Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи (стр. 1 )

3. Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи.

Число медицинских организаций, заключивших договор на оказание и оплату медицинской помощи с филиалом в сфере ОМС в 2013 году - 184.

Кадровый состав экспертной службы филиала, в том числе сведения об образовании, квалификации, опыте работы:

– главный врач эксперт, образование - Челябинский Государственный медицинский институт, лечебное дело, 1996 г., клиническая интернатура «психиатрия» 1997 год, врач психотерапевт. Обучение в ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава по «Контролю (Экспертизе) качества медицинской помощи в сфере ОМС» в 2011 году.

– врач эксперт, ответственный по работе с обращениями застрахованных граждан. Образование: Челябинский Государственный медицинский институт, лечебное дело в 1991, интернатура «терапия» в 1992 году. Обучение ГОУ УГМАДО «Организация здравоохранения и общественное здоровье» в 2006 году, Кафедра общественного здоровья, правоведения и информатики ИПК ФМБА «Экспертиза качества медицинской помощи в сфере ОМС» в 2012 году

В лечебных учреждениях работают 4 страховых представителя. Представители филиала работают в 3 медицинских организациях.

Сведения о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушений при предоставлении медицинской помощи

за период январь – декабрь 2012 г.

За 2012 г. в филиал поступило всегообращений застрахованных, в том числе по сети «интернет» - 6. Из всего количества обращений: жалоб - 94,заявлений застрахованных и 183 - обращения консультативного характера. Обоснованными признаны 78 жалоб. Количество письменных обращений, рассмотренных специалистами по защите прав застрахованных, составилослучаев, из них 33 – жалобы.

Работа по защите прав застрахованных проводилась 31 штатными специалистами компании, из них участвовали в организации и проведении МЭК и МЭЭ - 5, в организации и проведении ЭКМП - 3 штатных и 38 внештатных специалистов.

В филиале ведется персонифицированный учет поступающих обращений на бумажном и электронном носителях.

Абсолютное число обращений по защите прав застрахованных в 2012 г. не выросло по сравнению с 2011 годом (277 обращений в 2011 году и 277 – в 2012 году).

№ п/п	Вид обращений	Количество обращений /2011 г.	Количество обращений/2012 г.	%
1.	Жалобы	39	94	241
2.	Обращение за консультацией	238	183	76,9
3.	Всего обращений	277	277	100

В структуре обращений отмечается уменьшение числа устных обращений за консультацией (2011 г. – 238 случаев, 2012 г. – 179 случай) на 25 % и, в тоже время, увеличение абсолютного количества устных жалоб с 1 - в 2011 г. до 61 – в 2012 г. Однако отмечается уменьшение на 13,2% письменных жалоб: с 38 - в 2011г., до 33 - в 2012 г.

Структура жалоб за 2012 г.

№ п/п	Причины жалоб и обращений	Количество 2011 г.	Количество 2012 г.	% 2011 г./2012 г.
1.	Жалобы, всего:	39, причин: 39	94, причин: 98	241
1.1	Выбор или замена СМО	-	1 (1,0%)	100
1.2.	Организация работы МО	9 (23,1%)	54 (55,1%)	600
1.3	Мат.- техн. обеспечение МО	-	1 (1,0%)	100
1.4	Этика и деонтология	1 (2,6%)	8 (8,1%)	800
1.5	Качество МП	15 (38,4%)	18 (18,5%)	120
1.6	Лек. обеспечение при оказании МП	9 (23,1%)	3 (3,1%)	33
1.7	Отказ в оказании МП по ОМС	1 (2,6%)	8 (8,1%)	800
1.8	Взимание денежных средств	3 (7,6 %)	3 (3,1%)	0
1.9	Прочие	1 (2,6%)	2 (2,0%)	200

Увеличение количества жалоб связано с повышением информированности застрахованных об их правах в системе ОМС посредством: Интернет - сайтов, роликов на телевидении, публикаций в печатных СМИ, выступлений в коллективах ЛПУ и страхователей, стендов в ЛПУ, выдачей памяток застрахованному и плакатов и несогласованными действиями или недостаточными разъяснениями работников МО.

