Эпиметафизарные повреждения костей и крупных сухожилий нижней конечности (стр. 2 )

В стационаре после установления диагноза необходимо произвести обезболивание места перелома - новокаин (2С мл 2% раствора) вводится в наиболее болезненную точку проксимального конца бедра.

Принципы лечения вертельных переломов

Вертельные переломы дают высокую ле­тальность у пожилых и старых людей. Это может быть связано с методом лечения вертельных переломов. Вертельные переломы хорошо срастают­ся как при консервативном, так и при оперативном лечении. При кон­сервативном лечении вертельные переломы срастаются независимо от степени смещения костных фрагментов. Поэтому у больных с вертельны­ми переломами более широкое применение получило консервативное ле­чение, что требует более длительного пребывания больных в постели

Консервативное лечение вертельных переломов заключается в ске­летом вытяжении, при котором спица проводится через верхний метафиз (бугристость) большеберцовой кости. Цель такого лечения - пре­дупредить смещение отломков, устранить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения.

При лечении вертельных переломов ске­летным вытяжением нужно соблюдать следующие правила:

- при переломах без смещения вытяжение должно действовать по оси бедренной кости, т. е. нога не отводится;

- при переломах со смещением конечности на скелетном вытяже­нии необходимо придать отведение, и чем больше варусная деформация вертельного перелома, тем больше отводится нога.

Груз, применяемый при лечении вертельных переломов, составляет 4-5 кг, время скелетного вытяжения 6-7 недель.

Помнить! Длительное вынужденное положение пожилых и ста­рых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Обязательна постоянная дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, которая должна проводиться несколько раз в течение дня, необходимы уход и предупреждение пролежней, применение соответствующего ме­дикаментозного лечения для компенсации деятельности сердеч­но-сосудистой, легочной, нервной систем.

Если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения пере­лома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных пе­реломах, ранняя иммобилизация для спасения жизни.

Оперативное лечение вертельных переломов

Для многих больных пожилого и особен­но старого возраста консервативное лечение на скелетном вытяжении невозможно, так как они не выносят длительного вынужденного положе­ния в постели. Высокая летальность при консервативном лечении вер­тельных переломов послужила основанием к применению оперативного лечения, так как операция позволяет быстро активизировать больных и предупреждает осложнения.

Оперативное лечение вертельных перело­мов заключается в остеосинтезе перелома двухлопастным гвоздем с диафизарной накладкой. Операция производится обычно через 2-3 дня с мо­мента поступления под общим обезболиванием. В предоперационном пе­риоде нога больного находится на скелетном вытяжении на шине.

В послеоперационном периоде необходима быстрая активизация больного - дыхательная гимнастика, лечебная гимнастика, профилактика пневмонии, пролежней, тромбоэмболии. Ходить на костылях больные должны через 2 недели после операции.

II. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТВА

2.1 Введение

На сегодняшний день травматические пов­реждения коленного сустава занимают значительное место в структуре заболеваемости, а как причина инвалидности отмечаются в 8-17% случаев. Травматизации коленного сустава подвержены лица молодого возраста, ведущие активный образ жизни, занимающиеся спортом и трудом связанным с физическими нагрузками. Взрыв по­пулярности таких видов спорта как бег, аэробика, горные лыжи которые предъявляют чрез­вычайные требования к нижним конечнос­тям, вызвали эпидемию повреждений коле­нного сустава.

Что делает повреждения колена такими распространенными и такими серьезными? Конечно же, в первую очередь, сложность его строения.

Например, наиболее примитивные низшие позвоночные, такие как саламандра, представляют собой медленноползающих животных с ограниченны­ми движениями в коленном суставе. Поэтому, по своему строению сустав саламандры прост и представлен одним мыщелком бедра и большеберцовой кости, малоподвижен, лишен ме­нисков и крестообразных связок. В дальнейшем, эволюци­онное развитие требует увеличе­ния скорости передвижения и объема движений в суставе.

Коленный сустав человека представляет собой более сложное, подвижное блоковидно-вращательное соединение, которое состоит из вхо­дящих в него: суставных концов бедра, голени, надколен­ника, суставной сумки с заворотами, наружных и внутрен­них связок, менисков, жирового тела Гоффа, околосуставных слизистых сумок.

В колене различают 3 сустава:

-пателло-феморальный,

-мениско-бедренный,

-мениско-большеберцовый.

Соответственно внутренние повреждения коленного сустава разделяют на три группы:

1) повреждения около - и внутрисуставных мягкотканных обра­зований (мениски, связки, хрящ, жировая ткань );

2) внутрисуставные переломы и вывихи костей, образующих коленный сустав; ( перелом мыщелков бедра, голени, перелом надколенника)

3) воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания.(деформирующий остеоартроз)

Повреждения коленного сустава могут быть закрытые и открытые, острые и хронические. Закрытые повреждения возникают в резуль­тате прямой, непрямой и комбинированной травмы. Повреждения коленного сустава редко бывают изолированными, обычно превали­рует сочетанная травма различных компонентов сустава.

2.2 Повреждения менисков

Среди внутренних повреждений колена повреждения ме­ниска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО г. Москва, где проходят лечение в основном спорт­смены, повреж­дения менисков составляют 60% на 3000 лиц со спортивной травмой. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, — в соот­ношении 3:2. У детей мениски рвутся редко. Среди спортсменов преобладают лица занимающиеся футболом, баскетболом, степ-аэробикой и контактными единоборствами (вольная борьба, карате, дзю-до). Среди артистов наиболее подвержены риску получения травмы – артисты цирка, танцоры, артисты балета.

Известно, что мениски и связки коленного сустава начинают об­разовываться на 7-ой неделе эмбрионального развития и имеют во многом сходную структуру. Структура менисков позволяет им выпол­нять две очень важные функции:

стабилизаторов

демпферов суста­ва.

Различают передний и задний рога, а также тело мениска, верхнюю и нижнюю поверхности. Латеральный мениск берет на себя 75% нагрузки на латеральный отдел сустава, а медиальный 50% нагрузки на медиальный отдел сустава. Ширина латерального мениска от 11 до 13 мм, ши­рина заднего рога внутреннего мениска 16-17 мм, а переднего рога 8-9 мм. По биохимическому составу в структуру менисков входит 5%-суль­фата хондроитина, 69% коллагена и 26% органической субстанции. Поэтому по структуре ткань мениска больше соответствует составу сухожилия, а не хряща. Электронная микроскопия ткани ме­нисков показала арочную структуру мениска, центральные волокна имеют радиальное направление и абсорбируют давление, а перифери­ческие волокна имеют параллельное направление и испытывают нагрузку на растяжение. Итальянский ученый Gerulli в 1985 году обнаружил в ткани менисков свободные нервные окончания: рецепторы температуры, рецепторы давления и рецепторы определения глубины.

Питание менисков

Ткань мениска питается тремя пу­тями:

-за счет синовиальной жидкости от внутреннего свободного края мениска;

-через кровеносные сосуды по периферии;

-через верхнюю и нижнюю поверхность мениска посредством диффузии питательных веществ. Однако центральная часть мениска имеет очень слабое питание и поэтому является уязвимой зоной для повреждения.

При сгибании коленного сустава мениски сдвигаются кзади, сле­дуя в контакте за мыщелками бедра.

Прочность медиального мениска на растяжение меньше на 1/3, чем прочность латерального. Медиальный мениск имеет более жесткое прикрепление к капсулярным структурам ограничивающее подвижность и поэтому он ме­нее мобилен, чем латеральный мениск. Это приводит к запаздыванию заднего смещения мениска при бы­стром сгибании коленного сустава, особенно в сочетании с ротацией под нагрузкой. Таков один из механизмов повреждения медиального мениска у спортсменов и артистов балета и цирка. Этим объясняется тот факт, что разрывы латерального мениска менее часты, чем повреждения медиального мениска.

Форма менисков форми­руется еще на эмбриональном этапе развития и практичес­ки не меняется в течение всей жизни. Вместе с тем уже более 100 лет известны патологические формы, например Дискоидный мениск. Впервые наружный мениск, имеющий форму сплошного диска, был описан шотла­ндским ученым Young в 1889 году. По звучному щелканию при сгибательно-разгибательных движениях патология получила назва­ние "щелкающее колено" англ.("snapping knee) Дискоидные мениски встречаются в основном в латеральной части сустава. Лечат щелкающий сустав оперативно.

Клиника повреждения менисков

Для повреждения мениска характерны локальная боль по ходу суставной щели, т. н. «блок» - (резкое ограничение движений, особенно разгибания), наличие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем.

Различают следующие виды повреждений менисков:

1) отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в околокапсулярной зоне;

2) разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;

3) различные комбинации перечисленных повреждений;

4) чрезмерная подвижность менисков (гипермобильный мениск при разрыве межменисковых связок)

5) хроническая травматизация и дегенерация менисков (мени-скопатия посттравматического и статического характера — варусное или вальгусное колено);

6) кистозное перерождение менисков (главным образом наруж­ного).

По внешнему виду разрыва различают: Продольный полный, продольный неполный, лоскутный, паракапсулярный, поперечный, горизонтальный, разрыв по типу «ручки лейки», дискоидный.

При поврежденном и ущимленном мениске показано его удаление- т. н. менискэктомия. Виды менискэктомий:

Частичная – когда удаляется не более 1/3 мениска (один из рогов, край тела)

Субтотальная (парциальная) – когда удаляется около половины ткани поврежденного мениска (разрыв с ущимлением по типу «ручки лейки»)

Тотальная - при которой удаляется весь мениск.

После резекции мениска на его месте из прикапсулярной зоны начинает формироваться регенерат, состоящий в основном, из соеденительнотканных волокон. Формирование регенерета мениска заканчивается к 7-8 месяцу. Но, по своей крепкости и жесткости регенерат наполовину слабее чем удаленный мениск. Часто происходят повторные разрывы уже регенерата удаленного мениска. Становится понятным наше стремление не удалять поврежденный мениск целиком. Кроме этого, частчная менискэктомияприводит к потере 12% контактной поверхности, субтотальная - 46%, а тотальная менискэктомия к потере 75% контактной поверхности. Следовательно, уменьшение конгруэнтности суставных поверхностей в случае отсутствия мениска или его уменьшения приводит к хондропатиям суставной поверхности бедра и большеберцовой кости. Исходя из опыта оперативного лечения патологии менисков коленного сустава, мы рекомендуем полностью отказаться от тотальной менискэктомии. Субтотальная менискэктомия показана в случаях старых комбинированных множественных полных продо­льных повреждений менисков. В остальных случаях наибо­лее показана частичная менискэктомия.

2.3 Повреждение связок коленного сустава

После менисков наиболее часто повреждаются следующие связки:

Большеберцовая коллатеральная связка. Она является наиболее часто травмируемой связкой коленного сустава. В норме она скользит впе­ред при разгибании и назад при сгибании и натянута только в по­ложении разгибания. Ее нормальная функция заключается в ограни­чении переднего смещения большеберцовой кости, а также ограниче­нии ротации и отведения. Симптом повреждения большеберцовой коллатеральной связки - отклонение (девиация) голени в разогнутом состоянии кнаружи.

Наружным статическим стабилизатором является малоберцовая коллатеральная связка. Эта тяжеобразная связка натянута между наружным надмыщелком бедра и головкой малоберцовой кос­ти, идет вне капсулы и не крепится к наружному мениску. Она не обес­печивает достаточной стабильности и повреждается редко. Симптом повреждения малоберцовой коллатеральной связки - девиация голени в разогнутом состоянии кнутри.

Для полного разрыва коллатеральных связок характерен симптом «бокового качания»- или симптом маятника.

Кроме этих связок существуют два внекапсульных статических стабилизатора колен­ного сустава: передняя и задняя крестообразные связки. Крестообраз­ные связки натянуты от межмыщелковой ямки бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Связки пересекаются, образуя букву Х при рассмотрении сбоку.

Передняя крестообразная связка предотвращает смещение больше­берцовой кости кпереди. Повреждения передней крестообразной связки редко бывают изолированными и обычно сочетаются с разрывами большеберцовой коллатеральной связки и повреждением внутреннего мениска - это НЕСЧАСТНАЯ ТРИАДА коленного сустава. Передняя крестообразная связка имеет обильное кровоснабжение и при соответствующем лечении, как правило, хорошо заживает. При ее разрыве почти всегда имеется гемартроз. Симптом повреждения ПКС – т. н. «передний выдвижной ящик»-смещение голени кпереди относительно бедра.

