Регистрационная форма (стр. 1 )

Регистрационная форма №________

В _____________________________________

от гражданина (-ки) ______________________

паспорт _______________, выдан ___________

адрес:___________________________________

контактный телефон______________________

Прошу рассмотреть возможность моего участия в ипотечной Программе Агентства и выдачи моей семье, состоящей из человек, ипотечного жилищного кредита (займа) на условиях данной программы.

В случае если представленные мною данные о совокупном доходе будут удовлетворять стандартам Агентства по платежеспособности и обеспечению возвратности кредита (займа) и принятия Агентством положительного решения о предоставлении мне ипотечного кредита (займа), прошу направить материалы моего кредитного деля для оформления выдачи кредита (займа) в один из банков-партнеров Агентства.

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в Регистрационной форме и Листе предварительной квалификации, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить Агентство (Банк, иную организацию) в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Агентством (Банком, иной организацией) обязательств по кредиту (займу), который может быть представлен на основании представленных мною данных.

Предоставляю Банку согласие на запрос кредитного отчета из бюро кредитных историй.

“_____” _______________ 200__г.

(подпись)

Лист предварительной квалификации заемщика (заполняется при наличии справки о доходах)

Заполняется заёмщиком

1.Общие данные	Заемщик	Созаемщик (супруг, супруга)
1.1.Ф. И.О.
1.2. Дата рождения
1.3. Стаж работы (общий) По последнему месту
1.4.а Образование
1.5. Дети (возраст):		1.6. Иждивенцы (кроме детей)		1.7. Семейное положение:
2. Сведения о предмете залога
2.1. Адрес
3. Запрашиваемые Вами условия кредита (займа	3.1. Сумма кредита (займа) в рублях РФ
4. Дополнительное обеспечение (при наличии)	 Поручительство  Банковская гарантия  Дополнительный залог

Заполняется сотрудником Агентства (Банка, иной организации)

5. Параметры кредита (займа) и ипотечной сделки (в рублях РФ)		6. Сведения о ежемесячных доходах за вычетом всех удержаний (в рублях РФ)	Заемщик	Созаемщик
5.1. Сумма кредита (займа)		6.1.Доходы по основному месту работы;
5.2. Ставка процентов		6.2. Совместительство;
5.3. Срок кредита (в месяцах)		6.3.Доход в виде дивидендов по акциям, облигациям, от участия в хоз. обществах;
5.4. Ежемесячный платеж по кредиту (займу)		6.4.Доход в виде процентов и регулярных страховых выплат;
5.5. Платеж по страхованию имущества		6.5.Пенсионные выплаты и стипендии;
5.6. Платеж по страхованию жизни		6.6.Доход в форме арендной платы;
5.7. Платеж по страхованию права собственности		6.7.Алименты получаемые;
		6.8. Другие доходы (__________________);
		6. Итого на семью :
		7.Кредитные коэффициенты
5. ИТОГО ежемесячный платеж		К/З =	П/Д =

Дата заполнения "_____"____________________200___года

Специалист, принявший заявку:

_________________________________________________________________________________.

(Ф. и.о., подпись)

Заемщик (Ф. и.о., подпись): Предоставляю Банку согласие на запрос кредитного отчета из бюро кредитных историй.

Созаемщик (Ф. и.о., подпись): Предоставляю Банку согласие на запрос кредитного отчета из бюро кредитных историй.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЕМЩИКА Просьба заполнять аккуратным, разборчивым почерком шариковой или чернильной ручкой. Если Вам будет недостаточно места в отведенных графах, пользуйтесь листом дополнений.
1. УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРЕДИТА (ЗАЙМА)
Заявленная сумма кредита (займа)	Заявленный срок ( мес.)	№ кредитного дела
Сумма кредита (займа)	Срок ( мес.)	Ставка %	Ежемесячный платеж

2. СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ И СОЗАЕМЩИКЕ

Заемщик	Созаемщик
1.ФИО	1.ФИО
2. Степень родства	2. Степень родства
3. Дата и место рождения	3. Дата и место рождения
4.   Паспорт: серия № кем выдан __________________________________ ____________________________________________ когда выдан	4.   Паспорт: серия № кем выдан ___________________________________ _____________________________________________ когда выдан
5.   Адрес по месту регистрации	Адрес по месту регистрации
6.Дом. Телефон ( вкл. Код города )	6. Дом. Телефон ( вкл. Код города )
7.   Семейное положение Ÿ  холост / не замужем Ÿ  в разводе Ÿ  вдовец / вдова	Ÿ  женат / замужем Ÿ  повторный брак	7.   Семейное положение Ÿ  холост / не замужем Ÿ  в разводе Ÿ  вдовец / вдова	Ÿ  женат / замужем Ÿ  повторный брак
8.   Брачный контракт *)	Ÿ  Есть	Ÿ  Нет	8.   Брачный контракт	Ÿ  есть	Ÿ  нет
9.Дети, проживающие совместно (ФИО, год рождения)	9.Дети, проживающие совместно (ФИО, год рождения)
1)	1)
2)	2)
3)	3)
Дети, проживающие отдельно ( ФИО, год рождения )	Дети, проживающие отдельно ( ФИО, год рождения )
1)	1)
2)	2)
Другие иждивенцы ( ФИО, год рождения )	Другие иждивенцы ( ФИО, год рождения )
1)	1)
2)	2)
3)	3)
*) Если БРАЧНЫЙ КОНТРАКТ имеется, то в листе дополнений указать установленный в нем порядок раздела имущества

Заемщик	Созаемщик
10. Адрес по месту фактического проживания	10. Адрес по месту фактического проживания
Кол-во лет проживания по этому адресу:____________	Кол-во лет проживания по адресу:____________
Жилье	Ÿ  социальный найм Ÿ  коммерческий найм Ÿ  у родственников	Ÿ  собственность Ÿ  __________	Жилье	Ÿ  социальный найм Ÿ  коммерческий найм Ÿ  у родственников	Ÿ  собственность Ÿ  __________
11. Телефон	11. Телефон
Указать лиц – собственников жилья передаваемого в залог
ФИО	Степень родства	Год рождения
1)
2)
3)
Указать лиц, которые зарегистрированы в качестве постоянно проживающих в закладываемом жилье
ФИО	Степень родства	Год рождения
1)
2)
3)
4)

3. Ежемесячные доходы Заемщика/Созаемщика и расходы по приобретаемому жилью.