Диабетическая периферическая полинейропатия у детей и подростков: патогенез, клиника, диагностика, лечение (стр. 3 )

В состав 1 группы пациентов, получавших «Тиоктацид БВ», вошли подростки 15(14;16) лет, с продолжительностью СД1 – 7,0(2,7;10,3) лет, получавших суточную дозу инсулина 0,95(0,8;1,1) Ед. Группу сравнения составили 20 подростков с сахарным диабетом 1 типа, из них 9 были из подгруппы ДПН «1+», то есть имели субклиническую стадию ДПН, и 11- с клинической стадией, из подгруппы ДПН «2+». Все пациенты из группы сравнения находились только на интенсифицированной инсулинотерапии и не получали никаких других препаратов на протяжении предшествующих 6 месяцев.

Пациенты 1 группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, возрасту манифестации и длительности СД 1. Продолжительность ДПН, суточная доза получаемого инсулина также статистически не отличались у пациентов, получавших и не получавших АЛК. Обе группы были уравновешены по количеству и характеру осложнений и сопутствующих заболеваний.

На фоне терапии препаратом альфа-липоевой кислоты у пациентов 1 группы выраженность симптомов нейропатии значительно уменьшилась, вплоть до полного регресса субъективных жалоб. Средний балл по шкале TSS снизился на фоне лечения на 75% [от 5,33 (3,66; 7,33) до 1,33 (0,5;3,33) баллов, p=0,001)], суммарный индекс по Шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС) – на 37,5 % (p = 0,001), за счет улучшения болевой, температурной и вибрационной чувствительности, нормализации ахилловых и коленных сухожильных рефлексов. У подростков из группы сравнения через 1 месяц наблюдения выраженность неврологических симптомов практически не изменилась.

В результате лечения «Тиоктацидом БВ» у подростков 1 группы отмечалось статистически значимое снижение уровня гликемии в течение суток, при неизменном уровне гликированного гемоглобина (табл.1). Это могло быть связано как с коррекцией на фоне интенсивной инсулинотерапии, так и со способностью альфа-липоевой кислоты улучшать утилизацию углеводов, ингибируя глюконеогенез и кетогенез (D. Ziegler et al., 2004).

Таблица 1

Динамика гликемического профиля и эндотелиальных факторов

сыворотки крови у пациентов с диабетической периферической

нейропатией на фоне лечения препаратом альфа-липоевой кислоты

Особое внимание следует обратить на тот факт, что включение препарата альфа-липоевой кислоты в терапию подростков с ДПН приводило к уменьшению дисбаланса вазоактивных эндотелиальных факторов, выбранных в качестве критериев эффективности лечения, с учетом антиоксидантных свойств «Тиоктацида БВ»: статистически значимому уменьшению продукции ET-1 на 42,6% (p= 0,0002) и увеличению содержания NOx на 27,8% (p= 0,0001). В то же время у пациентов группы сравнения не было обнаружено изменения концентрации эндотелина - 1 и метаболитов оксида азота через 1 месяц после наблюдения.

Установлена статистически значимая положительная динамика содержания вазоактивных эндотелиальных факторов на фоне лечения АЛК как у пациентов с клинической, так и с субклинической стадией нейропатии, что подтверждало необходимость назначения АЛК подросткам с СД 1 уже на субклинической стадии ДПН.

Терапия «Тиоктацидом БВ» в течение 1 месяца приводила к стабилизации измененных электромиографических параметров. На фоне лечения АЛК при стимуляции двигательного нерва n. peroneus отмечалось увеличение амплитуды М-ответа на 71,2%, увеличение СРВ на 3,0% и статистически значимое снижение РЛ на 29,4% (p=0,05).

С целью оценки влияния «Тиоктацида БВ» на качество жизни обследованных пациентов проводилось сравнение исходного показателя самоконтроля диабета (ПСД), полученного по результатам анкетирования [44(38;52) балла], с ПСД через 1 месяц лечения альфа-липоевой кислотой [55(44;56) баллов]. Анализ анкет самоконтроля диабета показал, что у пациентов 1 группы на фоне лечения альфа-липоевой кислотой ПСД статистически значимо (p=0,03) возрастал за счет улучшения компенсации СД 1(уменьшения эпизодов гипер - и гипогликемии, «перепадов» гликемии). В группе сравнения через 1 месяц наблюдения ПСД [50(47;53) балла], практически не отличался от исходного [49(44;54,6) балла].

