Документация по отбору (стр. 3 )

(его уполномоченного лица) ____________ _____________________

(Ф. И.О.)

Форма №2

На бланке

(для юридического лица)

Дата, исх. номер

«Заказчику»______________________

_______________________________

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

на право заключения с _______________________________________________

(указать наименование заказчика)

договора на выполнение работ по капитальному ремонту многоквартирных домов по адресам: город Когалым, ул. Ленинградская, ул. Ленинградская, ул. Бакинская, д.23

Изучив документацию по отбору на право заключения вышеупомянутого договора, а также применимые к данному отбору законодательство и нормативные правовые акты _________________________________________________________________

(наименование участника размещения заказа, ОГРН, ИНН)

в лице, ______________________________________________________________

(наименование должности руководителя и его ФИО., ФИО. ответственного лица)

1. Участник:

1.1. Наименование юридического лица
1.1.  1.2. ИНН
1.3. Юридический адрес
1.4. Фактический адрес
1.5. Контактный телефон (факс)
1.6. Контактное лицо

2.  Электронный адрес участника _______________________________________

3.  Участник __________________ плательщиком налога на добавленную стоимость.

является (не является), основание освобождения от уплаты НДС в случае наличия.

4.  Участник __________________________________выданное саморегулируемой

имеет (не имеет)

организацией свидетельство о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства согласно перечню, утвержденному приказом Минрегиона России от 01.01.01 года № 000

5.  Право на льготы

5.1.  Участник является _______________________________________________

(микропредприятием, малым предприятием, средним предприятием)

Наименование	Единица измерения	Значение
Средняя численность работников за предшествующий календарный год	человек
Размер выручки без учета налога на добавленную стоимость	рублей
Балансовая стоимость активов за предшествующий календарный год	рублей

5.2.  Участник является местным предприятием и имеет право на льготу _____________________________________________________________________

(да/нет)

6. Конкурсная документация изучена нами в полном объеме и признана полной и достаточной для подготовки настоящей конкурсной заявки.

7. Подтверждаем соответствие требованиям:

- деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

- отсутствие просроченной задолженности перед бюджетами всех уровней или государственными внебюджетными фондами;

- участник не находится в процессе ликвидации или в процедуре банкротства ;

- отсутствие в реестре недобросовестных поставщиков.

8. Предлагаем следующие условия выполнения договора подряда:

№ п/п	Наименование	Единица измерения	Значение (все значения указываются цифрами)
1	2	3	4
1.	Цена договора, в том числе налог на добавленную стоимость (при наличии)	Рубли
2.	Срок выполнения работ	Календарные дни с даты начала работ

9.  Информация для оценки подкритериев критерия «Квалификация»

№ п/п	Наименование	Единица измерения	Значение (все значения указываются цифрами)
1	Опыт работы, в том числе:	шт.
количество успешно завершенных объектов-аналогов за последний год по видам работ (не подтвержденных документально)
количество успешно завершенных объектов-аналогов за последний год по видам работ, подтвержденных представленными договорами подряда и другими документами
2	Квалификация персонала (наличие квалифицированного инженерного персонала), в том числе:	человек
с опытом работы более 10 лет и стажем работы в компании более 2-х лет
- с опытом работы более 5 лет
3	Соблюдение техники безопасности (кол-во несчастных случаев при производстве работ за последние 2 года)	шт.
4	Участие в судебных заседаниях в качестве ответчика по делам об исполнении договорных обязательств по договорам подряда за последние 2 года (проигранные арбитражные дела)	шт.

10. К настоящей Заявке прилагаются документы согласно описи на ___ стр.

Руководитель
(ответственное лицо)		(подпись)		(Ф. И.О.)
Главный бухгалтер
		(подпись)		(Ф. И.О.)
М. П.

Приложение к заявке

Сведения о составе и квалификации специалистов, имеющих высшее специальное образование в строительной отрасли и опыт работы на руководящих должностях

не менее 5 лет

	ФИО	Должность в компании	Стаж работы в отрасли	Стаж работы в компании	Название учебного заведения и год окончания	Примечания
1
2
3

Итого:

- количество специалистов, с опытом работы более 10 лет и стажем работы в компании более 2-х лет: ________ человек.

- количество специалистов с опытом работы более 5 лет __________ человек.

Среднесписочная численность работников участника на дату подачи заявки:

________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы в отношении каждого работника (заверенные участником):

1.  Копия паспорта в количестве ____ шт.

2.  Копия диплома в количестве ____ шт.

3.  Копия трудовой книжки в количестве ____ шт.

Должность, подпись уполномоченного лица, печать

Форма №3

Анкета участника

№ п/п	Наименование	Сведения заполняются участником размещения заказа
1.	Полное и сокращенное наименование организации (юридического лица) и ее организационно-правовая форма (на основании учредительных документов установленной формы: устав, положение, учредительный договор)
2.	Предыдущие полные и сокращенные наименования организации с указанием даты переименования и подтверждением правоприемственности
3.	Регистрационные данные: – дата, место и орган регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации);
– учредители (перечислите наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%, долю их участия (на основании учредительных документов установленной формы: устав, положение, учредительный договор, для акционерных обществ – выписка из реестра акционеров));
– срок деятельности организации (с учетом правоприемственности);
– размер уставного капитала;
– номер и почтовый адрес инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник размещения заказа зарегистрирован в качестве налогоплательщика (необходимо указать ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника).
Вышеуказанные данные подтверждаются следующими документами: – устав, положение, учредительный договор; – свидетельство о государственной регистрации; – информационное письмо об учете в Едином государственном реестре предприятий и организаций; – свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.
4.	Юридический адрес организации	Страна Адрес
5.	Почтовый адрес организации	Страна Адрес Телефон Факс
6.	Банковские реквизиты:
– наименование обслуживающего банка
– расчетный счет
– корреспондентский счет
– код БИК
7.	Сведения о дочерних и зависимых предприятиях (о лицах, входящих с участником размещения заказа в одну группу лиц (в ред. статей 105, 106 Гражданского кодекса РФ), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия аффилированного лица в статье 4 Федерального закона от 01.01.2001г. № 000-1 «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности»))
8.	Фамилия, имя, отчество физического лица (участника размещения заказа)
9.	Паспортные данные физического лица
10.	Сведения о месте жительства физического лица
11.	Контактные телефоны

В подтверждение финансовой устойчивости предоставляются: