В 1-й серии экспериментов (30 животных) изучали динамику развития панкреонекроза в течение 24 – 48 ч. Через 3 – 4 ч от начала эксперимента констатировали первые случаи гибели животных; за 24 ч погибло%) крыс.
Во 2-й серии экспериментов (21 животных) изучали превентивную эффективность сандостатина, который вводили за 15 мин до создания модели острого экспериментального панкреатита. Наблюдение проводили в течение 3-х ч; выживаемость через 6 ч составила 100%. Через 24 ч производили релапаротомию.
В 3-й серии экспериментов (21 животных) изучали лечебную эффективность сандостатина, введенного в ткань поджелудочной железы через 5 – 7 мин после начала эксперимента. Выживаемость животных составила 85,7% (18 из 21).
В 4-й серии экспериментов (21 животных) исследовали эффективность сандостатина, введенного через 30 – 40 мин от начала эксперимента, при генерализации патологического процесса. Выживаемость составила 43,3% (4 из 21).
Все манипуляции с животными проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 000 от 01.01.01 г. и правилами Европейской конвенции по защите животных (Страсбург, 1986).
Методы исследования. Биохимическое исследование выполняли с помощью хорошо разработанных методов: определение активности трипсина – по методике B. E.Erlanger и соавт. (1961) в модификации (1970), амилазу сыворотки крови – по Caraway, амилазу мочи – по J. Wohlgemuth. Для изучения окислительного стресса у больных с острым и хроническим панкреатитом определяли активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) по уровню малонового диальдегида (МДА) методом оценки интенсивности окрашивания продуктов реакции МДА с тиобарбитуровой кислотой методом M. Mihara и соавт. (1980). Значения полученных данных выражали в системе СИ (Systeme International d Unites).
Эндоскопическое исследование выполняли с использованием прибора GF-B3 (фирма «Olympus», Япония). Верификацию патологического процесса осуществляли на основании общепринятых дифференциальных критериев диагностики. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) проводили в рентгенологическом кабинете под контролем электронно-оптического преобразователя. Производили контрастирование протоковых систем поджелудочной железы и рентгенографию. Расшифровку ретроградных панкреатограмм производили по «малым» и «большим» признакам панкреатита, выделенных C. Liguory и соавт. (1976). Лапароскопическое исследование органов брюшной полости проводили по общепринятой методике.
Методы патоморфологического исследования. При геморрагическом панкреонекрозе исследованы 25 образцов поджелудочной железы, из них 10 интраоперационных и 15 аутопсий. Кроме того, изучены биоптаты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: 45 образцов при остром панкреатите, из них 27 биоптатов при панкреонекрозе билиогенной и 18 – алкогольной этиологии, а также 67 биоптатов при хроническом панкреатите, в том числе 50 – при паренхиматозной форме и 17 – при дуктальной.
Для светооптического исследования материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию (, 1969; , , 1996).
Образцы ткани, предназначенные для исследования в электронном микроскопе, фиксировали в охлажденном до 4°С 4% растворе параформальдегида, постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через ацетон и заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы окрашивали 1% раствором азура II, приготовленным на 1% растворе тетрабората натрия; ставили ШИК-реакцию. Ультратонкие срезы последовательно контрастировали насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца по Reynolds (1963), изучали в электронном микроскопе JEM 1400 (Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВт.
Статистические методы. Результаты клинических исследований анализировали методами вариационной статистики. Нормально распределяемые показатели приводили в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой. Достоверность различий средних величин определяли на основании t-критерия Стъюдента. При оценке выявленной зависимости учитывали выраженность корреляции, ее значимость. Графические иллюстрации построены с помощью компьютерных программ Microsoft Office 97, MathCad 5.11, Harvard Graphics 6.0 и Corel 3.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика геморрагического панкреонекроза и 2-х форм хронического панкреатита (паренхиматозной и дуктальной). Первично-ацинозная форма острого панкреатита (геморрагический панкреонекроз) и хронический панкреатит имеют общие этиологические факторы: алкогольный, билиогенный и травматический. В клинике геморрагического панкреонекроза доминировали боль в животе, развитие коллапса, шока и перитонита. При геморрагическом панкреонекрозе развивалась полиорганная недостаточность, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс многих органов и систем и являлось основной причиной летальности в фазе токсемии (рис. 1).
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
Рис. 1. Клинические критерии полиорганной недостаточности у больных острым паренхиматозным панкреатитом.
В патогенезе острого и хронического панкреатита большое значение имеет повреждение клеточных мембран, приводящее к «уклонению» клеточных энзимов в кровь. Выявлены изменения концентрации клеточных ферментов, активация свободно-радикального окисления, а также изменения показателей холестаза и цитолиза (табл. 5, 6, 7).