Вышеуказанное, а также отсутствие существенных побочных эффектов и хорошая переносимость непродолжительного приема небольших доз таблетированной формы альфа-липоевой кислоты нового поколения свидетельствует об эффективности ее применения у подростков с ДПН.

С целью подтверждения эффективности применения альфа-липоевой кислоты при ДПН было проведено дальнейшее катамнестическое наблюдение за больными через 6 месяцев от начала терапии. Анализ клинического состояния пациентов с ДПН, получавших «Тиоктацид БВ», показал, что через 6 месяцев активность и интенсивность неврологической симптоматики, оцененные по шкалам TSS и НДС, результаты ЭМГ-параметров не имели статистически значимых отличий от данных, полученных через 1 месяц терапии.

Следует отметить, что у всех пациентов с субклинической стадией ДПН отмечался положительный терапевтический эффект от приема «Тиоктацида БВ», который сохранялся в течение 6 месяцев от начала терапии. Что касается подростков с клинической стадией (n=18), то через 6 месяцев у 16 из них сохранялся положительный эффект от лечения. И только у 2 (5,7%) была отмечена неблагоприятная динамика, характеризующаяся нарастанием нейропатических симптомов, оцененных по шкалам TSS и НДС, и ухудшением ЭМГ-параметров (снижение амплитуды М-ответа, повышение резидуальной латентности). Это было связано с низкой комплаентностью пациентов к лечению (неудовлетворительной мотивацией на постоянное проведение самоконтроля).

Таким образом, в группе пациентов с ДПН, получавших альфа-липоевую кислоту, неблагоприятная динамика через 6 месяцев наблюдения отмечалась у 5,7% больных (из 35 человек). В группе же сравнения через 6 месяцев наблюдения неблагоприятная динамика зарегистрирована у 6 человек (30% из 20): у 2 пациентов с исходной субклинической стадией ДПН сформировалась клиническая стадия; у 4 больных с клинической стадией отсутствовала положительная динамика, что требовало их госпитализации для проведения лечения. То есть за время наблюдения потребность в госпитализации у пациентов с ДПН, получавших «Тиоктацид БВ», была в 5,3 раза ниже, чем у подростков с ДПН из группы сравнения (p= 0,001). Снижение потребности в госпитализации предполагало уменьшение затрат в 5,3 раза, что отчетливо отражало фармако-экономическую эффективность применения «Тиоктацида БВ».

Анализ медицинских и социальных аспектов качества жизни пациентов с ДПН показал, что у 94,3% пациентов, получавших лечение «Тиоктацидом БВ», отмечено достоверное улучшение на фоне лечения как клинических, так и лабораторных, функциональных параметров, характеризующих функцию периферических нервов.

Проведенные математические расчеты свидетельствовали о статистической эффективности лечения АЛК подростков с диабетической периферической нейропатией, что подтверждалось положительным значением показателя снижения абсолютного риска (САР=0,24), наиболее точно отражающим пользу проводимого вмешательства. Об эффективности лечения наглядно свидетельствовал показатель ЧБНЛ (число больных, нуждающихся в лечении), позволяющий определить, что для предотвращения неблагоприятного исхода – прогрессирования ДПН у одного больного сахарным диабетом, необходимо провести лечение «Тиоктацидом БВ» у 4,2 подростков. Числовые границы доверительного интервала (ДИ) для относительного риска (ОР) прогрессирования ДПН были статистически значимо ниже в группе пациентов, пролеченных альфа-липоевой кислотой, по отношению к группе сравнения. Таким образом, имело место снижение относительного риска (СОР) прогрессирования ДПН (обе границы ДИ<1), что свидетельствовало об эффективности лечения «Тиоктацидом БВ». Полученные числовые границы доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) также говорили о том, что шанс прогрессирования ДПН был статистически значимо ниже в группе лечения альфа-липоевой кислотой, чем в группе сравнения (обе границы ДИ располагались левее единицы, ДИ <1).

Учитывая опасность и дорогостоящее лечение синдрома «диабетической стопы» - грозного финала ДПН, отсутствие существенных побочных эффектов и хорошую переносимость непродолжительного приема небольших доз «Тиоктацида БВ», становится очевидным результат принятия решения о целесообразности применения АЛК для лечения как субклинической, так и клинической стадии ДПН у подростков, с целью нормализации дисбаланса эндотелиальных факторов, инициирующих запуск патологического каскада механизмов формирования ДПН.

Новым перспективным подходом в лечении диабетической полинейропатии (ДПН) у подростков является стимуляция периферической нейромышечной проводимости с помощью фармакологических средств, блокирующих калиевые каналы и обратимо ингибирующих холинэстеразу. Этот патогенетический механизм лежит в основе спектра фармакологической активности ипидакрина («Нейромидин») и предполагает его эффективность в лечении заболеваний периферической нервной системы.

Одной из задач настоящего исследования явилось изучение влияния ипидакрина на динамику клинических, лабораторных и электрофизиологических характеристик периферических нервов у подростков с диабетической периферической нейропатией. Для достижения поставленной задачи 29 подросткам с ДПН в возрасте 15(13;17) лет, с продолжительностью СД 1 – 5 (3;7) лет, получавших инсулин в суточной дозе 1,2(1,0;1,2) ЕД/кг м. т. был назначен препарат ипидакрина «Нейромидин» в таблетках по 20 мг 2 раза в день после приема пищи в течение 4 недель. Данное исследование оценки эффективности применения ипидакрина у подростков с ДПН проводилось впервые. В группу сравнения вошли 20 подростков с ДПН, получавших только инсулинотерапию в суточной дозе 1,0 (0,9; 1,1) ЕД/кг м. т.

Исходные клинические параметры у пациентов изучаемых групп статистически не различались между собой. Во 2группе незначительное превышение длительности сахарного диабета было связано с рандомизацией большего количества пациентов с клинической стадией ДПН [21человек (72,4%) из 29], чем в группу сравнения [11(55%) из 20].

Анализ клинической симптоматики выявил позитивную эволюцию симптомов заболевания на фоне приема ипидакрина. Так, через 1 месяц лечения частота и интенсивность нейропатических симптомов (боль, жжение, парестезии, онемение) по шкале TSS уменьшилась на 64,7% (с 5,66 до 2 баллов).

Тяжесть сенсомоторных нарушений, оценивавшаяся по шкале Нейропатического Дисфункционального Счета (НДС), также статистически значимо уменьшалась на фоне лечения «Нейромидином». Так, если исходно индекс НДС у подростков с тяжелой клинической стадией ДПН составлял10 (6,13) баллов, отражая, преимущественно, снижение болевой (55,2%), температурной чувствительности (41,4%) и ахилловых (69%) и коленных (51,7%) рефлексов, то после лечения ипидакрином индекс НДС снизился в 2 раза. Это свидетельствовало о положительном влиянии ипидакрина на имевшие место у пациентов с ДПН двигательные и чувствительные расстройства периферических нервов.

У больных из группы сравнения через месяц наблюдения существенных изменений индекса НДС и показателей общего счета по шкале TSS не отмечалось.

После приема ипидакрина у больных с ДПН наблюдалось статистически значимое уменьшение (в 2 раза) выраженности вегетативных расстройств, оцениваемых по опроснику вегетативной дисфункции (2003). Так, если исходно во 2 группе суммарный индекс составлял 25,0 (17,3; 29,0) баллов (при норме до 15 баллов), то через 1 месяц лечения выраженность вегетативных расстройств оценивалась в 11,5(9,5;17,0) баллов, p=0,01. В группе же сравнения через 1 месяц наблюдения вегетативные изменения оставались на прежнем уровне – 22,5 (13,5; 26,0) и19,0 (12,3; 24,0) баллов, p=0,27.

На фоне лечения ипидакрином у подростков с ДПН отмечалось снижение показателей среднесуточной гликемии на 19,5% (p=0,001) и гликированного гемоглобина на 4,8% (p=0,001). У пациентов с ДПН, не получавших ипидакрин, также зарегистрировано снижение уровня среднесуточной гликемии на 11,7% (p=0,001), однако, показатели HbA1c статистически значимо не изменялись. Таким образом, улучшение компенсации СД 1 у обследованных пациентов можно связать с действием инсулина и стабилизацией режимных моментов у госпитализированных пациентов.

Эффективность действия ипидакрина, обладающего антихолинэстеразным действием, определялась динамикой содержания цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови, в связи с его способностью оказывать трофическое и регенерирующее влияние на холинэргические нейроны (I. Lopez-Coviella et al., 2005) и способностью его рецепторов играть как пре-, так и постсинаптическую роль при формировании холинэргических синапсов (J. D.Slonimsky et al.,2003). Выбор CNTF в качестве контроля эффективности лечения ипидакрином обусловлен также полученными нами данными о выраженном его снижении при тяжелом течении нейропатии.

У пациентов, получавших ипидакрин, помимо улучшения клинических симптомов заболевания, статистически значимо (рис.7) в 2 раза повышался уровень исходно сниженного CNTF [5,2(0,41;12,5)пкг/мл и 11,3 (5,6;25,2) пкг/мл, p = 0,01], что приводило к нормализации метаболических процессов.

В большей степени это отмечалось у пациентов с тяжелой клинической стадией, при которой основным патогенетическим звеном явилось снижение уровня нейротрофинов [исходно - 1,8 (0,3;10,6) пкг/мл], после лечения - 13,4 (8,4;25,2) пкг/мл, p = 0,01]. Это подтвердило наше предположение о нейротрофическом действии ипидакрина.

В то же время у пациентов группы сравнения не было обнаружено статистически значимого изменения концентрации CNTF через 1 месяц наблюдения.

Кроме того, через месяц лечения ипидакрином у подростков 2 группы отмечалось увеличение амплитуды М-ответа на 30% (p=0,001) по данным ЭМГ - исследования, что свидетельствовало об улучшении аксональной трофики и функции проводимости по периферическим нервам. В группе сравнения существенной динамики ЭМГ - показателей не отмечено, за исключением ухудшения показателей резидуальной латентности (на 3,4%, p=0,04).

Следует отметить хорошую переносимость ипидакрина. Побочные действия в виде тошноты в первый день лечения были отмечены у 1 подростка с субклинической стадией ДПН, тошнота купировалась самостоятельно, в последующем не возобновлялась и не требовала отмены препарата.

 

Рисунок 7. Динамика уровня CNTF на фоне лечения ипидакрином

Анализ медицинских аспектов качества жизни пациентов с диабетической периферической нейропатией, получавших, наряду с инсулинотерапией, препарат ипидакрин с антихолинэстеразным, калийблокирующим и обнаруженным в нашем исследовании нейротрофическим эффектом, выявил улучшение большинства сравниваемых клинических, лабораторных и электрофизиологических параметров на фоне лечения. Полученные данные соответствовали и той оценке качества жизни, которой пациенты определили свое состояние после лечения. Согласно данным «Анкеты самоконтроля диабета», у подростков с ДПН на фоне приема ипидакрина ПСД [56(46;58) баллов] увеличился на 33% (p= 0,01) по сравнению с исходным значением [42(39;50) баллов].

В группе сравнения через 1 месяц наблюдения параметры качества жизни оставались прежними.

Катамнестическое наблюдение за подростками с ДПН через 6 месяцев от начала терапии ипидакрином, обнаружило сохранение достигнутой положительной динамики симптомов у 96,6%, и отсутствие положительной динамики у 3,4%. В группе же сравнения неблагоприятная динамика заболевания, характеризующаяся увеличением жалоб, изменением рефлексов и ЭМГ – показателей, была зарегистрирована у 30% подростков. Таким образом, сравнение частоты неблагоприятной динамики заболевания в обеих группах показало, что использование в лечении подростков с ДПН препарата ипидакрина позволило снизить вероятность прогрессирования ДПН в 8,8 раза, что повлечет за собой снижение в 8,8 раз необходимости в госпитализации этих пациентов в стационар в связи с ухудшением состояния. Следовательно, использование ипидакрина оправдано с экономической точки зрения, так как применение указанного препарата экономически эффективно.

