Травматическое искривление перегородки носа у взрослых (по данным клиники и лабораторных исследований)

На правах рукописи

СУРИКОВ

Егор Владимирович

УДК [616.216.1+616.216.2]:616-001.3-073.75-089.15

Травматическое искривление

перегородки носа у взрослых

(по данным клиники и лабораторных исследований)

14.01.03 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Росздрава РФ».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Университет

Дружбы Народов»

Защита диссертации состоится « 18 » февраля 2010 г. в 14.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский

научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ

Автореферат разослан «_____» января 2010 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук ___________________

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние годы прослеживается рост числа больных с травматическими повреждениями костей лицевого скелета и, в первую очередь, костей носа. По данным разных авторов ( и соавт., 1998) больные с травмами носа и околоносовых пазух составляют 13,1 % в структуре ургентных заболеваний ЛОР-органов, при этом более половины пациентов (54,5 %) требуют экстренной госпитализации в оториноларингологические отделения. Основная причина роста обозначенной патологии обусловлена увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, криминогенной обстановкой, бытовыми и техногенными травмами. Функциональные последствия травмы носа выражаются в нарушении носового дыхания, вследствие чего происходит ухудшение вентиляции легких, изменяется газовый состав крови, нарушается функция почек и желудочно-кишечного тракта, ухудшается обмен веществ. Эти изменения могут стать хроническими и привести к инвалидизации больного (, 1997; Юнусов, , 2001). Возникшее вследствие перелома костей носа искривление перегородки носа (ПН) нередко является причиной развития хронического синусита и вазомоторной дисфункции слизистой оболочки носа и слуховых труб ( и соавт., 2007). Помимо функциональных последствий травмы, деформация наружного носа негативно сказывается на внешнем облике пациента, может стать серьезной причиной психологического дискомфорта, отрицательно отражается на социальной адаптации человека (, , 2002; , , 2005; с соавт., 2007). Для того, чтобы адекватно оценить степень повреждения носовых структур, необходим комплекс клинических обследований в дополнение к различным рентгенологическим. При этом возникает необходимость в четком представлении врачом последовательности действий для правильного выбора метода коррекции возникшей патологии (, 2005).

С того момента, как был опубликован классический труд, посвященный лечебной тактике при острых переломах костей носа (1947 год – J. W. Maliniac), споры о сроках вмешательства и способах репозиции костей носа не утихают ( и др. 2007; , 1971; Tremolet V. Y., 1975; Kurihama K., Kim K., 1990; Pollock R. A., 1992). На сегодняшний день ведущим методом лечения свежих травм носа остается закрытая репозиция костей носа (РКН) (, 1984; , 1997; , 2008). Этот метод достаточно прост в выполнении, не требует высокой квалификации хирурга, малоинвазивен и дает относительно удовлетворительные результаты. Тем не менее, по данным отечественных и зарубежных авторов около 30 – 40% пациентов, да и самих врачей остаются неудовлетворенны исходом данного способа коррекции перелома костей носа. При этом известные зарубежные хирурги говорят о том, что носовая травма является «более сложной головоломкой, чем это кажется первоначально» (Murray J. A.M., Maran A. G.D., 1980) и отстаивают необходимость выполнения ринологической операции. Оценивая причины неудовлетворительного результата, исследователи расходятся во мнениях относительно процессов заживления в ближайшем и отдаленном периоде, выборе тактики лечения в острый период травмы, сроков выполнения закрытой РКН. По мнению ряда хирургов, септопластика в остром периоде травмы удлиняет реабилитационный период, повышает риск развития седловидных деформаций наружного носа, послеоперационных осложнений и кровотечений, увеличивает вероятность разрыва травмированной слизистой оболочки с возможным последующим развитием перфорации ПН (Verwoerd C. D., 1992; Green K. M., 2001; Rohrich R. J., Adams W. P., 2000). До настоящего времени септопластика традиционно рассматривалась в качестве плановой операции для восстановления дыхательной функции носа. Выполнение ее при свежих травмах является не достаточно изученным вопросом ринохирургии.

Таким образом, раскрытие закономерностей вовлечения в патологический процесс различных опорных структур носа (костный свод, ПН) в зависимости от действующего агента, определение последовательности диагностических мероприятий и разработка рациональной тактики лечения данной категории больных является актуальной.

Всё изложенное и определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Создать лечебно-диагностический алгоритм при сочетанных повреждениях анатомических структур носа (кости носа и перегородка носа).

Задачи исследования

1.  Определить удельный вес повреждений перегородки носа при переломах костей носа.

2.  Определить какой характер переломов костей носа и вид деформации наружного носа сопровождаются переломом перегородки носа с последующим сужением носовых ходов и нарушением носового дыхания.

3.  Разработать объективные дифференциально-диагностические критерии клинически значимого повреждения перегородки носа по данным клинических и параклинических исследований.

4.  Разработать хирургическую тактику лечения сочетанных переломов костей носа и перегородки носа в остром и отсроченном периодах травмы и обосновать показания к ней.

5.  Оценить в отдалённом периоде эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма при переломах костей носа, сочетанного с переломом перегородки носа.