Таблица 5. Содержание трипсина и малонового диальдегида в сыворотке крови при остром паренхиматозном панкреатите (в стадии некроза) в динамике оперативного лечения (М±m) | ||
Динамика исследования | Трипсин, мК/моль/мин л | Малоновый диальдегид |
Исходные данные | 3,12± 0,48 | 15,07±1,63 |
Первые сутки п/о (n=27) | 2,54±0,38 | 13,66±0,45 |
Вторые сутки п/о (n=27) | 2,78±0,4 | 9,5±0,45 |
Третьи сутки п/о (n=27) | 1,68±0,3 | 7,53±0,31 |
Таблица 6. Основные показатели сыворотки крови больных различных стадий острого паренхиматозного панкреатита (М+m) | |||
Показатели | Норма | Стадия отека (n=25) | Стадия некроза (n=29) |
ЛДГ, мколь (ч. л) | 538±119 | 1502±164 | 2504±290 |
КФК, мкмоль (ч. л) | 678±226 | 1382±171 | 2154±187 |
Трансаминидаза, моль (ч. л) | 1,8±0,3 | 2,7±0,4 | 3,6±0,4 |
Щелочная фосфатаза, моль (ч. л) | 0,11±0,05 | 0,19±0,05 | 0,35±0,1 |
Холестерин, ммоль/л | 4,8±0,5 | 3,7±0,4 | 2,4±0,5 |
В-липопротеиды | 4,7±0,5 | 3,01±0,5 | 2,01±0,5 |
.
Таблица 7. Уровень малонового диальдегида в сыворотке крови при хроническом панкреатите в динамике лечения (М+m) | ||
Уровень малонового | Паренхиматозная форма (n=15) | Дуктальная форма |
До лечения | 6,19±0,34 | 13,66±1,34 * |
После лечения | З,99±0,09 | 7,53±0,31* |
Примечание.* – p < 0,05 по сравнению с нормой. |
При паренхиматозной форме хронического панкреатита на фоне значительного повышения амилазной активности отмечена тенденция повышения уровня билирубина; при дуктальной форме – значительное повышение концентрации билирубина, что связано с развитием желчной гипертензии вследствие стриктуры большого дуоденального сосочка (табл. 8).
Таблица 8. Содержание ферментов сыворотки крови при хроническом панкреатите (М±m) | ||
Показатели | Дуктальная форма (n=115) | Паренхиматозная форма (n=71) |
Общий билирубин, мкм/л | 70,2±10,62* (n=15) | 38,14±7,03 (n=15) |
Трипсин, МЕД | ||
- до лечения | 1,04±0,20 (n=15) | 2,45±0,39 (n=15) |
- после лечения | 0,44±0,08* (n=15) | 1,23±0,26* (n=15) |
Амилаза, г/л-час | 82,51±1,1** (n=30) | 116,4±2,5** (n=51) |
Примечание. * – р<0,05, ** – р < 0,01 по сравнению с нормой. |
Особенностью острого геморрагического панкреатита является развитие перитонита, в 100% случаев сопровождающееся геморрагическим выпотом: у 27,7% пациентов – до 500 мл, у 59,2% – от 0,5 до 1 л, у 12,9% пациентов – более 1 л. При проведении лапароскопии у больных с геморрагическим панкреонекрозом выявлены значительные изменения (рис. 2).
| |
| |
| |
|
|
|
|
Рис. 2. Лапароскопическая характеристика острого геморрагического панкреатита.
Патоморфологическая характеристика главного панкреатического протока при остром и хроническом панкреатите. Ииактивация основой в условиях гипоксии и активации ПОЛ происходит повреждение мембран. активации протеолитических ферментов и
Изучение причин заболевания хроническим панкреатитом показало, что в 1-й группе наблюдений (паренхиматозная форма) в 60,3% случаев ведущим этиологическим фактором был алкоголь. Основную часть пациентов составили мужчины, у которых срок злоупотребления алкоголем не превышал 5 лет. Принято считать, что преципитация белка с формированием белковых пробок в поджелудочной железе в этот период еще не носит выраженного характера или имеет место лишь в мелких протоках, что не приводит к развитию синдрома обструкции (, 1997). В 35,3% наблюдений развитие хронического паренхиматозного панкреатита протекало на фоне желчнокаменной болезни.
