Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле «Акушерство и гинекология»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра акушерства и гинекологии №2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К практическому занятию со студентами

на цикле «акушерство и гинекология».

ТЕМА: «ЭЛЕМЕНТЫ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. ПЛОД В ОТДЕЛЬНЫЕ ПЕРИОДЫ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ. ПЛОД – КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ПЛОДА.»
Вопросы, изучаемые на смежных кафедрах

Кафедра Гистологии, цитологии, эмбриологии.

«Вопросы эмбриогенеза, формирования элементов плодного яйца, развития эмбриона, плода на разных этапах внутриутробного развития»

Кафедра Медицинской биологии с основами генетики и экологии»

«Влияние внешних факторов на развития плода»

Кафедра Педиатрии

«Оценка степени зрелости новорожденного»

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ

Элементы плодного яйца. Плод как объект родов. Антенатальная защита плода

2.ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ

На основе исходных данных, полученных студентами в процессе обучения на кафедрах гистологии, физиологии рассмотреть вопросы формирования элементов плодного яйца, значимость каждого из этих элементов в процессе внутриутробного развития плода.

3.ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ.

Акцентировать внимание студентов на особенностях формирования элементов плодного яйца. Особое внимание уделить оценки состояния плода как объекта родов, влияние внешних факторов на развития плода. Научить студентов оценивать степень зрелости новорожденного.

4. СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ

Студент должен знать: эмбриогенез, функцию отдельных элементов плодного яйца.

Студент должен уметь: оценить состояние новорожденного по шкале Обгар, степень зрелости новорожденного.

Перинатальный период включает время до родов – антенатальный, во время родов – интранатальный, после родов – неонатальный периоды.

Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в последующем, так как концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, а в течении первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни.

В настоящее время начало антенатального (дородового) периода относится к 22-23 недели гестации (масса плода 500г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в условиях адекватной терапии.

Прежде чем анализировать механизмы оплодотворения, т. е. процесс слияния яйцеклетки со сперматозоидом, следует осветить вопросы транс­порта гамет. В первую очередь это касается продвижения сперматозоидов по каналам репродуктивной системы женщины. При нормальной эякуляции во влагалище попадает в среднем около 100 млн сперматозоидов, некоторые из которых имеют те или иные морфологические либо функциональные отклонения. Часть сперматозоидов, в том числе и неполноценных, остается во влагалище и подвергается фагоцитозу. Вместе со сперматозоидами во влагалище попадают и другие составные части спермы, при этом особая роль принадлежит простагландинам. Под их влиянием происходит актива­ция сократительной активности матки и маточных труб, что очень важно для нормального транспорта гамет.

Из влагалища, имеющего у здоровой женщины кислую среду (кислая

среда неблагоприятна для жизнедеятельности сперматозоидов), последние быстро поступают в цервикальную слизь, которая во время полового акта под влиянием сокращений мышц шейки матки выделяется из цервикального канала. Наличие слабощелочной реакции цервикальной слизи способствует повышению двигательной активности. сперматозоидов.

Оптимальный состав цервикальной слизи формируется к моменту ову­ляции в основном под влиянием эстрогенных гормонов яичников. В этот период мицелии слизи располагаются в виде своеобразных цепочек, ориен­тированных по силовым линиям магнитного поля земли. Сперматозоиды продвигаются по мицелиям слизи по направлению к матке, но лишь при определенной архитектонике цепочек мицелл. Турбулентные движения спер­матозоидов наиболее выражены в пристеночных областях шейки матки, при этом часть сперматозоидов на некоторое время может депонироваться в криптах шейки матки, создавая тем самым своеобразный резерв спермы, откуда в дальнейшем может происходить дополнительное их поступление вверх по каналам репродуктивной системы.

В верхних отделах полового тракта женщины начинается процесс, на­зываемый капацитацией спермы, — приобретение ею благодаря сложным изменениям способности к оплодотворению. В результате капацитации сперматозоиды приобретают способность к акросомальной реакции. Поми­мо этого, капацитация выражается в изменениях движений хвостовых частей сперматозоидов (наличие сверхактивной подвижности). Тонкие механизмы капацитации до настоящего времени полиостью не изучены. Время капаци­тации различно у разных сперматозоидов, что, по-видимому, является важ­ной приспособительной реакцией для процесса оплодотворения. Капацити-рованные сперматозоиды очень активны, однако продолжительность их жизни меньше, чем некапацитированных, Капацитированные сперматозои­ды обладают повышенной способностью пенетрировать ткани, что имеет решающее значение в процессе оплодотворения яйцеклетки.

Транспорт сперматозоидов в матку, а затем и в маточные трубы в основном обеспечивается сокращениями гладкой мускулатуры этих органов. Полагают также, что трубно-маточные сфинктеры являются своеобразными дозаторами поступления сперматозоидов из полости матки в просветы ма­точных труб.

Наряду с сократительной способностью маточных труб, которые нахо­дятся под сложным гормональным воздействием (эстрогены, андрогены, окситоцин), а также под влиянием простагландинов, большое значение в продвижении сперматозоидов, помимо их собственной высокой кинетичес­кой активности, принадлежит таким факторам, как движения микроворсин реснитчатого эпителия эндоцервикса и ток жидкости в просвете маточной трубы. Таким образом, перемещение сперматозоидов по каналам репродук­тивной системы женщины представляет собой чрезвычайно сложный много­компонентный процесс.

