Общая характеристика работы (стр. 1 )

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

На современном этапе развития методов визуализации в медицине, диапевтика с использованием таких методов как КТ и УЗИ - все более широко применяемый метод ведения больных в послеоперационном периоде, позволяющий избежать релапаротомии при многих осложнениях (, 1999; , 2003; , 1998). В то же время, невзирая на все успехи в данном направлении, ряд вопросов УЗ-мониторинга при разных патологических состояниях остается до конца не разработанным. В первую очередь это вопросы современной ультразвуковой диагностики и лечения таких послеоперационных внутрибрюшных осложнений как различные жидкостные скопления, удлиняющие сроки лечения и являющиеся основными причинами неблагоприятных исходов операций (, 1999; , 2003; , 1998; , 2004; Nakamoto D. A., 2004). Большая часть исследований по данным литературы проведена в группах больных после плановых операций, чаще для диагностики и контроля за манипуляциями использовалась компьютерная томография, а методом лечения чаще выступало дренирование под КТ (Cinat M. E., 2002; Haaga J. R., 2003). Остаются не полностью освещенными вопросы показаний к мониторированию, времени его прекращения, необходимых и достаточных условий для малоинвазивных вмешательств после выявления жидкостных скоплений, вопросы тактики при различной локализации жидкостных скоплений. На наш взгляд, УЗ-исследование не уступает по эффективности КТ, легче проводится, в том числе и у малоподвижных больных в раннем послеоперационном периоде, оснащенность лечебных учреждений УЗ-аппаратами выше, чем КТ; УЗ-контроль позволяет следить за пункцией и дренированием в реальном времени, что делает УЗ-исследование наиболее удобным методом диапевтики. Этому способствуют и современные достижения в жизнеобеспечении пациентов, удлиняющие ресурс времени, необходимый для мониторирования и принятия решений.

В литературе, в основном, обсуждаются результаты лечения послеоперационных абсцессов, но как показал (1999г), абсцесс может развиться на месте любого неинфицированного внутрибрюшного жидкостного скопления после операции, то есть его можно рассматривать как результат конечной стадии развития процессов, приводящих к появлению и накоплению ПЖС, до которого на фоне соответствующего лечения дело может и не дойти. Поэтому так важно, на наш взгляд, более ранняя диагностика всех ПЖС после операции – до их “созревания” в абсцесс, когда справиться с ними легче.

На основании выше изложенного нами предпринята попытка создать алгоритм УЗ-диапевтики у пациентов в раннем послеоперационном периоде в неотложной хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения пациентов с острой хирургической патологией и травмой органов брюшной и плевральной полостей за счет ультразвукового мониторинга и ранней малоинвазивной коррекции патологических жидкостных скоплений, возникающих в послеоперационном периоде.

Задачи.

1.  Выявить факторы, определяющие успешную диагностику жидкостных скоплений после операций на органах брюшной и плевральной полостей.

2.  Определить показания для ультразвукового мониторирования в послеоперационном периоде.

3.  Выявить необходимые условия успешного пункционно-дренажного лечения послеоперационных жидкостных скоплений и оценить влияние на этот процесс различных факторов.

4.  Оценить важность динамического ультразвукового исследования для ранней коррекции проводимого пункционно-дренажного лечения ПЖС.

5.  Разработать алгоритм пункционно-дренажного лечения ПЖС под ультразвуковым контролем.

Научная новизна.

1.  Впервые изучена роль динамического ультразвукового исследования в ранней диагностике внутрибрюшных осложнений у больных с экстренной хирургической патологией.

2.  Показана эффективность метода пункционно-дренажного лечения под контролем ультразвукового исследования в послеоперационном периоде у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости со сложными по форме жидкостными скоплениями.

3.  Уточнен алгоритм ультразвуковой диапевтики при различных формах, видах и локализации послеоперационных жидкостных скоплений.

4.  Определены критерии эффективности применения пункционного метода при различных формах и различной локализации жидкостных скоплений в послеоперационном периоде.

5.  Разработана тактика при неинфицированных патологических жидкостных скоплениях.

Практическое значение.

Результаты исследования позволили пересмотреть отдельные традиционные тактические подходы в диагностике и лечении больных с послеоперационными осложнениями в виде ПЖС после экстренных операций. Определены критерии выделения больных для ультразвуковой диапевтики. Разграничены показания для пункционного и дренажного методов лечения под контролем сонографии, определены факторы, позволяющие прогнозировать их неэффективность и являющиеся показанием для активной хирургической тактики. При этом сформулированный алгоритм ультразвуковой диапевтики в раннем послеоперационном периоде позволил в ряде случаев отказаться от релапаротомии, а в большинстве наблюдений уменьшил сроки лечения пациентов. На основании результатов работы уместна постановка вопроса о необходимости в крупных хирургических стационарах иметь врача-хирурга, владеющего методами ультразвуковой диагностики и малоинвазивного лечения под УЗ-контролем для раннего выявления и лечения послеоперационных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.  Обязательным критерием для достижения максимальной эффективности малоинвазивных методов лечения послеоперационных осложнений является применение раннего ультразвукового мониторирования одним специалистом как на этапе диагностики, так и во время лечения выявленных осложнений.

2.  Пункционно-дренажный способ лечения под контролем ультразвука в большинстве случаев может быть окончательным методом лечения при отсутствии фактора, поддерживающего развитие гнойного воспаления, в том числе, несостоятельности швов, секвестров, инородного тела.

3.  Неблагоприятное развитие воспалительного процесса с формированием затеков, образованием детрита или секвестров, фистулы, наряду с кровотечением в полость ПЖС и нагноением лапаротомной раны являются независимыми факторами риска длительного или неудачного пункционно-дренажного лечения.

4.  Пункционное лечение эффективно при абсцессах объемом до 80мл, биломах до 50мл. Эффективность пункционного лечения ПЖС более всего зависит от факторов, определяющих возможность тщательной санации полости, обеспечив ее полное спадение.

5.  Пункционная санация зон лизиса гематом наиболее предпочтительный метод лечения, способствующий их организации без нагноения.

6.  Антибактериальная внутривенная терапия является основой лечения внутрибрюшных абсцессов, а пункции и дренирование под УЗ-контролем создают необходимые условия для него. Выбор пункций, дренирования или комбинированного лечения определяется возможностью тщательной санации ПЖС.

Реализация результатов работы

Основные положения работы в виде алгоритма ультразвуковой диапевтики внедрены и используются в практике лечебной работы хирургических отделений 7 городской клинической больницы г. Москвы.

По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы, в которых изложены основные положения диссертации.

Материалы диссертации представлены:

1.  На XVIII межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения». (Липецк, 2005г.).

2.  На II международном форуме: «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками, содержит 30 таблиц, библиография включает 149 источников, из них 45 отечественных и 104 зарубежных.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов производили с применением пакетов программ Microsoft Excel – 2000, и Statistica 6.0 for Windows. Сравнения между группами произведены с применением критерия χ2 с поправкой Yate, зависимости выявлены в результате моновариантного и мультивариантного анализа с использованием пошаговой логической регрессии.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В раннем послеоперационном периоде при УЗИ патологические жидкостные скопления (ПЖС) различной локализации выявили у 150 пациентов. Средний возраст больных составил 48,7 лет, 22 пациента были старше 65 лет. Сопутствующие заболевания имелись у 83 больных, в частности, сахарный диабет средней степени тяжести - у 8, ожирение II-IV степени у 15, раковая кахексия у 7, сердечная недостаточность у 15, цирроз печени у 5, ХПН у 2, ИБС у 31.

Все больные подверглись чрезкожным вмешательствам под УЗ-контролем в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 40 дней (единичные случаи на 50, 65 и 210 сутки), и имели разнообразные патологические жидкостные скопления, являвшимися внутриорганными, внутрибрюшными и/или внутриплевральными осложнениями как самих заболеваний, так и выполненных по их поводу хирургических вмешательств.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от причины

возникновения жидкостных скоплений.