Научная новизна исследования

Выявлены симптоматика и закономерности сочетанного повреждения различных анатомических структур носа в зависимости от направления и силы механического воздействия. Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с сочетанным переломом костей носа и перегородки носа. Предложена оригинальная лечебная тактика хирургического лечения при остром сочетанном переломе костей носа и клинически значимом переломе перегородки носа – одномоментная репозиция костей носа и парциальная подслизистая резекция перегородки носа в области её травмы, что предупреждает посттравматическую деформацию перегородки носа и нарушение носового дыхания в отдалённом периоде.

Практическая значимость работы

Разработана тактика лечения больных с сочетанным травматическим повреждением костей носа и перегородки носа. Выработан оптимальный объём клинического обследования и последовательность лечебных мероприятий у этого контингента больных. Определены показания и предложена методика одномоментной операции на костях носа и перегородке носа, которая предупреждает развитие деформации перегородки носа в отдалённом периоде. Внедрение в широкую практику положительно отразится на медицинской реабилитации обозначенной категории больных.

Реализация результатов исследования

Разработанный в диссертации лечебно-диагностический алгоритм при переломах костей носа, сочетанных с переломом перегородки носа перегородки, носа внедрен в практику ЛОР отделений ГКБ №1 им. , ГКБ им. , ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 – в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы исследований доложены и обсуждены на IV, V, VI, VII Всероссийских научно-практических конференциях «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь, 2005, 2006, 2007, 2008); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, сентябрь, 2008 г.); на научно-практической конференции ГУЗ МНПЦО ДЗМ (Москва, октябрь, 2009 г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР органов», ЛОР отделений, консультативно-диагностической ЛОР-поликлиники ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 26 мая 2009 г., протокол №1.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование больных с травматическими повреждениями костей и перегородки носа должно включать: определение направления удара в область носа, характеристику типа смещения носовой пирамиды, характеристику повреждения слизистой оболочки, хрящей и костей перегородки носа, а также рентгенографию и компьютерную томографию носа.

2. Локализация и характер перелома перегородки носа при травме костей носа определяют развитие в последующем возможных вариантов деформации перегородки носа и степень обструкции носовых ходов.

3. Показанием к предложенной нами ранней одномоментной восстановительной хирургии анатомических структур носа после механической травмы является перелом костей носа сочетанный с клинически значимым повреждением перегородки носа.

4. Предложенный в диссертации лечебно-диагностический алгоритм при переломах костей носа, сочетанных с повреждением перегородки носа, приводит к хорошему функциональному и косметическому результату в ближайшем и отдалённом периодах.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 113 источников, из них 45 - отечественных и 68 - иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в клинике ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №1 им. в период с 2002 по 2008 гг.. Статистический анализ отчетов ЛОР-отделений 1 ГКБ показал ежегодное возрастание травматических повреждений носа в среднем на 2% в год. Так, в 2004 г. больные с травмой носа составили 572 человека (22,8%) среди 2507 всех пациентов с заболеваниями носа, в 2005г,5%) среди 2382, в 2006 г. – ,1%) среди 2605, в 2007 г. – %) среди 2762 и в 2008 г. – ,9%) среди 2948 заболевших. Среднее количество больных с переломом костей носа от общего числа пациентов с заболеваниями носа за данный период составило 25,5%.

В соответствии с целью и задачами работы было обследовано 378 больных с переломом костей носа с наружной деформацией, из них мужчин – ,6%), женщин –,4%) в возрасте от 15 до 60 лет. Наибольшее число пациентов (184, 62%) было в возрасте от 18 до 52 лет. Все больные поступали в клинику экстренно в течение суток после получения травмы. Из исследования были исключены пациенты с выраженной носовой геморрагией, потребовавшей проведения тампонады полости носа; с предшествующей травмой носа в анамнезе; повторными травмами носа, возникшими в период 12 месяцев наблюдения; с различными признаками повреждения ЦНС (потеря сознания, тошнота, рвота); с открытыми переломами костей носа; с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух воспалительной или иной этиологии.

Основными жалобами пациентов были косметический дефект в виде деформации наружного носа, боль в области носа, затруднение носового дыхания.

Всем больным производили осмотр наружного носа; рино - и эндоскопию полости носа ригидными эндоскопами производства фирмы Richard Wolf (Германия) с углом обзора 0° и 25°; рентгенологическое исследование в боковой проекции с наложением правой и левой половины на один снимок; компьютерную томографию костей носа в аксиальной и коронарной проекциях с шагом 2 мм; активную переднюю риноманометрию (АПРМ) для оценки функции носового дыхания в процессе наблюдения после закрытой РКН. Все больные наблюдались в течение года с момента получения травмы с повторными осмотрами через 1, 6 и 12 месяцев. Цифровые показатели полученных результатов обрабатывались методом вариационной статистики с определением средних величин и достоверных различий по t-критерию Стьюдента с обработкой на персональном компьютере. Статистически достоверными были признаны различия при p<0,05.

Исследование состояло из 2-х этапов.

Цель первого этапа – оценить эффективность закрытой РКН в течение 12 месяцев наблюдения с точки зрения косметического и функционального результата у больных с переломом костей носа, а также выявить признаки клинически значимого перелома ПН при переломе костей носа. Клинически-значимый перелом перегородки носа – это такой перелом ПН, который приводит к патологическому изменению внутриносовой архитектоники, вследствие которого, в свою очередь, возникает стойкое нарушение носового дыхания.

