Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого анестезиолого-операционного риска (стр. 2 )

Перед тестом ОПСС в обеих группах превышало верхнюю границу нормы, СДД и СИ находились в ее пределах; СИ в группе Б по сравнению с группой больных А был существенно ниже (p<0,05). Дозированная физическая нагрузка вызвала в обеих группах снижение СДД (p<0,01), ОПСС (p<0,01) и повышение СИ (p<0,02 и (p<0,01), но в группе больных Б сохранялся повышенный тонус периферических сосудов (ОПСС превышало верхнюю границу нормы). Велоэргометрический тест у пациентов обеих групп привел к приросту производительности сердца, но у пациентов с перспективными осложнениями сопротивление периферических сосудов оставалось выше нормального уровня. В табл. 2 представлены изменения кислородно-энергетического обменов в группах пациентов А и Б, возникшие в ответ на проведение ВЭМТ.

Таблица 2

Основные параметры кислородного и энергетического обменов во время ВЭМТ

Группы больных	Этапы исследования	КЭК (%)	VO2 (мл*мин-1)	ИDO2 (мл*мин-1/м2)	а-v разница по О2 (мл О2 /1000 мл крови)	Энергетическая потребность (ккал/мин)
Больные без осложнений (А)	До ВЭМТ	16 (19-23) yyyy	yyyy		29 (23-34)	1,31 (1,02-1,37)
После ВЭМТ	25 (17-34)	yyyy		61 (40-101) yyyy	1,95 (1,36-2,77) *****
Больные с осложнениями (Б)	До ВЭМТ	29 (27-33)			50 (46-60)	1,20 (0,67-1,77)
После ВЭМТ	45 (38-51)	**		69 (60-107) ***	1,54 (1,14-1,92) ***

Примечания: норма КЭК - 24-32%, VOмл/мин-1*м2, ИDOмл/мин-1*м2, a-v разница по Омл O2/1000 мл крови [ и соавт., 2005]. Энергетическая потребность (ккал/мин). Непараметрические статистические методы. Медиана и 25-75%-ный интерквартильный размах. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wilcoxon, Sign Test. Различие показателей между группами - Mann-Whitney U Test. Сдвиги в группах: ***** – p<0,05; *** – p<0,03; ** – p<0,02; различия между группами: yyyy – p<0,04.

До велоэргометрического теста все показатели обмена кислорода в группе больных А и Б VO2, ИDO2 были ниже нормы. В группе больных Б КЭК и а-v разница по О2 не выходили из границ нормы. До теста КЭК и VO2 были существенно ниже в группе больных А по сравнению с параметрами в группе больных Б (p<0,04). В обеих группах больных до начала теста уровень кислородно-энергетического обмена превышал основной обмен в 1,2 и в 1,3 раза соответственно.

Дозированная физическая нагрузка вызвала рост всех параметров кислородного и энергетического обменов в обеих группах пациентов. В группе больных А дозированный стресс привел к подъему энергетического обмена, нормализации КЭК, превышению нормы а-v разницы по О2. В группе больных Б ДФН вызвала существенное нарастание энергетического обмена, коэффициента экстракции кислорода (на 36%) и а-v разницы по О2 (на 26%), которые стали превышать норму. Потребление кислорода увеличилось почти в 2 раза, не обеспеченное увеличением доставки кислорода, что вызвало формирование кислородного долга. После нагрузки а-v разница по О2 и потребление кислорода были существенно выше в группе пациентов Б по сравнению с параметрами в группе больных А (p<0,03; p<0,02).

С помощью двустороннего критерия Фишера установили, что у пациентов, имевших до начала теста пониженный энергетический обмен [1,20 (0,67-1,77) ккал/мин], чаще возникали перспективные осложнения (p=0,005) - в 95% случаев, у пациентов с нормальным уровнем энергообмена [1,31 (1,02-1,37) ккал/мин] - в 5%. Нами определена диссоциация кислородного и энергетического обменов, выражающаяся в существенном приросте энергетического обмена и одновременным формированием кислородного долга (рост потребления и экстракции кислорода, не обеспеченный соответствующей доставкой кислорода). Изменение кислородно-энергетического обмена в группе больных без осложнений представляло дизадаптивное, а в группе с осложнениями - дистрессовое состояние.

В результате логистического регрессионного анализа найдена клинически важная связь (p=0,06) периоперационных осложнений с ростом a-v разницы по кислороду и энергетического обмена после велоэргометрического теста (рис. 3). Получена формула прогнозирования периоперационных осложнений:

z=exp(4,298+(0,026178)*x+(-3,6935)*y)/(1+exp(4,298+(0,026178)*x+(-3,6935)*y)), где

х - энергетическая потребность (ккал/мин),

y - a-v разница по кислороду (мл О2/1000 мл крови),

0, -3,6935, 4,298, 0, 3,6935 – коэффициенты,

еxp – кривые линии на рис. 3.

Рис. 3. Связь периоперационных осложнений с a-v разницей по кислороду и энергетическим обменом после велоэргометрического теста.

