Общая характеристика работы (стр. 2 )

Показаниями к диагностической пункции при наличии жидкостного скопления как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали:

·  ультразвуковую картину ПЖС, с большой долей вероятности свидетельствующую о том, что это абсцесс;

·  наличие интоксикационного синдрома, не объяснимого другими причинами;

·  выявление тенденции к увеличению жидкостного скопления;

·  выявление зон разряжения в гематомах.

Задачи, которые решала лечебная пункция

Ø  Пункции были окончательным видом лечения при ПЖС, характеризовавшихся следующим образом:

o  небольшие по размерам абсцессы (до 2 - 5 см в диаметре, объемом до 10 – 80 мл)*;

o  с формой близкой к правильной геометрической – округлой (благоприятной для спадения);

o  малой толщиной стенки (1-2мм), т. е. абсцесс не давний;

o  из аспирата не высевалась флора;

o  гематомы с небольшими участками разряжения, где пункция зоны лизиса ускоряет процесс организации гематомы;

o  биломы объемом до 50мл;

o  плеврит, при наличии жидкости объемом более 100мл;

* При расположении гнойника межпетельно или глубоко вблизи крупных сосудов, например в печени, возникали показания к пункционному лечению, так как был велик риск травмы при дренажном методе лечении под УЗ-контролем. В таких случаях, даже при абсцессе объемом 100мл (при условии, что содержимое было жидким и хорошо удалимым через иглу) пункционное лечение было успешным. Успех достигнут у 3-х подобных пациентов.

Ø  Пункции были подготовительным этапом перед дренированием абсцессов средней величины в случае неудачи пункций, под которой понимали сохранение объемного образования и интоксикационного синдрома.

Ø  Пункции была подготовительным этапом перед дренированием, если сразу решили дренировать ПЖС. Это было необходимо при абсцессах средней величины, но с вязким (трудно удалимым через иглу) содержимым и при больших абсцессах.

В этих случаях пункция позволяла:

§  частично убрать содержимое, чтобы уменьшить давление внутри полости, что уменьшает риск разрыва оболочки;

§  заменить (частично) содержимое на анэхогенную антисептическую жидкость при высокой эхогенности гнойного содержимого для лучшей визуализации при последующем дренировании и меньшего обсеменения дренажного хода

§  облегчало визуализацию при дренировании, так как по направлению иглы (ею проще попасть в полость абсцесса) легче представить как затем правильно проводить троакар или стилет с дренажом.

Ø  Пункции были вспомогательными после дренирования, когда с помощью них санировали вновь выявленные отроги, забирали экссудат из плевральных полостей.

Результаты пункционного лечения.

Пункционное лечение было успешным у,3%) пациентов. Пункцию проводили по траектории наиболее короткого пути до ПЖС, вне зоны возможного повреждения сосудов и органов, но в 4-х случаях выполнили пункцию через стенку кишки, что было возможно, поскольку отсутствовал парез и она была спавшаяся, в 3 – пунктировали трансвагинально, в 3 – трансректально, в 2 - через желудок, у 19 - через печень, у 10 через плевральный синус и диафрагму.

Начало пункционного лечения приходилось на 3-33 день после операции (в среднем на 9 день). Потребовалось в среднем 3 пункции (1-10), причем в 14 всего 1 пункция. Для полного излечения потребовалось от 1 до 25 дней, в среднем 5.

Пункционным методом удалось излечить абсцессы максимальным объемом 100мл, гематомы с объемом лизированной кровимл, биломы объемом 80мл, серомы до 600мл.

У 20 пациентов лечебные пункции ПЖС в брюшной полости сопровождались плевральными пункциями, у этих пациентов ПЖС находились вблизи диафрагмы, что и обусловило появление реактивного плеврита.

Одна процедура была достаточной, в основном, при пункции зон лизиса в гематомах или небольших абсцессов при раннем сроке их выявления.

Характеристика пункционных вмешательств, продолженных в дренирование.

Пункционное лечение продолжили дренированием у 16 пациентов.

Переход от пункционного лечения (после однократной или многократных пункций) к дренированию осуществляли если:

1.  Пункции не приводили к улучшению состояния пациента (сохранялась интоксикация) и при УЗ-мониторировании в течение 2-3 дней ПЖС было без тенденции к уменьшению – у 5.

2.  Гнойное отделяемое было вязким и плохо удалялось через иглу – у 2.

3.  Количество гноя было больше, чем прогнозировали по УЗИ – у 2.

4.  Характер отделяемого оставался прежним (гнойным) после 2-3 пункций – у 5.

5.  При УЗ-мониторировании в полости определялись не удалимые через иглу ткани (фибриновые микросгустки, микросгустки в зонах лизиса большой гематомы без тенденции к ее организации) – у 3.

6.  Количество содержимого увеличивалось при последующих пункциях – у 1.

7.  После пункционных санаций появлялся (или становился видимым) отрог (7 пациентов), особенно отрог к послеоперационной ране, через который ПЖС было достаточно легко достижимо для дренирования – у 3.

У некоторых пациентов показаниями к дренированию явились 2 причины.

Вспомогательные пункции после дренирования.

Дополнительные вмешательства под УЗ-контролем потребовались у 8 пациентов после уже выполненного дренирования ПЖС. Причиной вспомогательных пункций у 6 пациентов после дренирования, а в 2-х случаях и дополнительного дренирования оказалось наличие отшнуровавшихся или плохо дренирующихся затеков вблизи основного ПЖС. Чаще затеки образовывались в поддиафрагмальных пространствах.

Динамическое УЗ-наблюдение позволяет проводить коррекцию лечения и при наличии нескольких затеков, которые не являются, по-нашему мнению, противопоказанием к пункционно-дренажному методу лечения. Так при тщательном отмывании одного затека удавалось санировать соседние затеки, лучше их визуализировать, и в ряде случаев принять решение о необходимости отдельного дренирования их или пункции.

Показания к дренированию под УЗ-контролем.

Показанием к чрескожному дренированию полости считали:

·  неэффективность пункционного лечения;

·  большие размеры гнойника (более 6см в диаметре);

·  вязкий гной, когда через иглу не удалось адекватно санировать полость;

·  «плоские» затеки вдоль левого купола диафрагмы *;

·  возможность восстановить дренажный ход **;

·  при сложной конфигурации жидкостного скопления ***.

*Такая форма и экскурсии диафрагмы способствуют неровной, геометрически неправильной форме жидкостных скоплений и образованию отрогов, что требует отмывания полости несколько раз в день, иначе велика вероятность «отшнуровывания» отрогов. Кроме того, наличие глубокого хода к сухожильному центру диафрагмы затрудняет полную санацию ПЖС через иглу. Дренаж же в этих случаях можно ввести на необходимую глубину, что и позволяет успешно санировать ПЖС.

**В случае, если жидкостное скопление образовалось вблизи зоны, из которой был удален дренаж.

***Сложная конфигурация ПЖС определяется наличием отрогов.

Характеристика успешного применения дренирования под УЗИ.

Данный метод применили при лечении 42 пациентов.

Более чем в половине случаев ПЖС располагались вблизи п/о раны или были достижимы через дренажный ход. При этом ПЖС необязательно должно было находиться по ходу дренажного хода. Изменение хода дренажа, растянутого на изогнутом металлическом зонде под УЗ-контролем дало возможность дренировать и ПЖС рядом с дренажным ходом. Дренирование через наиболее близкий к ПЖС участок послеоперационной раны с помощью зажима произведено у 12 пациентов (у 1 в двух направлениях для дренирования отрогов) и повторное дренирование через старый дренажный ход – выполнено у 14 пациентов (у 5 пациентов с перемещением кончика дренажа в сторону от ранее занимаемого положения). Использованы травматические доступы – через печень – у 5 пациентов, трансвагинально - у 2, трансректально – у 1, трансплеврально – у 5.

Для дренирования у остальных пациентов потребовалось: установка катетера типа Pig-tail, дренажа Argyle на стилете или дренирование с помощью троакара. У 6 пациентов было установлено по 2 дренажа: у 2 – из-за больших размеров гнойника налажена промывная система, у 4 – для дренирования отрогов.

Дренирование, в среднем, произвели на 9 сутки (без учета 4 случаев когда дренировали на 25 (у 2-х), 27 и 65 сутки). Объем дренированных ПЖС составил от 15 мл до 700мл (в среднем 105мл). Потребовалось от 3 до 25 дней для излечения ПЖС (в среднем 10,1 дня). После удаления дренажа остаточные полости выявлены при УЗИ у трети пациентов, но они были малых размеров и содержали неинфицированную жидкость. Статистически достоверной разницы по длительности дренирования между ранними и более поздними вмешательствами в период с 4 по 15 день не получено. Это связано с общими законами течения воспалительного процесса и регрессии остаточной полости, на которые количество детрита и время начала лечения влияют незначительно.

Возможные причины неэффективности пункционно-дренажного метода.

Ситуации с осложненным течением дренажного периода нужно рассмотреть отдельно. В большинстве случаев динамическое ультразвуковое сканирование помогло в предотвращении или в своевременной коррекции таких осложнений.

Нам встретились следующие осложнения при проведении пункционно-дренажного лечения:

1.  Нарушение конструкции стилет-катетера – произошел в 1 случае. Произведена переустановка дренажа, наступило излечение.

2.  Образование плотного трудно удалимого фибринозного сгустка или секвестра вследствие некроза, обладающего клапанным действием и мешающего оттоку, встретилось у 5 пациентов. В одном случае замена дренажной трубки на большую по диаметру и длительное упорное размывание некротических масс с использованием электроотсоса привело к последующему излечению. В одном случае успеха удалось достичь используя ферментный протеолиз. В остальных 3-х была выполнена релапаротомия. Считаем, что в таких случаях не следует упорствовать в налаживании функции дренажей, иначе это может привести к повреждению внутренних органов. Своевременное открытое хирургическое лечение в данной ситуации эффективнее и позволяет избежать осложнений.

3.  Подтекание гноя вдоль пункционного канала в брюшную полость встретилось у 2 пациентов (после дренирования подпеченочного пространства образовался затек под правый купол диафрагмы). Возможно, определенную роль здесь сыграло превышение необходимого объема промывающей жидкости при санации и разрушение капсулы гнойника с формированием отрога, который «отшнуровался» и не дренировался. Затек излечен пункционно.

4.  Подтекание гноя вдоль дренажа в левую плевральную полость при дренировании поддиафрагмального абсцесса после спленэктомии – заметили при УЗ-мониторировании у 1 больного. Ежедневные пункции плевральной полости и санации ее диоксидином и антибиотиками предупредили развитие эмпиемы плевры. Вероятно, при установке дренажа может быть небольшое подтекание гноя вдоль него, но ни в одном случае это не привело к развитию эмпиемы.

5.  Наличие или появление недренируемого затека встретилось у 5 пациентов. В одном случае затек не был замечен вовремя и это привело к рецидиву абсцесса в зоне пункции и пациент поступил повторно через неделю. Абсцесс в правой подвздошной ямке пролечен пункционным методом. У остальных больных УЗ-диапевтика позволила во всех случаях своевременно обнаружить затеки и справиться с ними, дополнив лечение вспомогательными пункциями или дренированием.

6.  Методика Сельдингера с использованием «подручных материалов» вместо специальных наборов, где бужи, дренаж и струна подобраны по диаметру, возможно создание «рваного» дренажного хода с подтеканием вдоль него гноя, желчи, крови. Так при нарушении облегания кончиком катетера струны (использование плохо облегающего материала – например катетера из полиуретана или слишком крупных по диаметру катетеров) возможен «зацеп» кончика устанавливаемого катетера за слой ригидной ткани и уход катетера в сторону со смещением и полной дислокацией ранее установленной струны. Такая ситуация встретилась у нас в двух случаях при глубоком залегании абсцессов. В одном случае ситуация благополучно разрешилась установкой дренажа на стилете по вновь заведенной струне, во втором вместо струны также успешно использован негибкий металлический проводник типа Лундерквиста.

7.  Перегиб и неадекватное положение дренажной трубки было у 2-х пациентов (в одном случае это выявлено при УЗ-мониторировании во время санации, в другом – при фистулографии). Перемещение дренажей под УЗ-контролем в 1 случае и переустановка дренажа в другом привели к коррекции данной ситуации.

8.  Внедрение дренажной трубки в недлинный отрог гнойника с перекрытием боковых отверстий произошло у 1 пациента. С помощью металлического зонда под УЗ-контролем удалось произвести перемещение дренажа, что привело к восстановлению его функции.