Результаты современных научных исследований свидетельствуют о на­личии двухфазности процесса транспорта сперматозоидов по маточным тру­бам. В первую (короткую) фазу сперматозоиды начинают быстро поступать в ампулу трубы. Эта фаза длится всего несколько минут и регулируется сократительной активностью матки и маточных труб. Данная фаза сменяется более длительной второй фазой, в течение которой сперматозоиды со зна­чительно меньшей скоростью транспортируются к месту оплодотворения.

В ампулярной части маточной трубы нормальное количество сперматозои­дов в длительной фазе транспорта сохраняется на определенном уровне благодаря непрерывному возмещению уходящих в брюшную полость сперматозоидов за счет тех половых клеток, которые депонированы в нижних отделах полового тракта (крипты шейки матки и др.).

После оплодотворения (через 24 ч) начинается дробление оплодотво­ренной яйцеклетки. Первоначально дробление имеет синхронный характер. Через 12 ч от начала возникновения 2 бластомеров возникают 4 бластомера и т. д. К 96 ч от момента слияния ядра сперматозоида с ядром яйцеклетки зародыш состоит из 16—32 бластомеров (стадия морулы). На этой стадии оплодотворенное яйцо (зигота) попадает в матку.

Поскольку дробящаяся яйцеклетка не обладает самостоятельной по­движностью, ее транспорт определяется взаимодействием сократительной активности маточной трубы (основной фактор), движениями цилиарного эпителия эндосальпинкса и капиллярным током жидкости в направлении от ампулярного конца маточной трубы к матке.

Транспорт яйцеклетки по маточной трубе находится под воздействием гормонов. Как известно, после овуляции на месте лопнувшего фолликула образуется новая эндокринная железа — желтое тело. Оно выделяет как прогестерон, так и эстрогенные гормоны. Именно этим двум половым гормонам принадлежит ведущая роль в обеспечении кинетики маточных труб. Под влиянием относительно низкого содержания прогестерона и более высокой концентрации в крови эстрогенов (что имеет место непосредствен­но после овуляции) повышается тонус ампулярно-перешеечного отдела трубы. В результате яйцеклетка задерживается в ампулярном отделе, где происходит ее оплодотворение и начинается процесс клеточного деления с образованием бластомеров. В дальнейшем происходит постепенное продви­жение оплодотворенной яйцеклетки по перешейку маточной трубы к матке. Под влиянием нарастающих концентраций прогестерона желтого тела со­кратительная функция маточных труб приобретает перистальтический ха­рактер, при этом волны сокращений направлены в сторону матки. Проис­ходит расслабление трубно-маточного соединения, и яйцеклетка из маточ­ной трубы попадает в полость матки.

Анализируя механизмы гормональной регуляции кинетики маточных труб, следует подчеркнуть, что только определенное соотношение между концентрациями в крови прогестерона и эстрогенов обеспечивает описанное выше четкое физиологическое взаимодействие различных отделов маточной трубы и своевременный транспорт плодного яйца в полость матки. Наряду с прогестероном и эстрогенами в осуществлении физиологической кинетики маточных труб в ранние сроки беременности известное значение отводится таким гормонам, как тестостерон и кортизол. Однако роль этих гормонов изучена в настоящее время еще недостаточно.

Имплантация плодного яйца. Проделав путь по маточной трубе в течение 4 сут, плодное яйцо на стадии морулы попадает в матку, где превращается в бластоцисту (рис. 3.4). Стадия бластоцисты характеризуется тем, что бластомеры подвергаются определенным изменениям. Часть бластомеров, более крупных по своим размерам, образует так называемый эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион. Другая часть клеток, более мелких и располагающихся по периферии плодного яйца, образует пита­тельную оболочку — трофобласт. В дальнейшем наиболее развитая часть трофобласта превращается в плаценту. В полости матки бластоциста при­ближается к месту имплантации (нидации) (рис. 3.5, а, б). Локализация имплантации имеет свои закономерности и, по-видимому, в значительной степени определяется местными особенностями эндометрия. Обычно блас­тоциста имплантируется в области передней или задней стенки матки.

Затем начинается погружение бластоцисты в эндометрий, который к этому времени превращается в децидуальную оболочку.

Децидуальная оболочка представляет собой видоизмененный функцио­нальный слой эндометрия. К моменту имплантации оплодотворенной яйце­клетки слизистая оболочка матки находится в секреторной фазе, железы пилообразно изменены и заполнены секретом, клетки стромы имеют округ­лый вид и содержат большое количество гликогена, липидов, нейтральных мукополисахаридов, солей и микроэлементов, ферментов и их ингибиторов, иммуноглобулинов и многие другие биологически активные соединения, необходимые для жизнедеятельности зародыша.

Процесс имплантации в первую очередь связан с гормональными фак­торами. Ведущая роль принадлежит половым (стероидным) гормонам. Во время беременности происходит развитие и активное функционирование желтого тела яичника, возникшего на месте лопнувшего фолликула. Желтое тело секретирует большое количество прогестерона и несколько меньшее - эстрогенов. Эти половые гормоны через специфические стероидные рецеп­торы, находящиеся в эндометрии, оказывают выраженное воздействие на секреторные преобразования слизистой оболочки матки и процессы ее де-цидуализации. Кроме стероидных, определенную роль в имплантации игра­ют и некоторые другие гормоны (пролактин, глюкокортикоиды).