Оперативное лечение	Количество
Операции по поводу осложненного течения язвенной болезни, рака желудка	23
Операции на желчных путях по поводу о. холецистита, холедохолитиаза	31
Ушивание разрывов печени Спленэктомия	6 16
Ушивание ран толстой или тонкой кишки, печени	12
Гемиколэктомия или операция Гартмана или сигмостомия	19
Резекция тонкой кишки (спаечная кишечная непроходимость)	4
Резекция печени (метастазы, эхинококк)	5
Бурсооментостомия	4
Аппендэктомия	21
Лапароскопическое дренирование	8
БАБШ, фенестрация по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты	1

Для визуализации ПЖС использован УЗ-аппарат Logiq 500 (фирмы «General Electric») с конвексным датчиком 5Мгц. Пункции выполнены иглами CHIBAG с лазерными насечками. Дренирование неглубоко расположенных больших ПЖС проводили через троакар, а для глубоких и небольших ПЖС использовали дренирующие стилет - катетеры с перфорированным дистальным концом типа «pig tail» фирмы «МИТ» калибра 9 и 12F и фирмы «Argyle» калибраF. Дренажный ход восстанавливали используя дренаж в растянутом виде на изогнутом металлическом зонде, а при дренировании ПЖС вблизи послеоперационных ран для этого применяли зажим.

Таблица 2

Вид послеоперационных жидкостных скоплений,

по поводу которых были выполнены ЧКВ.

Вид жидкостного скопления	Число пациентов
Абсцесс	91
Гематома	26
Билома	9
Серома	16
Уринома	1
Свернувшийся гемоторакс	3
Эмпиема плевры	1
Асцит	3
ИТОГО	150

Результаты исследования.

УЗИ в послеоперационном периоде по показаниям провели у 317 пациентов.

Прямыми показаниями к ультразвуковому исследованию в раннем послеоперационном периоде (на 1-9 сутки) считали:

·  синдром системной воспалительной реакции у ,2%) пациентов;

·  инфильтрат, определяемый пальпаторно в брюшной полости у 11 (3,5%).

Прямые показания выявили у 151(47,6%) из 317 пациентов. Из них при первом ультразвуковом исследовании ПЖС обнаружены в,6%) случаях.

УЗИ также выполнили ,4%) пациентам при отсутствии прямых показаний, так как,2%) из них входили в группу «ожидаемого риска» возникновения послеоперационных осложнений, а у ,2%) были выявлены косвенные клинические признаки неблагополучия в брюшной полости. При этом ПЖС в брюшной полости обнаружили всего у 16 (9,6%) пациентов.

К группе «ожидаемого риска» возникновения послеоперационных осложнений относили больных согласно оценке операционной ситуации и тяжести сопутствующей патологии, а именно пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной патологией, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, длительной операцией (свыше 3-х часов) и в возрасте старше 70 лет, что согласуется с данными литературы (Marshal J. C., 2003). Важным показанием к УЗИ считали мнение оперирующего хирурга об ожидаемых осложнениях у пациентов в группе риска.

Косвенными клиническими признаками неблагополучия в брюшной полости считали:

·  общая тяжесть состояния больного,

·  боли в брюшной полости без связи с операционной раной,

·  вялое течение раневого процесса *,

·  парез кишечника более 4-х дней.

* Вялым течением раневого процесса считали ситуацию, когда при активном местном и общем лечении очищение раны и гранулирование были очень вялыми. Было отмечено, как только гнойник в брюшной полости санировали, активизировались и репаративные процессы в ране.

При первом УЗИ из 317 ПЖС выявлены у ,4%) пациентов.

Еще у,8%) пациентов при первом УЗИ выявили причину лихорадки, которая не была связана с внутрибрюшным ПЖС, поэтому этих больных в последующем не включили в основную группу наблюдения. Причиной интоксикации были:

§  постинъекционный абсцесс бедра – у 1 пациента;

§  постинъекционная гематома большой ягодичной мышцы – у 1 пациента;

§  острый пиелонефрит с расширением ЧЛС справа у 2-х пациентов;

§  раковая интоксикация из-за метастатического поражение печени – у 1;

§  острый панкреатит в 3 случаях после холецистэктомии;

§  синдром приводящей петли и холангит после гастрэктомии

§  снижение воздушности легкого (обнаружена пневмония) – у 1;

§  37 абсцессов в слоях передней брюшной стенки в зоне п/о раны.

У остальных ,8%) пациента первое УЗИ не выявило причину послеоперационного осложнения. Из них %) проводили УЗ-мониторирование. Показаниями к УЗ-мониторированию считали:

§  сохранение интоксикационного синдрома (65% пациентов);

§  косвенные клинические признаки неблагополучия в брюшной полости у пациентов группы ожидаемого риска возникновения послеоперационных осложнений (13 % пациентов);

§  косвенные ультразвуковые признаки неблагополучия в брюшной полости, выявленные при первом УЗИ (22% пациентов) у пациентов группы ожидаемого риска возникновения послеоперационных осложнений.

В результате УЗ-мониторирования ПЖС выявили еще у%) из 114 пациентов, а у,9%) были найдены другие причины интоксикации (нагноение раны - у 16 больных, панкреатит - у 1 больного).

У 12 пациентов из основной группы помимо ПЖС, после начала лечения ПЖС, с помощью УЗИ найдены другие причины лихорадки (у 11 больных абсцессы в ране, у 1 - пневмония).

Косвенные ультразвуковые признаки неблагополучного течения послеоперационного периода

В группе больных с синдромом системной воспалительной реакции и группе «ожидаемого риска» развития осложнений, где ПЖС подозревали, но при УЗИ не нашли (58 и 35 пациентов соответственно), а также у 21 пациента из группы с косвенными клиническими признаками неблагополучия в брюшной полости обращали внимание на следующие настораживающие факторы, которые являлись показанием к УЗ-мониторированию:

·  увеличение количества областей брюшной полости, где визуализируется жидкость

·  преобладание жидкостного компонента в просвете кишки, что свидетельствовало о парезе данного участка кишки (такой участок кишки иногда находился вблизи абсцесса); при этом также можно было заметить, что перистальтика отсутствовала, петли были малоподвижны при компрессии датчиком, утолщались стенки кишки и снижалась их эхогенность, контуры кишки становились лучше видимы, утолщались межкишечные промежутки; определялись признаки застоя в желчном пузыре и желудке

·  сомнительная картина наличия ПЖС, выявление зон пониженной эхогенности с плохо определяемыми контурами прилегающих структур

·  увеличение толщины передней брюшной стенки возле раны (из-за отека при перитоните на 10-15мм толще чем до его развития);

Рис. 1 Результаты ультразвуковой диагностики.

ПЖС несколько чаще выявляли на 5-7 сутки, что диктует более настойчивые поиски при соответствующей клинической картине в эти сроки.

При ультразвуковом обследовании в послеоперационном периоде в первую очередь тщательно осматривали:

ü  отлогие участки брюшной полости вблизи зоны оперированных органов;

ü  участки вблизи дренажей или зоны, где ранее стояли дренажи;

ü  участки брюшной стенки и брюшную полость вблизи послеоперационной раны;

ü  плевральные синусы.

При осмотре фиксировали любые жидкостные скопления, в том числе и серозные, часто определяемые после любой операции. Предварительно по УЗ-картине жидкостных скоплений судили о характере ПЖС в соответствии с классификацией Гаврилина, 1999. Среди большого разнообразия выявляемых жидкостных скоплений выявляли опасные - абсцессы или потенциально опасные – все остальные. При выявлении последних в случае отсутствия выраженного интоксикационного синдрома проводили УЗ-мониторование. Разрешить сомнения помогала диагностическая пункция, которая могла стать и лечебной.

Неудачи УЗИ – мониторирования.

