Стоматологическая клиника «Алмаз ДВ»

5

Тел. (4

АНКЕТА

Ф. И.О_______________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________ тел._____________________________________________

О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:

1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)

Симптомы ___________________________________________________

Чем купируется приступ________________________________________

2. Группа крови_______Резус-фактор_____________________________

3. Страдаете ли Вы заболеваниями: Да Нет

-  сердца (стенокардия, сердцебиение, отдышка) ______ ______

-  почек ______ ______

-  печени ______ ______

-  желудочно-кишечного тракта ______ ______

-  легких (бронхиальная астма) ______ ______

4. Страдаете ли Вы:

-  повышенным артериальным давлением ______ ______

-  пониженным артериальным давлением ______ ______

5. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение ______ ______

6. Длительные кровотечения после порезов ______ ______

7. Диабет ______ ______

8. Беременность ______ ______

9. Принимаемые лекарства (указать) ______ ______

10. Были ли у Вас травмы головы ______ ______

11. Перенесенный гепатит ______ ______

12. СПИД, венерические заболевания ______ ______

13. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес ______ ______

14. Бруксизм (ночное скрежетание зубами) ______ ______

15. Заболевание гайморовых пазух ______ ______

16. Употребляете ли Вы наркотики ______ ______

17. Курите ли Вы ______ ______

Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно рассчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.

Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.

« _______»______________ 20___года Подпись пациента___________________