Децидуальная ткань как своеобразный эндокринный орган имеет пря­мое отношение к имплантации и дальнейшим стадиям постимпламтацион-ного развития зародыша. Установлено, что эндометрий женщины выраба­тывает иммунореактивный пролактин. Он начинает секретироваться с 9-го дня после овуляции, при этом во время беременности продукция тканевого пролактина значительно повышается, поэтому в настоящее время некоторые исследователи склонны рассматривать децидуальную ткань как своеобраз­ный эндокринный орган.

Процесс имплантации, который в среднем продолжается около 2 дней, сопровождается не только значительными изменениями клеточных элемен­тов желез и стромы эндометрия, но и выраженными гемодинамическими сдвигами местного характера. Вблизи места имплантации бластоцисты от­мечается расширение кровеносных сосудов и образование синусоидов, пред­ставляющих собой расширенные капилляры и венулы. Этим процессам принадлежит большая роль в процессах обмена между материнским орга­низмом и зародышем.

Ранний эмбриогенез

После имплантации происходит быстрое развитие как зародыша, так и его оболочек. На трофобласте образуются ворсинки, которые на ранних стадиях онтогенеза равномерно покрывают всю поверхность бластоцисты. Первичные ворсины являются бессосудистыми образованиями. Постепенно наружный слой трофобласта утрачивает клеточные границы, превращаясь в синцитий (симпласт). Внутренний слой трофобласта сохраняет клеточное строение и называется цитотрофобластом.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Этот процесс особенно активизируется после имплантации.

По мере внутриутробного развития происходит быстрое увеличение размеров амниотического пузырька, который превращается в амниотическую полость. В полости наблюдается быстрое накопление про­зрачной жидкости (амниотическая жидкость), при этом стенка амниотичес­кого пузырька приближается к ворсинчатой оболочке и, наконец, сливается с ней. Зародыш начинает вворачиваться в полость амниона, а желточный пузырек атрофируется.

Одновременно с развитием плодных оболочек из каудального отдела первичной кишки зародыша образуется выпячивание — аллантоис. По ал-лантоису сосуды зародыша "подрастают" к ворсинчатой оболочке, врастая затем в каждую ворсину. В результате этого бессосудистый хорион васкуля-ризируется.

После завершения начальных этапов онтогенеза эмбрион окружен ам-ниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной.

Децидуальная оболочка представляет собой трансформирован­ный в связи с беременностью функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе. Он состоит из двух слоев: компактного и спонгиозного. Компактный слой, обращенный в по­лость матки, содержит выводные протоки маточных желез и клетки стромы эндометрия, превратившиеся во время беременности в децидуальные. Спон-гиозный слой в основном состоит из желез.

В соответствии с локализацией плодного яйца в децидуальной обо­лочке можно различить три части:

• выстилающая полость матки;

• покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки;

• расположенная между плодным яйцом и стенкой матки.

В процессе роста плодного яйца выстилающая часть и покрывающая плодное яйцо растягиваются, истончаются и при­ближаются друг к другу. На 4—5-м месяце беременности плодное яйцо занимает уже всю полость матки, и обе эти оболочки сливается. Наоборот, базальная часть значительно гипертрофируется и пре­вращается в материнскую часть пла­центы. В этой части плаценты нахо­дятся многочисленные ворсины хо­риона, вокруг которых формируется межворсинчатое пространство.

Децидуальная оболочка является для плода питательным и защитным слоем: трофическая функция ее в ос­новном осуществляется на ранних этапах внутриутробного развития, за­щитная роль наиболее полно проявля­ется высокой фагоцитарной активнос­тью. Децидуальная ткань лизирует

микроорганизмы и инактивирует их токсины, принимает также участие в синтезе углеводов, липидов и белков. В ней происходит синтез пролактина и простагландинов. Таким образом, децидуальной оболочке принадлежит очень важная роль в имплантации и дальнейшем развитии эмбриона и плода.

Амнион (водная оболочка) обращена к плоду. Она выстилает плаценту и переходит на пуповину, сливаясь в области пупочного кольца с кожей плода. Макроскопически амнион представляет собой тонкую полу­прозрачную мембрану. В процессе эмбриогенеза амнион развивается из эктобластического пузырька. Из эктодермы формируется эпителий амниона, из мезодермы — соединительнотканная основа.

На ранних стадиях развития эпителий амниона представлен крупными полигональными клетками, с 3-го месяца беременности он становится ку­бическим. Эпителиальные клетки амниона содержат липиды, полисахариды,

протеины, фосфорные соединения, а также ряд ферментов, участвующих в процессах метаболизма и обмене стероидных гормонов.

Амнион вместе с гладким хорионом принимает активное участие в обмене околоплодных вод, а также в параплацентарном обмене. По своим физическим свойствам плодные оболочки отличаются друг от друга. Так как амниотическая оболочка очень плотная и выдерживает давление в несколько раз большее, чем гладкий хорион, в родах разрыв гладкого хориона наступает раньше, чем амниона.

ПЛАЦЕНТА

Плацента человека имеет гемохориальный тип строения. Этот тип плацентации характеризуется наличием непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболоч­ки матки со вскрытием ее сосудов.