Существенный рост a-v разницы по кислороду и энергетического обмена в ответ на велоэргометрический тест, существенно повышал риск перспективных осложнений. Дозированная физическая нагрузка у больных с перспективными осложнениями позволила выделить 3 стадии ответной реакции кислородно-энергетических системы: адаптивное (19%, 24 больных), дизадаптивное (52%, 67 больных) и дистрессовое состояние (29%, 38 больных) [11 пациентов отказались выполнять велоэргометрический тест].

Проведенное исследование показало, что велоэргометрический тест представляет собой стресс, позволяющий проанализировать выраженность сдвигов параметров центральной гемодинамики и установить связь с перспективными осложнениями на основании изменения состояния кислородно-энергетического обмена.

Операционный этап

Улучшение состояния кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции за счет повышения доставки кислорода, проведения энергетической поддержки у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, обеспечивает устойчивое состояние кардиореспираторной и гемостазиологической систем и снижает частоту периоперационных осложнений. В табл. 3 представлены показатели обмена кислорода во время операционного этапа.

Таблица 3

Основные параметры обмена кислорода на операционном этапе

Группы больных	Подгруппы больных	Этапы исследования	КЭК (26-34%)	VO2 (115-165 мл*мин-1)	ИDO2 (550-680 мл*мин-1*м-2)
С ЭПАО	Без осложнений (d)	До анестезии	67 (32-86)
Во время анестезии	35 (31-39)
После анестезии	32 (31-41)
Осложнения (e)	До анестезии	21 (18-28)	81 (66-144)
Во время анестезии	30 (22-38)	98 (85-115)
После анестезии	27 (21-38)	99 (75-126)
Без ЭПАО	Без осложнений (f)	До анестезии	13 (11-14)	63 (48-77)
Во время анестезии	37 (34-39)
После анестезии	37 (29-44)
Осложнения (g)	До анестезии	31 (27-32) (f-g) 3	f-g) 4	e-g) 2
Во время анестезии	15 (14-16) (d-g) 3	76 (71-79) (d-g) 3
После анестезии	28 (19-45)	b 4

Примечания: подгруппы ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g. Существенные сдвиги в подгруппах и различия между ними: 4 – p<0,04; 3 – p<0,03; 2 – p<0,02.

К травматичному этапу операции в подгруппе пациентов без ЭПАО без осложнений потребление кислорода выросло более чем в два раза, почти достигнув верхней границы нормы, одновременно нормализовался исходно сниженный в два раза по сравнению с нормой КЭК на фоне незначительного снижения ИDO2. После анестезии ИDO2 вырос, а VO2 снизилось, КЭК не изменился. У пациентов подгруппы с ЭПАО с осложнениями исходно сниженные по отношению к норме VO2 и КЭК, ИDO2 к травматичному этапу операции увеличились, но после анестезии снизились. У пациентов подгруппы с ЭПАО без осложнений к травматичному этапу операции нашли снижение до нормального уровня исходно превышавших норму VO2 и КЭК (соответственно в два и в полтора раза), а ИDO2 – уменьшился. После анестезии VO2 и КЭК снизились, а ИDO2 – вырос. У больных подгруппы без ЭПАО с осложнениями к травматичному этапу операции более чем в два раза снизились потребления кислорода (p<0,04), КЭК, а также индекс доставки кислорода. После окончания анестезии VO2 и КЭК выросли в два раза и достигли нормы, а ИDO2 остался прежним.

До начала анестезии у больных в подгруппе без ЭПАО без осложнений, сниженные по отношению к нормальному уровню VO2, КЭК, были существенно ниже по сравнению с этими параметрами в подгруппе пациентов без ЭПАО с осложнениями (p<0,03 и p<0,03). На этом этапе ИDO2 было существенно выше в подгруппе больных без ЭПАО с осложнениями по сравнению с этим параметром в подгруппе пациентов с ЭПАО с осложнениями (p<0,02). На травматичном этапе операции в подгруппе больных без ЭПАО с осложнениями VO2 и КЭК снизились и стали существенно ниже по сравнению с параметрами в подгруппе больных с ЭПАО без осложнений (p<0,03 и p<0,03).

Один из самых высоких ИDO2 у пациентов подгруппы без ЭПАО без осложнений сочетался с низкими VO2 и КЭК, что соответствовало стабильному состоянию системы газообмена. На пике хирургической травмы увеличение потребления кислорода тканями (почти в 3 раза) обусловливало рост коэффициента экстракции кислорода (почти в 3 раза) выше нормального уровня, что обеспечивалось доставкой кислорода. После анестезии, несмотря на снижение до нормы VO2, сохранялась высокая экстракция кислорода, что обеспечивалось повышением ИDO2. АОД вызывал повышение VO2 и КЭК, обеспеченные адекватной реакцией ИDO2. Колебания газообмена в этой подгруппе отражали адаптивное состояние системы газообмена, поэтому, несмотря на отсутствие ЭПАО, осложнения не возникали.

