Металлополимерное эндопротезирование костей при первичных и вторичных опухолях опорно-двигательного аппарата

МЕТАЛЛОПОЛИМЕРНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОСТЕЙ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ ОПУХОЛЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

М. В. ЦЫМБАЛ, А. К. АНТОНОВ, Ю. К. АНТОНОВ, А. В. ОСИПОВ, В. Н. ПАРХАЛИН, Д. А. ХРЯПИН, А. Т. ГРЕЧКО, А. В.СИМОНОВА, А. В. АНТОНОВА

Введение

Опухоли и метастатические поражения костной ткани в настоящее время в практике современной онкологии занимают одно из первых мест. По данным зарубежных и отечественных авторов (Катзнер, 1988; Колен, 1992; , 1994; , , 1997), опухоли костей встречаются в любом возрасте, отличаются сложностью лечения при выполнении сохранных операций, связанных с дефектом костной ткани. В связи с этим возникает необходимость оказания хирургического пособия с возмещением дефекта костной ткани, разрушаемой как первичной опухолью, так и метастатическими очагами. До 72% больных первичными опухолями костей находятся в возрасте до 30 лет, из них 30% приходится на детей в возрасте до 15 лет (, 1999). Метастатическое поражение костной ткани у онкологических больных может возникнуть в любом возрасте. Так, метастазы в кости наблюдаются при раке молочной железы 60-90% случаев, при раке почки - в 20-30%, при раке предстательной железы — в 10-20% случаев. Чаще всего «около 30-40%» поражаются диафизы трубчатых костей. Впервые методику замещения пораженной костной ткани, ее протезирования с использованием быстро твердеющего полимера («костного цемента») воплотил в практическую хирургию (1977). Эта методика в своих основных этапах используется и в настоящее время. У больных данного профиля в настоящее время используют разной степени сложности радикальные методы хирургического лечения, включая ампутацию экзартикуляции, резекции, разной степени нарушающие функцию опорно-двигательного аппарата.

Материалы и методы

На базе ГКБ № 81 нами проведено хирургическое лечение 30 больных опухолями, имеющих первичный и метастатические поражения диафизов костей. Использован метод металлополимерного эндопротезирования, позволяющий сохранить и реконструировать пораженные опухолью сегмент (табл. 1). Использование жидкого костного цемента позволяет с учетом индивидуальных особенностей формы костей и суставов восполнить дефект отсутствующей кости, а наполнитель метилметакрилат локально повышает температуру ткани до 70°С, что способствует деструкции оставшихся опухолевых клеток. Армирование пластмассы металлической конструкцией обеспечивает ее прочность. Все прооперированные пациенты получали специфическое лечение в ЦНИРРИ МЗ РФ по стандартным схемам лучевой и химиотерапии опухолей (цитостатики, гормональные препараты, биофосфонаты, иммуномодуляторы), системную лучевую терапию матастроном или стронция хлоридом 89 (Sr 89). Использование быстродействующих адаптогенов — иммуномодуляторов «ВИТАВИС» позволило оптимизировать послеоперационную динамику биохимических и иммунных показателей, снизить риск осложнений и ускорить заживление раны, улучшить адаптацию эндопротеза в организме, сократить послеоперационный период. В табл. 1 приведены характеристики клинических данных больных и оперативных вмешательств.

Таблица 1

Нозологичес­кие формы	Пол	Возраст	Всего	Название операции
Общее количество	м	ж	До 30	31-45	Свыше 45
Первичные злокачествен­ные опухоли: Остеогенная саркома - Хондросаркома	2	1	3	-	-	3	Металлополи-мерное эндопро­тезирование диа-физа бедренной и плечевой костей
Метастазы в кости с деструкцией: - рака молоч­ ной железы - гипернефро- идного рака почки - рака предста­ тельной железы - рака легкого	9	18	1	12	17	27	Металлополи-мерное эндопро­тезирование диа­физов бедренной плечевой костей и большеберцовой костей
Всего:	30

Все больные с опухолями костей были обследованы с использованием: клинических, рентгенологических, радионуклидных, гистоморфологических, иммунных и биохимических методов, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, трепанбиопсии. В предоперационных и послеоперационных периодах оценивались клинические, биохимические и иммунологические показатели крови. Больные по этапам проходили обследование:

1. Изучение рентгенограмм, данных КТ, МРТ, для уточнения объема резекции патологического участка кости.

