Морфогенез геморрагического панкреонекроза и его коррекция сочетанием сандостатина и малоинвазивных методов (стр. 4 )

Использование в комплексе лечебных мер сандостатина как в эксперименте, так и в клинике (в сочетании с лапароскопической санацией на фоне интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения) свидетельствует об эффективности его применения именно на ранних этапах развития заболевания, что позволило снизить летальность с 31,5% до 22,2%, осложнения – с 16 до 9%.

Консервативная терапия хронического панкреатита разработана с учетом этиопатогенеза заболевания и направлена на решение следующих задач:

1. Купирование болевого синдрома и предотвращение последующего развития отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание осложнений, требующих хирургических вмешательств.

2. Уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным повреждениям.

3. Устранение экзо - и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

4. Создание функционального покоя поджелудочной железы и подготовка органа к функциональным нагрузкам.

5. Предотвращение рецидивирования при сохраняющемся этиологическом факторе.

Кроме выше указанной фармакотерапии для лечения хронического панкреатита нами разработана и применена антиоксидантная мембраностабилизирующая терапия, включающая следующие препараты: альфа-токоферола ацетат (30% р-р по 1 мл в/м 1 раз/сут) и внутривенное введение 10% раствора аскорбиновой кислоты (10 – 15 мл), 5% раствора унитиола (5 мл) и 40% раствора уротропина (10 мл) разными шприцами с интервалом в 5 мин, курс лечения составил 5 – 7 дней. На полученную схему лечения и профилактики панкреатита получено авторское свидетельство на изобретение № 000.

По этой методике пролечено 20 больных, изучены ближайшие и отдаленные результаты в течение года. Хорошие результаты признаны у%) больных; удовлетворительные – у 6 (30%) больных; неудовлетворительные – у 4 (20%) больных. В исследуемой группе 21 больному, кроме перечисленных препаратов, дополнительно назначали сандостатин, в настоящее время являющийся основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе поджелудочной железы за счет непосредственного влияния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции. Вводили подкожно синтетический аналог соматостатина – сандостатин по 100 мкг 3 раза в сут в течение первых 5 дней, при этом сроки и дозы введения зависели от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата.

Хорошие результаты получены у%), удовлетворительные – у 6 (28,5%), неудовлетворительные – 2 (9,5%) больных, что иллюстрирует наибольшую эффективность комплексного лечения хронического панкреатита с применением сандостатина.

При хроническом панкреатите выполнено 145 оперативных вмешательств. В анализируемых случаях отмечено 10 – 6,1% осложнений, летальность составила 2,07% (3 наблюдения), что ниже известных литературных данных – 2 – 12% ( А, 2000). Применение сандостатина целесообразно как при консервативном лечении хронического панкреатита, так и при оперативном, в послеоперационном периоде.

Таким образом, острый и хронический панкреатит имеет единую патогенетическую сущность. Комбинация нескольких факторов в рамках полиэтиологичности является основой активации протеолитических ферментов и аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. Среди пусковых триггеров выделяют билиарную, панкреатическую и кишечную цитокиназу, активирующую трипсин. С другой стороны, в условиях гипоксии и активации перекисного окисления липидов лизосомальными ферментами активируются протеолитические ферменты цитоплазмы, что приводит к некрозу ацинусов. Наиболее вероятно, это главное звено патогенеза острого панкреатита или хронического панкреатита в стадии обострения, с последующим включением каллекреин-кининовой системы и образованием вторичных факторов агрессии – брадикинина, гистамина и серотонина с вовлечением сосудистого звена на уровне микроциркуляции и формированием отека и некроза.

Таким образом, патоморфогенез как острого, так и хронического панкреатита, базируется на аутоферментной агрессии, которая приводит к полиорганной недостаточности, определяющей весь спектр морфо-функциональных, в том числе критических проявлений. По-видимому, критические состояния (острая сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до летальных исходов и др.) обусловлены не степенью изменений поджелудочной железы и обширностью некрозов, а опережающим поражением других органов и систем в результате ферментной агрессии (, , 2001). Это проиллюстрировано результатами изучения экспериментальной модели острого геморрагического панкреатита как синдрома панкреатогенной ферментной агрессии.

