Исследование комплексирования лечебно-диагностических процедур на основе системного анализа высокотехнологичных методов диагностики больных (стр. 3 )

Проведен анализ суточного профиля АД 105 пациентов. Установлено, что усредненный суточный профиль характерен для тяжелой систоло-диастоличе-ской артериальной гипертензии с недостаточной степенью ночного снижения систолического (САД) и нормальной степенью ночного снижения диастолического (ДАД) артериального давления. Имела место повышенная вариабельность САД днем и ночью, повышенная вариабельность днем, повышенная скорость утреннего подъема ДАД и повышенное среднее пульсовое давление (рис.7). Для суммарной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений было проведено дальнейшее обследование - эхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, консультации окулиста, эндокринолога, нефролога, невролога. При проведении эхоКГ у 50% пациентов выявлены признаки концентрической и эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у 65 % пациентов выявлены изменения сегмента ST, связанные с гипертонической перегрузкой левого желудочка, у 16% пациентов наблюдались истинные ишемические изменения ЭКГ.

Ожирение I-II степени имели 67%, ожирение III-IV степени - 40%. У 6% пациентов был выявлен инсулиннезависимый сахарный диабет. 71% имели изменения сосудов глазного дна. У 76% выявлены атеросклеротические поражения центральных и периферических сосудов.

Рис.7. Фрагмент суточного мониторирования АД, пациентка Н.,45 лет,

диагноз - артериальная гипертензия, ожирение IV степени

Проведен комплексный анализ данных допплерэхокардиографии и холтеровского мониторирования ЭКГ у 45 больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией после операций аорто-коронарного шунтирования и имплантации внутрисосудистых стентов. Выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде у большинства больных, перенесших оперативное вмешательство, сохраняются проявления коронарной недостаточности, снижение сократительной функции миокарда, у трети больных возобновляются приступы стенокардии, что объясняется прогрессированием коронарного атеросклероза, возможно окклюзией анастомозов (рис. 8).

Пятая глава посвящена комплексированию ультразвуковых технологий диагностики и выбора эффективной тактики лечения - исследованию ишемической болезни почек, определению кардиотоксичности препаратов при наличии злокачественных новообразований, функциональным методам исследования у детей, а также исследованию церебральной сосудистой патологии.

Рис. 8. Тромб в левом предсердии у пациента Т. после операции

аорто-коронарного шунтирорвания

Рис. 9. Цветное картирование брюшной аорты и почечный артерии

Назначение ингибиторов АПФ пациентам с ИБС является противопоказанием при наличии ишемической болезни почек. При обследовании 57 больных с подозрением на ишемическую болезнь почек у 70% пациентов отмечено локальное повышение линейной скорости до 210+ 20 см/сек, повышение периферического сопротивления до 0,75 +0,03. Исследование почечной гемодинамики обнаружило обеднение кровотока в почках на всех уровнях у 38,5%, на уровне ворот почек у 14%, на уровне дуговых артерий у 26% пациентов. Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее чувствительностью 95% и специфичностью 90%, необходимо проводить в качестве скрининг - теста при ишемической болезни почек (рис. 9).

Целью следующего исследования является изучение структурно-функцио-

нального состояния миокарда у больных местнораспространенными и диссиминированными злокачественными новообразованиями до лечения и по окон-чании полихимиотерапии. Методом допплерэхокардиографии обследовано 96 больных. Все больные были разделены на 2 группы: больные первой группы получали химиотерапию таксанами в течение 3 месяцев, второй группы - доксорубицином. Полученные данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Динамика показателей состояния систолической и диастолической функций

левого желудочка в процессе лекарственной терапии (М+m)

