Рабочий блокнот (стр. 14 )

избирательной комиссии

_________________ ________________________

подпись инициалы, фамилия

Секретарь участковой

избирательной комиссии

__________________ ________________________

подпись инициалы, фамилия

Приложение

Дополнительные выборы депутата

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № _____

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № ___

Акт

о проведении голосования вне помещения для голосования

Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № _____ составили настоящий акт о том, что нами проведено голосование вне помещения для голосования с использованием переносного ящика № ____ с ____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.

Число письменных заявлений избирателей о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования и получивших избирательные бюллетени для голосования вне помещения для голосования _____________________________________________________________________.

цифрами и прописью

Для проведения голосования получены избирательные бюллетени в количестве:

по одномандатному избирательному округу № ______

___________________________________________.

цифрами и прописью

Возвращены неиспользованные избирательные бюллетени в количестве:

по одномандатному избирательному округу № _____

___________________________________________.

цифрами и прописью

Возвращены испорченные избирательные бюллетени в количестве:

по одномандатному избирательному округу № ____ ________________________________

цифрами и прописью

Члены участковой

избирательной комиссии

___________ __________________________________________

подпись инициалы, фамилия

___________ __________________________________________

подпись инициалы, фамилия

При проведении голосования вне помещения для голосования присутствовали: ______________________ _____________ __________________________________________

статус подпись инициалы, фамилия

______________________ _____________ __________________________________________

статус подпись инициалы, фамилия

______________________ _____________ __________________________________________

статус подпись инициалы, фамилия

Приложение

Дополнительные выборы депутата

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № ____

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № ___

АКТ

о погашении испорченного избирательного бюллетеня

Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____, погасили испорченный избирательный бюллетень для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № _____ .

Члены участковой избирательной комиссии

избирательного участка № ___

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

«_____»_____________ 2013 г.

Приложение

Дополнительные выборы депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № _____

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № ______

ВЕДОМОСТЬ

сдачи неиспользованных и испорченных избирательных бюллетеней членами участковой избирательной комиссии

с правом решающего голоса после проведения голосования в помещении для голосования

№ п/п	Фамилия, имя, отчество члена УИК	Количество бюллетеней по одномандатному избирательному округу	Подпись члена УИК, сдавшего бюллетени	Подпись председателя или секретаря УИК
всего полученных членом УИК	сданных членом УИК

Председатель

участковой избирательной комиссии _________________ ________________________

подпись инициалы, фамилия

Секретарь

участковой избирательной комиссии __________________ ________________________

подпись инициалы, фамилия

Приложение

Дополнительные выборы депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № ______

РЕЕСТР

поданных заявлений и поступивших устных обращений избирателей в участковую избирательную комиссию

избирательного участка № ____ о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования

№ п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет – день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Вид обращения, заявления (письменное или устное*) дата и время его поступления	Причина голосования вне помещения для голосования	Фамилия, инициалы, члена участковой избирательной комиссии, принявшего обращение, его подпись	Фамилия, имя, отчество, место жительства лица, передавшего обращение избирателя	Время выезда членов участковой избирательной комиссии к избирателю	Подпись члена участковой избира-тельной комиссии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

«____»__________________ 2013 г.

Председатель комиссии _____________________________________ _________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М. П.

Секретарь комиссии _____________________________________ _________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

*При устном обращении избирателя по прибытии членов участковой избирательной комиссии избиратель подтверждает его письменным заявлением

Приложение В участковую избирательную комиссию избирательного участка № _______ от _________________________________________________ фамилия имя, отчество ___________________________________________________ ______________________ года рождения, паспорт: ____________________________________________ серия, номер ____________________________________________________ кем и когда выдан проживающего (ей) по адресу: _________________________ ____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине _____________________________________________________________________________,