Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи (стр. 2 )

Сведения о результатах медико – экономической экспертизы

В 2012 году оформленоакта по медико-экономическим экспертизам, что составило 919% от количества актов в 2011 году (2870). Это обусловлено новыми формами оформления актов медико - экономической экспертизы на основании приказа № 000, оформлением актов МЭЭ по амбулаторно-поликлинической помощи за посещение, оформлением актов МЭЭ по стационарной помощи за все проверенные случаи, включая бездефектные. Количество медико - экономических экспертиз по страховым случаям уменьшилось на 173 , т. е. с 2 870 в 2011 году до 2 645 – в 2012 году. Количество выявленных нарушений увеличилось с 1 945 в 2011 году до 2 465 в 2012 году (в 1,26 раза). По-прежнему, основная доля нарушений связана с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, дефектами оформления медицинской документации (отсутствием информированного согласия в том числе), несоответствием данных первичной медицинской документации данным счетов.

Другие причины по стационарной помощи –11случев нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица.

№ стр СМО Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи Стационарной медицинской помощи Стационарзамещающей медицинской помощи Всего 1 2 3 4 5 6 Количество проведенных плановых медико-экономических экспертиз 1 17485 7846 1051 26382 в т. ч. тематических 1.1. 12283 5318 815 18416 Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз 2 17485 7846 1051 26382 выявлено страховых случаев, содержащих нарушения 2.1. 2013 437 15 2465 Выявлено нарушений, всего, в т. ч.: 3 2013 437 15 2465 дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т. ч. 4 1042 66 13 1121 непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин 4.1. 2 0 0 2 дефекты оформления и ведения первичной документации 4.2. 623 48 5 676 несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) 4.3. 417 18 8 443 нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т. ч. 5 1 12 0 13 нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи 5.1. 1 0 0 1 необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи 5.2. 0 1 0 1 нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица 5.3. 0 11 0 11 нарушения информированности застрахованных лиц 6 0 0 0 0 нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т. ч. 7 0 0 0 0 нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке 7.1. 0 0 0 0 взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь 8 0 2 0 2 нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов 9 970 357 2 1329 прочие нарушения в соответствии с Перечнем 10 0 0 0 0

Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Количество плановых ЭКМП в 2012 году увеличилось в 3,7 раза, это связано с новым правилом расчета количества экспертиз по амбулаторно-поликлинической помощи ( по посещениям). В структуре дефектов отмечается снижение количества нарушений, связанных с госпитализацией.

Другое по АПУ: код 4.2 – дефекты оформления первичной документации, код 4.3 – отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. По СМП: код 4.2 – дефекты оформления первичной документации, код 4.3 – отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия на медицинского вмешательство; по СЗМП – код 4.2 , код 4.3 и код 4.4 .

№ стр СМО Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи Стационарной медицинской помощи Стационарзамещающей медицинской помощи Всего 1 2 3 4 5 6 Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи, в т. ч. 1 9362 2909 681 12952 методом случайной выборки 1.1. 4265 892 199 5356 тематических 1.2. 5097 2017 482 7596 Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества медицинской помощи, из них 2 9362 2909 681 12952 выявлено страховых случаев, содержащих нарушения 2.1. 2476 552 246 3274 Выявлено нарушений, всего, в т. ч.: 3 2476 552 246 3274 дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т. ч. 4 892 128 42 1062 непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин 4.1. 21 0 0 21 дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации 4.2. 869 128 42 1039 несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) 4.3. 2 0 0 2 нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т. ч. 5 1584 422 184 2190 нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи 5.1. 1519 365 156 2040 необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи 5.2. 36 8 3 47 нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица 5.3. 0 26 3 29 прочие нарушения при оказании медицинской помощи 5.4. 29 23 22 74 нарушения информированности застрахованных лиц 6 0 0 0 0 нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т. ч. 7 0 0 20 20 нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке 7.1. 0 0 0 0 необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т. ч.: 7.2. 0 0 0 0 гражданам, находящимся за пределами территории страхования 7.2.1. 0 0 0 0 взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь 7.3. 0 0 0 0 приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре 7.4. 0 0 20 20 нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача 7.5. 0 0 0 0 нарушения врачебной этики и деонтологии 8 0 0 0 0 прочие нарушения в соответствии с Перечнем 9 0 2 0 2

