пектинов в отношении гуморального звена системы иммунитета, поглотительной активности фагоцитов и уровня циркулирующих иммунных комплексов, происходила нормализация количества лейкоцитов, лимфоцитов и В-лимфоцитов.
В целом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии пектинов на течение гнойно-септических процессов, состояние микробиоценоза и показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных с неотложной хирургической паталогией.
7. Применение пектинов в комплексной программе энтерального питания нейрореанимационных больных
Современные концепции энтерального питания предполагают широкое использование пребиотиков, среди которых значительное место занимает пектин. Пектины обладают свойствами, как бактерицидными, так и стимулирующими моторно-эвакуационную функцию ЖКТ.
Цель работы: Изучение влияния пектинов на течение заболевания и развития гнойно-септических осложнений (ГСО) у нейрореанимационных больных.
Материал и методы:
Основную группу составили 49 пациентов отделения нейрореанимации. Тяжесть состояния по шкале Глазго 4 - 9 балов. С первых суток пребывания вводился 1% раствор пектина в объеме 300,0 мл/сут. на фоне энтерального зондового питания (ЭЗП) изокалорийными смесями в объеме 2000,0 мл/сут. Исследовались сроки наступления ГСО (пневмония, менингит), иммунный статус больных, уровень висциральных белков методом радиальной иммунодиффузии, микробная обсемененность сред организма (мокрота, ликвор, кровь), выраженность интоксикации оценивалась по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ).
Контрольную группу составили 50 пациентов, получавших ЭЗП в тех же дозах без применения пребиотиков (пектина).
Дополнительно для оценки сроков наступления пневмонии и микробной обсемененности сред обследовано 48 больных (группа с отсроченным началом ЭЗП - ОЭЗП), получавших ЭЗП с третьих суток, для оценки сроков наступления менингитов использовалась база данных отделения нейрореанимации (345 больных).
Дополнительно у 12 пациентов с ОНМК по геморрагическому типу исследовались влияние высоких концентраций (3-4%) пектина на сроки возникновения пневмонии по той же методике.
Все группы сопоставимы по полу, возрасту, диагнозам и тяжести состояния.
Результаты:
Выявлено, что в основной и контрольной группе у 55% больных наступила пневмония на 13± 3 сутки, а в группе с ОЭЗП пневмония имела место у 100% больных на 3± 1 сутки (р<0,005), однако, ЛИИ в основной группе в 1-3 сутки составил 4,5± 0,7, в контрольной 7,2± 0,8, а к 4-5 суткам составил в обеих группах 4,3± 0,4.
По анализу содержания висцеральных белков отмечены следующие различия:
уровень гаптоглобина на 6-9 сутки в основной группе 10,2± 1,6 г/л, в контрольной 7,7± 1,07 г/л,
уровень транстиретина на 10-14 сутки в основной группе 73± 12 мг/л, в контрольной - 40± 80мг/л,
уровень общего белка - в основной 243± 70 мг/л, в контрольной - 545± 87 мг/л.
В основной группе содержание IgA - 1,9 г/л, в контрольной - 2,7 г/л. ленингиты в основной группе не отмечались ни разу, в контрольной - 59 случаев (р<0,005). При применении 3-4% пектина пневмония не возникала у 6 пациентов, возникла после 20 суток у 4, возникла ранее 10 суток у 2 пациентов.
При бактериологическом исследовании в основной группе при первичном обследовании отсутствовал рост микроорганизмов в ликворе 20%, в крови в 77%, в мокроте в 55,1%, в контрольной группе - в ликворе в 58,8%, в крови в 70,8%, в мокроте в 24,1%, в группе ОЭЗП - в ликворе 45,5%, в крови в 11,1%, в мокроте в 28,6%.
При повторных обследованиях в основной группе отмечено нарастание проб ликвора с отрицательными посевами, в контрольной сохранились прежние результаты, в группе ОЭЗП - нарастание бактериорахии. Также во всех группах наблюдалось уменьшение отрицательных посевов крови и мокроты.
Выводы:
Применение пектинов в 1% концентрации позволяет предупредить развитие менингитов у нейрореанимационных больных, а в 3-4% - и пневмонии, уменьшает степень белково-энергетической небостаточности на ранних сроках заболевания и интоксикацию в 1 - 3 сутки.
8. Первый опыт применения глутамина и пектина в комплексном лечении перитонита
В последние годы в значительной степени изменились взгляды на роль желудочно-кишечного тракта в развитии органной и полиорганной недостаточности, которые нередко осложняют течение многих хирургических заболеваний.
Было показано, что слизистая кишечника, обеспечивающая переваривание и всасывание необходимых нутриентов, сама нуждается в интралюминальных питательных веществах для сохранения своей функциональной активности. Отсутствие поступления нутриентов со стороны слизистой приводит к снижению активности репродукции и миграции эпителиоцитов, синтеза ДНК и барьерной функции кишечника.
Нарушение барьерной функции кишечника может привести к транслокации токсичных продуктов, бактерий и их токсинов в кровеносное и лимфатическое русло и способствовать значительному нарастанию эндогенной интоксикации и токсемии, требующей патогенетически обоснованной терапии.
Современная концепция нутритивной терапии рассматривает раннее интракишечное введение корригирующих растворов, питательных смесей, содержащих вещества, способствующих укреплению кишечного барьера как важный фактор патогенетического лечения и профилактики органной и полиорганной недостаточности.
В настоящее время из многих нутрицевтиков, способствующих укреплению кишечного барьера, пристальное внимание уделяется глутамину и пектину, которые являются эссенциальными энергоносителями для энтероцитов и колоноцитов, соответственно.
С НИИ СП им. Н.В. Склифосовского на протяжении ряда лет проводились экспериментальные исследования с целью выяснить роль и место нутрицевтиков (глутамина) и пребиотиков (пектина) в защите кишечного барьера.
Полученные результаты показали, что использование глутамина в ближайшем прогрессивном периоде на модели острой кровопотери способствовали сохранению целостности слизистой оболочки тонкой кишки у крыс.
Аналогичные результаты были получены и при использовании пребиотика пектин. Более того, как показали исследования по определению скорости эвакуации питательной смеси из желудка собак, добавление пектина в питательную смесь способствовало более быстрому опорожнению желудка, чем в контрольной группе исследований. Таким образом, было показано, что пектин обладает стимулирующим действием на моторно-эвакуаторную функцию желудка. Микробиологические исследования выявили, что пектин оказывает бактерицидное действие на представителей наиболее распространенных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и не влияют на индигенную и некоторые штаммы условно-патогенной микрофлоры.
Полученные результаты позволили предположить, что введение глутамина и пектина в комплекс энтеральной корригирующей терапии больных, оперированных на органах брюшной полости будет способствовать более раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, в частности - моторно-эвакуаторной функции, и более гладкому течению послеоперационного периода.
Глутамин и пектин были применены в комплексном лечении 8 больных с разлитым гнойным перитонитом, причиной которого являлись в 3 случаях перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки, в 2 - спонтанные разрывы желудка, в 1 - огнестрельное ранение живота с поражением тонкой и толстой кишок, в 1 - заворот слепой кишки с некрозом стенки, в 1 - послеоперационный перитонит после экстирпации матки с придатками.
1% раствор пектина вводился по 100 мл 3 раза в день фракционно. Фракционное введение пектина обусловлено необходимостью создания достаточно высокой концентрации раствора на коротком отрезке кишки, так как доказано, что именно в этой (1%) концентрации проявляется бактерицидное действие препарата по отношению к патогенной и условно-патогенной кишечной флоре.
Глутамин (5 мл на 500 мл СЭР) вводили вместе с солевым энтеральным раствором капельно по методике принятой в НИИ СП.
У больных с перитонитом, не получавшим пектин и глутамин, перистальтика восстанавливалась на 3-5 сутки, стул был на 6-7 сутки, отрицательный водный баланс сохранялся 3-4 дня после операции (сброс по назоинтестинальному зонду превышал объем водных растворов).
У больных, получавших пектин и глутамин, перистальтика восстановилась на 2-3 сутки, стул был на 4-5 сутки, сброс по кишке значительно уменьшался.
Микробиологические данные результатов лечения в контрольной и опытных группах выявлено более интенсивное уменьшение микроорганизмов в биологических жидкостях у леченных пектином и глутамином. Еще более выраженным (р<0,05) было уменьшение показателя разнообразия микрофлоры в опытной группе пациентов.
Таким образом, применение цитопротектора глутамина и пребиотика пектина в многокомпонентном лечении перитонита и, сопровождающего его, синдрома кишечной недостаточности, способствует более быстрой нормализации функциональной активности ЖКТ и снижает угрозу бактериальной транслокации.
9. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. , /Новое в комплексном лечении инфекции у обожженных.//Новые медицинский технологии в лечении тяжелообожженных (Материалы городской научно-практической конференции).- Москва
2. /Этиологическая характеристика гнойно-септических инфекций у больных с ожоговой травмой.//Сб.: Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматиолгии и ортопедии.- С.-Петербург.-1994.-С.43-49.
3. Presterl E.,Diem E.,Graninger /Antibiotikatherapie von Infektionen bei Verbrennungspatienten.//Acta Chir. Austriaca,-1997.-v.29.-N 6.-P.325-330.
4. ,/Опыт и перспективы использования пектинов в лечебной практике //Антибиотики и химиотерапия.-1999.- т.43. - N 2.-С.37-40.
5. , /Антибактериальное действие пектина в эксперименте и клинике. Издательство Омской Государственной Медицинской Академии Омск 1997.
6. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностичесикх лабораториях лечебно-профилактических учреждений: (Приказ N 535 МЗ СССР).-198с.
7. "Иммунологические методы", М., "Медицина", 1987.
8. Vandepitte J.,Engbaek K.,Piot P.,Heuck C. C.//Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии. 1994.- Женева, ВОЗ, 132 с.
