ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 1
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 5 КУРСА (10 СЕМЕСТР)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
ТЕМА:
Проблема кариеса зубов в современной литературе Новые методы диагностики, лечения и профилактики.
ЦЕЛЬ:
-Научиться диагностировать, проводить дифференциальную диагностику и лечить больных с различными формами кариеса зубов. Ознакомить с современными пломбировочными материалами, научить применять их в клинике терапевтической стоматологиии
Воспитательная цель: основы этико-правовых взаимоотношений с медицинским персоналом поликлиники.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с.
2. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /, , и др.; под ред. . - М.: МИА, 20с.
Дополнительная литература:
1. Диагностика и дифференциальная диагностика некариозных поражений зубов: учеб. пособие /, , и др. ВолГМУ. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - Волгоград: ВолГМУ, 20с.
2. Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения).: учеб.-метод. пособие /, , и др.; под ред. . - Волгоград: Феникс, 20с.
3. Примеры описания медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть II. Некариозные поражения): учеб.-метод. пособие / , Ф., и др.; ВолгГМУ. - Волгоград, 20с.
4. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c.
5. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20, - Режим доступа: http://www. *****
6. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
7. Кариес зубов: (этиология, клиника, лечение, профилактика) / - Н. Новгород: НГМА, 20с.
8. Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
9. Экспресс-оценка уровня мотивации к стоматологическим лечебно-профилактическим мероприятиям: учеб.-метод. пособие /, , . - Волгоград, 20с.
10. Глубокий кариес: (клиника, диагностика, особенности лечения): учеб.-метод. реком. - Волгоград: ВолГМУ, 20с.
11. Основные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема и методы его коррекции: монография /, , и др.; под ред. ; ВолГМУ. - Волгоград: ВолГМУ, 20с.
12. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие. /Под ред. проф. . - М.: Московский медицинский стоматологический институт, 20с.
13. Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.
14. Терапевтическая стоматология: вариативные клинические ситуации с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов) /под ред. . - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 20с. - Новые образовательные и аттестационные технологии.
15. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060"СТОМАТОЛОГИЯ": В 2 ч. /Под общ. ред. ; ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". - М.: ВУНМЦ Росздрава, 20с.
16. Боровский зубов: препарирование и пломбирование - М.: АО «Стоматология», 20с.
17. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений : учеб. пособие для студ. III-V курса стоматол. фак. /, , . - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2с.
18. Некариозные поражения зубов, развивающиеся до и после их прорезывания: учеб. пособие /, , . - Волгоград: Бланк, 20с.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1. Анатомо - физиологические особенности строения тканей зуба.
2. Роль микроорганизмов, слюны, углеводистых остатков в возникновении кариеса зубов.
3 Роль общих факторов в возникновении кариеса зубов.
4. Дифференциальная диагностика различных форм кариеса.
5. Современные методы лечения кариеса зубов.
6. Профилактика кариеса.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
(тесты прилагаются)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
1. Дайте определение кариеса зубов.
2. Назовите и напишите классификацию кариеса зубов.
3. Перечислите методы диагностики кариеса зубов.
4. Для диагностики какой стадии кариеса применять метод окрашивания?
5. В каких случаях следует применять рентгенологический метод исследования?
6. С какими заболеваниями нужно дифференцировать кариозное пятно?
7. С какими заболеваниями нужно дифференцировать средний кариес?
8. С какими заболеваниями нужно дифференцировать глубокий кариес?
9. Какие методы исследования помогают дифференцировать кариозное
пятно от пятна при флюорозе и гипоплазии эмали?
10. Какими методами исследования можно отдифференцировать поверх' постный или средний кариес от клиновидного дефекта?
11. Какие методы исследования помогают дифференцировать средний
кариес от хронического периодонтита?
12. В каких случаях проводят общее лечение кариеса?
13. Какие существуют способы местного лечения кариеса?
14. Расскажите методику лечения белого кариозного пятна. Назовите
ремннералнзнрующне растворы.
15. Перечислите методы обезболивания, применяемые при препарировании кариозных полостей.
16. Какие требования необходимо соблюдать при лечении кариеса путём
пломбирования?
17.Назовите и выпишите лечебные пасты, применяемые доля лечения
глубокого кариеса.