Структура обоснованных обращений за 2012 г., разрешенных в досудебном порядке в 2012 г. в сравнении с 2011 г.

№ п/п	Причины обоснованных обращений	Количество 2011 г.	Количество 2012 г.	% 2011 г./2012 г.
1.	всего	12, причин: 12	72, причин: 75	600
1.1	Выбор или замена СМО	-	1 (1,3%)	100
1.2.	Организация работы МО	-	43 (57,3%)	4 300
1.4	Этика и деонтология	1 (8,3%)	7 (9,4%)	700
1.5	Качество МП	7 (58,4%)	15 (20,0%)	214
1.6	Лек. обеспечение при оказании МП	2 (16,7%)	-	-
1.7	Отказ в оказании МП по ОМС	1 (8,3%)	6 (8,0%)	600
1.8	Взимание денежных средств	1 (8,3 %)	1 (1,3%)	100
1.9	Прочие	-	2 (2,7%)	200

Отмечается увеличение абсолютного количества обоснованных обращений с 21 в 2011 г. до 78 ( в 3,7 раза) в 2012 г. В процентном отношении количество обоснованных обращений в разрезе всех поступивших жалоб увеличилось с 53,8 % в 2011 году до 83,7 % за 12 месяцев текущего года.

В 2012 году отмечается увеличение количества обоснованных обращений в связи с увеличением обращений по вопросам организации работы МО (в 2011 г. - 2, в 2012 г. – 43), по качеству оказания МП (в 2011 г.- 7, в 2012 г. – 15) по вопросу соблюдения этики и деонтологии медицинских работников (в 2011г. -1, в 2012г. – 7), по отказу в оказании медицинской помощи (в 2011 г. – 1, в 2012 г. – 6).

По всем случаям обращений по вопросам соблюдения медицинской этики и деонтологии проведены служебные расследования в медицинских организациях; по вопросам качества оказания медицинской помощи проведены ЭКМП, в случаях обращений по вопросам организации работы МО и по отказу в оказании МП организовано необходимое обследование и лечение застрахованных.

В 2011 году в досудебном порядке возмещено 212,8 рублей. В 2012 году - 0,00 руб. Это связано отменой приказа ЧОФОМС № 000 от 01.01.01 г., которым был определен порядок возврата неправомерно понесенных расходов на оплату медицинской помощи. Возврат денег в досудебном порядке лечебными учреждениями не осуществляется, а в судебном порядке застрахованные граждане отказываются взыскивать с лечебного учреждения.

Судебная защита прав граждан осуществлялась в 1-ом случае. По инициативе застрахованного по результатам ЭКМП (г. Миасс, ГБ № 4, гастроэнтерологическое отделение), проведенной в декабре 2011 г., юрисконсультом филиала оформлено исковое заявление 09.04.2012 г. о возмещении необоснованно затраченных на лекарственные препараты средств во время лечения в стационаре, судебные заседания: 30.05.2012г., 08.06.2012 г. Принято решение о взыскании необоснованно потраченных 7 050,00 руб. с ГБ № 4 в пользу застрахованного.

Сведения о результатах медико – экономического контроля

Всего предъявлено счетов к оплате – 1 , из них содержат нарушения , 22%).

№ стр СМО Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи Стационарной медицинской помощи Стационарзамещающей медицинской помощи Всего 1 2 3 4 5 6 Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс) 1 1531640 47450 10371 1589461 Всего выявлено счетов, содержащих нарушения 2 18513 778 84 19375 Выявлено нарушений в формлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т. ч.: 3 18513 778 84 19375 нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов 3.1. 0 0 0 0 нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО 3.2. 0 0 0 0 нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС 3.3. 18513 778 84 19375 нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь 3.4. 0 0 0 0 нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности 3.5. 0 0 0 0 нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т. ч.: 3.6. 0 0 0 0 включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре 3.6.1. 0 0 0 0 включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре 3.6.2. 0 0 0 0 повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее 3.6.3. 0 0 0 0 прочие нарушения в соответствии с Перечнем 3.7. 0 0 0 0 Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) 4 1513,1 46,7 10,3 1570,1

Все нарушения, связаны с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС.