Концепция комплаентности в стоматологической практике (стр. 2 )

В связи с тем, что понятие «комплаентность» в стоматологии шире по объему и содержанию, чем в фармакологии, для оценки данного явления необходимо применять сопоставимые, но более разнообразные методы, которые позволяли бы изучать поведение пациента как приверженность лечению в целом, а не просто приему лекарственных средств. Этим требованиям отвечают методы социологии медицины.

В процессе работы проводились: анкетирование пациентов стоматологических поликлиник, находящихся на приеме у врача–стоматолога, опрос врачей – стоматологов, психологическое тестирование пациентов с помощью многофакторного опросника личности Кэттелла (16 PF – опросник), адаптированного варианта интерперсональной диагностики Т. Лири. Исследование выполнялось в три этапа. Кроме анкетирования (общий для медико-социологических и фармакоэпидемиологических исследований метод), применялись специфически социологические методы, такие как фокус-группа и кейс-стадис. На предварительных этапах исследования при разработке программы использовалось простое и включенное наблюдение.

Как и любое медико-социологическое исследование, данная работа содержит результаты, полученные непосредственно терапевтическим путем, о чем говорится в параграфе 2.5 «Использование клинических методов исследования».

Основной контингент обследуемых представляли врачи и пациенты клиники терапевтической стоматологии, поскольку именно здесь проблема комплаентности имеет принципиальное значение для эффективности стоматологической помощи. Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой методике и включало выявление патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта (, , 2001).

Обследовано 400 человек взрослого населения Волгограда и Волгоградской области, в возрасте от 20 до 56 лет.

В параграфе 2.6 «Статистические исследования» показано, что для установления взаимосвязей между отдельными фактами и условиями в настоящем исследовании применялась математическая обработка полученных данных, выполняемая на IBM совместимых компьютерах с использованием статистического программного пакета «Exсel». Все результаты, полученные на больших группах респондентов, были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистики по критерию Стьюдента. Вычислялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической величины (m), среднеквадратическое отклонение (δ). Достоверность разности показателей (средних величин) определялась классическим способом через критерий Стьюдента (t).

Поскольку в работе исследовались не только свойства и отношения, но и их носители – люди, необходимо было охарактеризовать нормативную основу работы, что сделано в параграфе 2.7 «Исследовательская этика». Основные этические принципы в отечественной социологии медицины: конфиденциальность, информированное согласие, уважение к автономии респондента и непричинение ему вреда, профессионализм исследователя – все эти принципы соблюдались при проведении исследования. При планировании и при завершении работы было получено положительное заключение Волгоградского регионального этического комитета (комиссия по этике инициативных исследований).

В третьей, четвертой, пятой и шестой главах работы представлены собственные результаты и их обсуждение.

Комплаентность как приверженность лечению в применении к стоматологии не может не вызывать недоверие. Действительно, трудно найти человека, который бы утверждал, что любит лечиться у стоматолога. Но подобное недоверие связано с недопониманием сущности комплайенса, который может быть описан, скорее, в категориях долга, нежели любви и привязанности. Но если в фармакологии, где, собственно, и родилась концепция комплаентности пациента, долг понимается как ответственность пациента за прием назначенных врачом лекарственных средств, то в стоматологии данное понятие необходимо применять более широко – и как ответственность за профилактику, и как ответственность за выполнение любых назначений врача. Мы предположили, что в этом смысле комплаентное/ некомплаентное поведение не есть некая данность, а есть результат действия разнообразных причин. Следовательно, существует имплицитная зависимость между этими причинами и персонификацией комплайенса. Выяснению этих причин и посвящена Глава III «ИМПЛИЦИТНЫЙ ХАРАКТЕР КОМПЛАЕНТНОСТИ В СТОМАТОЛОГИИ».

В параграфе 3.1 «Комплаентность и мотивация» анализируются результаты опроса пациентов стоматологических клиник, согласно которым для подавляющего большинства респондентов (58,9%) основной мотивацией обращения к стоматологу является острая боль, именно в период острой или обострившейся патологии, когда визит становится неотвратимым. Для 31,1% пациентов лечение у врача-стоматолога было запланированным. Лишь 9,0% участников опроса обратились в клинику по поводу профилактического осмотра и консультации. Из всех опрошенных только 22,8% обращаются к стоматологу не менее 2 раз в год. Что является оптимальной частотой визитов для профилактики и адекватного лечения различной патологии полости рта.