2. Подбор металлических конструкций в зависимости от предполагаемой методики проведения операции и предполагаемого расхода количества «костного цемента». Изготовление хирургических металлоконструкций проводилось при консультативном участии специалистов фирмы «АРЕТЕ».

Оперативное вмешательство при опухолях костей нами проводились с учетом известных методов металлополимерного эндопротезирования диафизарных дефектов кости при опухолевых процессах (рис. 1).

Особенностями проведения металлополимерного эндопротезирования являются:

1. Резекция патологического участка кости в пределах здоровых тканей.

2. Использования большого количества, иногда свыше 100 г «костного цемента», что позволяет полностью замещать значительные дефекты костной ткани.

3. Металлополимерное эндопротезирование является органо-сохранной операцией, поэтому во время оперативного вмешательства хирург как «скульптор» воспроизводит утраченный фрагмент, что является «трудоемким и искусным рукоделием» (, 1985).

Послеоперационное ведение больных включало: функционально раннюю реабилитацию, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, в течение 5-7 дней, адаптивно-иммуномоделирующую терапию в течение 10-15 дней, антибактериальную терапию в течение 10 дней. После выписки из стационара больные получали системную лучевую терапию метастроном или стронция хлоридом 89 (Sr 89).

Результаты исследования

У 30 больных опухолями костей после проведения хирургических операций металлополимерного эндопротезирования изучены иммунные и биохимические показатели, включая показатели противоопухолевого иммунитета, функционального состояния лимфоцитов, клеточно-гуморального иммунитета. Исследования показали, что у больных наблюдается статистически значимое снижение в 1,3 раза показателей клеточного иммунитета, в первую очередь - за счет Т-лимфоцитов (СDЗ+), также количества активных розеткообразующих клеток, что соответствует Т-иммунодефицита. Были снижены некоторые показатели гуморального иммунитета (снижение содержания Ig М), что может быть вызвано длительным воздействием на организм опухоли. Снижение противоопухолевого иммунитета проявляется снижением процента NK-клеток.

Оценка фармакологического действия неспецифической инфузионно-трансфузионной терапии и специфической адаптивно-иммунномоделирующей терапии проведена в двух группах по 15 больных (1 - основная, 2 - контрольная), имеющих костные метастазы и одинаковую величину нарушения иммунитета и получавших быстродействующие адаптогены «ВИТАВИС» (таблетки 150 мг, 0,1% стерильный раствор в ампулах по 1 мл). На 5-е сутки после операции значимо изменились показатели клеточного иммунитета: при лечении быстродействующими адаптогенами - содержание СD4+ выросло в полтора раза, а в контрольной группе не изменилось. Процентное соотношение СD8+ было больше в первой группе - в 1,6 раза по отношению к контрольной группе. Другие изменения в клеточном иммунитеты были недостоверны. Исключение составило снижение показателей СD4/СD8, которые в 1-й и 2-й группах был меньше в 1,4 раза. Изменение показателей гуморального иммунитета выявило также положительную реакцию - увеличилось почти в 2 раза содержание иммуноглобулинов Ig М, Ig 0, Ig А.