Цель второго этапа – оценить на практике эффективность разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма при переломе костей носа, сочетанного с переломом ПН.

Результаты обследования 264 больных с переломом костей носа

(1-ый этап исследования)

В результате этого этапа исследования было отмечено, что у части больных закрытая РКН привела к неудовлетворительным функциональным (в 14% случаев) и косметическим (у 19,7% больных) результатам. На основе детально проведенного анализа результатов обследования пациентов этой группы мы предположили, что основной причиной такой неудачи явился перелом ПН, приведший к клинически значимому искривлению ПН, следствием чего явилось как нарушение дыхания, так и невозможность восстановления формы наружного носа при фиксации отломков рутинным способом.

На основании результатов РКН в течение 12 месяцев наблюдения, из больных перенесших перелом костей носа были сформированы три группы: 1-ая группа - 37 больных (14%) – с клинически значимым переломом ПН (этим пациентам потребовалось в дальнейшем хирургическое вмешательство – подслизистая резекция перегородки носа), 2-ая группа – 47 больных (17,8%) – также с переломом ПН, но который не привёл к затруднению носового дыхания, 3-я группа – ,2%) больных – с переломом костей носа без повреждения ПН. Таким образом, всего пациентов с переломом ПН было 84, из которых с клинически значимым 37.

По данным литературы заподозрить перелом ПН возможно при риноскопическом исследовании полости носа по известным, описанным в литературе (Kurihama K., Kim K. 1990), признакам данного вида травмы: подслизистые кровоизлияния; разрывы слизистой оболочки покрывающей перегородку носа; искривление ПН под острым углом; патологическая подвижность фрагмента ПН. В остром периоде травмы наличие перелома ПН на основании описанных выше 4-х эндоназальных признаков было выявлено у 84-х больных, все они согласно дизайну исследования распределились между больными 1-ой (37 больных) и 2-ой (47 больных) групп.

Подслизистые кровоизлияния встречались у,6%) больных 1-й группы и у,7%) больных 2-й группы; разрывы слизистой оболочки наблюдались у,8%) больных 1-й группы, у,2%) больных 2-й группы; патологическая подвижность ПН была выявлена у 23 больных (62,2%) 1-ой группы и у 9 (19,1 %) больных 2-й группы; искривление ПН под острым углом у,4%) пациентов 1-й группы, и у 11-х (23,4%) пациентов 2 группы. Таким образом, наиболее частыми признаками перелома ПН являются подслизистые кровоизлияния и разрывы слизистой оболочки ПН под острым углом. Однако лишь у пациентов первой группы мы отметили наличие одновременно всех четырех признаков перелома ПН. Следовательно, диагностическое значение, на наш взгляд, имеет не столько наличие у больного эндоскопического признака перелома ПН, сколько их сочетание.

Всем 84 больным, у которых были выявлены эндоназальные признаки перелома ПН, было выполнено КТ-исследование носа и околоносовых пазух. При повреждении костного отдела ПН на компьютерной томограмме визуализировалась линия перелома, при повреждении хрящевого отдела ПН на компьютерной томограмме определялось выраженное утолщение каудального отдела ПН. Рентгенография лишь в 68% наблюдений подтвердила диагноз перелома костей носа. У 32% больных костные дефекты на рентгенограммах не фиксировались. Более чувствительным явилось КТ - исследование костей носа, которое в 100% наблюдений позволило визуализировать линию перелома костей носа, а также оценить вид перелома костного свода и патологические изменения в области носового клапана.

В литературе описано 7 типов переломов ПН. Мы наблюдали 4 вида повреждения ПН в зависимости от локализации линии перелома.

Тип I (15 больных, 17,8%) – передний вертикальный перелом 4-х-угольного хряща: вертикально направленный под тупым углом по отношению ко дну полости носа отступя 5-10 мм от каудального края перегородки. При этом наступало одностороннее сужение носового клапана, и, соответственно, сразу с момента травмы развивалось стойкое одностороннее затруднение носового дыхания.

Тип II (24 больных, 28,6%) – нижний горизонтальный перелом 4-х-угольного хряща. Линия перелома распространялась косо спереди назад снизу вверх параллельно и несколько выше места сочленения 4-х-угольного хряща с верхнечелюстным гребнем и сошником. В некоторых случаях имелся вывих хряща из сочленения с верхнечелюстным гребнем и сошником. Сужение носового клапана при этом виде перелома ПН было незначительным.

Тип III (24 больных, 28,6%) – изолированное повреждение ПН в костном отделе в виде горизонтального перелома перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Линия перелома распространялась параллельно и сразу под сводом костной пирамиды. Сужения в области носового клапана не определялось.

Тип IV (21 больных, 25%) – сложный комбинированный перелом. Он представлял собой С-образный перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника, верхний горизонтальный перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости как при типе III в сочетании с переломом 4-х-угольного хряща, аналогично I и/или II типу. Носовой клапан был резко сужен.