Основные причины несвоевременного обращения к стоматологу подразделяются на социально-бытовые (недостаток времени, дорогостоящее лечение, некачественное лечение) и психологические (страх боли, вероятность обнаружения более сложного заболевания). 29,4% ответов составили «страх боли», Следующие 25,9% ответов составили «дорогостоящее лечение». 20,8% ответов составили «дефицит времени». Чаще такой ответ давали лица молодого возраста. 16% ответов составили «неудачное лечение в прошлом 7,9% ответов составили «вероятность обнаружения более сложного заболевания». Анализировались также причины выбора стоматологической клиники (табл.3).

Таблица 3. Причины, определяющие выбор стоматологической клинки.

	абс	%	N=600
%
Близость клиники к дому (работе)	462	16,9	77
Возможность выбора времени приема у врача	586	21,6	97,6
Широкий выбор специалиста	593	21,8	98,8
Квалификация специалистов	600	22,1	100
Уровень оснащенности клиники	477	17,5	79,5
Всего ответов	2718

В параграфе 3.2 «Детерминанты комплаентности в стоматологии» отмечается, что ответственное отношение пациента к проводимым медицинским мероприятиям во многом определяется его адекватной медицинской активностью, принятием и четким исполнением рекомендаций врача. Одной из важных составляющих такого поведения стоматологического пациента является комплаентность. Поэтому следующий блок вопросов в исследовании был посвящен выяснению факторов, формирующих ответственное отношение пациентов к лечебным мероприятиям (табл.4).

Таблица 4. Позиции пациентов к назначенному лечению.

Ответы	Абс.	n=800
%
Обязательно	187	23,4
Стараюсь придерживаться сроков	377	47,1
Если чувствую себя лучше, отказываюсь от лечения	236	29,5

Как мотивация, так и отношение к лечению корелируют с отношением к конкретным назначениям врача и его рекомендациям (табл.5).

Таблица 5. Отношение респондентов к рекомендациям и назначениям врача

Ответы	абс	n=800
%
Строго обязательно	190	23,8
Не всегда, только если они убедительны	401	50,1
Ограничиваюсь неотложным лечением	209	26,1

63% ответов доказывают важность роли личности врача в формировании позитивного отношения больного к лечебным мероприятиям. 12% респондентов отрицают какое – либо влияние личностных качеств врача на желание лечиться, и, видимо, предпочитают не персонифицировать свои отношения в сфере медицинских услуг. Остальные 25% респондентов затруднялись ответить на вопрос. Таким образом, фигура врача становится связующей в ряду переменных, влияющих на комплаентность пациента. Не противоречит этому и анализ клинических данных.

Состояние полости рта является объективным отражением мотивации человека к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Нами был исследован стоматологический статус лиц, участвовавших в опросе в возрасте от 20 до 56 лет, что позволило выявить основные показатели заболеваемости полости рта и нуждаемость в лечении патологии твердых тканей зубов. Основные показатели представлены в таблице (табл.6).

Таблица 6. Основные показатели стоматологического статуса обследуемых групп.

Группа обследуемых	Распространен ность кариеса М±m(%)	Интенсивность кариеса М±m	Нуждаемость в лечении М±m(%)	Индекс РМА М±m(%)	Индекс гигиены М±m
Женщины 200	98,0±0,07	11,6±0,25	89,0±0,15	45,4±0,24	3,2±0,07
Мужчины 200	100	12,1±0,28	93,0±0,12	58,3±0,24	4,3±0,11
Всего 400	100	15,2±0,19	99,0±0,02	51,8±0,12	3,8±0,11

Для основной массы обследованных лиц характерны показатели неудовлетворительной гигиены. У женщин показатель индекса Грин-Вермильона достигал 4,3±0,16, а у мужчин 4,6±0,16, диагностировались над - и поддесневые зубные отложения. Необходимо отметить, что в каждой возрастной группе выявлены признаки деструктивного воспаления пародонта с образованием пародонтальных карманов.

Диссертант приходит к выводу, что результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность – 15,2 0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.

Считается, что степень комплаенса отражает и степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Однако и это не совсем верно, поскольку нередко имеются явно завышенные требования пациентов к качеству стоматологической помощи, основанные на оторванных от реальности и наивных надеждах больного на быстрое исцеление.

Но категория несогласия с лечением может использоваться лишь тогда, когда в фокусе клинического внимания находится несогласие с важными аспектами лечения стоматологического заболевания или общего состояния больного. Таким образом, речь идет не обо всех аспектах терапии, а только о важных. Причем степень «важности» оценивается, как правило, врачом, что приводит к частому несовпадению точек зрения участников терапевтического процесса и само по себе может приводить к нонкомплаенсу. Эта ситуация подробно анализируется в Главе IV «ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОМПЛАЕНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТОМАТОЛОГИ - ЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ».