Таблица 2

Изучение состояния противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов

Изученные показатели	До операции, n = 30	После операции на 5-е сутки
С иммуномодулятором, n =15	Контроль n =15
NК - клетки, %	13,6±1,2	10,4±1,0 *	9,7±1,3"
NК - клетки, абс, тыс./мл	0,32±0,04	0,11±0,01 *	0,17±0,02 "
РТМЛ, % (КОНА) (5 мкг/мл)	82,5±8,3	76,4±8,3*	81,3±8,0
РТМЛ, % (ФГА) (25 мкг/мл)	94,3±9,5	81,2±7,4*	90,0±10,0

* р<0,05 — в сопоставлении с показателями до операции

** р<0,05 — между группами после операции

Таблица 3

Состояние показателей противоопухолевого иммунитета и функциональное состояние лимфоцитов

Изученные показатели	До операции, n = 30	После операции на 15-е сутки
С иммуномодулятором, n =15	Контроль n =15
NК - клетки, %	13,6+1,2	13,9+1,2*	9,9+1,5**
NК - клетки, абс, тыс./мл	0,32+0,04	0,27+0,03 *	0,20+0,02 **
РТМЛ, % (КОНА) (5 мкг/мл)	82,5+8,3	75,4+8,5 *	80,3+8,3
РТМЛ, % (ФГА) (25 мкг/мл)	94,3+9,5	73,4+7,5*	87,3+9,3

* р<0,05 — в сопоставлении с показателями до операции

** р<0,05 — между группами после операции

Таким образом, к 15 суткам послеоперационного лечения больных опухолями костей быстродействующими адаптогенами - иммуномодуляторами проявляется значимое комплексное восстановление показателей клеточного и гуморального иммунитета, противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов. Оценка отдаленных результатов показала, что в основной группе в 78% случаев получены хорошие, а 21% случаев удовлетворительные результаты. Больные наблюдались от 3 месяцев до 5 лет. Смертельный исход наступил у 3 больных через 5 месяцев после операции от прогрессирования основного заболевания. В раннем послеоперационное периоде больные вставали на ноги на 3 — 7 сутки и начинали ходить с дополнительной опорой (тростью), а на 10 — 15 сутки полностью обслуживали себя и передвигались без дополнительной опоры, значительно реже отмечались боли в оперированном органе и больщее число больных расценивали качество своей жизни как хорошее. Эти результаты подтверждают эффективность метода металлополимерного эндопротезирования дефектов пораженных опухолями костей. Рентгенологическое обследование показало прочную фиксацию эндопротезов. При оценке через 3 — 5 лет после операции отдаленных функциональных результатов установлено, что операция эндопротезирования не влияет на динамику опухолевого процесса. После сохранной операции при метастазах в кости вероятность излечения не велика, однако возможность сохранения функции конечности, самообслуживания и посильного труда вполне реальна иногда даже на несколько лет.

Выводы

1. Металлополимерное эндопротезирование является эффективным методом хирургического лечения больных опухолями костей.

2. Этот вид хирургического лечения менее сложен в исполнении, чем стандартное эндопротезирование, позволяет замещать большие дефекты костной ткани и экономически доступен большинству онкологических больных.

3. Дополнительное назначение в пред - и послеоперационном периоде быстродействующих иммуномодуляторов — адаптогеном сокращает послеоперационный период, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных опухолями костей.

Список литературы

1. Воронцов эндопротезирование суставов и дефектов костей конечностей при оперативном лечении больных с опухолями скелета//Вестник хирургии№ 4. - С. 64-67.

2. Воронцов остеогенных сарком бедренной кости//Вестник хирургии№ 9. - С. 42-45.

3. Гречко механизмы адаптации и ее фармакологическая коррекция «быстродействующими адаптогенами - иммуномодуляторами»//Междунар. мед. обзорыТ 2. - № 5. - С. 330-333.

4. , , и соавт. Сохраненные операции в комплексном лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Матер. 1-го Междунар. симпоз. пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - М. 19с.

5. Махсон как восстановительный этап адекватного оперативного вмешательства у больных с опухолями длинных трубчатых костей//В кн.: Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. - М.: ЦИТО им. Приорова, 1993. - С. 90-94.

6. Трапезников костей. М.: Медицина, 1986.

7. Kelm N., Schmidtlaver G. Die operativ therapie metastasen-bedingter pathologischen Frankturen//Chie. Prax, 1992. - JNq 447. - P. 679-685.

8. Schajowich Z. Tumoros and tumorlike lesions of bone: pathology, radiology and treatment. - Berlin//Heidtlberg: SpringerP. 616-619.