Пример заполнения формы, приведённой в приложении № 2 (стр. 3 )

_____________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

“___” ____________ 20___ г.

Приложение а
к Примерной инструкции о порядке и формах учёта и отчётности кандидата, избирательного объединения о поступлении денежных средств в избирательные фонды и расходовании этих средств при проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае

Пример заполнения формы, приведённой в приложении № 1

Выборы депутатов Земского Собрания Энского муниципального района Пермского края

У Ч Е Т

поступления и расходования денежных средств избирательного фонда кандидата при проведении выборов в представительный орган муниципального образования

Специальный избирательный счёт №

Энское Сбербанка России, город Энск, ул. Советов, д. 1

I.  Поступило средств в избирательный фонд

Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств*	Шифр строки финансового отчета	Сумма в рублях	Документ, подтверждающий поступление средств	Средства, поступившие с нарушением установленного порядка и подлежащие возврату
1	2	3	4	5	6
12.01.10	Кандидат , 01.01.1970 г. р., г. Энск, ул. Красных зорь, . Паспорт:Г: RUS	30	1 000,00	Приходный ордер
22.01.10	Кандидат , 01.01.1970 г. р., г. Энск, ул. Красных зорь, . Паспорт:Г: RUS	30	50 000,00	Приходный ордер
25.01.10	, 01.12.1993 г. р., г. Энск, Паспорт:Г: RUS	100	1 000,00	Приходный ордер	1 000,0
25.01.10	, 01.12.2000, р/с ГРКЦ ГУ ЦБ РФ г. Энск, , ограничений, установленных частью 6 статьи 57 Закона Пермского края -ПК « О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае», нет (О: нет)	60	5 000,00	Платежное поручение N ___ от ________
26.01.10	, 21.11.1982 г. р., г. Энск, Паспорт:Г: RUS	50	1 000,00	Почтовый перевод N ____ от ________
30.01.10	Региональное отделение Политической партии «Избирательное объединение», , р/с АКБ АЛЬФА-БАНК», к/с , ограничений, установленных частью 6 статьи 57 Закона Пермского края -ПК « О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Пермском крае», нет (О: нет)	40	50 000,00	Платежное поручение N ___ от _____
Итого:	,00		1 000,00

II.  Возвращено денежных средств в избирательный фонд
(в т. ч. ошибочно перечисленных, неиспользованных)**

Дата возврата средств на счет	Кому перечислены средства	Шифр строки финансового отчета	Возвращено средств на счет	Основание возврата средств на счет	Документ, подтверждающий возврат средств
1	2	3	4	5	6
08.02.10	Кандидат	-	350,00	Возврат неиспользованных наличных денежных средств	Приходный ордер
Итого:	350,00

III.  Возвращено, перечислено в бюджет средств из избирательного фонда

Дата зачисления средств на счет	Дата возврата (перечисления) средств со счета	Источник поступления средств***	Шифр строки финансового отчета	Возвращено, перечислено в бюджет средств	Основание возврата (перечисления) средств	Документ, подтверждающий возврат (перечисление) средств
1	2	3	4	5	6	7
25.01.10	31.01.10	, 01.12.1993 г. р., г. Энск, Паспорт:Г: RUS	150	1 000,00	Возврат пожертвования, осуществленного гражданином, не достигшим 18 лет	Квитанция N ___ от _________ к почтовому переводу
Итого:	1 000,00

IV.  Израсходовано средств из избирательного фонда

Дата расходной операции	Кому перечислены средства	Шифр строки финансо­вого отчета****	Сумма в рублях	Виды расходов	Документ, подтверждающий расход	Основание для перечисления денежных средств	Сумма ошибочно перечисленных, неиспользованных средств, возвра­щенных в фонд	Сумма фактически израсходо­ванных средств
1	2	3	4	5	6	7	8	9
25.01.10	, , р/с КИБ «БИС – Банк» г. Энск	200	1 000,00	Оплата за изготовление подписных листов	Платежный (расчетный) документ N __ от ____	Договор N ___ от ________ (с юридическим лицом)		1 000,00
27.01.10	Кандидат	210	5 000,00	Оплата труда сборщиков подписей	Расходный ордер	Договор N ___ от ________ (с физическим лицом)		5 000,00
28.01.10	, , р/с КБ «Резерв» г. Энск	270	20 000,00	Оплата транспортных услуг	Платежный (расчетный) документ N __ от ____	Договор N ___ от ________ (с юридическим лицом)		20 000,00
28.01.10	Кандидат	280	15 000,00	Аренда оборудования (компьютер, телефон и др.)	Расходный ордер	Договор N ___ от ________ (с физическим лицом)		15 000,00
29.01.10	Кандидат	260	2 000,00	Оказание информационных и консультационных услуг	Расходный ордер	Договор N ___ от ________ (с физическим лицом)	350,00	1650,00
31.01.10	, Типография «Звезда», р/с КБ «Резерв» г. Энск	240	50 000,00	Оплата изготовления агитационных листовок	Платежный (расчетный) документ N ___ от ________	Договор N ___ от ________ (с юридическим лицом)		50 000,00
Итого:	93 000,00				3350,00	92 650,00

Кандидат _____________ _____________________