Регистрационный номер ______________
Ректору ФГБОУ ВПО «Кузбасская государственная педагогическая академия»
от Фамилия ________________________________ Имя ____________________________________ Отчество ________________________________ Дата рождения ___________________________ Место рождения _________________________ ________________________________________ | Гражданство: __________________________________ Паспорт: серия __________ № _______________ выдан «___» _______________ г. когда ____________________________________________ кем выдан ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
Проживающего (ей) по адресу:________________________________________________________
___________________________________________________________________________________телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на факультет ______________________направление / профиль_________________________________________
по очной □, заочной □ форме обучения
на места, финансируемые из федерального бюджета □, с полным возмещением затрат □.
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, олимпиада)
Наименование предмета | ЕГЭ | балл | Олимпиада (наименование) | Наименование / № документа |
Свидетельство о сдаче ЕГЭ предъявлено (оригинал, копия) □,
не предъявлено □ по причине: ________________________________________________________
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:_________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее: окончил (а) в ________ году
- общеобразовательное учреждение □; образовательное учреждение начального профессионального образования □; образовательное учреждение среднего профессионального образования □; другое:____________________________________________
Аттестат □ диплом □ Серия _______ №__________. Медаль (аттестат, диплом «с отличием») □.
Вид спорта (если заним-сь)_____________разряд______
Общежитие: нуждаюсь □ не нуждаюсь □.
Трудовой стаж (если есть): _____ лет
Место работы (если есть): ____________________________________________________________________
Иностранный язык: английский □, немецкий □, французский □, др. __________ не изучал(а) □.
При поступлении имею следующие льготы (нужное подчеркнуть):
· дети – сироты и дети, оставшихся без попечения родителей · дети – инвалиды 1-й и 2-й групп · участник боевых действий и инвалид боевых действий · военнослужащие, уволенные в запас и имеющие свидетельство о праве на льготы · другое:____________________________________________ | · гражданин в возрасте до 20 лет, имеющий только одного родителя – инвалида 1 группы, если среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума · лицо, получившее и перенесшее лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с лучевой болезнью |
Документ(ы), предоставляющий(ие) право на льготы:___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
О себе дополнительно сообщаю:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
«___»______________ 2013 г. _____________
(Подпись поступающего)
Высшее профессиональное образование получаю впервые □ не впервые □. ______________
(Подпись поступающего)
С лицензией на право ведения образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним
по выбранному направлению ознакомлен (а). ______________
(Подпись поступающего)
Подтверждаю подачу заявления в не более чем 5 вузов. ______________
(Подпись поступающего)
С датой представления оригинала документа государственного образца
об образовании, в т. ч. через информационные системы общего пользования,
ознакомлен (а). ______________
(Подпись поступающего)
С правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний,
дополнительных вступительных испытаний, аттестационных испытаний,
проводимых предметными комиссиями КузГПА, ознакомлен (а).
______________
(Подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии _____________
«___» ______________ 2013 г.