Было проведено статистическое сравнение вероятности прогрессирования ДПН между двумя исследуемыми несвязанными группами (группа лечения ипидакрином и группа сравнения). Полученный положительный результат показателя изменения абсолютного риска (АР) свидетельствовал о снижении риска прогрессирования ДПН у подростков, получавших ипидакрин (САР=0,24). Эффект от проведения лечения ипидакрином наглядно отражал и показатель ЧБНЛ ( число больных, нуждающихся в лечении), определивший, что для предотвращения прогрессирования ДПН необходимо провести лечение 3,7 подросткам с СД 1. Числовые границы доверительного интервала (ДИ) для относительного риска (ОР) прогрессирования ДПН были статистически значимо ниже в группе пациентов, пролеченных ипидакрином, по отношению к группе сравнения. Имеющее место снижение относительного риска (СОР) прогрессирования ДПН (обе границы ДИ<1) свидетельствовало об эффективности лечения «Нейромидином». Полученные числовые границы доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ) также говорили о том, что шанс прогрессирования ДПН был статистически значимо ниже в группе лечения ипидакрином, чем в группе сравнения (обе границы ДИ располагались левее единицы, ДИ <1).

Таким образом, проведенное исследование отразило позитивное влияние препаратов альфа-липоевой кислоты и ипидакрина на динамику неврологических нарушений, нейропатических и вегетативных симптомов у подростков с ДПН. Применение альфа-липоевой кислоты, обладающей антиоксидантными свойствами, способствовало уменьшению клинических, функциональных нарушений, а также дисбаланса вазоактивных эндотелиальных факторов (оксида азота и эндотелина -1) как у пациентов с клинической, так и с субклинической стадией ДПН. Это позволяет проводить превентивную антиоксидантную терапию препаратами альфа-липоевой кислоты в небольшой дозировке (600мг в сутки) уже на начальных этапах формирования ДПН у подростков с сахарным диабетом.

У пациентов, получавших ипидакрин, помимо улучшения клинических симптомов заболевания, повышался уровень сниженного цилиарного нейротрофического фактора, что приводило к нормализации метаболических процессов. В большей степени это отмечалось у пациентов с тяжелой клинической стадией ДПН, при которой основным патогенетическим звеном явилось снижение уровня нейротрофинов.

В итоге эффективность применения «Тиоктацида БВ» и «Нейромидина» выражалась в улучшении качества жизни подростков с диабетической полинейропатией.

Результаты проведенного исследования позволили получить принципиально новые данные о механизмах развития нейропатии и явились основой для разработки «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа» (схема 3). Использование предложенного «Алгоритма» будет способствовать предупреждению прогрессирования столь грозного инвалидизирующего осложнения диабета на ранних этапах его развития, улучшению качества жизни подростков с диабетической периферической полинейропатией.

Схема 3.Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.

Итак, полученные данные позволяют сформулировать концепцию развития диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, в основе которой лежат нарушения соотношения между факторами повреждения, приводящими к эндотелиальной дисфункции и нарушению кровотока в vasa nervorum периферических нервов, и нейротрофическими факторами, обеспечивающими процессы реиннервации в них, что позволило обосновать дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии.

В заключение, следует отметить, что целью современной фармакотерапии диабетической периферической полинейропатии у подростков является не только компенсация углеводного обмена, но и потенцирование защитных и нейрорегенераторных механизмов. То есть современные возможности лечения подростков с ДПН должны включать 3 стратегии: болезнь - модифицируюшую, симптоматическую и превентивную.

Согласно проведенным исследованиям, препаратами, объединяющими в себе патогенетически взаимосвязанные первую и вторую стратегии лечения, являются альфа-липоевая кислота, как природный антиоксидант, и ипидакрин, в основе действия которого лежат калийблокирующий, антихолинэстеразный эффекты и, обнаруженная в ходе работы способность активировать эндогенные нейротрофические факторы.

Превентивная стратегия лечения ДПН у детей и подростков является, на наш взгляд, еще более сложным направлением, связанным с коррекцией факторов риска, и включающее регулярное (1 раз в 6-12 месяцев) обследование длительно болеющих пациентов, особенно с манифестацией СД1 в дошкольном и пубертатном периоде; обеспечение оптимальной степени компенсации СД1 путем коррекции инсулинотерапии и тщательного самоконтроля заболевания. Эффективность наблюдения целесообразно оценивать с помощью разработанной Анкеты самоконтроля диабета и анализа расчетного Показателя Самоконтроля Диабета.