Как показали наши исследования, у больных 1-й группы в большинстве случаев имел место IV (18 больных, 48,7%) и I тип (11 больных, 297%) перелома ПН. Именно у этих больных развилось стойкое нарушение носового дыхания, закрытая РКН оказалась неэффективной и им впоследствии была выполнена операция на ПН. Примечательно, что у пациентов с I типом перелома ПН в 72% случаев затруднение носового дыхания возникло сразу после травмы, сохранилось после репозиции, и было обусловлено выраженным односторонним сужением носового клапана. Доля больных с II типом перелома ПН у больных 1-ой группы составила 16,2% . При этом виде повреждения незначительное сужение носового клапана в некоторых случаях всё-таки приводило к стойкому нарушению носового дыхания в течение года после РКН, что было обусловлено развитием патологического состояния нижней носовой раковины с противоположной стороны. Большинство же пациентов с данным видом травмы ПН (18 больных из 24 с данным видом травмы) вошли в состав 2-й группы. Ведущими видами повреждения ПН во 2-ой группе испытуемых явились таким образом III и II тип перелома ПН (46,8% и 38,3%, соответственно).

В связи с тем, что в остром периоде травмы в условиях оказания экстренной помощи не всегда удается выполнить КТ лицевого скелета, нами были проанализированы данные анамнеза и осмотра пациентов с переломом костей носа для выявления патогномоничных клинических и параклинических признаков перелома ПН.

Анализ вида деформации наружного носа (см. табл. 1) у больных 1-й и 2-й групп показал, что подавляющее число больных с вдавленным переломом костей носа вошли в состав 1 группы, а больные с односторонним западением ската носа преобладали во 2-й группе.

Таблица 1.

Виды деформации наружного носа у обследованных больных в остром периоде травмы (n=264)

1-я группа

(100%)

2-я группа

(100%)

3-я группа

(100%)

Виды деформации

Одностороннее западение

5,5%

42,5%

67,2%

Боковое смещение всей пирамиды

56,7%

59,2%

32,8%

Вдавленный перелом

37,8%

4,25%

0%

Анализ жалоб, данных анамнеза и осмотра, больных 1-й и 2-й групп показал, что у них при первичном осмотре жалобы на одностороннее затруднение носового дыхания наблюдались в 2 раза чаще, чем в 3-й группе – в 66% и 32% соответственно. Носовое кровотечение в момент травмы возникло у 100% больных 1-й и 2-й групп и у 95% больных – 3-й группы (различия статистически не значимы, р<0,05). Длительность и выраженность носовой геморрагии преобладали у больных 1-й группы по сравнению с таковыми у больных 2-й и 3-й групп (23-36 мин, 13-16 мин и 8-12 мин соответственно).

При анализе анамнеза травмы особое внимание обращали на направление удара и особенности течения ближайшего посттравматического периода. У пациентов 1-й группы преобладающим был удар снизу (43,4%, 13 больных), прямой (26,6%, 8 больных) и сверху (20%, 6 больных). Во 2-й и 3-й группах преобладали больные, у которых удар в область носа был нанесён сбоку (69% и 74%, соответственно), при этом, несмотря на значительную косметическую дефект, затруднения носового дыхания не развивалось.

Сопоставление направления удара в область носа и вида посттравматической деформации наружного носа показало: удар сбоку чаще приводит к одностороннему западению ската носа со стороны удара или смещению всей костной пирамиды в сторону направления удара (большая часть больных 2-й и 3-й группы); прямой удар и удар сверху приводит к вдавленному перелому костей носа (большая часть больных 1-й группы).

Таким образом, все виды вдавленного перелома костей носа (по типу «раскрытая книга», «нос мопса» и др.) при ударе прямо, снизу и/или сверху и выраженное боковое смещение всей костной пирамиды носа являются патогномоничными для перелома ПН, при этом данный вид травмы приводит к клинически значимому искривлению ПН.

Всем больным выполнялась закрытая РКН по стандартной методике с помощью элеватора под местной анестезией раствором лидокаина 2% - 2,0 инфильтрационно. Динамическое наблюдение за больными в течение года показало, что форма наружного носа была восстановлена у%) пациентов 2-й и у всех пациентов – 3-й групп. У всех пациентов 1-й группы добиться полного восстановления формы наружного носа методом закрытой РКН не удалось. У этих больных спинка носа имела тенденцию к плавному смещению обратно в патологическое положение, даже в том случае, если непосредственно сразу после репозиции форма наружного носа казалась восстановленной полностью. Попытки выполнить гиперкоррекцию костного свода, повторную РКН, как и дополнительные приёмы (тампонада полости носа, наложение гипсовой лонгеты), направленные на удержание носа в срединном положении, не привели к положительному результату. По всей вероятности, удар в область носа у этих больных вызвал такие патологические изменения опорных структур, в частности перелом ПН, при которых закрытая РКН оказалась не эффективной.

Таким образом, наиболее благоприятным видом посттравматической деформации наружного носа с позиции эффективности закрытой РКН, по нашим наблюдениям, является одностороннее западение ската носа (2-я и 3-я группы). Только у 1% больных этих групп имел место рецидив деформации наружного носа. У подавляющего большинства пациентов (186 больных, 93 %) с двусторонним переломом костного свода со смещением спинки носа при условии отсутствия перелома ПН (3-я группа) закрытая РКН также была эффективна.