Возникновение гемохориальной плаценты в эволюции является высшей стадией. В ней отражены сложнейшие взаимоотношения функциональных систем матери и плода.

Развитие и функции плаценты

Основной частью плаценты являются ворсины хориона — производные трофобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазма-тичсские выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта (первичные вор­сины). Первичные ворсины не имеют сосудов, и поступление питательных веществ и кислорода к организму зародыша из окружающей их материнской крови происходит по законам относительно простых законов осмоса и диффузии. К концу 2-й недели беременности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины. Их основу состав­ляет соединительная ткань, а наружный покров представлен эпителием (трофобласт). Как первичные, так и вторичные ворсины равномерно рас­пределяются по поверхности плодного яйца.

Эпителий вторичных ворсин состоит из двух слоев: слоя цитотрофоб­ласта (слой Лангханса) и синцития (симпласта). Слой цитотрофобласта состоит из клеток округлой формы со светлой цитоплазмой. Ядра клеток крупные. В синцитии границы клеток практически неразличимы, цитоплаз­ма темная, зернистая, с щеточной каймой. Ядра относительно небольших размеров, шаровидной или овальной формы.

С 3-й недели развития зародыша начинается очень важный процесс развития плаценты, который заключается в васкуляризации ворсин и пре­вращении их в третичные, содержащие сосуды. Формирование сосудов пла­центы происходит как из ангиобластов зародыша, так и из пупочных сосу­дов, растущих из аллантоиса.

Сосуды аллантоиса врастают во вторичные ворсины, в результате чего каждая вторичная ворсина получает васкуляризацию. Так осуществляется важнейший процесс внутриутробного развития — васкуляризация хориона. Установление аллантоидного кровообращения обеспечивает интенсивный обмен между организмами плода и матери.

Строение зрелой плаценты. Макроскопически зрелая плацента очень напоминает толстую мягкую лепешку. Масса плаценты составляет 500—600 г, диаметр 15—18 см, толщина 2—3 см. Плацента имеет две поверхности: материнскую, обращенную к стенке матки, и плодовую - в сторону плода.

Материнская поверхность плаценты имеет серовато-красный цвет и пред­ставляет собой остатки базальной части децидуальной оболочки,

Плодовая поверхность сверху покрыта блестящей амниотической оболоч­кой, под которой к хориону подходят сосуды, идущие от места прикрепле­ния пуповины к периферии плаценты. Основная часть плодовой плаценты представлена многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в дольчатые образования — котиледоны, или дольки. Их число достигает 15—20. Дольки плаценты образуются в результате разделения ворсин хорио­на перегородками (септами), исходящими из базальной пластинки. К каждой из долек подходит спой крупный сосуд.

Основные функции плаценты. Плацента выполняет следующие основные функции: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную. Она выполняет также функции антигенобразования и им­мунной защиты. Большую роль в осуществлении этих функций играют плодные оболочки и околоплодные воды.

Переход через плаценту химических соединений определяется различ­ными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соеди­нений в липидах и степень ионизации их молекул.

Дыхательная функция. Газообмен в плаценте осуществляется путем проникновения кислорода к плоду и выведения из его организма СО2. Эти процессы осуществляются по законам простой диффузии. Плацента не обладает способностью к накоплению кислорода и СС>2, поэтому их транс­порт происходит непрерывно. Обмен газов в плаценте аналогичен газооб­мену и легких. Значительную роль в выведении СО2 из организма плода и фа ют околоплодные воды и пара плацентарный обмен.

Трофическая функция. Питание плода осуществляется путем транспорта продуктов метаболизма через плаценту.

Белки. Состояние белкового обмена в системе мать—плод обусловлено многими факторами: белковым составом крови матери, состоянием белок-синтезирующей системы плаценты, активностью ферментов, уровнем гор­монов и рядом других факторов. Плацента обладает способностью дезами-нировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из других предшественников. Это обусловливает активный транспорт аминокислот в кровь плода. Содержание аминокислот в крови плода несколько превышает их концентрацию в крови матери. Это указывает на активную роль плаценты в белковом обмене между организмами матери и плода. Из аминокислот плод синтезирует собственные белки, отличные в иммунологическом отно­шении от белков матери.

Липиды. Транспорт липидов (фосфолипиды, нейтральные жиры и др.) к плоду осуществляется после их предварительного ферментативного рас­щепления в плаценте. Липиды проникают к плоду в виде триглицеридов и жирных кислот. Липиды в основном локадизуются в цитоплазме синцития ворсин хориона, обеспечивая тем самым проницаемость клеточных мембран плаценты.

Глюкоза. Переходит через плаценту согласно механизму облегченной диффузии, поэтому ее концентрация в крови плода может быть выше, чем у матери. Плод также использует для образования глюкозы гликоген печени. Глюкоза является основным питательным веществом для плода. Ей принад­лежит также очень важная роль в процессах анаэробного гликолиза.

Вода через плаценту для пополнения экстрацеллюлярного пространства и объема околоплодных вод проходит большое количество воды. Вода на­капливается в матке, тканях и органах плода, плаценте и амниотической жидкости. При физиологической беременности количество околоплодных вод ежедневно увеличивается на 30—40 мл. Вода необходима для правиль­ного обмена веществ в матке, плаценте и в организме плода. Транспорт воды может осуществляться против градиента концентрации.

