Исследование комплексирования лечебно-диагностических процедур на основе системного анализа высокотехнологичных методов диагностики больных (стр. 2 )

дуального подбора лекарственных средств показана необходимость проведения

острого лекарственного теста подавляющему числу пациентов перед назначени-

ем лечения для изучения влияния рекомендуемого препарата на параметры ге-

модинамики данного пациента. Допплерэхокардиография и суточное монитори-

рование ЭКГ дают возможность динамического наблюдения за такими больны-

ми, позволяют подтвердить правильность и эффективность лечения.

Суточное мониторирование ЭКГ на догоспитальном этапе дает возможность не только диагностировать ишемические изменения миокарда, но и выявить вазоспастическую стенокардию.

В четвертой главе произведено исследование эффективности комплексной

диагностики больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, характера измене-ния параметров сократительной функции правых отделов сердца у больных различными формами ИБС: стабильной стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом и с клиническими признаками сердечной недостаточности под влиянием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Обследовано 30 больных ИБС в возрасте 38-69 лет. Исследование систолической и диастолической функций миокарда правого желудочка проводили исходно и при курсовом лечении. Выявлено более значительное влияние ингибиторов АПФ на систолическую функцию правого желудочка у больных ИБС с исходно расширенными размерами правых отделов сердца. Существенного и достоверного влияния на показатели диастолической функции, за исключением отдельных параметров, выявлено не было (табл. 2).

Целью обследования группы пациентов, включающей 36 больных, перенесших острый трансмуральный инфаркт миокарда, было исследование эффективности предуктала. Все больные были разделены на 3 группы в равных количествах – по 12 человек. Всем проводилось лечение дезагрегантами, b- блокаторами, статинами, нитратами. Больным II группы помимо перечисленных

препаратов в течение 6 месяцев назначался предуктал в дозе 35 мг 3 раза в

Таблица 2

Результаты влияния ингибиторов АПФ на параметры гемодинамики

правых отделов сердца у больных ИБС

Параметры	Исходные данные	Курсовое лечение
	I группа	II группа	I группа	II группа
ПЖ (см)	2,3 + 0,085	2,95 + 0,06	2,47 + 0,1	2,47 + 0,14*
КДО (мл)	94,6 + 6,4	103,0 + 7,7*	115,75 + 9,6	102,5 + 7,45
КСО (мл)	59,7 + 8,3	65,0 + 4,7*	67,2 + 6,7	59,4 + 8,0*
УО (мл)	34,9 + 1,5	38,0 + 2,45*	43,25 + 1,43	43,0 + 3,55*
МО ( л/мин)	2,6 + 0,2	2,45 + 0,16	3,0 + 0,6	2,8 + 0,17
ФВ ( % )	37,0 + 3,59	37,6 + 0,64*	41,4 + 3,1	42,0 + 2,6*
ЛП ( см/с )	95,1 + 5,5	79,0 + 4,4	84,5 + 5,76	80,05 + 8,8
V пв ( см/с )	39,5 + 7,3	38,3 + 3,6	27,05 + 2,2	31,2 + 2,05
Е (см/с)	41,74 + 3,87	37,76 + 1,08	39,9 + 2,57	35,6 + 0,54
А (см/с)	40,23 + 1,6	40,3 + 2,6*	38,12 + 2,1	40,95 + 2,0*
	1,04 + 0,1	0,86 + 0,04	1,25 + 1,13	0,89 + 0,65
АТ (мс)	110 + 0,45	92,7 + 5,89*	100 + 6,33	92 + 6,5
РЕР (мс)	433 + 18,38	435 + 11*	412 + 19,6	447 + 14,55*
ЕТ (мс)	421 + 30,7	523 + 36	508 + 29,8	522 + 24,3
	0,22 + 0,02	0,18 + 0,015	0,2 + 0,015	0,18 + 0,012
	0,87 + 0,06	0,87 + 0,06	0,8 + 0,03	0,88 + 0,04
	4,0 + 0,3	4,9 + 0,37	4,24 + 0,38	5,1 + 0,42
УРН (см/с)	349 + 36,4	341 + 37,5	350 + 8,12	388 + 42*
ЗРН (см/с)	216,2 + 41,9	191 + 21	213 + 40,44	134 + 13*
УПН (см/с)	385,6 + 39,15	412 + 35,3*	557 + 96,25	426 + 30*
ЗПН (см/с)	342,1 + 53,2	352 + 84	333 + 61,7	348 + 60

* р < 0,05

день, а больные III группы получали предуктал в течение 1 года в той же дозе.

У больных I группы, не получавших препарат, отмечено сохранение зон

нарушения локальной сократимости - гипо - и акинезия пораженного участка,

стабилизация фракции выброса (ФВ). У больных II группы при сохраненных

зонах нарушения локальной сократимости отмечено улучшение общей сократимости миокарда, повышение ФВ на 3-4%, снижение функционального класса стенокардии, а у больных III группы – повышение ФВ на 6-8 % и также по-

вышение толерантности к нагрузкам по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и ВЭМ.

Произведена сравнительная оценка результатов выявления ишемических изменений миокарда, полученных при проведении нагрузочных проб - стресс - эхоКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ. Обследовано 48 пациентов с предположительным диагнозом ИБС. При холтеровском мониторировании ЭКГ

у 75% пациентов выявлены ишемические изменения ST-T при пороговой ЧСС, характерной для II ФК, у 6,25% пациентов диагностирована вазоспастическая стенокардия покоя, у 6,25% - проба сомнительная, у 12% - проба отрицательная. При проведении стресс-эхоКГ у 62,5% пациентов выявлены зоны нарушений локальной сократимости, снижение фракции выброса, расширение левого желудочка, отсутствие адекватной гиперкинетической реакции сердца, у 8% - проба не доведена до диагностических критериев, у 12,5% - сомнительная, у 8% - отрицательная. Результаты сомнительных проб приходятся на пациенток с артериальной гипертензией, а отрицательные пробы получены у женщин, которым стресс-эхоКГ назначалась для проведения дифференциальной диагностики дисгормональной кардиомиопатии и ИБС.

При сопоставлении данных обоих методов обращает на себя внимание следующее: при холтеровском мониторировании ЭКГ регистрируется депрессия ST-T более 200 мкВ по одному из каналов с минимальной продолжительностью депрессии в эпизоде 3 минуты. Эпизоды возникали при высокой пороговой ЧСС от 118 до 135 в 1 минуту, что соответствует II ФК стенокардии (рис.6).

Рис.6. Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ у больного ИБС

При стресс-эхоКГ нарушения локальной сократимости регистрировались в 2- 3 сегментах в течение 3-5 минут. Поражение передне-перегородочной области выявлено у 60% пациентов, верхушечно-боковой - у 27%, нижней стенки - у 13%. Таким образом, при анализе полученных данных по двум методикам - стресс-эхоКГ и холтеровскому мониторированию ЭКГ - корреляция составляет 84%, что свидетельствует о целесообразности комбинированного использования этих методов в диагностике ИБС.

Методом допплерэхокардиографии обследовано 28 больных в возрасте лет с фибрилляцией предсердий. Внутрижелудочковый асинхронизм составил 98 + 33 мс. При исследовании в режиме тканевого допплера базального отдела межжелудочковой перегородки поздняя диастолическая составляющая (пик а) отсутствовала у 36%, у остальных – преобладала над ранней диастоли-ческой (е/а<1,0).У 28 % скорость систолической волны была менее 8 см/сек.

Обследовано 45 пациентов после хирургического лечения ИБС. Выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде у большинства больных, перенесших оперативное вмешательство, сохраняются проявления коронарной недостаточности, снижение сократительной функции миокарда, у трети больных возобновляются приступы стенокардии, что объясняется прогрессированием коронарного атеросклероза, возможно, окклюзией анастомозов.

В группе пациентов, состоящей из 40 человек, проведено комплексное обследование, включающее суточное мониторирование ЭКГ и ЧПЭС. Показано, что оба метода могут быть использованы как взаимодополняющие друг друга исследования при уточнении диагноза ИБС и нарушениях ритма сердца. У пациентов с подозрением на вегетативную дисфункцию синусового узла при анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ выявлены: паузы длительностью более 1500 мсек днем и более 1600 мсек ночью; эпизоды брадиаритмии (урежение ЧСС ночью до 40 уд/мин), транзиторные SA-блокады II ст. и AV-блокады II ст. Мобитц I. Эти изменения являются пограничными с физиологическими, что аргументирует целесообразность направления пациентов на ЧПЭС. При ЧПЭС нарушений проводящей системы сердца не выявлено, что подтверждает диагноз вегетативной дисфункции синусового узла.

У пациентов с пароксизмами суправентрикулярной тахикардии при суточном мониторировании ЭКГ при проведении ЧПЭС пароксизмальные реципрокные атриовентрикулярные тахикардии выявляются в 50 % случаев.

Синдром WPW, выявленный при холтеровском мониторировании ЭКГ, при ЧПЭС подтверждается в 100% случаев.

Обследовано 68 больных артериальной гипертензией 2 степени. Установлено, что у всех больных имели место нарушения ритма сердца, у 30% - признаки сердечной недостаточности 1-2 степени. Частота аритмического синдрома при эксцентрической и концентрической гипертрофии левого желудочка составляет 65-72%. Парнокорреляционным анализом выявлено, что при эксцентрической гипертрофии аритмический синдром наиболее тесно коррелирует с величинами систолического артериального давления (АДс ) (r=0,41) и размерами левого предсердия (r=0,69). У больных с концентрической гипертрофией коэффициенты корреляции составили 0,32 и 0,62 соответственно. При этом у больных с эксцентрической гипертрофией преобладает наиболее тяжелая форма нарушения сердечного ритма – пароксизмальная фибрилляция предсердий. Кроме того, у этих больных в 1,5 раза чаще встречаются симптомы хронической сердечной недостаточности, чем у больных с концентрической формой гипертрофии левого желудочка. Выделение различных типов ремоделирования миокарда позволяет прогнозировать дальнейшую клиническую симптоматику у больных артериальной гипертензией.

Разработан новый подход к ЭКГ - диагностике гипертрофии левого желудочка при блокаде левой ножки пучка Гиса. Выявлено, что величина ∆QRS при блокадах левой ножки пучка Гиса является тестирующей в отношении массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ): ∆QRS меньше нуля указывает на отсутствие гипертрофии левого желудочка, а больше нуля – на наличие увеличенной ММ ЛЖ (табл.3).

Таблица 3

Матрица коэффициентов парных корреляций (r) у больных

с блокадой левой ножки пучка Гиса и экстрасистолией

Показатели	ММ ЛЖ	КДР ЛЖ	МЖП	QRS исх	QRS экс	∆QRS
ММ ЛЖ	1	0,74	0,31	-0,28	0,83	0,82
КДР ЛЖ	0,74	1	-0,21	-0,15	0,68	0,62
МЖП	0,31	-0,21	1	-0,16	0,13	0,18
QRS исх	-0,28	-0,15	-0,16	1	-0,10	-0,59
QRS экс	0,83	0,68	0,13	-0,10	1	0,86
∆QRS	0,82	0,62	0,18	-0,59	0,86	1

Примечание: ММ ЛЖ = 230±10,1г.