ВЫВОДЫ

1. Диабетическая периферическая полинейропатия диагностируется у 60,1% детей и подростков с сахарным диабетом 1типа, причем субклиническая стадия – у 51,5%, клиническая – у 48,5%. Более раннему дебюту ДПН способствует манифестация СД 1 в критические периоды детства (в дошкольном возрасте и пубертатном периоде), длительность и степень компенсации заболевания. У детей и подростков с клинической стадией преобладают жалобы на боли (81,5%), парестезии (70,8%) в стопах или голенях, выявляется снижение болевой (73,8%) и температурной (47,7%) чувствительности, нарушения вибрационной (47%) чувствительности, двигательные расстройства в виде снижения ахилловых (83,1%) и коленных (56,9%) рефлексов. Электромиографические изменения характеризуются снижением амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения и нарастанием резидуальной латентности в дистальных отделах двигательных нервов, что может быть проявлением аксонопатии, нарастающей дегенерации нервных волокон. свидетельствующих о прогрессировании ДПН. У пациентов с субклинической стадией отмечается асимптомное течение, нарушения чувствительности и электромиографические признаки изменения периферического нейро-моторного аппарата нижних конечностей выявляются значительно реже и носят менее выраженный характер, чем у больных с клинической стадией.

2. Нарастание по мере прогрессирования диабетической периферической полинейропатии уровня фермента сорбитолдегидрогеназы свидетельствует об активации у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа более энергозатратного полиолового пути обмена глюкозы, что усугубляет клинические проявления заболевания у данного контингента больных.

3. У детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа признаки эндотелиальной дисфункции, характеризующиеся снижением синтеза вазодилататора оксида азота, гиперпродукцией вазоконстриктора эндотелина-1 и повышением сосудистого эндотелиального фактора роста, имеются уже на начальных этапах заболевания. По мере увеличения длительности сахарного диабета, декомпенсации заболевания и развития диабетической полинейропатии отмечается прогрессирование эндотелиальной дисфункции за счет нарастания дисбаланса между вазоактивными эндотелиальными факторами, усиление гиперпродукции сосудистого эндотелиального фактора роста и снижение уровня основного фактора роста фибробластов, что ведет к усилению сосудистой проницаемости, снижению репаративных процессов в сосудах, прогрессированию ДПН.

4. У детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, установлено статистически значимое повышение в сыворотке крови уровней мозгового (BDNF) и цилиарного (CNTF) нейротрофических факторов, нарастающих при длительном декомпенсированном течении заболевания. Наиболее выраженное увеличение уровня нейротрофических факторов, особенно мозгового, отмечается на начальных этапах формирования диабетической периферической полинейропатии, что обусловлено рефлекторной экспрессией BDNF и CNTF шванновскими клетками в ответ на начинающиеся дегенеративные изменения аксонального аппарата с целью улучшения нейротрофики. По мере прогрессирования диабетической полинейропатии отмечается снижение в сыворотке крови уровня цилиарного нейротрофического фактора (ниже 5,8 пкг/мл), что может служить ранним прогностическим признаком тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков.

5. Выявленные статистически обоснованные умеренные и сильные корреляционные зависимости между показателями гликемии, стадией нейропатии, эндотелиальными (вазоактивными и ростовыми), а также нейротрофическими факторами свидетельствуют о тесной взаимосвязи сосудистых и метаболических расстройств при диабетической периферической полинейропатии, что позволило создать концептуальную модель развития данного осложнения сахарного диабета I типа у детей и подростков.

6. Маркерами ранней диагностики субклинической стадии диабетической полинейропатии у детей и подростков являются повышение содержания в сыворотке крови мозгового нейротрофического фактора более 9000 пкг/мл, цилиарного нейротрофического фактора более 30 пкг/мл и значения коэффициента соотношения эндотелина-1 к основному фактору роста фибробластов 40 и выше, предшествующие клиническим и электромиографическим изменениям.

7. Дифференцированное назначение подросткам с различной стадией диабетической периферической полинейропатии альфа-липоевой кислоты, уменьшающей дисбаланс вазоактивных эндотелиальных факторов, и ипидакрина, нормализующего уровень цилиарного нейротрофического фактора, способствует улучшению клинических и электрофизиологических параметров, снижает риск прогрессирования диабетической периферической полинейропатии у подростков.