До начала анестезии у больных с определенной ЭПАО на расстройство газообмена указывало и создавало условия для возникновения осложнений во время АОД одни из самых низких VO2 и КЭК в сочетании с патологически уменьшенным ИDO2. На травматичном этапе операции подъем VO2, не достигший нормы, определял увеличение КЭК до нормального уровня. Повышенные запросы тканей в кислороде обеспечивались единственным из всех подгрупп ростом ИDO2, не достигшего нормы, что отражало отсутствие резервов сердечно-сосудистой системы для эффективной доставки кислорода. После окончания анестезии VO2 практически не изменилось, а КЭК снизился, оставшись на нормальном уровне, на фоне снижения доставки кислорода к тканям, что определило развитие кислородного долга. Состояние дистресса газообмена во время АОД отражало повышение VO2, сочетавшееся со снижением КЭК, определенное неэффективным увеличением ИDO2, несмотря на кислородно-субстратно-энергетическую коррекцию, что приводило к осложнениям.

Превышавшее верхнюю границу нормы на 49% потребление кислорода с низкой доставкой кислорода к тканям, на фоне повышенного КЭК (в 2 раза выше нормы) до начала анестезии у пациентов с субстратной энергетической поддержкой без осложнений, свидетельствовало о возможности неблагоприятного исхода [, 1994]. Угрозу возникновения осложнений во время анестезии и операции определял дефицит кислорода в тканях. Падение до нормального уровня VO2 и КЭК к травматичному этапу операции на фоне снижения ИDO2 определило нехватку кислорода для обеспечения запросов кардиореспираторной и гемостазиологической систем в ответ на операционный стресс. После анестезии дальнейшее снижение VO2 и КЭК с приростом ИDO2 свидетельствовало о восстановлении тканевой оксигенации. Газообмен во время АОД сохранился и осложнения не возникли за счет кислородно-субстратно-энергетической коррекции. Такое состояние газообмена во время АОД рассматривали как дизадаптивное.

Исходные нормальные уровни VO2, КЭК, ИDO2 у больных без энергетической поддержки не настораживали в отношении возникновения осложнений на операционном этапе. Падение более чем на 50% к травматичному этапу операции VO2 и КЭК (показатели стали ниже нормы) сопровождавшееся снижением ИDO2, определило недостаток в тканях кислорода. После анестезии восстановление к исходному уровню и нормализация VO2 и КЭК на фоне неизменного и сниженного ИDO2 свидетельствовало о невозможности достаточного обеспечения кислородом тканей сердечно-сосудистой системой в ответ на АОД, что приводило к возникновению осложнений. У пациентов подгруппы без ЭПАО с осложнениями выявлено доанестетическое скрытое нарушение газообмена, с последующим формированием дефицита кислорода в тканях в сочетании с низкой доставкой кислорода. Наблюдали дизадаптивное состояние газообмена у пациентов подгруппы без ЭПАО с осложнениями.

Таким образом, дизадаптивное состояние кислородного обмена у пациентов без ЭПАО, а тем более дистрессовое состояние, несмотря на кислородно-субстратно-энергетическую коррекцию, приводили к осложнениям во время операционного этапа.

В табл. 4 представлены изменения энергетического обмена и энерго-альбуминового показателя на операционном этапе.

Таблица 4

Энергетический и энергетически-пластический обмены на операционном этапе

Группы пациентов	Подгруппы пациентов	Этапы исследования	Энергопотребление (ккал/мин)	Энергетический обмен/альбумины (ккал/сут)/(г/л)
С ЭПАО	Без осложнений (d)	До анестезии	1,42 (1,38-2,23)	64 (54-81)
Во время анестезии	1,70 (0,84-1,84)	-
После анестезии	1,45 (1,08-1,90) (d-f) 1	48 (43-49)
Осложнения (e)	До анестезии	1,17 (1,16-1,32) (d-e) 2	48 (36-55) (d-e) 5
Во время анестезии	0,80 (0,75-0,91) (d-e) 4
После анестезии	1,37 (1,31-1,44) в1	59 (48-60) (d-e) 5
Без ЭПАО	Без осложнений (f)	До анестезии	1,45 (1,25-1,77)	67 (54-79) (f-e) 3
Во время анестезии	1,67 (1,52-2,46) (e-f) 1	-
После анестезии	2,28 (1,92-2,95) в 1 (e-f) 1	73 (65-89) (f-e) 3
Осложнения (g)	До анестезии	1,53 (1,37-1,89) (g-e) 1	51 (41-69) (d-g) 5; (f-g) 5
Во время анестезии	1,08 (0,88-1,47) (g-f) 2; (g-e) 2	-
После анестезии	1,44 (1,25-1,95) в4 (g-f) 2	48 (41-57) (f-g) 1

Примечания: этап АОД – b; подгрупп - ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения – e; без ЭПАО без осложнений – f; без ЭПАО осложнения – g. Сдвиги в подгруппах и различия между ними: 1 – p<0,01; 2 – p<0,02; 3 – p<0,03; 4 – p<0,04; 5 – p<0,05.