Электролиты. Обмен электролитов происходит трансплацентарно и через амниотическую жидкость (параплацентарно). Калий, натрий, хлориды, гидрокарбонаты свободно проникают от матери к плоду и в обратном направлении. Кальций, фосфор, железо и некоторые другие микроэлементы способны депонироваться в плаценте.

Витамины. Весьма важную роль плацента играет в обмене витаминов. Она способна накапливать их и осуществляет регуляцию их поступления к плоду. Витамин А и каротин депонируются в плаценте в значительном количестве. В печени плода каротин превращается в витамин А. Витамины группы В накапливаются в плаценте и затем, связываясь с фосфорной кислотой, переходят к плоду. В плаценте содержится значительное количе­ство витамина С. У плода этот витамин в избыточном количестве накапли­вается в печени и надпочечниках. Содержание витамина О в плаценте и его транспорт к плоду зависят от содержания витамина в крови матери. Этот витамин регулирует обмен и транспорт кальция в системе мать—плод. Ви­тамин Е, как и витамин К, не переходит через плаценту. Следует иметь в виду, что синтетические препараты витаминов Е и К переходят через пла­центу и обнаруживаются в крови пуповины.

Ферменты. Плацента содержит многие ферменты, участвующие в обмене веществ. В ней обнаружены дыхательные ферменты (оксидазы, катал аза, дегидрогеназы и др.). В тканях плаценты имеется сукцинатдегидрогеназа, которая участвует в процессе переноса водорода при анаэробном гликолизе. Плацента активно синтезирует универсальный источник энергии АТФ.

Эндокринная функция. При физиологическом течении беремен­ности существует тесная связь между гормональным статусом материнского организма, плацентой и плодом. Плацента обладает избирательной способ­ностью переносить материнские гормоны. Так, гормоны, имеющие сложную белковую структуру (соматотропин, тиреотропный гормон, АКТГ и др.), практически не переходят через плаценту. Проникновению окситоцина через плацентарный барьер препятствует высокая активность в плаценте фермента окситоциназы. Переходу инсулина от организма матери к плоду, по-видимому, препятствует его высокая молекулярная масса.

В противоположность этому стероидные гормоны обладают способнос­тью переходить через плаценту (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюко-кортикоиды). Тиреоидные гормоны матери также проникают через плацен­ту, однако трансплацентарный переход тироксина осуществляется более медленно, чем трийодтиронина.

Наряду с функцией по трансформации материнских гормонов плацента сама превращается во время беременности в мощный эндокринный орган, который обеспечивает наличие оптимального гормонального гомеостаза как у матери, так и у плода.

Одним из важнейших плацентарных гормонов белковой природы явля­ется плацентарный лактоген (ПЛ). По своей структуре ПЛ близок к гормону роста аденогипофиза. Гормон практически целиком поступает в материн­ский кровоток и принимает активное участие в углеводном и липидном обмене. В крови беременной ПЛ начинает обнаруживаться очень рано — с 5-й недели, и его концентрация прогрессивно возрастает, достигая макси­мума в конце гестации (рис. 3.11, а). ПЛ практически не проникает к плоду, а в амниотической жидкости содержится в низких концентрациях. Этому гормону уделяется важная роль в диагностике плацентарной недоста­точности.

Другим гормоном плаценты белкового происхождения является хорио-ническиы гонадотропин (ХГ). По своему строению и биологическому дейст­вию ХГ очень сходен с лютеинизирующим гормоном аденогипофиза. При диссоциации ХГ образуются две субъединицы (а и р). Наиболее точно функцию плаценты отражает р-ХГ. ХГ в крови матери обнаруживают на ранних стадиях беременности, максимальные концентрации этого гормона отмечаются в 8—10 нед беременности (рис. 3.11, б). В ранние сроки бере­менности ХГ стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника, во второй половине — синтез эстрогенов в плаценте. К плоду ХГ переходит в ограни­ченном количестве. Полагают, что ХГ участвует в механизмах половой дифференцировки плода. На определении ХГ в крови и моче основаны гормональные тесты на беременность: иммунологическая реакция, реакция Ашгейма — Цондека, гормональная реакция на самцах лягушек.

Плацента наряду с гипофизом матери и плода продуцирует пролактин. Физиологическая роль плацентарного пролактина сходна с таковой ПЛ гипофиза.

Кроме белковых гормонов, плацента синтезирует половые стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, кортизол).

Эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) продуцируются плацентой в возрастающем количестве, при этом наиболее высокие концентрации этих гормонов наблюдаются перед родами (рис. 3.12). Около 90% эстрогенов плаценты представлены эстриолом. Его содержание служит отражением не только функции плаценты, но и состояния плода. Дело в том, что эстриол в плаценте образуется из андрогенов надпочечников плода, поэтому кон­центрация эстриола в крови матери отражает состояние как плода, так и плаценты. Эти особенности продукции эстриола легли в основу эндокрин­ной теории о фетоплацентарной системе.

Прогрессирующим увеличением концентрации во время беременности характеризуется также эстрадиол. Многие авторы считают, что именно этому гормону принадлежит решающее значение в подготовке организма беремен­ной к родам.

Важное место в эндокринной функции плаценты принадлежит синтезу прогестерон. Продукция этого гормона начинается с ранних сроков беременности, однако в течение первых 3 месяцев основная роль в синтезе прогестерона принадлежит желтому телу яичника и лишь затем эту роль берет на себя плацента.

Барьерная функция плаценты. Понятие "плацентарный барьер" включает в себя следующие гистологические образования: синцитиотрофобласт, цитотрофобласт, слой мезснхимальных клеток (строма ворсин) и эн­дотелий плодового капилляра. Плацентарный барьер и какой-то степени можно уподобить гематоэнцефалическому барьеру, который регулирует про­никновение различных веществ из крови в спинномозговую жидкость. Однако в отличие от гематоэнцефалического барьера, избирательная проницаемость которого характеризуется переходом различных веществ только и одном на­правлении (кровь — цереброспинальная жидкость), плацентарный барьер ре­гулирует переход веществ и в обратном направлении, т. е. от плода к матери. Трансплацентарный переход веществ, постоянно находящихся в крови матери и попавших в нее случайно, подчиняется разным законам. Переход от матери к плоду химических соединений, постоянно присутствующих в крови матери (кислород, белки, липиды, углеводы, витамины, микроэле­менты и др.), регулируется достаточно точными механизмами, в результате чего одни вещества содержатся в крови матери в более высоких концентрациях, чем в крови плода, и наоборот. По отношению к веществам, случайно попавшим в материнский организм (агенты химического произ­водства, лекарственные препараты и т. д.), барьерные функции плаценты выражены в значительно меньшей степени.

Проницаемость плаценты непостоянна. При физиологической беремен­ности проницаемость плацентарного барьера прогрессивно увеличивается вплоть до 32—35-й недели беременности, а затем несколько снижается. Это обусловлено особенностями строения плаценты в различные сроки беремен­ности, а также потребностями плода в тех или иных химических соедине­ниях.

Ограниченные барьерные функции плаценты в отношении химических веществ, случайно попавших в организм матери, проявляются в том, что через плаценту сравнительно легко переходят токсичные продукты химичес­кого производства, большинство лекарственных препаратов, никотин, алко­голь, пестициды, возбудители инфекций и т. д. Это создает реальную опас­ность для неблагоприятного действия этих агентов на эмбрион и плод.

Барьерные функции плаценты наиболее полно проявляются только в физиологических условиях, т. е. при неосложненном течении беременности. Под воздействием патогенных факторов (микроорганизмы и их токсины, сенсибилизация организма матери, действие алкоголя, никотина, наркоти­ков) барьерная функция плаценты нарушается, и она становится проницае­мой даже для таких веществ, которые в обычных физиологических условиях через нее переходят в ограниченном количестве.

Околоплодные воды

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологи­чески активной средой, окружающей плод. На протяжении всей беремен­ности околоплодные воды выполняют самые разнообразные функции, обес­печивая нормальное функционирование системы мать—плацента—плод. Амниотический мешок появляется на 8-й неделе беременности как произ­водное эмбриобласта. В дальнейшем по мере роста и развития плода про­исходит прогрессивное увеличение объема амниотической полости за счет накопления в ней околоплодных вод.

Амниотическая жидкость в основном представляет собой фильтрат плаз­мы крови матери. В ее образовании важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних стадиях внутриутробного раз­вития в продукции амниотической жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода.

Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. Нарастание объема происходит неравномерно. Так, в 10 нед беременности объем амни­отической жидкости составляет в среднем 30 мл, в 13—14 и ел — 100 мл. м 18 нед — 400 мл и т. д. Максимальный объем отмечается к 37—38 нед беременности, в среднем составляя 1000—1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл. При перенашивании бере­менности (41—42 нед) наблюдается уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл).

Околоплодные воды характеризуются высокой скоростью обмена. При доношенной беременности в течение 1 ч обменивается около 500 мл вод. Полный обмен околоплодных вод совершается в среднем за 3 ч. В процессе обмена одной трети амниотической жидкости проходит через плод, который загла­тывает приблизительно около 20 мл вод в 1 ч. В III триместре беременности в результате дыхательных движений плода через его легкие диффундирует 600—800 мл жидкости в сутки. До 24 нед беременности обмен амниотичес­кой жидкости осуществляется также через кожные покровы плода, а позже, когда происходит ороговение эпидермиса, кожа плода становится почти непроницаемой для жидкой среды.

Плод не только поглощает окружающую его жидкую среду, но и сам является источником ее образования. Доказано, что в конце беременности плод продуцирует около 600—800 мл мочи в сутки. Моча плода является важной составной частью амниотической жидкости.

Обмен околоплодных вод совершается через амнион и хорион. Наряду с этим важная роль в обмене вод принадлежит так называемому парапла-центарному пути, т. е. через внеплацентарную часть плодных оболочек.

В начале беременности околоплодные воды представляют собой бес­цветную прозрачную жидкость, которая в дальнейшем изменяет свой вид и свойства. Из прозрачной она становится мутноватой вследствие попадания в нее отделяемого сальных желез кожи плода, пушковых волосков, чешуек десквамированного эпителия, капелек жира и некоторых других веществ, (" химической точки премии околоплодные поды представляют собой кол­лоидный раствор сложного химического состава. Кислотно-основный состав амниотической жидкости изменяется в динамике беременности. Следует отметить, что рН амниотической жидкости коррелирует с рН крови плода.

