Осложнения антитромботической терапии острого коронарного синдрома.
, заслуженный врач РФ , врач анестезиолог-реаниматолог ОРиИТ ГБУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»
Основой лечения ОКС (острый коронарный синдром) без подъемов сегмента ST является активная антитромботическая терапия, заключающаяся в применении антитромбоцитарных агентов аспирина и клопидогреля в сочетании с антикоагулянтом — гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным) или синтетическим ингибитором Ха фактора (фондапаринукс). Важнейшей составляющей антитромботической терапии при лечении ОКС с подъемом сегмента ST является тромболитическая терапия. Далее будут представлены осложнения антитромботической терапии.
Основные осложнения тромболизиса:
1. Кровотечения (в т. ч. наиболее грозные - внутричерепные) - развиваются вследствие угнетения процессов свертывания крови и лизиса кровяных сгустков. Частота серьезных кровотечений составляет не более 3%. Риск развития инсульта при системном тромболизисе составляет 0,5-1,5% случаев, обычно инсульт развивается в первые сутки после проведения тромболизиса. Наличие у больного возраста старше 65 лет, массы тела менее 70 кг, артериальной гипертонии в анамнезе, а также использование ТАП (тканевой активатор плазминогена) в качестве тромболитика можно рассматривать в качестве факторов риска геморрагического инсульта. Несомненно, важным вопросом профилактики геморрагических осложнений представляется адекватное проведение сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Особенно это касается назначения гепарина, так как удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) более 90 с коррелирует с увеличением риска кровоизлияний в мозг. Для остановки незначительного кровотечения (из места пункции, изо рта, носа) достаточно прижатия кровоточащего участка.
При более значимых кровотечениях (желудочно-кишечном, внутричерепном) необходима внутривенная инфузия аминокапроновой кислоты - 100 мл 5% раствора вводят в течение 30 мин и далее 1 г/час до остановки кровотечения, или транексамовой кислоты по 1-1,5 г 3-4 раза в сутки внутривенно капельно, кроме того, эффективно переливание свежезамороженной плазмы. Следует помнить о том, что при использовании антифибринолитических средств возрастает риск реокклюзии коронарной артерии и реинфаркта, поэтому использовать их необходимо лишь при угрожающих жизни кровотечениях.
2. Аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровообращения (реперфузионные) являются «потенциально доброкачественными» и не требуют интенсивной терапии.
Это касается медленного узлового или желудочкового ритма (при частоте сердечных сокращений менее 120 в мин и стабильной гемодинамике); наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии (в том числе аллоритмированная); атриовентрикулярной блокаде I и II (типа Мобитц I) степени.
Требуют неотложной терапии: - фибрилляция желудочков (необходимы дефибрилляция, комплекс стандартных реанимационых мероприятий); - двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (показаны дефибрилляция, введение сульфата магния внутривенно струйно); - иные разновидности желудочковой тахикардии (используют введение лидокаина либо проводят кардиоверсию); - стойкая суправентрикулярная тахикардия (купируется внутривенным струйным введением верапамила или новокаинамида); - атриовентрикулярная блокада II (типа Мобитц II) и III степени, синоатриальная блокада (внутривенно струйно вводят атропин в дозе до 2,5 мг, при необходимости проводят экстренную электрокардиостимуляцию).
3. Аллергические реакции.
Частота развития анафилактического шока при применении ТАП менее 0,1 %. Сыпь, зуд, периорбитальный отек встречаются в 4,4% случаев, тяжелые реакции (отек Квинке, анафилактический шок) - в 1,7% случаев. При подозрении на развитие анафилактоидной реакции необходимо немедленно остановить инфузию стрептокиназы и ввести внутривенно болюсом 150 мг преднизолона. При выраженном угнетении гемодинамики и появлении признаков анафилактического шока внутривенно вводят 0,5 - 1 мл 1% раствора адреналина, продолжая введение стероидных гормонов внутривенно капельно. При лихорадке назначают аспирин или парацетамол.
4. Рецидивирование болевого синдрома после проведения тромболизиса купируется внутривенным дробным введением наркотических анальгетиков. При нарастании ишемических изменений на ЭКГ показано внутривенное капельное введение нитроглицерина или если инфузия уже налажена - увеличение скорости его введения.
5. При артериальной гипотонии в большинстве случаев бывает достаточно временно прекратить инфузию тромболитика и поднять ноги пациента; при необходимости уровень АД корректируется введением жидкости, вазопрессоров (допамина или норадреналина внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст.).
Тромболитические препараты не применяются при ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ. Данные крупных исследований и метаанализов не выявили преимуществ проведения тромболиза у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q, напротив, назначение тромболитических препаратов было связано с увеличением риска смерти и инфаркта миокарда.