Финансовые результатаы по итогам МЭЭ и ЭКМП

№	Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи	2011 год, в руб.	2012 год, в руб.	%
1	Сумма средств, выставленных ЛПУ по счетам-фактурам, за оказанные медицинские услуги	548 ,8	876 ,8	159,8
2	Сумма средств по счетам не принятых к оплате по результатам МЭК и МЭЭ	3 ,8	12 ,0	336,9
4	Удержано средств по результатам ЭКМП	764 553,8	5 ,4	673

Финансовый результат деятельности СМО в целом вырос в 4,5 раза, что связано с увеличением количества ЭКМП и МЭЭ, а также с повышением тарифов на оплату медицинских услуг, в т. ч. и в рамках «Программы модернизации здравоохранения».

Анализ результатов целевых ЭКМП, проведенных по обращениям застрахованных лиц.

В филиал в 2012 г. поступило 18 письменных обращений по поводу качества оказания медицинской помощи, что составило 18,5% от всего числа обращений. В сравнении с 2011 г., когда поступило 15 обращений по вопросам качества оказания медицинской помощи, увеличение числа данного вида обращений в 2012 г. отмечено на 20%.

Во всех случаях проводилась экспертиза качества медицинской помощи. В 3-х случаях (16,7%) по результатам экспертизы жалобы застрахованных признаны необоснованными, так как по заключению врачей-экспертов помощь оказана в полном объеме в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, бесплатной МП и медицинскими стандартами по обследованию и лечению.

В 4-х случаях (22,2%) экспертиза проводилась врачом-экспертом одной специальности, в 14-ти случаях (77,8%) проводились экспертизы с привлечением врачей-экспертов нескольких специальностей (2-4 специалиста). В течение 2012 г. по 18 обращениям проведено 46 экспертиз качества медицинской помощи. При проведении ЭКМП по обращениям застрахованных или их представителей выявлены следующие нарушения:

1) в 2-х случаях оформление ненадлежащим образом первичной медицинской документации;

2) в 3-х случаях – невыполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и(или) лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного;

3) в 9-ти случаях - невыполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и(или) лечебных мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания.

Таким образом, в 14-ти случаях (77,8%) из 18 обращений с жалобами на качество оказания медицинской помощи выявлены дефекты в оказании медицинской помощи. По всем обращениям при наличии выявленных нарушений в медицинских организациях проведены служебные расследования, разборы данных случаев на медицинских советах, на врачебных конференциях, администрацией МО приняты меры для устранения выявленных дефектов в обследовании и лечении застрахованных.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В 2012 году в анкетировании участвовало 1 458 застрахованных.

Отмечается увеличение удовлетворенности качеством медицинской помощи в условиях стационара с 58 % в 2011 году до 74%, в амбулаторно-поликлинической сети - 72 % в этом году по сравнению с 62 % в 2011 г.

Работа филиала по информированию застрахованных лиц в сфере ОМС

1.  Прием граждан по вопросам защиты прав застрахованных ежедневно с 9.00 до 19.00 в Челябинске и с 9.00 до 17.00 в дополнительных офисах.

2.  Обновляются ежемесячно информационные стенды для застрахованных в МО - 19 , в дополнительных офисах СК – 19:

- права застрахованных в системе ОМС;

- порядок оказания бесплатной медицинской помощи;

- порядок приема граждан и информация о порядке обжалования действий работников СМО;

- номер телефона круглосуточной информационно-справочной службы;

- сведения о местонахождении и телефонах круглосуточной «горячей линии» ТФОМС.

3. Ежемесячно обновляется сайт о вступившем в действие Федеральном законе от 01.01.2001 г.

4. Обновлены тематические информационные памятки для застрахованных –31 896 штук; - информационных плакатов –2 328;

- информационные наклейки – 2 000,

-информационные приглашения об оформлении полисов ОМС –8 000 экземпляров,

- информационные полноцветные плакаты – 22.

5. Выступления в коллективах в целях информирования населения по защите прав в системе обязательного медицинского страхования 396 выступлений.

В апреле 2012 г. - Информационное объявление в газете «Вся округа» г. Южноуральск, «Горняцкая правда» г. Коркино, «Кыштымский рабочий».

В мае 2012 г. - Информационное объявление в газете «Горняцкая правда» г. Коркино.

В сентябре 2012 г. - Информационное объявление в газете «Южноуралец» г. Чебаркуль.