Наблюдение за больными в течение года после РКН выявило уя группа) стойкое нарушение носового дыхания (субъективно и по данным АПРМ) в различные сроки наблюдения, как за счет искривления ПН, так и за счет патологии со стороны носовых раковин, что потребовало хирургического лечения (подслизистая резекция ПН, вазотомия или щадящая нижняя конхотомия).

Во время операции нам представилось возможным детализировать различные состояния полости носа, которые привели к развитию стойкого нарушения носового дыхания. Кроме того, возможность проведения хирургического вмешательства в разные сроки с момента травмы позволила определить оптимальный для больного и хирурга объем операции и обосновать необходимость одномоментной РКН и септопластики.

У 9 пациентов при осмотре через 1 месяц после травмы было констатировано стойкое затруднение носового дыхания, отмечаемое клинически и подтвержденное данными АПРМ (Суммарный объёмный поток 328±25,1 см3/с). Причиной нарушения носового дыхания у них явилось выраженная деформация каудального отдела ПН без патологических изменений со стороны нижней носовой раковины. Объём оперативного лечения включал в себя только септопластику. Во время операции у 7 больных был выявлен I тип перелома ПН, у 2 – IV-ый тип. Операция была выполнена под местной анестезией, с адекватным инфильтрационным обезболиванием 2% лидокаином. Это обеспечивало раннюю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. Небольшой объем операции определял ее малую продолжительность – от 15 до 25 мин. Отсутствие рубцово-спаечного процесса способствовало хорошему функциональному эффекту. Ни у одного из прооперированных пациентов во время операции и в послеоперационном периоде не сформировалась стойкая перфорация ПН, также не было отмечено склонности к чрезмерному образованию корок. Носовое дыхание восстановилось через 7 дней после оперативного вмешательства.

У 20 больных при осмотре через 6 мес. после РКН было выявлено стойкое нарушение носового дыхания (СОП 317±53,2 см3/с). При эндоскопическом исследовании полости носа диагностировано выраженное искривление ПН и увеличение нижних носовых раковин. Хирургическое вмешательство у большинства больных было выполнено под наркозом. Длительность операции определялась ее сложностью и колебалась от 30 до 50 мин. и этом вации завицииопределялась ее сложность и колебалась в среднем от 1 до 1,5 часов. ургическое вмешательство удлиняло операИскривление хряща отмечалось как в передних, так и в задних отделах ПН. У всех больных во время операции обнаружили трещины или переломы 4-х угольного хряща, у 12 пациентов - с интерпозицией мягких тканей между отломками и образованием спаек или рубцов. В момент отсепаровки мукоперихондрия у 6 пациентов возникли односторонние разрывы слизистой, в месте разрыва слизистая оболочка была крайне истончена и атрофирована, местами просвечивался септальный хрящ. Несмотря на реимплантацию фрагмента септального хряща у 1 из них в послеоперационном периоде сформировалась стойкая перфорация ПН. Необходимость в наложении шва на разрывы слизистой оболочки возникла у 6 пациентов. Для достижения удовлетворительного функционального эффекта по восстановлению носового дыхания всем больным потребовалось вмешательство на нижних носовых раковинах в связи с развившимся вазомоторным процессом. Двусторонняя вазотомия с латероконхопексией была выполнена у 16 больных (80%), односторонняя – у 4 больных (20%).

В связи с довольно обширным объемом операции послеоперационный реабилитационный период удлинялся за счет выраженного отека, образования фибринозных наложений в области травмированной слизистой оболочки и составлял в среднем 14 дней. Полное восстановление носового дыхания происходило к 21 дню с момента хирургического вмешательства.

У 8 больных при осмотре через 12 мес. после травмы было выявлено стойкое нарушение носового дыхания, обусловленное как значительным искривлением ПН, так и развившимся гипертрофическим ринитом (показатель суммарного объёма потока составил 316,9±38,2 см3/с). Всем больным была выполнена подслизистая резекция ПН, 2 пациентам потребовалось проведение односторонней щадящей конхотомии и подслизистой вазотомии с латероконхопексией с противоположной стороны, у 2 пациентов выполнили удаление гипертрофированного заднего конца нижней носовой раковины. Во всех этих наблюдениях в качестве анестезии использовали наркоз. Длительность операции составила от 60 до 90 мин. У всех пациентов отмечали выраженную деформацию четырехугольного хряща, обусловленную ее искривлением не только в передних, но и каудальных отделах с образованием дубликатур хряща, его переломами и разрывами с интерпозицией мягких тканей. Выраженный рубцово-спаечный процесс, как мукоперихондрия ПН, так и с нижними носовыми раковинами и со свободным участком средней носовой раковины, требовал осторожности в рассечении синехий. 6 больным были наложены швы на разрывы слизистой оболочки для предупреждения развития перфораций. Послеоперационный период удлинялся до 17 суток. При этом обращали на себя внимание выраженный отек слизистой оболочки ПН, нижних носовых раковин, а также образование корок в местах разрыва слизистой и конхотомии. Полное восстановление носового дыхания происходило на 27 сутки с момента операции.

Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что длительность операции, ее сложность, продолжительность восстановительного периода, а также функциональный результат четко коррелируют со сроками выполнения хирургического вмешательства. С увеличением временного промежутка, прошедшего с момента травмы, оперативное вмешательство становилось длительнее и сложнее. Увеличение объема операции было обусловлено необходимостью удаления искривленных во время полученной травмы хрящевых и костных участков ПН, иссечения рубцов и спаек, дубликатур хряща. Локализация патологического процесса в каудальных отделах ПН, развитие множественных синехий требовало использования эндоскопической техники. Кроме того, по мере удлинения периода наблюдения возникала необходимость вмешательства на нижних носовых раковинах в виде подслизистой вазотомии с латероконхопексией и/или нижней щадящей конхотомией и удалением заднего гипертрофированного конца нижней носовой раковины. Мы отметили гипертрофию нижних носовых раковин, степень которой напрямую зависела от срока наблюдения пациента до операции. С нашей точки зрения, гипертрофия нижних носовых раковин после травмы носа возникает вторично и постепенно, как следствие резкой асимметрии носового хода из-за травматического искривления ПН, а не под влиянием прямого травматического воздействия. Профилактикой данного состояния могло бы явиться своевременное (в остром периоде травмы) устранение деформации ПН. Вазомоторный ринит у больных, перенесших травму носа, при наличии травматического искривления ПН, как правило, является промежуточным состоянием на пути к истинной гипертрофии нижней носовой раковины.

С увеличением объема операции соответственно удлинялся реабилитационный период. У больных, оперированных через 1 мес. с момента травмы восстановление носового дыхания происходило в среднем на 7 сутки, у пациентов, прооперированных через 12 мес. – на 27 сутки, т. е. период реабилитации удлинялся в 4 раза (разница статистически значима, p<0,05). Поэтому, для улучшения качества операции, упрощения ее технического выполнения, сокращения послеоперационного периода и улучшения функционального эффекта, мы считаем целесообразным выполнять хирургическое вмешательство в максимально ранние сроки. По нашему мнению таковыми сроками является острый период травмы – одномоментно с РКН.

Проведенное нами динамическое наблюдение больных с переломом костей носа в течение года, включающее как анализ жалоб, анамнестических данных, так и интраоперационную диагностику травматических повреждений позволило сформулировать абсолютные и относительные показания к проведению одномоментной септопластики и РКН в остром периоде травмы.

Абсолютными показаниями к выполнению такой операции являются: 1) I и IV типы переломов ПН (передний вертикальный перелом четырехугольного хряща и сложный комбинированный С-образный перелом ПН; 2) все виды вдавленных переломов костей носа и двусторонние переломы костного свода с выраженным боковым смещением всей спинки носа при направлениях удара снизу, сверху и прямо, 3) наличие совокупности из четырёх эндоназальных признаков перелома ПН, таких как подслизистые кровоизлияния, искривление ПН под острым углом, разрывы слизистой оболочки ПН, патологическая подвижность фрагмента перегородки носа.

Относительными показаниями к одномоментной РКН и септопластики можно отнести наличие трех вышеописанных эндоназальных признаков перелома ПН. При их наличии показано выполнение компьютерной томографии носа для окончательного определения состояния ПН.

Перелом ПН не может быть устранён обычной РКН и требует хирургической коррекции в наиболее раннем периоде.

Результаты обследования 114 больных с переломом костей носа

(II-ой этап исследования)

Далее был проведен II-ой этап исследования, в ходе которого нам предстояло оценить на практике эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма. При этом больные I этапа явились своего рода контрольными для подтверждения предложенной нами тактики лечения острой травмы носа. На этом этапе исследования были сформированы две подгруппы пациентов – А и Б. В подгруппу А был включен 21 больной с признаками клинически значимого перелома ПН. Всем этим пациентам в остром периоде травмы была произведена одномоментно закрытая РКН и септопластика.

Технически операция производилась следующим образом. Выполнялся классический полупроникающий разрез по Киллиану. Мукопериост отслаивался полностью с одной стороны. Обозревалась линия перелома ПН, эвакуировали скопившуюся здесь гематому. Далее выполняли иссечение полоски хряща, отступя по 5 мм от линии перелома с обеих сторон, минимизируя тем самым объём хирургического вмешательства и повреждения тканей. В случае горизонтального перелома септального хряща мы использовали серповидный скальпель с закруглённым концом. Вертикальный разрез хряща и отсепаровку мукоперихондрия с противоположной стороны не производили.

Следует отметить некоторые особенности и приемы, использованные нами при выполнении данного хирургического вмешательства. У большинства больных (96%) под слизистой оболочкой обнаруживали небольшой геморрагический сгусток (подслизистую микрогематому), которая способствовала более легкой отсепаровке слизистой оболочки от участков поврежденного хряща, выполняя роль буфера и удалялась хирургическим отсосом. Далее производили тщательный визуальный анализ состояния опорных структур ПН (хрящевого и костного отделов). Осмотр глубоких участков септального хряща, перпендикулярной пластинки и сошника проводили обязательно под 2-х кратным увеличением с помощью налобного осветителя с бинокулярными лупами. Состояние ПН в труднодоступных задневерхних отделах перпендикулярной пластинки оценивали с помощью ригидного эндоскопа с углом обзора 25°.