На основании проведенных экспериментально-клинических исследований патогенез острого и хронического панкреатита в стадии обострения на органном уровне характеризуется стадийностью развития патологического процесса в виде геморрагического отека и некроза, что позволило нам отнести этот вид некроза к геморрагической (первично-ацинозной или паренхиматозной) форме. В клинике этой формы определяющими являются шок и перитонит.

При хроническом панкреатите на органном уровне развитие паренхиматозной или дуктальной формы определяет длительность воздействия этиологического фактора (алкогольного или билиогенного) и характер изменения протоковой системы поджелудочной железы.

При паренхиматозной форме, в раннем периоде, до 3 – 5 лет, в паренхиме поджелудочной железы развиваются воспалительно-дегенеративные процессы, без грубых изменений в протоковой системе поджелудочной железы и без гипертензии в панкреатобилиарной системе. При дуктальной форме эти же причины вследствие длительности воздействия приводят к значительным изменениям в протоковой системе поджелудочной железы. Так, вследствие стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки развиваются дилатация общего желчного протока и кальцинаты в главном панкреатическом протоке, что сопровождается нарушением оттока секрета поджелудочной железы, деформацией общего желчного протока, разрушением протоковой системы. После геморрагического панкреонекроза возникают кисты поджелудочной железы, сообщающиеся с протоковой системой или отшнурованные, осложняющие течение хронического панкреатита и требующие соответствующей хирургической коррекции.

На конечном этапе патологический процесс, как при остром, так и при хроническом панкреатите, вновь обретает единую структуру, и выраженный фиброз паренхимы и грубые изменения протоковой системы определяют характер развития патологического процесса.

Исходя из данного заключения, строилась лечебная тактика. При паренхиматозной форме все мероприятия направлены на устранение причин хронического панкреатита как консервативными, так и хирургическими методами (холецистэктомия при желчнокаменной болезни). В отдельных случаях при малоизмененном, узком или нормальном главном панкреатическом протоке при болевом синдроме выполнялись операции на вегетативной нервной системе (спланхэктомии, иногда в сочетании с иссечением ганглиев), в отдельных случаях – окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

При дуктальной форме требовалась хирургическая коррекция, направленная, прежде всего, на устранение осложнений хронического панкреатита: иссечение свищей, кист, папиллотомии при стриктурах дистального отдела общего желчного протока, дренирующие операции на протоковой системе поджелудочной железы при гипертензии в билиопанкреатической зоне, прямые вмешательства на поджелудочной железе (дистальные резекции или панкреатодуоденальная резекция) при разрушенной протоковой системе (кисты поджелудочной железы, свищи).

Патогенетически обоснованная тактика при остром геморрагическом панкреатите заключается в раннем устранении энзимной токсемии оперативными и консервативными методами. Наиболее эффективными оперативными методами оказались эндоскопические методы, направленные на санацию брюшной полости (лапароскопия), а при наличии желчной гипертензии – дренирующие операции на билиарной системе (холецистэктомия, холедохостомия, холедохотомия) и дренирование брюшной полости.

Таким образом, дифференцированный подход при различных формах острого и хронического панкреатита позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения (консервативный, эндоскопический, оперативный).

ВЫВОДЫ

1. Проведенные экспериментально-клинические исследования позволяют сформулировать концептуальное представление об общности патоморфогенеза острого и хронического панкреатита, в основе которого – аутоферментная агрессия с повреждением поджелудочной железы и последующим развитием неуправляемого протеолиза с ведущей ролью трипсина.

2. Патоморфогенез экспериментального острого панкреатита, индуцированного введением трипсина в ткань поджелудочной железы, определяется развитием прогрессирующего геморрагического панкреонекроза с массивными кровоизлияниями, тромбообразованием и нарушениями микроциркуляции во всех органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Аутоферментная агрессия реализуется в раннем периоде геморрагического панкреонекроза в виде двух последовательных стадий: геморрагического отека и некроза.