9.  Выпадение дренажа из под диафрагмы в плевральную полость (был проведен через плевральный синус) случилось у 1 пациента, это осложнение было вовремя замечено. Дренаж оставлен в плевральной полости и подключен к плевроаспиратору, а в ПЖС установлен новый дренаж. Наступило излечение.

10.  Раннее удаление дренажа встретилось у 2-х пациентов. При контрольном УЗИ выявлен рецидив ПЖС и проведено пункционное лечение. Излечение.

11.  У 9 пациентов после дренирования абсцесса обнаружена фистула с ЖКТ. У 6 больных фистула хотя и удлинила сроки лечения, но релапаротомии не потребовалось, что согласуется с данными литературы (Schuster M. R., 1992; Sugiyama M., 2002). При этом важный фактор успеха – использование антибиотиков широкого спектра, тщательно подобранный маршрут доступа и УЗ-контроль после дренирования.

Не все осложнения были нами успешно преодолены, некоторые стали причиной неудач пункционно-дренажного метода лечения, данные клинические наблюдения будут описаны ниже.

Характеристика клинических наблюдений неудач при пункционно-дренажном лечении под УЗ-контролем.

Таблица 5

Причины неудачного пункционно-дренажного лечения:

Причина	Количество пациентов	Исход
Наличие некротизированных тканей и секвестров, не удалимых через дренаж	3	Излечение после релапаротомии и некросеквестрэктомии.
Массивное наложение инфицированного фибрина (ПЖС выглядело как «соты»)	1	Излечение после лапароскопической санации
Наличие сгустков гноя на фоне слабого адгезивного процесса, что мешало отграничению процесса в малом тазу	1	Нижнесрединная лапаротомия и санация тазового перитонита. Излечение.
Несостоятельность культи желудка	1	Излечение после релапаротомии
Некроз участка толстой кишки с забрюшинной флегмоной и эвентрацией срединной раны	1	Смерть сразу после релапаротомии
Наличие множества абсцессов в брюшной полости и малый срок после первой операции	1	Излечение после релапаротомии
Сформированный длительно существующий желудочный свищ (на фоне панкреонекроза)	1	Излечение после релапаротомии и иссечения свищевого хода
Септическое состояние на фоне инфицированного панкреонекроза	1	Смерть после релапаротомии и некрсеквестрэктомии
Забрюшинная флегмона после обструктивной резекции сигмы	1	Смерть после релапаротомии и дренирования забрюшинной флегмоны
Массивная гематома со сгустками	2	Излечение (эвакуация сгустков после вскрытия гематом)
Плоский затек вдоль диафрагмы с густым гноем – плохо отмывался при пункциях, у пациента имелся декомпенсированный цирроз печени.	1	После релапаротомии возник сепсис, тотальное нагноение раны, произведено ушивание эвентрации, проведено 2 курса антибиотикотерапии внутривенно. Излечение. В данном случае релапаротомия выполнена преждевременно (на операции не было несанированных затеков).
Свернувшийся гемоторакс	3	Удален торакоскопически. Излечение
Пункционное лечение по поводу абсцессов селезенки проводили из-за невозможности по тяжести состояния (сепсис) выполнить спленэктомию.	1	У пациента имелась печеночно-почечная недостаточность (длительная наркомания); в течение 2-х дней наступила смерть от сепсиса.
Нераспознанный вялотекущий перитонит.	1	Смерть в течение суток.

На основании наших данных можно сделать вывод, что неудачное использование пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем было связано с наличием в ПЖС патогенного субстрата, не удалимого через дренаж и поддерживающего гнойный процесс. Т. е. коррекцию возникших осложнений невозможно было произвести пункционно или через дренаж, установленный в ПЖС. В частности, излечению ПЖС пункционно-дренажным методом помешали: несостоятельность анастомоза, секвестры; а в гематомах множество сгустков крови, лизис которых был бы длительным и обременительным для больного. В случаях массивных гематом открытое хирургическое лечение более эффективно и оправдано как полным удалением сгустков, так и ревизией возможного источника неактивного кровотечения. Это верно и в отношении торакоскопической санации при свернувшемся гемотораксе в ранние сроки, пока не образовались грубые шварты, и не требуется декортикации легкого.

Даже в случае неудачного применения пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем, УЗ-диапевтика эффективна для диагностики причины послеоперационного осложнения и для выявления наименее травматичного пути его коррекции.

Алгоритм УЗ-диапевтики.

Проведенное исследование позволило создать алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде, основанный на УЗ-мониторировании при наличии интоксикации и высоком «ожидаемом риске» развития осложнений для выявления ПЖС, уточнении вида и ряда параметров во время диагностической пункции и далее пункционно-дренажном лечении под УЗ-контролем. Продолжающееся УЗ-мониторирование позволяет контролировать эффективность и корректировать лечение, определяя показания к дополнительным пункциям, замене вида лечения или его прекращения.

Рис.2 Алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде

При санациях уделяли большое внимание тому, чтобы количество введенного раствора было равным аспирированному. Если причины абсцесса были не ясны или не было соответствия введенной и выделенной жидкости, то это служило показанием для прекращения промывания и выполнения экстренной фистулографии.

В первые 2 - 3 дня производили частое фракционное или проточное промывание полости абсцесса растворами антисептиков раз в сутки. При гнойниках большого размера (от см и более), требующих проточной санации, для введения антисептических растворов использовали вспомогательные катетеры малого диаметра. Функцию оттока брали на себя в этих случаях дренирующие катетеры большого калибра.

В конце манипуляции в полость опорожненного и отмытого гнойника вводили антибиотик широкого спектра действия или антисептик в небольшом объеме растворителя. Антисептический раствор оставляли в полости при наличии густого неоднородного гноя с запахом, или послети минутной экспозиции, по-возможности, старались полностью аспирировать шприцем, если содержимое было однородным, жидким без запаха (обычно не первая пункция). УЗ-мониторирование проводили на следующий день (далее индивидуально в каждом случае с интервалом 1-2 дня), при этом оценивали состояние подвергшегося лечебной пункции гнойника и, с учетом клинической картины и лабораторных показателей, решали вопросы дальнейшей хирургической и лечебной тактики. При сохранении ультразвуковой картины гнойника и интоксикационного синдрома, а также по результатам предыдущей пункции - лечебная пункция могла быть повторена несколько раз. При отсутствии клинического улучшения в течение 2 - 3 дней пункционного лечения переходили к чрескожному дренированию абсцесса.

Пункции были вспомогательными после дренирования, когда с помощью них санировали вновь выявленные отроги, ликвидировали экссудат из плевральных полостей (особенно если дренаж находился вблизи диафрагмы или проходил через синус).

Причинами перехода от пункций к дренированию были большой размер образования, вязкость гноя (лизированных масс в гематоме), не удалимых через иглу, но удалимых через дренаж; нарастание объема ПЖС; сохранение вязкости, запаха, мутности гнойного отделяемого, что требовало частых санаций с применением антисептиков, и наличие отрогов. У пациентов в тяжелом состоянии дренирование может стать предпочтительнее пунционного лечения из-за трудностей ежедневных пункций, связанных с плохой визуализацией, невозможностью полипозиционного исследования, негативным настроем пациентов.

Снизить травматичность пункционно-дренажного метода удавалось за счет помощи ассистента, в задачу которого входило удерживать ультразвуковой датчик таким образом, чтобы обеспечить визуальный контроль положения кончика иглы во время всего периода санации. Это позволяло предупредить повреждение формирующейся капсулы, окружающих органов и, в большинстве случаев, исключить кровотечение в полость из раненых кончиком иглы тканей, что повышало лечебную эффективность вмешательства.

При малом ультразвуковом окне между структурами, экранирующими ПЖС, или прокол которых желательно было бы избежать, например, желудок и толстая кишка, пункцию выполняли, предваряя продвижение иглы инфильтрацией жировой клетчатки между структурами раствором 0,5% новокаина. Это позволяло расширить доступ. Для этих же целей использовали и компрессию датчиком при залегании ПЖС межпетельно, такой прием позволял переместить петли кишок в более выгодное для пункции место, а в 4-х случаях пункций через стенку кишки – фиксировать петли так, чтобы уменьшить травму при проколе иглой.

В плоские затеки пункционную иглу проводили под наименьшим возможным углом наклона к плоскости слоя жидкости, чтобы лучше санировать полость до ее спадения вокруг кончика иглы.

Результаты применения алгоритма.

Рис.3 Результаты применения УЗ-диапевтики.