В околоплодных водах в растворенном виде содержатся кислород и СО2, в них имеются все электролиты, которые присутствуют в крови матери и плода. В амниотической жидкости также обнаружены белки, липиды, угле­воды, гормоны, ферменты, разнообразные биологически активные вещества, витамины. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в амнио­тической жидкости фосфолипидов, которые входят в состав сурфактанта. Для физиологически протекающей доношенной беременности характерным является оптимальное соотношение между концентрацией в водах лецитина и сфингомиелина, равное 2 (концентрация лецитина в 2 раза выше, чем концентрация сфингомиелина). Такое соотношение этих химических аген­тов характерно для плода, имеющего зрелые легкие. В этих условиях они легко расправляются при первом внеутробном вдохе, обеспечивая тем самым становление легочного дыхания.

Околоплодные воды выполняют и важную механическую функцию. Они создают условия для осуществления свободных движений плода, защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенками матки. Плодный пузырь способствует физиологическому течению первого периода родов.

Пупочный канатик и послед

Пупочный канатик (пуповина). Формируется из амниотической ножки, со­единяющей зародыш с амнионом и хорионом. В амниотическую ножку из энтодермы задней кишки зародыша врастает аллантоис, несущий фетальные сосуды. В состав зачатка пуповины входят остатки желточного протока и желточного мешка. На III месяце внутриутробного развития желточный мешок перестает функционировать как орган кроветворения и кровообра­щения, редуцируется и остается в виде небольшого кистозного образования у основания пуповины. Аллантоис полностью исчезает на V месяце внутри­утробной жизни.

На ранних стадиях онтогенеза пуповина содержит 2 артерии и 2 вены.

В дальнейшем обе вены сливаются в одну. По вене пуповины течет арте­риальная кровь от плаценты к плоду, по артериям — венозная кровь от плода к плаценте. Сосуды пуповины имеют извилистый ход, поэтому пу­почный канатик как бы скручен по длине.

Сосуды пуповины окружены студенистым веществом (вартонов сту­день), которое содержит большое количество гиалуроновой кислоты. Кле­точные элементы представлены фибробластами, тучными клетками, гистио­цитами и др. Стенки артерий и вены пуповины имеют различную прони­цаемость, что обеспечивает особенности обмена веществ. Вартонов студень обеспечивает упругость пупочного канатика. Он не только фиксирует сосуды пуповины и предохраняет их от сдавления и травмы, но и играет как бы роль уа. ча уаяошт, обеспечивая питание сосудистой стенки, а также осущест­вляет обмен веществ между кровью плода и амниотической жидкостью. Вдоль сосудов пуповины располагаются нервные стволы и нервные клетки, поэтому сдавление пупочного канатика опасно не только с точки зрения нарушения гемодинамики плода, но и в плане возникновения отрицатель­ных нейрогенных реакций.

Имеется несколько вариантов прикрепления пуповины к плаценте. В одних случаях она прикрепляется в центре плаценты (центральное при­крепление), в других — сбоку (боковое прикрепление}. Иногда пуповина при­крепляется к плодным оболочкам, не доходя до самой плаценты (оболочечное прикрепление пуповины). В этих случаях сосуды пуповины подходят к пла­центе между плодными оболочками.

Длина и толщина пуповины изменяются в процессе внутриутробного развития. При доношенной беременности длина пуповины в среднем соот­ветствует длине плода (50 см). Чрезмерно короткая (35—40 см) и очень длинная пуповина могут представлять опасность для плода.

Послед. Послед состоит из плаценты, плодных оболочек и пуповины. Послед изгоняется в третьем периоде родов после рождения ребенка.

1.Внутриутробные периоды развития плода.

Выделяют эмбриональный ( до 12 недель беремености ) и фетальный ( начинается с 12 недель беременности и продолжается до 40 недель).

2. Отдельные периоды внутриутробного развития

Первые 3 месяца развития эмбриона – называют критическими, т. к. в этот период происходят имплантация, органогенез и плацентация и эмбрион обладает особенно высокой чувствительностью к повреждающему действию окружающей среды.

В критический период под воздействием повреждающих факторов окружающей среды, эмбрион может погибнуть (эмбриотоксический эффект) или же аномалии развития (тератогенный эффект).

В течении первого месяца внутриутробного развития совершаются процессы дробления оплодотворенной яйцеклетки, возникают морула, бластула и бластоциста.

На стадии бластоцисты происходит имплантация зародыша в децидуальную оболочку матки, после чего начинается закладка и дифференцировка важнейших органов и систем эмбриона, а также образование зародышевых оболочек.

К концу 8-й недели органогенеза диаметр плодного яйца достигает 22 мм. Определяются конечности и сердечные сокращения ( 112 — 136 ударов в минуту)

С 11-й недели эмбрион называется плодом. В этот период при УЗИ становятся заметны некоторые мозговые структуры, сосудистые сплетения желудочков мозга, частично заметны лицевые кости и глазницы.

В конце III месяца развития (12 нед.) длина плода составляет 6-7 см., масса гр. Четко определяются конечности пальцы рук и ног, в большинстве костей появляются первые ядра окостенения, возможна визуализация четырех камерного сердца.