3. По данным патоморфологического исследования, терапевтический эффект сандостатина, введенного с профилактической целью в дозе 0,35 мг/кг массы тела животного, предотвращает развитие панкреонекроза, обеспечивая 100% выживаемость экспериментальных животных. Введение сандостатина в момент появления сосудистого компонента (геморрагического пропитывания ткани поджелудочной железы) обрывает патологический процесс на стадии отека и предотвращает развитие панкреонекроза, также позволяя добиться 100% выживаемости. Введение сандостатина на стадии вовлечения в патологический процесс других органов не предотвращает развитие панкреонекроза.

4. По данным электронно-микроскопического исследования, терапевтический эффект сандостатина при остром экспериментальном панкреатите проявляется в значительном уменьшении распространенности очагов панкреонекроза и отсутствии агрегации эритроцитов в сосудах и капиллярах и тромбообразования, т. е. сандостатин воздействует на механизмы свертываемости крови и препятствует развитию фазы гиперкоагуляции ДВС-синдрома.

5. По данным патоморфологического исследования поджелудочной железы, при геморрагическом панкреонекрозе преобладали процессы некроза и аутолиза, а процесс начинался с поражения стенок протоков. Ультраструктурные изменения клеток поджелудочной железы свидетельствуют о раннем вовлечении энергопродуцирующих и белоксинтезирующих систем клетки в развитие патологического процесса.

6. По данным эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки, при остром паренхиматозном панкреатите алкогольной этиологии доминирует поверхностный дуоденит – 78,9% случаев и эрозивно-язвенное поражение, при билиогенном панкреатите также превалирует поверхностный дуоденит – 67,4%, кроме того, преобладали выбухание (51,6%) и отек (41,8%) продольной складки. В дуоденобиоптатах при остром геморрагическом панкреатите алкогольной этиологии в 44,4% случаев выявлено катаральное поражение, при остром панкреатите билиогенной этиологии – в 66,6% случаев имелись катарально-эрозивные изменения. По данным патоморфологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, при паренхиматозной форме острого панкреатита ведущими были дистрофия эпителиальных структур и дистрофия желез, в единичных случаях – метаплазия эпителия.

7. Выделены две формы острого панкреатита – паренхиматозная и гипертензионная и две формы хронического панкреатита – паренхиматозная (38,1%) и дуктальная (61,9%). По данным эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, при паренхиматозной форме хронического панкреатита в большинстве наблюдений (74%) выявлен малоизмененный главный панкреатический проток, в 14% случаев – умеренно расширенный и в 12% – суженный. У больных хроническим дуктальным панкреатитом в 100% случаев обнаружены изменения протоковой системы поджелудочной железы: дилатация вирсунгова протока 57%, дилятация в сочетании с кальцинатами 20%, в виде разрушения протока 23%, что определяет функциональное состояние поджелудочной железы.

8. При эндоскопическом исследовании хронического паренхиматозного панкреатита доминирует поверхностный дуоденит, найдены эрозивные дефекты и признаки папиллита. При хроническом дуктальном панкреатите также преобладает поверхностный дуоденит, но увеличена частота выраженного и атрофического дуоденита, эрозивно-язвенных дефектов, папиллита и парафатеральных дивертикулов.

9. По данным патоморфологического исследования биоптатов двенадцатиперстной кишки, при хроническом паренхиматозном и дуктальном панкреатите доминируют катарально-склерозирующая и склерозирующая формы изменений слизистой оболочки, характеризующиеся диффузной дистрофией кишечного эпителия, нарушением структуры и функции бруннеровых желез, умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и склерозом собственной пластинки. Интенсивность структурных перестроек более значительна при хроническом дуктальном панкреатите, чаще сопровождается атрофией желез, фиброзом стромы и присоединением воспалительной реакции. При электронно-микроскопическом анализе биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлены ультраструктурные маркеры нарушения транспортных и метаболических процессов в энтероцитах.

10. Использование обоснованной экспериментальными исследованиями схемы лечения больных геморрагическим панкреонекрозом позволило в 2,5 раза снизить летальность по сравнению с контрольной группой больных. Оптимальной лечебной тактикой в раннем периоде заболевания острым геморрагическим панкреонекрозом является сочетание в комплексе интенсивной терапии сандостатина и лапароскопической санации брюшной полости.