Таблица 6

Результаты внедрения алгоритма в практику 7 ГКБ.

Показатели	До внедрения (гг)	После внедрения (гг)
Эксплоративная релапаротомия	3	0
Релапаротомия из-за абсцесса	33	14
Ушивание эвентрации послеоперационной раны	23	17
Релапаротомия в связи с прорывом абсцесса и перитонитом	4	1

Летальность составила 3,3%. Смертельный исход заболевания наступил в результате: а) развития сепсиса, не связанного с применением метода – у 2 пациентов; б) нераспознанного вялотекущего перитонита у пожилой больной с ожирением IV степени и сердечной недостаточностью; в) развития забрюшинной флегмоны – у 1 больной; г) развития перитонита вследствие несостоятельности швов на толстой кишке – у 1 пациента. С момента внедрения (период наблюдения - 3 года) пункционно-дренажного метода лечения под УЗ-контролем и УЗ-мониторирования по описанному алгоритму в клинике не было произведено ни одной эксплоративной релапаротомии в послеоперационном периоде. Для сравнения, за тот же период времени до внедрения методики таких эксплоративных релапаротомий было выполнено 3. Некоторые абсцессы, имея тенденцию находиться вблизи послеоперационных ран или распространяться к ним, вскрывались в них на фоне изнурительного длительного лечения, приводя к их нагноению, эвентрациям, грыжам. Так, до внедрения метода выполнено 23 ушивания эвентрации, после внедрения – 17.

Таким образом, разработанный алгоритм ультразвукового мониторирования в раннем послеоперационном периоде дает возможность выявить патологические жидкостные скопления на ранних сроках их формирования. Пункции и дренирование под УЗ-контролем создают необходимые условия для излечения ПЖС при отсутствии таких факторов, поддерживающих существование очага воспаления, как секвестры, несостоятельность анастомоза, массивные сгустки крови. УЗ-диапевтика в процессе применения пункционно-дренажного метода является самодостаточным методом, позволяющим выявлять причины неэффективности лечения и вносить коррективы в него, благодаря чему достигается контролируемое ведение послеоперационного периода.

Характеристика метода.

Таблица 7

Монофакторный анализ клинических показателей, влияющих на длительность пункционно-дренажного лечения инфицированных ПЖС

Клинические факторы	Значение	Длительность 1-5 дней	Длительность 5 и более дней	Длительное лечение (%)	Отн. Риск (95%ДИ )	Р
Сахарный диабет	Нет Да	28 0	55 8	66,3 100	1,00 1,51	0,116
Обсемененность	<103 >103	22 6	11 52	33,3 89,7	1,00 2,69	<0,001
Кровотечение в полость ПЖС	Нет Да	24 4	18 45	42,9 91,8	1,00 2,14	<0,001
Наличие отрогов	Нет Да	27 1	49 14	64,5 93,3	1,00 1,45	0,057
Наличие опухоли	Нет Да	25 3	45 18	64,3 85,7	1,00 1,33	0,11
Густой гной, требующий длительного размывания	Нет Да	26 2	7 56	21,2 96,5	1,00 4,55	<0,001
Смена антибиотика в момент начала лечения	Да Нет	22 6	9 54	29,0 90,0	1,00 3,10	<0,001

Нами проведен сравнительный монофакторный статистический анализ с вычислением относительного риска для выявления относительного влияния факторов на эффективность пункционно-дренажного лечения и его длительность. Исследуя влияние каждого фактора, пациенты условно были поделены на две группы, в одной из которой изучаемый фактор был представлен, а в другой нет. Различия между группами выявляли, вычисляя р, используя критерий χ2. Статистический анализ показал, что наличие густого, трудно размываемого гноя, дефекты санации, приводящие к кровотечению в полость абсцесса, высокая обсемененность полости являются независимыми факторами, удлиняющими пункционно-дренажное лечение. Смена антибиотика в момент начала пункционно-дренажного лечения повышает его эффективность и сокращает сроки лечения.

ВЫВОДЫ

1.  Динамический ультразвуковой контроль в раннем послеоперационном периоде, проводимый одним и тем же специалистом позволяет распознать ПЖС в стадии формирования, выбрать адекватный доступ для пункции, по показаниям провести дренирование, а после дренирования контролировать адекватность лечения, корректировать правильность расположения дренажей и при необходимости определять зоны для дополнительных пункций.