18. Назовите виды пломбировочных материалов, употребляемые для постоянных пломб.
19. С какой целью и из каких материалов накладываются изолирую
щие прокладки?
20. В чём заключается окончательная отделка пломбы и для каких це-
лей она проводится? . .
21. Какие методы профилактики кариеса получили распространение в нашей стране?
22. Расскажите о методике определения гигиенического индекса.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
Аннотация
Кариес в стадии пятна Caries makula или кариозная деминерализация.
Первым клиническим проявлением кариеса является пятно. /1968/ предложил различать несколько видов кариозных полостей: - белые пятна любого размера коричневые кариозные пятна, занимающие менее 1/4 прок, поверхности коричневые пятна, занимающие 1/3 проксимальной поверхности черные пятна, занимающие 1/4 и менее проксимальной поверхности Считают, что изменение цвета очага деминерализации происходит за счет увеличения микропространств, повышенной проницаемости эмали и как следствие красящих веществ органической природы. Все многообразие цветных оттенков пятен независимо от размеров мы подразделяем на 3 вида:
1. белое пятно - признак прогрессирующей деминерализации
2. светло-коричневое признак интерминерализирующей деминерализации
3. темно-коричневые или черные - признак, приостановившегося кариеса
Таким образом, проявление очагов деминерализации может служить прогностическим тестом. установил, что у детей с высокой
интенсивностью белых пятен - индексы гигиенического состояния и РМА также
высокие и наоборот: низкие индекс гигиенического состояния и РМА у лиц
имеющих приостановившейся деминерализации. Наиболее часто медленно и быстро
текущая деминерализация наблюдается на резцах в/ч, на втором месте резцы н/ч,
частота поражений контактных поверхностей и жевательных не учитывается. И
установлено, что при частом потреблении сладостей пораженность зубов очаговой
деминерализацией эмали увеличивается в 2-3 раза. Кариес в стадии пятна довольно
ь трудно диагностировать. С этой целью применяют ряд методов: высушивание,
витальное окрашивание 0,1% р/р метилового красного, 2% р/р метиленового синего,
люминисцентный метод, стоматоскопия в УФО и др. .
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
В стадии белого пятна в эмали при поляризационной микроскопии выявляется очаг поражения шлиф, толщиной в 50-60 мкм в виде основание которого обращено к наружной поверхности эмали. При поражениях площадью более 1 мм. Определяются 3 зоны: тело поражения, темная и прозрачная зоны. Эти изменения обусловлены увеличением микропространств / в норме эмаль содержит до 1% микропространств, а при кариозном пятне их количество до 20%. Кроме того, следует отметить, что в слое подлежащей эмали дентиноэмалевом соединении, и дентине. Изменения не обнаруживаются. Микрорентгенографическое иссследование шлифов - установлено, что в результате деминерализации уменьшается плотность определенных ' зон эмали. Методом электронного микрозондирования выявлено соединение Са, Р, фтора и др. минеральных веществ. Потеря Са в очаге поражения достигает 20-30%. Электронно - микроскопическое - исследования определили изменения в кристаллах: нарушения их ориентации, размеров, появления не типичных форм и. т. д. , изучающая пульпу под электронным микроскопом в стадии белого пятна не выявила каких-либо изменений в. структуре и состоянии одонтобластов, сосудов и нервов. При медленно текущей очаговой деминерализации при поляризационно-микроскопнческом исследовании выявляются изменения, захватывающие всю толщину эмали, также определяются 3 . зоны: наружный слой эмали сохранен, изменений в дентиноэмалевом соединении и дентина не обнаружено, т. е. кариес на стадии белого и пигментированного пятна - это поверхностная деминерализация эмали, которая протекает при поврежденных глубоких слоях эмали. Наружный слой эмали сохраняется за счет реминерализации со стороны полости рта. Клиника чаще протекает бессимптомно. Жалобы: отсутствуют, наличие пятна боли от химических раздражителен. Об-но: различной формы и величины пятна, ЭОД 2-6 мкА.
Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна
Таблица N? 1
Признак | Кариес в стадии пятна | Гипоплазия | Флюороз |
1 | 2 | 3 | 4 |
Время возникновения | после прорезывания | до прорезывания | |
Локализация | любая поверхность | вестибулярная поверхность резцов, бугры моляров и премоляров | поражаются все поверхности зуба |
Характеристика очага поражения | меловое пятно, нет блеска | пятно светлого цвета с неизмененной эмалью | множественные пятна матового или коричневого цвета |
Динамика процесса | прогрессирует | стабильность | |
Соединение фтора в воде | не имеет значения | ||
Витальное окрашивание ПИ | окрашивается | не окрашивается | |
Люмнн. стоматоскопия | гашение свечения в местах локализации пятен | гашение не наблюдаете | |
Распространенно ть | единичные или множественные поражения | поражаются зубы, имеющие общие сроки закладки | не поражаются все зубы |
ПОВЕРХНОСТНЫЙ КАРИЕС
Образуется как следствие белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений в эмали зуба. Локализуется в пределах эмали.
Патологическая анатомия:
В эмали - очаг деструкции с наличием микроорганизмов, дентиноэмалевое соединение нарушено, в дентине в начале изменения отсутствуют, а затем образуются вторичный дентин, в пульпе - уменьшается кол-во одонтобластов, происходят под дефектом твердых тканей.
Клиника: жалобы: кратковременные боли в основном от химических раздражителей /соленое, кислое, сладкое/. Иногда от термических раздражителей, когда кариес локализуется у стенки зуба.
Об-но: глубокая кариозная полость в пределах эмали при зондировании определяются шероховатость, перкуссия б/б, термометрия может быть болезненная, быстро проходящая после устранения. ЭОД - пульпа реагирует на силу тока от б мкА. Рентген-полость в пределах эмали.
Дифференциальную диагностику надо проводить: с гипоплазией эмали флюорозом, эрозией тв. тканей, клиновидным дефектом.
При гипоплазии - поверхность эмали гладкая неразмягченная, симметричность. Эрозия тв. тканей имеет чашеобразную форму, дно гладкое, блестящее поражает шейки зубов.
Лечение: при поверхностном кариесе на гладких поверхностях нельзя однозначно решить вопрос о характере вмешательств на временных и постоянных зубах. В большинстве случаев показано сошлифовывание пораженного участка с последующим применением РЭМ-терапии.
при пользовании современных композиционных пломбировочных материалов на вестибулярной поверхности, возможно пломбирование без препарирования тв. тканей или же лечение, которое состоит из препарирования и пломбирования.
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса
Таблица № 2
Признак | Поверхностный кариес | Гипоплазия (эрозивная форма) | Флюороз (эрозивная форма) | Кислотный некроз эмали |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Жалобы | Кратковременные боли от химических раздражителей | КОСМЕТИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ | Чувство оскомины, боль то t и химических раздражителей | |
Локализация | Фиссуры, ямки, бороздки, амп. поверхности шейки зубов | Вестибулярные поверхности резцов, бугры моляров и прсмоляров | Чаще на вестибулярной поверхности, реже края фронтальных зубов | |
Характеристика дефекта | Шероховатость, размягчение при зондировании | Небольшие углубления в виде ямок или бороздок с гладкой поверхностью | На вестибулярных поверхностях, выявляется убыль эмали с неровными фестончатыми краями меловидного или серовато - матового цвета |
СРЕДНИЙ КАРИЕС
Когда кариес локализуется в пределах эмалево-дентинного соединения. Патологоанатомическии выделяют 3 зоны:
1. Зона распада и деминерализации. Разрушение дентина происходит более
интенсивно вдоль эмалево-дентинного соединения. Дентинныс отростки подвергают-
ся жировой дистрофии.
2. Прозрачного и интактного дентина по мерс прогрессировать, слой не-
изменного дентина уменьшается. Прозрачный дентин склерозирован дентинные
канальцы сужаются, дентин имеет гомогенную структуру за счет обезвествления.
Интактный дентин характеризуется нормальным всегда правильно расположенными
дентинными канальцами.
3. Зона заместительного дентина изменений в пульпе.