9. , ,/Оптимизация слежения за экологией микрофлоры очагов нагноения //Антибиотики и химиотерапия 1990.- N 7.- С.44-47.
10. Mayr A., Kohler V, Mischinfektionen.- Jena: Gustav Fischer,1980.-232 s.
11. /Диагностика гнойно-воспалительных процессов, вызываемых псевдомонадами и лечение синегнойной инфекции у обожженных. Диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук.-Киев.-19с.
12. ,,,,/Опыт клинического применения цифрана при лечении инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни //Антибиотики и химиотерапия 2000.-т.45.-N 7.-С.37-40.
13. КрутиковМ. Г., АлексеевА. А., БобровниковА. Э., ГришинаИ. А. /Применение цефтазидима (фортума) в комплексном лечении обожженных пожилого возраста.//Клиническая геронтология. 1996.-N 1.-С.15-18.
14. ,/"Ожоги у детей".- Москва,- Медицина,- 1990 г.- 51- с.
15. Presterl E., Diem E., Graninger /Antibiotikatherapie von Infektionen bei Verbrennungspatienten.//Acta Chir. Austriaca,-1997,-v.29-N 6.- P.325-330.
16. /Консервативное лечение ожоговых ран.// Русский мед. журн.- 2001.- Т.9.- N 13-14.-С.560-563.
4. ,,,,,/Новая отрасль биотехнологии - ранозаживляющие препараты на основе полиаминосахаридов.//Микробиология.- 1999.-Т.68.-N 6.- С.834-837.
17. ,/Опыт и перспективы использования пектинов в лечебной практике //Антибиотики и химиотерапия.-1999.-Т.43.-N2.- С.37-40.
18. ,/Антибактериальное действие пектинов в эксперименте и клинике.-Издательство Омской Государственной Медицинской Академии.-Омск.- 1997.-86 с.
19. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений:(Приказ N 535 МЗ СССР).-1985.-126с.
20. Vandepitte J.,Engbaek K.,Piot P., Heuck C. C.//Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии.1994.- Женева, ВОЗ, 132 с.
21. ,,,,,,/Оптимизация слежения за экологией микрофлоры очагов нагноения //Антибиотики и химиотер.-1990.-N 7.-С.44-47.
22. ,,,,,,/Современные методы морфологического и гемостазиологического анализа репаративного процесса в ране с использованием информационно-программного обеспечения.// Клин. лаб. диагностика.-2000.-N 7.-С.24-36.
23. Марченко на популяционном уровне: статистические методы исследования (руководство для врачей). Сфинкс, 1997; 432 с.
24. /Диагностика гнойно-воспалительных процессов, вызываемых псевдомонадами и лечение синегнойной инфекции у обожженных. Диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук.-Киев.-19с.
25. Douglas M. W.,Mulholland K.,Denyer V.,Gottlieb T./Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a burns unit - an infection control stady //Burns.-2001.-27.-P.131-135.
26. ,,,/Пектин-витаминный порошок как профилактическое средство при попадании радионуклидов и тяжелых металлов в организм человека.//Мед. журн. Узбекистана.-1991.-N 11.-С.57-60.
27. ,,,/К дальнейшему совершенствованию применения пектина как профилактического средства при поступлении радионуклеотидов в организм человека.//Гигиена труда и проф. заболеваний.-1991.-N12.-С.8-10.
28. ,/К вопросу о применении пектина при лечении дизентерии.//Вопр. питания.-1958.-N 2.-С.47-50.
29. ,, ,,, /Применение пектинов в комплексной программе энтерального питания нейрореанимационных больных// V Международный контресс "Парентеральное и энтеральное питание"- Москва.- 2001 г.-С.71-72.
30. ,,,,,,/Пероральное применение пектинов для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у ожоговых больных //Антибиотики и химиотер.-2002.-.
Данная публикация преследует единственную цель - привлечь к пектину широкое внимание практикующих врачей, ученых медиков и населения. Приведенные результаты научно-исследовательских и клинических исследований, выполненных при участии высококвалифицированных специалистов, дают основание утверждать, что бактерицидные, детоксицирующие и сорбционные свойства пектина должны открыть новую страницу его применения, как в комплексном лечении целого ряда заболеваний, так и диетологии, в качестве компонента ежедневного рациона питания человека.
ПЕКТИН МЕДИЦИНСКИЙТУ ВФС Регистр. Уд. № 99/363/10Биологически активная добавка к пищеПектоПрепарат лечебно-профилактического питания, демонстрирующий новые свойства известного вещества ПЕКТИНА ТУ Свид-во о гос. Регистрации №77.99.11.3.У.8675.9.09 от 01.01.2001г. Разработчик: Опытно-конструкторско-технологическое бюро"Марс" при Кабардино-Балкарском государственном университете. Поставщик «ПЕКТО»
Природа подарила нам еще одно полезное вещество для сохранения здоровья - БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! Адрес для переписки: г. Нальчик, КБР, Россия, , Тел/ |