Параграф 4.1 « Комплаентность и тип личности пациента (теоретический анализ)» посвящен вопросам психологической предрасположенности пациента к принятию или непринятию лечения. В диссертации разбираются концептуальные модели комплаентности, отражающие разнообразие исследовательских подходов при изучении этой проблемы:

1) биомедицинская модель, с фокусированием на таких аспектах, как лечебный режим и побочные эффекты;

2) бихевиористская модель, с акцентом на средовых влияниях и развитии поведенческих навыков;

3) образовательная модель, центрированная на улучшении взаимоотношений между пациентом и врачом;

4) модель популярных в обществе представлений о здоровье, основанная в первую очередь на рациональной оценке полезности, а также препятствий к лечению;

5) модель саморегулирующихся систем, в рамках которых анализируются когнитивные и эмоциональные реакции на угрозу заболевания.

Анализ этих моделей комплаенса показывает, что одни из них основаны на вере в выздоровление, другие – на альтернативной адаптации, а третьи – на когнитивных функциях и т. д.

В зависимости от характера личности, по-разному протекает «внутренняя картина болезни». Она имеет большое значение в понимании поведения больного. Условно выделяют пять групп больных разного личностного склада: больные эпитимного склада, больные ювенильного склада, больные астенического склада, больные психостенического склада. Соответственно, каждый из этих типов модифицирует стандартные реакции на болезнь: спокойную, неосознаваемую, следовую, негативную, паническую и разрушительную. В диссертации в качестве базовой принята классификация типов отношения к болезни, предложенная и : гармоничный, эргопатический, анозогностический, тревожный, ипохондрический, невростенический, меланхолический, апатический, сенсетивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфобический.

Приятие методов и регламента лечения (комплаентность), с точки зрения психологии, во многом определяются такими факторами как конформизм и внушаемость. Осознанность изменения поведения, характерная для конформности в отличие от непроизвольной податливости при внушении в ходе решения проблемы комплаентности в стоматологии является, по мнению диссертанта, более ценным.

Чтобы выяснить какие типологические характеристики личности влияют на комплаентное поведение пациента, было проведено психологическое исследование, результаты представлены в параграфе 4.2 «Комплаентность и тип личности пациента (экспериментальная часть)».

Было протестировано 150 человек из них 95 женщин и 55 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет. Среди респондентов 44% составили лица с высшим образованием, 32% – лица со средним специальным образованием и 24% – со средним образованием.

Выяснилось, что возраст человека влияет на конформность. Так в подростковом, юношеском возрасте конформизм самый высокий. Среди лиц с неконформным поведением, большинство составили мужчины (64,1%) по сравнению с женщинами (35,9%) На конформное поведение индивида влияет род занятий (профессия). Так, профессии, предполагающие взаимодействия с другими людьми (учителя, врачи, менеджеры, рабочие бытового обслуживания и т. д.) в качестве основного признака деятельности, вызывают большую конформность.

Распределение комплаентных пациентов стоматологической практики по психологическим типам выглядит так, как показано на рис.1.

Рисунок. 1. Психологический портрет комплаентных пациентов

стоматологической практики.

Таким образом, вырисовывается типологическая картина личностных особенностей характерная для пациентов с разным уровнем комплаентности. Чем сильнее выражены у человека такие черты характера как независимость, самоуверенность, конфликтность, тем чаще он предпочитает собственные решения, не нуждаясь в их одобрении. Он эгоцентричен, его интересы обращены на самого себя. Выявляется склонность к критическому настрою любых мнений, неконформностью суждений и поступков, системное мышление, опирающееся на конкретный опыт, практичность. Такая характеристика свойственна некомплаентным пациентам. Наоборот, люди, характеризующиеся как конформные, имеют низкую самооценку, подвержены влиянию других, ригидные (со слабым типом нервной системы). Под влиянием стрессовой ситуации, испытывая напряжение, такие люди предпочитают ориентироваться на мнение более авторитетное или групповое (срабатывает механизм самозащиты).

Но если человек, на которого ориентируется пациент, сам испытывает стресс? Как это влияет на комплаентность? Эти вопросы обсуждаются в параграфе 4.3 «Некомплаентность как рефлексия профессионального стресса врача-стоматолога».