Осложнения гепаринотерапии:
- кровотечения, в том числе и геморрагический инсульт, особенно у лиц пожилого возраста (от 0,5 до 2,8%); геморрагии в местах инъекций; тромбоцитопения; аллергические реакции; остеопороз (редко, только при длительном применении).
При развитии осложнений необходимо введение антидота гепарина — протамина сульфата, который нейтрализует анти-ІІа активность нефракционированного гепарина в дозе 1 мг препарата на 100 ЕД гепарина. При этом отмена гепарина и применение протаминсульфата увеличивают риск тромбоза. Развитие осложнений при использовании гепарина в значительной степени связано с особенностями его фармакокинетики. Выведение гепарина из организма проходит в две фазы: фаза быстрого выведения, в результате связывания препарата с мембранными рецепторами клеток крови, эндотелия и макрофагами, и фаза медленного выведения, в основном через почки. Непредсказуемость активности рецепторного захвата, а значит, и связывания гепарина с белками и скорости его деполимеризации обусловливает второю «сторону медали» — невозможность прогнозирования терапевтического (антитромботического) и побочного (геморрагического) эффектов. Поэтому, если нет возможности контролировать АЧТВ, говорить о необходимой дозе препарата, а значит, и о полезности и безопасности гепаринотерапии нельзя. Даже если АЧТВ определяется, контролировать дозу гепарина можно только при внутривенном введении, так как при подкожном введении слишком большая вариабельность биодоступности препарата.
Кроме того, следует отметить, что кровотечения, вызванные введением гепарина, связаны не только с влиянием препарата на свертывающую систему крови, но и на тромбоциты. Тромбоцитопения является достаточно частым осложнением введения гепарина. Препарат следует сразу же отменить при выявлении у больного эритроцитов в моче, петехиальных высыпаний на кожных покровах, необычной кровоточивости десен, носовых, кишечных или других кровотечений, а также при падении числа тромбоцитов в гемограмме вдвое по сравнению с исходным показателем. Через 5-7 дней от начала гепаринотерапии у ряда больных резко возрастает активность аминотрансфераз (особенно аланиновой), что ошибочно трактуют чаще всего как признак текущего гепатита. Использование гепарина свыше 10-15 дней повышает риск возможного развития остеопороза. Значительно реже вызывают тромбоцитопению низкомолекулярные дериваты гепарина. Более длительное торможение активности тромбина и более высокая, сравнительно с гепарином, биодоступность этих антикоагулянтов позволяют назначать их в низких дозах и легче контролировать терапевтическое действие.
Комбинация клопидогреля с аспирином, осложнения.
На основании данных исследования СURE комбинация клопидогреля с аспирином рекомендована всем больным с ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ как в случае проведения КБА (коронарная баллонная ангиопластика), так и без планируемого вмешательства на коронарных артериях. Доза аспирина при комбинации с клопидогрелем не должна превышать 100 мг/сут. Рекомендуемая длительность назначения клопидогреля у больных, перенесших ОКС, составляет до 9 мес при хорошей переносимости препарата и отсутствии риска кровотечений. В случае проведения аортокоронарного шунтирования клопидогрель отменяется за 5–7 дней до операции.
Комбинированная терапия сопровождалась увеличением числа серьезных геморрагических осложнений: 3,7% против 2,7%, р = 0,001, однако статистической разницы по угрожающим жизни кровотечениям выявлено не было (2,2 и 1,8%). Была отмечена зависимость между увеличением числа кровотечений и дозой аспирина при его комбинации с клопидогрелем. Риск кровотечений был почти в 2 раза выше при приеме аспирина >200 мг/сут, чем при <100 мг/сут.
Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, осложнения.
Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов являются по сути универсальными антитромбоцитарными препаратами, блокирующими конечный этап агрегации тромбоцитов, а именно взаимодействие между активированными рецепторами и адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда, фибронектин).
Наиболее частыми осложнениями при применении ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов являются кровотечения и тромбоцитопения. Тромбоцитопения возникает редко, и прекращение инфузии ингибиторов IIb/IIIa рецепторов обычно приводит к нормализации содержания тромбоцитов. Реже при использовании абсиксимаба может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. Есть сообщения о снижении риска осложнений при использовании в комбинации с ингибиторами IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов низкомолекулярных гепаринов вместо нефракционированного.
Литература
1. Национальные клинические рекомендации по кардиологии 2010 г.
,
2. Кириченко стенокардия. Учебное пособие. Москва, 1998.
3. Крыжановский и лечение инфаркта миокарда. Киев: Феникс, 2стр.
4. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации рабочей группы Европейского Кардиологического Общества (ЕКО). Приложение к журналу "Кардиология", 2001, №4. -28с.
5. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск III. - М.: "ЭХО", 20с.
6. Явелов острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2002, т.1, №6, стр.269-274.
7. Явелов аспекты тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда. Фарматека. 2003; №6: 14-24
Врач анестезиолог-реаниматолог ОРиИТ
Главный врач Заслуженный врач РФ