8. Использование разработанного «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа» способствует предупреждению прогрессирования столь грозного инвалидизирующего осложнения диабета на ранних этапах его развития, повышению качества жизни подростков с диабетической периферической полинейропатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики субклинической стадии диабетической периферической полинейропатии, прогнозирования ее тяжелого течения детям и подросткам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, показано определение в сыворотке крови содержания эндотелиальных (эндотелина – 1 и основного фактора роста фибробластов) и нейротрофических (цилиарного и мозгового) факторов.

2. С целью предупреждения прогрессирования ДПН целесообразно использовать «Алгоритм ранней диагностики, прогнозирования течения и выбора тактики лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа».

3. Детям и подросткам, больным сахарным диабетом 1 типа, не имеющим клинико-функциональных и электрофизиологических нарушений со стороны периферической нервной системы, показано определение BDNF и CNTF в сыворотке крови и коэффициента соотношения ET-1/bFGF. Повышение уровня BDNF в сыворотке крови более 9000 пкг/мл, CNTF - более 30пкг/мл и значения ET-1/bFGF = 40 и выше позволяют диагностировать субклиническую стадию диабетической периферической полинейропатии и являются обоснованием к проведению превентивной патогенетической терапии данного осложнения препаратами альфа-липоевой кислоты («Тиоктацид БВ») в суточной дозе 1 таблетка (600 мг) в сутки в течение 4 недель.

4. При уровне BDNF в сыворотке крови менее 9000 пкг/мл, показателях CNTF менее 30,0 но более 5,8 пкг/мл (5,8 < CNTF < 30,0) и значениях коэффициента ET-1/bFGF ниже 40 повторные исследования целесообразно проводить 1 раз в 6 месяцев, особенно у пациентов пубертатного возраста, с целью ранней диагностики субклинической стадии ДПН.

5. Детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа показано определение в сыворотке крови цилиарного нейротрофического фактора с целью прогнозирования тяжелого течения ДПН. Снижение уровня цилиарного нейротрофического фактора ниже 5,8 пкг/мл является ранним прогностическим признаком тяжелого течения ДПН, что требует проведения патогенетического лечения препаратом ипидакрина «Нейромидин» в таблетках по 20 мг 2 раза в день после приема пищи в течение 4 недель, с последующим контролем CNTF в сыворотке крови после курса лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.  , , Берлизева реагирования на стресс у детей, больных сахарным диабетом, перенесших перинатальную гипоксию //Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов.- С.- Петербург, 2001.- С.577.

2.  , , Галкина и опасности при лечении диабетического кетоацидоза у детей и подростков //Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: материалы научно-практической конференции.- Ростов-на-Дону, 2002.- С.108-110.

3.  , , Рулик диабетической периферической нейропатии у детей и подростков Ростовской области //Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. 4-й Всероссийской научно–практ. конф. - Пермь, 2002. - С.11.

4.  , , Князев характеристика электрической активности мышц нижних конечностей у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа с различной длительностью заболевания // III Всеросс. диабетологический конгресс: тез. докл. - М., 2004.- С.534-535.

5.  ,, , Елисеева -генетическая гетерогенность сахарного диабета у детей и подростков //Современные достижения генетических исследований: под ред.: и . Вып. 2. - Ростов-на-Дону, 2004.- С. 97-100.

6.  , , Гайджурова особенности электрической активности мышц нижних конечностей у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, с различной длительностью заболевания // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса. - М., 2004. - С.348-349.

7.  , , Ермоленко. прогнозирования диабетической периферической нейропатии у детей и подростков. Патент на изобретение № /15 (028033) от 7.10.2005.

8.  , , Комкова значимость мозгового нейротрофического фактора у детей и подростков с диабетической нейропатией // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2005. - Т.4, прилож.1. - С.

9.  , , Некрасова липидного обмена у детей и подростков с диабетической нейропатией // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2005. - Т.4, прилож.1. - С.107.

10.  , , Комкова уровня мозгового нейротрофического фактора у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа //Нейроэндокринология-2005: Тез. докл. VII Всеросс. конференц.- С. Петербург., 2005.– С. 46.

11.  , , Морозова эндотелина-1 в формировании диабетической нейропатии у детей и подростков // Нейроэндокринология-2005: тез. докл. VII Всеросс. конференц.-СПб., 2005. - С.92-93.