11. Лечебная тактика при паренхиматозной форме хронического панкреатита направлена на устранение этиологических факторов как консервативными, так и оперативными методами. Среди консервативных методов – диета, применение спазмолитических, антиферментных препаратов и сандостатина. Оптимальными видами оперативного лечения при паренхиматозной форме хронического панкреатита являются холецистэктомия или (при малоизмененном узком протоке) спланхэктомия. При дуктальной форме хронического панкреатита хирургическая коррекция направлена на устранение осложнений хронического панкреатита – иссечение свищей, операции на кистах, папиллотомии при стриктурах дистального отдела общего желчного протока, дренирующие операции на протоковой системе поджелудочной железы при гипертензии в билиопанкреатической зоне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимальной тактики лечения острого и хронического панкреатита необходимо учитывать характер патоморфологических изменений поджелудочной железы и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Использовать разработанный алгоритм диагностики и лечения острого и хронического панкреатита для выбора оптимальной и наиболее эффективной тактики лечения.

3. Выполнять ранние санирующие операции с применением малоинвазивных технологий и сандостатина.

4. При лечении больных с геморрагическим панкреонекрозом следует учитывать в раннем периоде заболевания влияние аутоферментной агрессии на органы гепатопанкреатодуоденальной зоны.

5. На ранних стадиях (в первые часы) развития острого геморрагического панкреатита и при обострении хронического панкреатита целесообразно включать в схему медикаментозного лечения сандостатин и его аналоги.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , Вискунов ферментативных тестов в диагностике хронического панкреатита // Актуальные вопросы клинической медицины. – Новосибирск, 1993. – С. 64.

2.  , Вискунов ферментативных тестов в диагностике хронического панкреатита // Актуальные вопросы клинической медицины. – Новосибирск, 1993. – С. 64.

3.  , , //Актуальные вопросы клинической медицины. – Новосибирск, 1993. – С. 68.

4.  , Проценко способ профилактики острого послеоперационного панкреатита // Актуальные вопросы клинической медицины. – Новосибирск, 1993. – С. 70 – 72.

5.  , Проценко диагностика артерио-мезентери­альной компрессии двенадцатиперстной кишки // Новые технологии в хирургии. – Новосибирск, 1999. – С. 95.

6.  , Проценко моторики двенадцатиперстной кишки до и после эндоскопической коррекции синдрома билиарнопанкреатической гипертензии // Материалы 4 Всероссийского съезда хирургов-эндоскопистов. – Москва, 2000. – С. 154 – 156.

7.  , Проценко печеночной гемодинамики при эндоскопической декомпрессии желчевыводящей системы // Материалы 4 Всероссийского съезда хирургов-эндоскопистов. – Москва, 2000. – С. 156 – 158.

8.  Проценко и патоморфологическое исследование двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите // Сибирский журнал гастроэнтерол. гепатол. – 2000. – № 10, 11. – С. 167.

9.  Проценко изменения двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. – Новосибирск, 2001. – С. 156.

10.  Проценко исследование двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите // Сибирский журнал гастроэнтерол. гепатол. – 2001. – № 10, 11. – С. 56 – 57.

11.  , Бойко диагностика при геморрагическом панкреонекрозе //Материалы эндоскопической конференции. – Новосибирск, 2003. – С. 112.

12.  , , Новиков тактики при хроническом панкреатите в зависимости от характера изменений главного панкреатического протока // Материалы международной конференции хирургов «Острый и хронический панкреатит». – Петрозаводск, 2002. – С. 58 – 60.

13.  Г, К вопросу о патогенезе острого панкреатита // Актуальные вопросы современной медицины. – Новосибирск, 2002. – С. 282 – 283.

14.  , , Новиков лечебной тактики при различных патогенетически обоснованных формах хронического панкреатита // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию . – Москва, 2003. – С. 130.

15.  Вискунов С. И., Мосунов агрессия при геморрагическом панкреатите и методы и ее коррекции // Актуальные вопросы современной медицины. – Новосибирск, 2004. – С. 234.

16.  , , Проценко тактика при осложненных формах хронического панкреатита // Материалы конференции «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита». – Новосибирск, 2004. – С. 10 – 17.

17.  , Проценко геморрагический панкреатит // Актуальные вопросы современной медицины. – Новосибирск, 2005. – С. 219.