Во 2-й группе наблюдений (дуктальная форма хронического панкреатита) среди основных причин заболевания в 64,3% случаев ведущее место занимал билиогенный фактор. Чаще всего патологические изменения поджелудочной железы развивались на фоне желчнокаменной болезни в сочетании с развитием вторичной стриктуры большого дуоденального сосочка вследствие травматического повреждения папиллы мелкими конкрементами.
Развитие хронического панкреатита в результате травмы имело место лишь в 4,4% случаев паренхиматозной формы и в 5,7% наблюдений дуктальной формы хронического панкреатита.
По данным эндоскопической ретроградной панкреатографии, при паренхиматозной форме хронического панкреатита в 74% наблюдений выявлен малоизмененный главный панкреатический проток, реже умеренно расширенный (14%) и суженый (12% случаев). При хроническом дуктальном панкреатите в 100% случаев изменена протоковая система поджелудочной железы: дилатация вирсунгова протока – 57% случаев, дилатация в сочетании с кальцинатами – 20% и разрушение протока – 23% наблюдений, что определяло функциональное состояние поджелудочной железы.
Воспалительно-дегенеративные изменения паренхимы поджелудочной железы в раннем периоде заболевания определяли развитие паренхиматозной формы хронического панкреатита. Действие алкоголя нарушает метаболические процессы, вызывая преципитацию в мелких протоках, не вызывая изменений главного панкреатического протока. Эти процессы ярко проявляются в первую фазу заболевания при целостной протоковой системе поджелудочной железы – формируется паренхиматозная форма. Для дуктальной формы характерны фиброзные изменения поджелудочной железы с вовлечением в процесс протоковой системы.
Исследование протоковой системы поджелудочной железы при остром панкреатите – чрезвычайно сложная задача из-за тяжести состояния больных. Нами исследована протоковая система органа у 11 больных с острым панкреатитом (8 – алкогольной и 3 – билиогенной этиологии), со стриктурой терминального отдела общего желчного протока с наличием желтухи. При остром панкреатите паренхиматозной формы возможно исследование протоковой системы при билиогенной этиологии (при наличии желтухи), вследствие стриктуры общего желчного протока в сроки от 1 до 2 сут с момента заболевания. Допустимо выполнение ЭРПХГ с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией при формирующемся желчном свище в сроки от 10-12 дней от первичного вмешательства на билиарной системе.
Главный панкреатический проток при остром геморрагическом панкреатите, как правило, сохранен. Мелкие протоки подвергались деструкции вследствие послойного поражения паренхимы от периферии к центру. При хроническом панкреатите, особенно дуктальной формы, выявлены значительные повреждения главного панкреатического протока, на фоне которых вследствие различных причин возникали обострения хронического панкреатита, вплоть до развития тяжелых геморрагических форм, нередко с летальным исходом.
Таким образом, и при остром, и при хроническом панкреатите выявлены значительные изменения протоковой системы поджелудочной железы, что позволяет рассматривать эти формы как единый патологический процесс, хотя и с разными временными характеристиками ( и др., 1993; , 2000), что продемонстрировано нашими исследованиями.
Патоморфологическое исследование поджелудочной железы при остром геморрагическом панкреатите. При лапароскопии поджелудочная железа умеренно увеличена, уплотнена, багрово-черного цвета, на разрезе темно-красного или бурого цвета. При патоморфологическом исследовании на фоне очагов дискомплексации ацинусов, дистрофии, некробиоза панкреоцитов, чередующихся с участками неизмененной ацинарной ткани, преобладали явления гиперергической реакции микрососудов в виде резко выраженного полнокровия, значительного белкового отека и пропитывание стромы с обширными перивенулярными полями кровоизлияний. Характерны расширение сосудов, стаз, тромбозы мелких вен, фибриноидный отек, некроз стенок сосудов. Протоки железы при этой форме панкреатита не расширены.
При светооптическом изучении биопсийных образцов преобладали участки некроза с неравномерной интенсивной лимфоцитарной инфильтрацией и очагами эритроцитарной имбибиции ткани. В сохранившихся ацинусах преобладали признаки деструкции и некроза ацинарных клеток, содержащих липидные капли. Исследование полутонких срезов позволило выявить метахромазию окраски цитоплазмы ацинарных клеток в участках сохранившейся железистой ткани, но при этом не просматривалась супрануклеарная специфическая зернистость. В междольковых перегородках накапливались сидерофаги и липиды. Ультраструктурное исследование ацинарных клеток обнаружило процессы аутолиза и полиморфную липидную инфильтрацию цитоплазмы. В сосудах отмечены дистрофия и некроз эндотелиоцитов с десквамацией; все структуры стенок сосудов имели признаки деструкции. В просветах элементов микроциркуляторного русла находились фрагменты клеток, волокна фибрина и миелиновые фигуры.