у больных злокачественными новообразованиями

Показатель	I группа	II группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФВ (%)	67,2+ 3,4	66 + 4,4	60,8 + 3,2	61,0 + 2,8
ФУ(%)	36 + 2,5	35,8 + 3,2	32 + 4,6	31 + 2,3
КДР (см)	4,4 + 0,4	4,7 + 0,8	5,6 + 0,8	5,3 + 0,7
КСР (см)	2,8 + 0,7	3,0 + 0,3	3,8 + 0,7	3,7 + 0,4
КДО (мл)	88 + 6,2	102 + 5,4	154 + 6,3	13 + 6,1
КСО (мл)	30 + 3,3	35 + 2,8	62 + 5,8	58 + 4,7
УО (мл)	58 + 2,9	67 + 2,6	92 + 0,5	77 + 1,4
Е (см/с)	73+ 8,8	67+ 9,8	77+ 8,2	69 + 6,4
А(см/с)	76+ 8,7	61+ 8,1	57+ 7,9	80+ 8,5
Е/А	0,96+ 0,04	1,1+ 0,2	0,74+ 0,22	0,86+ 0,13
ВИР (мс)	76 + 8,0	60 + 5,0	88 + 8,0	68 + 8,0
ЧСС (уд)	105 + 4,0	104 + 5,0	108 + 8,0	106 + 5,0

Появление диастолической дисфункции при допплерометрии после первого цикла полихимиотерапии следует рассматривать как ранее проявление кардиотоксического действия цитостатиков.

Тканевой допплер позволяет выявить нарушение сегментарной диастолической функции на более ранних стадиях. Эхокардиография является обязательным методом инструментального обследования при оценке функционального состояния сердца, особенно при назначении антрациклинов. Наблюдение за больными проводилось в течение года. Динамическое эхокардиографическое наблюдение в результате проводимого лечения позволяет выявить проявления кардиотоксического действия лекарственных препаратов, определить и оценить функциональное состояние миокарда в процессе лечения.

Рекомендуется использовать современные технологии в эхокардиографии для более раннего выявления функциональных нарушений миокарда. Полученные данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Значения максимальных диастолических скоростей движения сегментов

миокарда у больных злокачественными новообразованиями

		До лечения	После лечения
Стенки ЛЖ	Отделы	е, см/с	а, см/с	е/а	е, см/с	а, см/с	е/а
МЖП	Базальный Средний	7,8+2,1 7,4+1,7	6,5+1,4 5,7+1,5	1,2+ 0,6 1,3+ 0,6	11,6 ±2, 3 10,6 ±1,9	7,1± 1,5 6, 2 ±1,6	1,6 ±0,5 1,7 ±0,5
Передняя	Базальный Средний	10+2,2 9,5+2,2	5,3+ 1,6 5,0+ 1,4	1,9+ 1,0 1,9+ 0,9	12,1 ±2,3 11,0 ±2,2	5,7 ± 1,7 5,1 1,5	2,1 ± 0,9 2,2 ± 0,8
Боковая	Базальный Средний	12,9+1,1 12,7+3,1	6,8+ 3,0 5,8+ 2,6	1,9+ 0,8 2,2+ 0,9	15,3 ±1,2 14,7 ±3,2	7,2 ±3,1 6,1 ±2, 7	2,1 ±0,7 2,4 ±0,9
Нижняя	Базальный Средний	9,6+1,6 9,5+ 2,1	4,8+ 1,4 5,6+ 1,1	2,0+ 1,0 1,7+ 0,9	11,2 ±1,7 11,1 ±2,1	5,1 ±1,5 6,2 ±1,2	2,2 ± 1,1 1,8 ±0,9

Использование современных ультразвуковых технологий при динамическом наблюдении в течение беременности позволяет обнаружить аномалию развития плода, верифицировать диагноз, сохранить беременность и выбрать правильную акушерскую тактику (рис. 10).

При проведении цветного допплеровского картирования выявлены: нормальное развитие сердца - 49% обследуемых, врожденные пороки - 9 %, опухоли сердца - 1,7 %, кардиомегалия - 4%, нарушения сердечного ритма - 22%, фиброэластоз - 1,7 %, аномально расположенные хорды в полости ЛЖ, гипер-эхогенные включения - 6%, перикардиты - 2% .

Рис. 10. Четырехкамерное сечение сердца плода, 22 недели беременности,

цветное картирование. Визуализируется патологический поток через дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части

Обследовано 56 детей и подростков с воронкообразной грудной клеткой

с целью уточнения морфологических изменений в сердце. Особое внимание обращали на наличие первичного пролапса митрального клапана. Полученные данные значительно отличаются от результатов исследований других авторов в этой области. Первичный пролапс митрального клапана, по нашим данным, у детей с деформацией грудной клетки, несмотря на общее происхождение, встречается всего лишь в 5 % случаев. Чаще выявляются малые структурные сердечные аномалии, не влияющие на работу сердца в данной возрастной группе.