Автор участвовал в исследовании синдрома «выгорания» у врачей-стоматологов, проведенном исследовательской группой факультета клинической психологии и социальной работы Волгоградского государственного медицинского университета в 2005 году. Целью исследования явилось выявление и оценка синдрома «выгорания» у практикующих врачей-стоматологов в соотношении с их особенностями личности и актуального психического состояния. Был исследован контингент врачей-стоматологов, работающих в государственных и коммерческих структурах города Волгограда. Среди испытуемых было 29 мужчин и 71 женщина в возрасте от 28 до 55 лет. Средний возраст составил 42 года. Эмоциональных изменений, которые могли быть оценены как симптомы выгорания, не выявлено у 10 человек, т. е. у 10% испытуемых, из них женщины составили 4%, а мужчины — 6%. Средний возраст этих специалистов — 33 года, стаж работы — 5 лет. Суммарный балл синдрома «выгорания» был у них меньше 50. У остальных обследованных можно было отметить формирующиеся или сформировавшиеся симптомы психического выгорания. Специалисты, у которых были обнаружены признаки синдрома, были разделены на 3 группы по величине суммарного балла: в 1 группу вошли лица, у которых этот балл составлял от 51 до 100, во 2 — от 101 до 150 и в 3 группу - 151 и больше баллов.

Более детальное изучение характера встречающихся симптомов в зависимости от выраженности состояния «выгорания» показало, что фиксация на психотравмирующих обстоятельствах, неадекватное эмоциональное реагирование, эмоциональная дезориентация, расширение сферы экономии эмоций и эмоциональная отстраненность отмечаются и у мужчин, и у женщин вне зависимости от выраженности синдрома выгорания. Недовольство собой, ощущение «загнанности в клетку», симптомы тревоги и депрессии, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональный дефицит, личностная отстраненность, психосоматические нарушения появляются и становятся более частыми по мере развития синдрома «выгорания». Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование и редукция профессиональных обязанностей с наибольшей частотой встречается в 3 группе, т. е. у лиц с самым высоким суммарным баллом.

Профессия врача-стоматолога является одной из наиболее стрессогенных и поэтому проблемы, возникающие в профессиональной деятельности, справедливо воспринимаются как непосредственная угроза качеству жизни и психическому здоровью. Находясь в состоянии дезадаптации (рассогласованности) или, проще говоря, в состоянии стресса врач испытывает очень сильное напряжение от контакта с пациентом. Он не в состоянии умело организовать информационно-коммуникативное поле, сформировать доверительные отношения с пациентом. Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, формирующие СЭВ, провоцируют возникновение психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач–пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики – стимулирование комплаентного поведения больного.

Болезнь и здоровье всегда выступают как состояния, наполненные социальным смыслом. При этом в каждом обществе существуют свои грани социальных состояний, отмечающих степень включенности или исключенности индивида в те или иные отношения на основании оценок здоровья и нездоровья. Эта проблема в контексте стоматологического комплайенса обсуждается в Главе V «СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕРЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КОМПЛАЕНТНОСТИ».

В параграфе 5.1 «Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция пациента» диссертант исходит из традиционного социологического понимания социальной роли (, 2000). Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания, которые подробно обсуждались в гл.1 данной диссертации, сделав акцент на автономии пациента, непосредственно связанной с комплаентностью.

В медицинской этике, проблема автономии пациента наиболее часто обсуждается в терминах информированного согласия - концепции, которая относится к свободному и добровольному согласию пациента на лечение, так же как и на последующие процедуры. В исследовании рассматриваются критерии, которые должно удовлетворять такое согласие. По мнению автора, помимо известных достоинств информированного согласия есть еще одно, которое касается заинтересованности и ответственности пациента стоматологической практики за выполнение регламента лечения. Кроме того, что пациент дает разрешение на проводимые медицинские вмешательства, реализуются его права и свободы. В этом плане подчеркивается и важность его участия в лечебном процессе, и выполняется принцип уважения его автономии вне зависимости от социального статуса.

Так как стоматологические пациенты в основном обращаются с болевыми симптомами, информирование следует проводить так, чтобы уже на этом этапе ощущалось психотерапевтическое воздействие на личность больного. Для того, чтобы выяснить какие факторы влияют на эффективность терапевтического альянса врача-стоматолога и пациента было проведено следующее исследование того, какую модель взаимоотношений с врачом выбирают пациенты (информационную, интерпретационную, патерналистскую)(табл.7).

Таблица 7. Отношение пациентов к участию в лечебном процессе

	абс	N=800
%
Полностью полагаюсь на авторитет врача	313	39,1
Воспользуюсь советом и рекомендацией врача	311	38,9
Отстаиваю свой выбор метода лечения	176	22

Очевидно, что пациенты чаще выбирают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом. Отсюда – принципиальная важность профессиональных и личностных качеств врача как самого влиятельного агента формирования комплаентности.