18.  , , Пупышев анализ геморрагического панкреонекроза // Актуальные вопросы современной медицины. – Новосибирск, 2005. – С. 220.

19.  , Проценко данные экспериментальных исследований при моделировании острого панкреатита фосфолипазой, трипсином и змеиным ядом // Тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы. – С-Пб., 2007. – Т. 2, № 3. – С. 171.

20.  , , Фещенко подходы к лечению тяжелых форм панкреонекроза // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – XIV международный конгресс хирургов гепатологов стран СНГ. – Краснодар, 2007. – С. 92.

21.  , , Фещенко тактика при различных формах хронического панкреатита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – XIV международный конгресс хирургов гепатологов стран СНГ. – Краснодар, 2007. – С. 93.

22.  , , Проценко сандостатина при панкреонекрозе // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12, № 2. – С. 52 – 56.

23.  , , Проценко сандостатина и сыворотки против яда гадюки обыкновенной при панкреонекрозе в эксперименте // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 2. – С. 96 – 101.

24.  , , Проценко острого панкреатита у крыс введением трипсина и змеиного яда // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2008. – № 6. – С. 17 – 21.

25.  , , Вискунов антисыворотки к змеиному яду на моделях острого панкреатита // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2008. – № 6. – С. 22 – 26.

26.  , Проценко острого панкреатита введением трипсина и змеиного яда // Сибирский научный вестник. – 2009. – Вып. XII. – С. 23 – 26.

27.  , , Проценко к змеиному яду при остром панкреатите // Сибирский научный вестник. – 2009. – Вып. XII. – С. 81 – 84.

28.  , , Проценко анализ поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе, индуцированном фосфолипазой А2 // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2010. – Т. 150, № 9. – С. 356 – 360.

29.  , , Надеев изменения поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите и при применении комплекса сандостатин и антисыворотка к змеиному яду гадюки обыкновенной // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2010. – Т. 3, № 3. – С. 218 – 221.

30.  , , Федоренко октреотида при лечении острого геморрагического панкреонекроза и его новые эффекты // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2010. – Т. 30, № 5. – С. 40 – 45.

31.  , Вискунов анализ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при жировом панкреонекрозе и его коррекция сандостатином // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Т. 25, № 3. – С. 64 – 68.

32.  , , Федоренко поджелудочной железы в реакции ограниченного протеолиза // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2010. – Т. 3, № 4. – С. 418 – 420.

33.  , , Проценко особенности повреждения ацинозных клеток при моделировании острого панкреатита путем перевязки общего желчного протока // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2010. – Т. 150, № 12. – С. 694 – 700.

34.  , , Проценко анализ поджелудочной железы при разных формах панкреонекроза // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. –Т. IV, № 1. – С. 135 – 139.

35.  , , Надеев изменения протоковой системы поджелудочной железы при жировом и геморрагическом панкреонекрозе в эксперименте // Архив патологии. – 2011. – № 1. – С. 38 – 40.

36.  , Вискунов органов панкреатодуоденальной зоны при экспериментальном панкреонекрозе, индуцированном введением трипсина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. 4, № 2. – С. 384 – 389.

37.  , , Проценко железа источник и «мишень» аутоферментной агрессии и методы ее коррекции антисыворотной к змеиному яду гадюки обыкновенной // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С. 144 – 148.

38.  , Проценко и ультраструктурный анализ слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. 4, № 2. – С. 283 – 288.

39.  Nepomnyashchikh L. M., Viskunov V. G., Lushnikova E. L., Protsenko S. I. Pathomorphological study of the pancreas during phospholipase A2-induced experimental pancreatitic necrosis // Bulletin of experimental biology and medicine. – 2011. – Vol. 150, № 3. – P. 387 – 391.

40.  Nepomnyashchikh L. M., Lushnikova E. L., Viskunov V. G., Protsenko S. I., Molodykh O. P., Koldysheva E. V. Ultrastructure of acinar cell injures in experimental acute pancreatitis created by common bile duct ligation // Bulletin of experimental biology and medicine. – 2011. – Vol. 150, № 6. – P. 747 – 752.

Проценко