Заместительный дентин служит защитным барьером, который отделяет пульпу от внешней среды. Дентинные канальцы в нем менее ориентированы, в нем содержится много известковых солей, он более устойчив к кариесу, чем интактный дентин. И некоторые авторы называют его иррегулярным. Его образование следует рассматривать, как проявление защитно-приспособительной функции пульпы. Изменения в пульпе характеризуются дезориентацией и уменьшением одонтобластов в участке, соответствующем очагу поражения. Происходят морфологические изменения в нервных волокнах и сосудах пульпы.
Клиника: Возможно два варианта течения кариозного процесса. Это зависит от того, как развивается процесс во времени. И тогда мы можем наблюдать бессимптомное течение или. налицо определенная симптоматика. Бессимптомное течение. Жалобы отсутствуют.
Об-но: зондирование кариозной полости в пределах эмалево-дентинного соединения, б/б, не сообщаютсяся с полостью зуба, перкуссия б/б, термодиагностика б/б, ЭОД 2-6 мкА. Рентгенография - кариозная полость в пределах твердых тканей зуба. При наличии симптоматики. Жалобы: на кратковременные боли от термических, механических, химических раздражителей, быстро проходящие после устранения раздражителя, зондирование б/б, перкуссия б/б, термодиагностика болезненна, быстро проходящая после устранения раздражителя, ЭОД 2-6 мкА, не сообщается с полостью зуба.
Дифференциальная диагностика: с клиновидным дефектом, эрозией твердых тканей, глубоким кариесом, хр. периодонтитом.
Дифференциальная диагностика среднего кариеса
Таблица № 3
Признак | Средний кариес | Хронический периодонтит |
1 | 2 | 3- |
Жалобы | НЕТ | НЕТ |
Зондирование | 6/6, не сообщается с полостью зуба | б/б, сообщается с полостью зуба |
Перкуссия | б/б | б/б |
Термоднагностнка | б/б | б/б |
•■ 1
1 | 2 | 3 |
ЭОД | 2-6 мкА | > 100 мкА |
R - графия | дефект в пределах твердых тканей | одна их форм хронического периодонтита |
Цвет зуба | . ' Не изменен | Изменён |
ГЛУБОКИЙ КАРИЕС
Характеризуется поражением эмали, дентина и близко кариозная полость прилежит к полости зуба.
Патологическая анатомия характеризуется обнаружением:
· зоны распада и деминерализации эмали и дентина
· зоны прозрачного дентина и ннтактного
· зоны заместительного дентина и изменений в пульпе
В пульпе происходят изменения, сходные с острыми воспалениями.
Дегенеративные изменения в нервных волокнах заканчиваются распадом.
Клиника: Жалобы на кратковременные боли от раздражителей, проходящие после их устранения, зондирование, глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба, болезненно, перкуссия б/б, термометрия болезненна, быстро проходящая после устранения ЭОД 8-15 мкА.
Дифференциальная диагностика: с средним кариесом, острым очаговым пульпитом, хр. фибринозным пульпитом.
Лечение: 1. Препарирование кариозной полости. 2. Медикаментозная обработка. 3. Пломбирование.
Независимо от локализации кариозной полости существуют общие принципы препарирования кариозной полости - обезболивание, раскрытие, расширение полости, формирование полости.
Правильно обработанная полость не должна иметь размягченного дентина, исключение может быть лишь при глубоком кариесе, когда допускается оставить пигментированный дентин, но плотный во избежание вскрытия полости зуба. Сформированная полость должна иметь оптимальные условия для фиксации пломбы. Существуют общие принципы: стенки и дно должны располагаться под прямым углом, должны быть. хорошо выражены углы эмали быть ровными и гладкими. Медикаментозная обработка исключает применение раздражающих пульпу медикаментозных с-в /спирт, эфир и др./ Пломбирование предполагает замещение утраченных тканей зубов пломбой. При лечении глубокого кариеса необходимо применять лечебную прокладку, которая должна оказывать на пульпу противовоспалительное и стимулирующее действие одонтобластов. С этой целью применяют препараты, содержащие гидроокись Са. У нас широко применяется кальмецин, кальцидонт. Следует помнить, что прокладки не обладают адгезией к дентину, поэтому их следует нанести в виде капли на самое глубокое место кариозной полости и после твердения накладываются изолирующие прокладки, например, из иономерного цемента. Изолирующие прокладки предохраняют пульпу от раздражающего действия пломб на пульпу. Так цементы неблагоприятно влияют за счет кислоты, содержащейся в жидкости, амальгама - за счет высокой термопроводимости, композиционные материалы за счет токсических акрилатов и за счет тепла, выделяющегося в процессе полимеризации композитов. В качестве изолирующих прокладок могут быть использованы: фосфат-цемент, СИЦ..