К концу 16-й недели гестации длина плода достигает 12 см., а масса тела — 100 гр. К концу V месяца (20 нед.) развития длина плода составляет 25-26 см., масса 280-300 гр. Кожные покровы обильно покрыты пушковыми волосами и так называемой сыровидной смазкой, являющейся продуктом деятельности сальных желез. В кишечнике начинает образовываться первородный кал (меконий). С помощью акушерского стетоскопа удается впервые выслушать слабые сердцебиения плода.

В конце VI месяца развития длина плода составляет около 30 см., масса 600-680 гр. Такой плод может родиться живым и даже выжить при условии содержания его в специальных кювезах.

В конце VII месяца длина плода составляет 35см., масса гр. У такого плода при рождении отмечаются выраженные признаки недоношенности. С 28-й недели внутриутробного развития начинается перинатальный период. Он охватывает все последующие недели беременности, роды и последующие 7 дней (168 ЧАСОВ) ЖИЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО.

Важнейшей системой внутриутробно развивающегося плода является система кровообращения. В период внутриутробного развития кровообращение плода проходит три последовательные стадии: Желточное, аллантоидное и плацентарное.

Желточный период развития системы кровообращения очень короткий — до 2-й недели жизни зародыша. Кислород и питательные вещества поступают к зародышу через клетки трофобласта. Значительная часть питательных веществ скапливается в желточном мешке, а оттуда по первичным кровеносным сосудам поступают к зародышу.

Аллантоидное кровообращение начинает функционировать с конца 8 - и недели дой недели беременности. Аллантоис постепенно подрастает к бессосудистому трофобласту, неся вместе с собой фетальные сосуды. При соприкосновении аллантоиса с трофобластом фетальные сосуды врастают в бессосудистые ворсины трофобласта и хорион становится сосудистым.

Плацентарное кровообращение приходит на смену аллантоидному. Оно начинается на 3 -4 месяце беременности и достигает расцвета в конце беременности.

Система кровообращения плода во многом отличается от таковой новорожденного. Анатомические особенности прежде всего заключаются в существовании овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального протока, соединяющего легочную артерию с аортой. А так же имеется сообщение между правым и левым желудочками сердца.

Из плаценты, кровь обогащенная кислородом и содержащая все необходимые питательные вещества, поступает в вену пуповины. Затем, артериальная кровь через венозный проток попадает в печень. Из печени через тот же венозный проток кровь поступает в нижнюю полую вену, а оттуда - в правое предсердие. В правое предсердие поступает также кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка, которая разделяет оба кровотока.

Эта заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через функционирующее овальное отверстие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а оттуда - в аорту. Из восходящей дуги аорты кровь попадает в сосуды головы и верхней части туловища.

Венозная кровь, поступающая в правое предсердие из верхней полой вены, оттекает в правый желудочек, а из него - в легочные артерии.

Основная масса крови из легочной артерии через артериальный проток направляется в нисходящую дугу аорты. Кровь нисходящей дуги аорты снабжает нижнюю половину туловища и нижние конечности. После этого, кровь, бедная кислородом, через ветви подвздошных артерий поступает в парные артерии пуповины и через них - в плаценту.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

В конце VIII месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40-42 см., масса гр. К концу IX месяца эти показатели соответственно составляют 45-48 см и гр. В конце Х месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, присущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия «доношенность» и «зрелость» не являются идентичными. Признаки зрелости новорожденного:

·  масса гр., длина 48-54 см;

·  пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;

·  кожа бледно-розового цвета, подкожная основа развита достаточно, на коже - остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см., ногти на руках и ногах доходят до кончиков пальцев;

·  хрящи ушных раковин и носа упругие;

·  у мальчиков яички опущены в мошонку;

·  у девочек малые половые губы прикрыты большими;

·  новорожденный производит активные движения, громко кричит, глаза открыты,

·  при прикладывании к груди активно сосет.

3. Головка плода: швы, роднички, размеры.

Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости соединены между собой фиброзными пластинами – швами: лобный шов, венечный шов, стреловидный шов, затылочный шов, височный шов.

Фиброзные пластинки в месте соединения швов – роднички (большой, малый, боковые ).

Размеры и сегменты головки плода.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

▲ сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую темен­ные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади — в малый (задний);

▲ лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного

▲ лобные кости еще не срослись между собой);

▲ венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

▲ ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое зна­чение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагит­тального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Для практического акушерства также важно знать бугры, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных.

Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве вла­галищного исследования в родах.

Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соот­ветствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.

Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки — 32 см.

Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см.

Прямой размер — от переносья до затылочного бугра — равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.

Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке — равен 13—13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38—42 см.

Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости — равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см.

Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — равен 9,25 см.

Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — равен 8 см.

Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.

Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый.

Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее, сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера.

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

А. Основная литература:

1.  Акушерство /Под ред. – М., 2001.

2.  «Акушерство». 1997г.;

3.  Акушерство. Практикум./ Под ред . М., 2002.

б.) Дополнительная литература:

1.  Абрамченко В, В. Классическое акушерство –СПб.: «Элби-СПб»- 20с.

2.  Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. , , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.

3.  Акушерство от десяти учетилей. Пер с англ./ Под ред С. Кэмпбелла, К. Лиза – М.: Мед. Информ агентство, 20с.

4.  Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и ги некологии – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1072с.

5.  Серов : Учебник. М.: Медпресс.-2010

6.  Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/Под ред. В. И., Н, . М., ГОЭТАР-Медиа. 2006, 1056с.