12.  , , Морозова -1 как показатель активации эндотелия у детей с диабетической нейропатией // Достижения науки – в практику детского эндокринолога: Матер. III Всеросс. науч.-практ. конференции.-М., 2005.-С.23.

13.  , , Морозова распространенности и выявление факторов риска развития диабетической полинейропатии у детей Ростовской области // Известия вузов Северо – Кавказкий регион. Естеств. науки.- Спецвыпуск: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. - Ростов-на-Дону, 2005.- С. 82-83.

14.  , ,, , Комкова особенности детей и подростков с сахарным диабетом I-го типа, намеренно индуцирующих гипогликемические состояния// Известия вузов Северо – Кавказкий регион. Естеств. науки.- Спецвыпуск: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 96-100.

15.  , , Морозова развития диабетической периферической полинейропатии у детей в пубертатном периоде//Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. науч.-практ. матер. съезда акушеров - гинекологов Южного федерального округа.- Ростов – на – Дону, 2005.- С. 254-256.

16.  , , Морозова диагностика диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Казанский мед. журн. – Казань, 2005.- Т. 86, приложение: Педиатрия и дет. хирургия в Приволжском Федер. округе. - С. 120.

17.  Эндотелиальная дисфункция у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Казанский мед. журн. – Казань, 2005.- Т. 86, приложение: Педиатрия и дет. хирургия в Приволжском Федер. округе. - С.121.

18.  , , Афонин фактор роста-1 при диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2006. - Т.5, №1. - С. 129.

19.  , , Афонин фактора некроза опухоли при диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - Москва, 2006. - Т.5, №1. - С. 130.

20.  , , Морозова структура осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей Ростовской области // Вопросы современной педиатрии (научно-практ. журнал Союза педиатров России). - М., 2006. - Т.5, №1. - С.130-131.

21.  , , Морозова дисфункция и диабетическая периферическая полинейропатия у детей и подростков: возможности терапии препаратами а-липоевой кислоты// Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов.- Москва, 2006.- С.486.

22.  , , Комкова ранней диагностики диабетической периферической нейропатии у детей. Решение о выдаче патента на изобретение № /15 (005679) от 01.01.2001.

23.  , , Морозова нейротрофический фактор: патогенетическая связь с неврологическими расстройствами на фоне нарушения углеводного обмена (от эксперимента к клинике) // Сахарный диабет.- 2006.- №3. - С.65-68.

24.  Галкина качества жизни детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естеств. науки.- Спецвыпуск: Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 106-110.

25.  , , Бочарова эндотелиальных факторов у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией //Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х1 Конгресса Педиатров России. - Москва.- 2007.- С.156.

26.  , , Рулик значимость электромиографических тестов при диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков //Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х1 Конгресса Педиатров России.- Москва.- 2007.- С.156-157.

27.  Galkina G., Afonin A., Komkova M., Morozova N. The endothelin-1 in the serum of children with diabetic peripheral neuropathy//Hormone Research: Abstracts 46th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology (ESPE). - Helsinki, Finland№ 68.-Suppl.1. - P.94.

28.  Галкина прогнозирования тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков // Неврологический Вестник. Журнал имени . Т. XXX1X, выпуск 3: материалы 1V Региональной научно - практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Приложение к журналу). - Казань.- 2007.- С

29.  Галкина сосудистого эндотелиального фактора роста в сыворотке крови детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Неврологический Вестник. Журнал имени . Т. XXX1X, выпуск 3: материалы 1V Региональной научно- практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Приложение к журналу).- Казань.- 2007.- С

30.  , , Тимошенкова активации эндотелия при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков// Неврологический Вестник. Журнал имени . Т. XXX1X, выпуск 3: материалы 1V Региональной научно- практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Приложение к журналу). - Казань.- 2007.- С

31.  , , Рулик компенсации сахарного диабета 1 типа у детей и подростков с диабетической периферической полинейропатией // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х11 Конгресса педиатров России. Москва.- 2008.- С.16.

32.  , , Бочарова некоторых эндотелиальных факторов в сыворотке крови детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов Х11 Конгресса педиатров России». Москва.- 2008.- С.16-17.

33.  , , Морозова прогнозирования тяжелого течения диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков. Решение о выдаче патента на изобретение №/15 (023329) от 01.01.2001.