При обследовании 32 пациентов методом цветного дуплексного сканирования после предварительного отбора методом УЗДГ БЦА показано, что предварительный целенаправленный отбор повышает выявляемость гипоплазии позвоночной артерии с 10% до 59%.

Комплексное ультразвуковое исследование магистральных артерий головы (МАГ) проведено 84 пациентам. У 20% обследованных не были выявлены изменения кровотока на экстра - и интракраниальном уровне, однако регистрировалось повышение периферического сосудистого сопротивления, преимущественно в резистивных артериях каротидного бассейна. У 80% выявлена патология на различных уровнях как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне (ВББ), причем большее количество изменений зарегистрировано в вертебробазилярном бассейне - 53%. У 27% пациентов выявлены изменения в каротидном бассейне, однако именно они имеют в основном гемодинамическую значимость. Острая преходящая регионарная гипоперфузия головного мозга развивается как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне по механизму обкрадывания. Сочетанная патология в каротидном и вертебробазилярном бассейне составила 16,5 % всех выявленных изменений. Полученные данные представлены на рис.11.

Рис. 11. Процентное распределение патологии в различных бассейнах

церебральных артерий

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведены акты внедрения результатов исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1.  Для проведения системного анализа высокотехнологичных методов ди-

агностики больных целесообразным является введение ряда этапов, начиная с формирования информированного обеспечения по инновационным подходам, оценке диагностической значимости по результатам ситуационного моделирования и завершая представлением рациональных вариантов лечебно-диагнос-тических процессов для формирования региональных медицинских стандартов.

2.  Поскольку информационное обеспечение высокотехнологичных методов

диагностики и лечения, предварительная оценка диагностической значимости создают предпосылки для построения многоальтернативных оптимизационных моделей, удается с привлечением экспертной информации выбрать множество рациональных вариантов лечебно-диагностического процесса, реализация которых поддержана региональными ресурсами для развития нозолого-ориентированной медицинской помощи, что дает возможность определить рациональный вариант на уровне индивидуальной медицинской помощи.

3. Предложены структура системного анализа информационного обеспечения высокотехнологичных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и механизмы их эффективного комплексирования.

4. С целью принятия решения по формированию на основе рационального

варианта комплексирования высокотехнологичных методов диагностики и лечения приемлемым становится режим компьютерного совещания, который позволяет объединить предложения врача-исследователя, сформированные в соответствии с результатами клинической апробации лечебно-диагностического процесса, группы врачей-экспертов с использованием правила большинства.

5. Разработана оптимизационная модель с целью выбора эффективных вариантов комплексного лечебно-диагностического процесса для формирования региональных медицинских стандартов.

6. Проведено ситуационное моделирование диагностической значимости высокотехнологичных методов диагностики, используемых при выборе лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. Произведено применение статистических методов обработки информации при оценке диагностической значимости методик обследования больных, основанных на компьютерных методах параметрической визуализации миокарда.

8. Обоснована эффективность комплексирования при выборе лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: допплерэхокардиографии, нагрузочного и лекарственного тестирования, суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления.

9. Показано, что метод тканевой импульсной допплерэхокардиографии, экспертные его модификации представляют собой новый этап в оценке глобальной и регионарной сократимости миокарда у больных ИБС.

10. Получена оценка морфо-функционального состояния миокарда у больных различными формами ИБС под влиянием острых лекарственных тестов и курсового лечения, у больных злокачественными новообразованиями, артериальной гипертензией, а также у детей.

11. Разработан оптимизированный комплекс методов диагностики (визуальное, инструментальное исследование) для выявления патологических состояний сердечно-сосудистой системы, что позволяет в наиболее ранние сроки диагностировать эти изменения.

12. Предложена структура и информационное обеспечение системы диагностики и выбора лечения сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивающих более точную диагностику и повышение эффективности лечения на основе прогнозирования исхода и выбора оптимальных параметров лечения.