2.  Пункционно-дренажный способ лечения под контролем ультразвука в большинстве случаев (87,3%) стал окончательным методом лечения при отсутствии несостоятельности швов и секвестров, еще в 9,3% случаях был подготовительным этапом перед повторной операцией и способствовал ее успеху.

3.  Пункционная санация гематом с участками лизиса без нагноения способствует более ранней их организации и является предпочтительным методом лечения, по сравнению с дренированием.

4.  Жидкостные скопления часто (до 50% наблюдений) находятся рядом с операционной раной или дренажным ходом и обычно достижимы через них.

5.  Лучшим результатам пункционного лечения способствует смена антибиотиков в день начала лечения пункционным методом и внутривенное их введение в соответствии с положениями о рациональной антибиотикотерапии.

6.  Пункционное лечение было эффективно при абсцессах объемом до 80мл, биломах до 50мл. Эффективность пункционного лечения больше чем от объема ПЖС зависит от факторов, определяющих возможность тщательной санации полости и ее полного спадения. Полная эвакуация жидкого однородного гноя из абсцессов правильной геометрической формы с тщательной санацией позволяет добиться успеха даже при абсцессах объемом более 100мл.

7.  Несоответствие предполагаемого объема видимого очага и объема забираемой при санации жидкости с большой долей вероятности свидетельствует о неблагоприятном развитии воспалительного процесса с формированием затеков, образованием детрита или секвестров, что служит показанием для дренирования или комбинированного лечения.

8.  Опухолевый процесс, сахарный диабет, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, кровотечение в полость ПЖС, нагноение раны, сложный вид абсцесса являются независимыми факторами риска длительного или неудачного пункционно-дренажного лечения.

Практические рекомендации.

1.В раннем послеоперационном периоде у пациентов с интоксикационным синдромом и пациентов с «ожидаемым риском» послеоперационных осложнений следует сразу же начинать ультразвуковое мониторирование.

2.Ультразвуковое мониторирование должно проводиться одним и тем же специалистом, что позволяет рано заметить изменения в брюшной полости и органах, даже косвенно свидетельствующие о неблагополучии. Это определяет возможность ранней диагностики ПЖС в стадии формирования и своевременного начала их лечения.

3.ПЖС объемом до 100мл при хорошо удалимом через иглу содержимом следует начинать лечить пункциями под УЗ-контролем. Целесообразность такого подхода определяется возможностью как полного излечения, так и подготовкой для последующего дренирования.

4.При гематомах небольших размеров с наличием зон гемолиза или нагноения методом выбора является пункционная санация в ранних сроках, что способствует более ранней их организации.

5.В день начала пункционно-дренажного лечения следует проводить смену антибиотиков.

6.Пункционно-дренажное лечение необходимо проводить с ассистентом, удерживающим ПЖС и трассу пункции или дренирования в «поле зрения» на мониторе, что способствует малой травматичности манипуляций и полноценной санации.

7.После начала пункционно-дренажного лечения необходимо УЗ-мониторирование, которое позволяет обнаружить новые ПЖС, неопорожняющиеся затеки, абсцессы в послеоперационной ране, оценить эффективность лечения, выявить и устранить причины его неэффективности.

8.При УЗ-мониторировании ПЖС необходимо в первую очередь искать вблизи зоны оперированного органа и оценивать близость к ним послеоперационных ран и дренажных ходов, которые удобно использовать для возможного дренирования ПЖС.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , Котаев -дренажный метод коррекции послеоперационных осложнений в условиях ультразвукового мониторирования // Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения». Тезисы докладов. Липецк, 2005. С.327-328.

2.  , , Хоробрых диапевтика у больных с тяжелой сочетанной травмой // Материалы второго международного форума: «Неотложная медицина в мегаполисе». Тезисы докладов. Москва, 2006. С. 110-111.

3.  , , Лукьянов пункционно-дренажного лечения под ультразвуковым контролем у больных после экстренных хирургических операций // Анналы хирургии. – 2007. - № 2. – С. 78-81.

4.  , Хоробрых ультразвуковой диапевтики в раннем послеоперационном периоде//Вестник хирургической гастроэнтерологии–2007.-№2.–С.25-33.