Различают три группы пломбировочных материалов:
1. Цементы /фосфатный, силикатный, поликарбоксилатный, стеклоиномерный/
2. Амальгама-сплав медь с ртутью. Различают медную и серебряную амальгамы. В настоящее время применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди - высокомедные амальгамы. Достоинство серебряной амальгамы: твердость, пластичность, не изменяет цист зуба, не разрушается в полости рта. Недостатки: плохая адгезия. высокая теплопроволимость. усадка, токсическое действие ртути. Относительно интоксикации ртути выделяют два аспекта попадания ртути в организм пациента из пломбы, возможность интоксикации кабинетов парами ртути в процессе приготовления. Амальгамой пломбируются полости 1,2 и 5 классов.
3. Композиционные пломбировочные материалы: При характеристике материалов этой группы учитываются 2 показателя: механизм отверждения пломбы, размер наполнителя. От наполнителя зависят ее свойства, различают следующие группы:
-макронаполненные композиты химического отверждения «Эвикрол» ЧССР «Консайз» США и др. Это достаточно твердые, но не цветостойкие материалы, плохо полируются, раздражают пульпу.
-микронаполненные светоотверждаемые «Гелиопрогрссс» «Гслиомоляр» и др. Они недостаточно устойчивы к истиранию, дают усадку, не менее токсичны и хорошо полируются.
-мининаполненные самоотвсрждасмыс «Визиофил» «Призмафил» и др.
Хорошо полируются, устойчивы к истиранию.
-гибриды «Петрак» «Тетрик». Они стойки к истиранию, хорошо полируются, мало токсичны. .
-компомеры сочетают в себе свойства гибрида и стеклоиономера. Эти материалы характеризуются химическими связями с тканью зуба, биологической совместимостью и содержанием фтора, который диффундирует в эмаль.
Ошибки и осложнения кариеса зубов при лечении. Профилактика кариеса.
Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов. Они довольно многочисленные, основная их причина - небрежная работа врача.
Случайное вскрытие, полости зуба - лечат как травматический «Р»
Вторичный или рецидивирующий кариес. Принципы: неполное удаление
размягченного - дентина. Сохранение нависающих краев эмали, усадка пломбировоч-
ного материала. Лечение: препарирование с соблюдением всех правил и наложение
новой пломбы.
Воспаление и некроз пульпы в результате нарушения правила наложения
изолирующей прокладки. Лечение проводят как при пульпите или периодонтите.
Воспаление межзубного сосочка и резорбция костной ткани межзубной
перегородки в, результате неправильного наложения пломбы. Необходимо заменить
ее на новую.
Выпадение пломбы. Принципы: Неправильное препарирование, формиро-
вание, выбор пломбировочного материала, медикаментозная обработка и. т. д.
Изменение цвета зуба или несоответствие пломбы цвету зуба.
Профилактика - это система социальных, медицинских, гигиенических, воспалительных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, способных вызвать патологические изменения.
К мерам устранения кариесогенной ситуации относятся: оздоровление организма, ограничение приема углеводов, режим питания, гигиена полости рта, улучшение слюноотделения, устранение зубочелюстной деформации, запечатывание фиссур и. т. д.
В соответствии с вышеуказанным профилактику следует начинать с внутриутробного периода развития плода и продолжать в течение всей жизни человека.
Наряду с профилактикой следует проводить санацию полости рта /оздоровление, лечение/. Выделяют 3 формы проведения санации:
L Индивидуальная /по обращаемости/ лиц самостоятельно обратившихся к врачу
. 2. Разовая или периодическая /полное излечение заболеваний полости рта у ограниченного контингента/
3. Плановая /лечебно-профилактическое/ систематическое излечение стоматологических заболеваний у групп населения, находящихся на диспансерном учете.