При выявлении линий перелома и/или находящих друг на друга внахлёст фрагментов хряща или кости производили иссечение полоски хряща или кости, отступя по 5 мм с каждой стороны от линии перелома. После этого острым распатором иссеченный фрагмент (полоска) отделяли от мукоперихондрия противоположной (правой) стороны. Листки слизистой оболочки сопоставляли, на каудальный разрез мукоперихондрия накладывали 1 кетгутовый шов. Длительность хирургического вмешательства составляла от 10 до 25 мин (в среднем 17,5±3,0 мин). Отсутствие рубцово-спаечного процесса, изменений со стороны нижних носовых раковин обусловили минимальный объём оперативного вмешательства без необходимости наложения матрасных швов, реимплантации хряща, вазо/конхотомии. Далее в течение 1-2 мин выполняли стандартную РКН элеватором . Производили тампонаду полости носа эластическими тампонами по одному с каждой стороны сроком на 24 ч.

У 8 больных с вдавленным переломом костей носа была выраженная посттравматическая деформация ПН, обусловленная повреждением хрящевого и костного отделов. У этой категории пациентов операция имела некоторые особенности, в частности производили иссечение пластинок как костной, так и хрящевой ткани отступя по 0,5 см в обе стороны от линии перелома согласно описанной выше методике. Однако несмотря на наличие линейных разрывов слизистой оболочки, ни в одном случае её дополнительного ятрогенного повреждения не возникло. Это определялось, на наш взгляд, не столько умением хирурга, сколько отсутствием рубцово-спаечного процесса и легкостью отсепаровки мукоперихондрия от подлежащих поврежденных опорных тканей, даже при их интерпозиции, так как между листками слизистой в месте перелома находился геморрагический сгусток.

Длительность операции по сравнению с простой репозицией увеличилась, однако была меньше, чем длительность подслизистой резекции, выполняемой в отдалённом посттравматическом периоде больным 1 группы 1 этапа. При этом в связи отсутствием викарной гипертрофии, спаек и синехий вмешательство на нижних носовых раковинах не выполнялось ни у одного пациента. Это позволило не только сохранить архитектонику полости носа, но и уникальный мерцательный эпителий слизистой оболочки.

Длительность послеоперационного периода составила, в среднем, 9 дней, что несколько больше (разница статистически незначима, p> 0,05), чем у больных 1-й группы, которым операция была выполнена спустя 1 месяц после травмы. На наш взгляд, это можно объяснить тем, что сам по себе восстановительный период после операции одномоментной септопластики и репозиции обусловлен в большей степени последствием травмы костей носа, а не операцией.

В подгруппу Б (93 больных) вошли пациенты с отсутствием признаков клинически значимого перелома ПН. Среди этих больных не было пациентов с вдавленным переломом костей носа и двусторонним переломом костной пирамиды с выраженным боковым её смещением. У большинства больных были выявлены II и III типы перелома ПН. Всем им в остром периоде травмы была произведена закрытая РКН с последующей эластической тампонадой в течение 5 суток. После репозиции у всех пациентов форма носа оценивалась как удовлетворительная, нарушение носового дыхания выявлено не было.

При наблюдении через 1, 6 и 12 месяцев рецидив деформации наружного носа возник только у 5 (5,4%) больных. Положительный результат закрытой РКН у больных подгруппы Б констатирован в 94,6% наблюдений. Такая высокая эффективность закрытой РКН, по нашему мнению, определялась отсутствием у данной категории больных клинически значимого перелома ПН. При этом данная манипуляция (РКН) явилась необходимой и достаточной для достижения положительного функционального и косметического результата.

Выводы

1.  Травматическая патология костей носа в структуре показателей госпитализированных в ЛОР-клинику больных за 5 лет составила 25,3%. При этом прослеживается тенденция ежегодного роста числа больных с травмами костей носа на 2%.

2.  Перелом костей носа сочетается с переломом перегородки носа в 29,6% случаев (84 из 284 больных).

3.  В 13% случаев (37 из 284), в отдалённом периоде перелом перегородки носа приводит к значительному нарушению носового дыхания, а также к рецидиву деформации наружного носа после репозиции костей носа. При этом суммарный объемный поток воздуха по данным риноманометрии составляет 317±53,2 см3/с.

4.  Клиническими признаками перелома перегородки носа являются:

- вдавленный перелом костей носа и выраженное боковое смещение всей костной пирамиды носа;

– эндоскопические признаки перелома перегородки носа: резкое искривление, подслизистые микрогематомы, разрывы слизистой, патологическая подвижность фрагмента перегородки.

5.  Клинически значимое повреждение перегородки носа, приводящее к развитию стойкого нарушения носового дыхания, чаще всего наблюдается при двух типах переломов: переднем вертикальном переломе четырехугольного хряща и переломе перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника.

6.  Рентгенологическое исследование костей носа позволяет диагностировать перелом перегородки носа лишь в 68% случаев, компьютерная томография объективизирует все переломы костей носа и перегородки носа.

7.  При сочетанных переломах костей носа и клинически значимом переломе перегородки носа в остром периоде травмы наряду с репозицией костей носа необходимо одномоментно производить парциальную септопластику, что предупреждает развитие посттравматической деформации перегородки носа, гипертрофии нижних носовых раковин и обеспечивает хороший косметический и функциональный эффект в отдалённом периоде.

8.  Ретроспективный анализ (через 1 год) эффективности разработанного лечебно-диагностического алгоритма, применённого в остром периоде при переломах костей носа с повреждением носовой перегородки, показал положительный косметический и функциональный результат в 95,4 % наблюдений.

Практические рекомендации

1.  Больные с переломом костей носа должны быть обследованы эндоскопически. При выявлении подслизистых кровоизлияний (микрогематом), разрывов слизистой оболочки, патологической подвижности и искривления перегородки носа под острым углом, следует заподозрить перелом перегородки носа.

2.  При подозрении на перелом перегородки носа необходимо выполнить компьютерную томографию носа, для уточнения типа перелома костной пирамиды и перегородки носа.

3.  Больные после пальце-инструментальной репозиции костей носа должны находиться под наблюдением врача-оториноларинголога с целью выявления ранних признаков нарушения носового дыхания и своевременной хирургической коррекции анатомических структур полости носа.

4.  Абсолютным показанием к проведению одномоментной репозиции костей носа и септопластики являются I и IV типы переломов ПН (передний вертикальный перелом четырехугольного хряща и сложный комбинированный С-образный перелом ПН); все виды вдавленных переломов костей носа и двусторонние переломы костного свода с выраженным боковым смещением всей спинки носа при направлениях удара снизу, сверху и прямо, 3) наличие совокупности из четырёх эндоназальных признаков перелома перегородки носа, таких как подслизистые кровоизлияния, искривление ПН под острым углом, разрывы слизистой оболочки перегородки носа, патологическая подвижность фрагмента перегородки носа.

5.  Относительными показаниями к одномоментной РКН и септопластики можно отнести наличие трех вышеописанных эндоназальных признаков перелома ПН. При наличии относительных показаний необходимо проведения компьютерной томографии для окончательного определения состояния ПН.

6.  Одномоментная репозиция костей носа и септопластика, выполненные в остром периоде травмы костей носа, имеют преимущества перед другими видами хирургического вмешательства: используется местная анестезия, сокращается объем и длительность операции, в 4 раза укорачивается послеоперационный период, срок пребывания больного в стационаре уменьшается на 2 суток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация диагностики и лечения острой травмы носового скелета / , , , , , // Вестник оториноларингологии. Москва. 2005. - №5. – С.243.

2. Современная тактика хирургического лечения сочетанных переломов костей носа и носовой перегородки / , , // Сборник материалов 4-ой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». – Москва, - 2006. – С. 8-9.

3. Причины неэффективности лечения больных с переломом костей носа / , , , , // Материалы XVII Съезда оториноларингологов России. – Н. Новгород, 2006 г. – С. 298-299.

4 Одномоментная острая септопластика и репозиция костей носа в лечении травмы носового скелета / , , , , // Материалы XVII Съезда оториноларингологов России. – Н. Новгород, 2006 г. – С. 324-325.

5. Новое в хирургическом лечении сочетанных переломов костей носа и перегородки носа / , , , // Сборник материалов конференции оториноларингологов «Достижения и перспективы отечественной оториноларингологии». – Алма-Ата, 2006. – С. 103-104.

6. Острая септоринопластика у больных с травмой носового скелета / , , // Приложение к Вестнику оториноларингологии: материалы V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. – Москва, 2006. – С. 195-196.

7. Диагностические критерии в оптимизации лечения больных с острой травмой носа / , , , // Приложение к Вестнику оториноларингологии: материалы V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. – Москва, 2006. – С. 240-241.

8. Хирургическое лечение больных с травмой носа и околоносовых пазух / , , // Сборник материалов 5-ой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». – Москва. – 2007. – С. 11.

9. Современная тактика хирургического лечения больных с травмой носа и околоносовых пазух / , , , , // Приложение к Вестнику оториноларингологии: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. – Москва, 2007. – С. 247.

10. Некоторые особенности переломов костей носа / , //Здравоохранение и медицинские технологии. – Москва, 2008. – № 1. – с.26-27.

11. Клинико-анатомическая характеристика травм носа/ , //Вестник оториноларингологии. – Москва.2009.-№5.-с.30-33.

12. Травма носового скелета/ , , ., // Приложение к Вестнику оториноларингологии: материалы VII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. – Москва, 2008. – С.78.

13. Тактика ведения больных с острой травмой носа/ , , // Приложение к Вестнику оториноларингологии: материалы VII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. – Москва, 2008. – С.109.

14. Одномоментная септопластика и репозиция костей носа в остром периоде травмы/, //Приложение к Вестнику оториноларингологии: Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. – Москва, 2009. – С.116.

Напечатано с готового оригинал-макета

сервис «ФДС»»

Подписано к печати 12.01.2010 г.

Формат 60х90 1/16. Усл. Печ. л 4. Тираж 100 экз. Заказ 463.

Тел. . Тел./Факс

г. Москва, Ленинский проспект, д.99






Подпишитесь на рассылку:

Искривление перегородки носа

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.