Эндоскопическое и патоморфологическое исследование двенадцатиперстной кишки при остром геморрагическом панкреатите. Микроскопическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки проводилось в 18 наблюдениях алкогольной и в 27 – билиогенной этиологии. Для оценки структурных перестроек была использована классификация, в соответствии с которой выделяли катаральную, катарально-эрозивную и эрозивно-язвенную форму повреждения (, 2005).
Эндоскопическое обследование пациентов с острым панкреатитом алкогольной этиологии выявило признаки поверхностного дуоденита в 78,9% наблюдений, выраженного дуоденита в 21,1% случаях, эрозивно-язвенное поражение в 14,1% случаев. У пациентов с острым панкреатитом билиогенной этиологии выявлены поверхностный дуоденит (67,4% случаев), выбухание (51,6%) и отек продольной складки (41,8%), полип большого дуоденального сосочка (6,9%) и ущемленный конкремент (20,9% случаев). При проведении лапароскопии геморрагический выпот отмечался в 100% случаях, парез желудка и кишечника в 75,9%, изменение брюшины – в 55,5% случаев.
При патоморфологическом исследовании дуоденобиоптатов у 44,4% больных наблюдались катаральные изменения слизистой оболочки при остром панкреатите алкогольной этиологии и в 11,2% случаях при билиогенной этиологии. В 27,7% случаев развивалось катарально-эрозивное поражение при алкогольной этиологии панкреатита и в 66,6% наблюдений при билиогенной этиологии. Эрозивно-язвенное поражение двенадцатиперстной кишки выявлено в 27,7% случаев при остром панкреатите алкогольной этиологии и в 22,2% – билиогенной.
При изучении биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при остром геморрагическом панкреонекрозе выявлены уплощенные и деформированные ворсинки, выстланные дистрофически измененными эпителиоцитами. Среди каемчатых энтероцитов неравномерно распределялись бокаловидные клетки с сохраненной секреторной активностью. На полутонких срезах в цитоплазме каемчатых эпителиоцитов, базальных клетках крипт и в собственной пластинке слизистой оболочки выявлялись мелкие липидные капли. Рыхлая волокнистая соединительная ткань собственной пластинки слизистой и подслизистой оболочек отечна, интенсивно инфильтрирована мононуклеарами с преобладанием лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов, встречались мелкие и крупные диапедезные кровоизлияния на фоне полнокровия микрососудов.
В целом, исследование биоптатов двенадцатиперстной кишки обнаружило наличие воспалительного процесса, сопровождавшегося развитием воспалительно-клеточной инфильтрации и нарушением кровообращения с развитием геморрагического синдрома.
Эндоскопическое и патоморфологическое исследование двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите паренхиматозной и дуктальной формы. Эндоскопическое исследование проведено у 68 пациентов, 43 мужчин и 25 женщин в возрасте от 26 до 76 лет с хроническим панкреатитом паренхиматозной формы. Изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлены во всех случаях: в большинстве наблюдений (72,1%) отмечали признаки поверхностного дуоденита, в 10,3% случаев определялся выраженный дуоденит и у 17,6% обследованных – атрофические изменения. Кроме того, в 13,2% наблюдений найдены эрозивные дефекты в двенадцатиперстной кишке, и у такого же числа больных (13,2%) отмечали явления папиллита. Симптом «манной крупы» наблюдали лишь в 2,9% случаев. Важно отметить, что патологические изменения двенадцатиперстной кишки сочетались, как правило, с поражением слизистой оболочки желудка. Эндоскопически поверхностный гастрит выявили в 63,2% случаев, у 20,6% – атрофические изменения, и у 16,2% больных имело место смешанное поражение желудка. Признаки дуодено-гастрального рефлюкса обнаружили в 17,6% наблюдений.
У больных с дуктальной формой хронического панкреатита в 51,5% случаев эндоскопическая картина отражала развитие поверхностного дуоденита. Чаще, чем в 1-й группе, обнаруживали признаки выраженного (17,1%) и атрофического (31,4%) дуоденита. Увеличена частота эрозивно-язвенных повреждений двенадцатиперстной кишки (20%). Утолщение продольной складки (77,1%), явления папиллита (34,3%), наличие парафатеральных дивертикулов (32,8%) подтверждают значение изменений области большого дуоденального сосочка в развитии дуктальной формы панкреатита. Наиболее вероятно, при хроническом панкреатите имеют большое значение дуоденальные дискинезии с дуоденопанкреатическим рефлюксом и дуоденостаз с вторичным повышением давления в панкреатических протоках.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