Трудности УЗ-обследования возникли у,2%) пациентов и были связаны со сложностями визуализации из-за малых размеров жидкостного скопления, метеоризма, скопления воздуха в брюшной полости и в слоях жировой ткани после лапароскопических манипуляций, но в дальнейшем, при УЗ-мониторинге, в 97,4% был установлен правильный диагноз. Однако, при неоднократном ультразвуковом исследовании и имеющейся интоксикации не были обнаружены абсцессы в следующих 4 (0,6%) наблюдениях: 2 забрюшинных абсцесса у больных, длительно находящихся в реанимации, 1 абсцесс небольших размеров у корня брыжейки и 1 зона нагноения в массивной гематоме, которую вели пункционно.

Результаты применения пункционно-дренажного метода.

В таблице 3 представлено общее количество разных методов лечения, примененных для лечения ПЖС.

Таблица 3

Виды лечебных манипуляций под УЗ-контролем у больных с ПЖС

ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВА	ЧИСЛО БОЛЬНЫХ	%
Диагностические пункции (ДП)	150	100
Однократная ДП	15	10
Однократная ЛП*	15	10
Многократные ЛП	37	24,7
Комбинированные А (ДП + ЛП + ЧД) Б (ДП + ЧД + ЛП)	16 8	16
ДП + ЧД**	42	28
Релапаротомия после ЛП или ЧД	13	8,7
Лапароскопическая санация после ЛП	1	0,6
Торакоскопическая санация после ЛП	3	2
И Т О Г О	150	100

*ЛП – лечебная пункция ** ЧД – чрескожное дренирование

В нашем исследовании УЗ-диапевтика позволила обнаружить ПЖС у 150 пациентов в послеоперационном периоде после экстренных хирургических операций и у ,3%) пациентов излечить их с помощью пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем. У 19 пациентов несмотря на неэффективность пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем как окончательного лечения, УЗ-диапевтика помогла вовремя выявить ПЖС и подготовить больных к последующим хирургическим операциям. Информация по данным УЗ-диапевтики определила вид последующего хирургического вмешательства, и так как была известна локализация и распространенность воспалительного процесса, стало возможным минимизировать операционную травму. У 5 пациентов с обнаруженными ПЖС наступил летальный исход, но во всех случаях обследование было проведено впервые и обнаружены ПЖС тогда, когда пациенты уже находились в критическом состоянии.

Выбор метода лечения ПЖС зависел от таких параметров ПЖС, как вид, размер, вязкость детрита (удалимость через иглу), близость расположения к послеоперационной ране или дренажному ходу, необходимости частой санации ПЖС, наличия отрогов, доступности без повреждения окружающих органов и сосудов. Следующая таблица отражает некоторые закономерности ведения пациентов в нашем исследовании: при наличии отрогов использовался комбинированный метод; при расположении вблизи п/о ран или дренажного хода (часто ПЖС в малом тазу) – предпочитали дренирование восстановлением дренажного хода или созданием дренажного хода через п/о рану; при неудобном для достижения ПЖС использовали только пункционные санации.

Локализация ПЖС Таблица 4

Локализация ПЖС	Количество пациентов
пункции	1диагн П	Пункц→Др	Др+пункц	Дренир	Неуспешное
Пр/Левое поддиафрагмальное пр-во	4Пр / 9Л	3Л	1+3Пр* / 2Л	2Л*	1Пр* / 9Л	2Пр / 3Л + 1Л*
Пр или Лев подпечен. пространство	3Пр+1Л		1*	3Пр*	7Пр	2Пр
Желчный пузырь	2
Ложе желчного пузыря	11	4	1+1*		2
В печени	2	1			2	1
Сальниковая сумка		1			1
Вблизи послеоперационной раны	4	1			8	2
Малый таз	3	1+2*	1 + 2*	1*	4+5*	1 + 1*
Между петель тонкой кишки	4
Пр или Левый латеральный канал	1Пр+1Л	2Л	1Л	2Пр*		1Л
Прочие	1перикард 1 почка		1простата 1почка		1 асцит-перитонит	1 селезенка
Забрюшинно	3		1			1
Левая плевральная полость					1	3
ЧЛС трансплантата + клетчатка рядом					1
ИТОГО	50	15	16	8	42	19

*ПЖС с отрогами из данной зоны в соседнюю; 1диагн П – 1 диагностическая пункция, Др – дренирование.