Заднюю крестообразную связку рассматривают как первичный статический противоротационный стабилизатор колена. При ее разрыве может возникнуть переднезадняя и внутренненаружная нестабильность сустава. Повреждения задней крестообразной связки редко бывают изолированными и обычно сочетаются с другими тяжелыми повреждениями коленного сустава. Симптом повреждения ЗКС – т. н. «задний выдвижной ящик»-смещение голени кзади относительно бедра.

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра считают первичным динамичес­ким стабилизатором коленного сустава. При полном разрыве ПКС сухожилие четырехглавой мышцы остается единственным передним стабилизатором сустава. Поэтому, при передней нестабильности очень важно укреплять четырехглавую мышцу бедра комплексом физических упражнений.

При неполных разрывах связок показана иммобилизация сустава сроком от 3 до 5 недель. На этот период необходим курс физиолечения (УВЧ, магнитотерапия).

Полный разрыв связок лечат оперативными методами. Существует множество методик восстановления целостности связочного аппарата. К ним относятся: сшивание связки, аутопластика связок сухожильно-мышечными лоскутами, полосками широкой фасции бедра, трансплантация аллосвязкой (заготовленные из трупной ткани). В последние годы распространение получили синтетические материаллы сочетающие в себе одновременно прочность и биоэнертность – это протезы лавсановой лентой, полиамидные и капроновые нити.

2.4 Нозологические формы повреждений коленного сустава

Выделяют основные нозологические формы повреждений колен­ного сустава.

Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей и. характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, отеком и локальной болезненностью, затрудняющей движения. В результате ушиба в тканях нарушается микроциркуляция. Повреждения сосудов и нер­вных окончаний вызывает различной степени кровоизлияния, отеки и болезненность. В первые часы после ушиба показаны холод (лед, орошение хлорэтилом, жидким азотом, свинцовая примочка), покой конечности, иммобилизация давящей повязкой, наколенником. В последующем применяют рассасывающие мази (ЛИОТОН, ИНДОВАЗИН, ФАСТУМ-ГЕЛЬ), назна­чают различные виды рассасывающей и обезболивающей физиоте­рапии (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона).

Травматический гемартроз - коленного сустава, или кровоизлияние в полость сустава, развивается при более тяжелых повреждениях сустава; разрывах менисков, связок, капсулы, повреждении костной ткани. Клинически гемартроз проявляется в сглаживании контуров су­става вследствие избыточного количества выпота, напряжением су­става, местным повышением кожной температуры, болью, ограни­чением движений в суставе. Лечение гемартроза коленного сустава необходимо начинать в ранние сроки и обязательно в травматологическом стационаре. При наличии выпота необходимо произвести аспирацию крови, промывание новокаином, наложить давящую повязку. Если невозможно выполнить артроскопическое пособие, показана иммобилизация конечности в разогнутом положении с осевой разгрузкой на 5—10 дней в зависимости от тяжести процесса.

2.5 Диагностика повреждений коленного сустава

По характеру удаленного экссудата при гемартрозе можно судить о локализации и тяжести повреждения внутрисуставных образований. Если в пунктате преобладает кровь, можно предположить разрыв синовиальной оболочки, крестообразных связок, повреждение внутреннего мениска в прикапсулярной зоне. Для повреждения костной ткани характерно наличие в крови капелек жира. Одним из исходов гемартроза является петрификация сгустка крови с образованием оссификата или т. н. «суставной мыши». При несвоевременной эвакуации крови из сустава или повторных геморрагиях могут возникнуть адгезивные процессы с исходом в тугоподвижность сустава или в фиброзный анкилоз.

К методам специального инструментального обследования коленного сустава относятся:

Рентгенологическое обследование

Компьютерная томография

Ядерно-магнитный резонанс

Ультразвуковое исследова­ние

Аппаратное тестирование.

Артроскопия.

Наиболее перспективным методом диагностики и лечения патологии коленного сустава является завоевавшая с 70-х годов признание у ортопедов-травматологов Европы и Северной Америки методика артроскопии.

Широкое использование этого метода в нашей стране задерживалось до настоящего времени из-за отсутствия эндоскопического оборудования.

Развитие артроскопии началось в 20-х годах прошлого столе­тия почти одновременно в Японии, Швейцарии и США. Первая артроскопия коленного сустава с помощью цистоскопа выполнена в 1918 г, проф. Takagi (Токио). В 1957 году вышел первый атлас артроскопии. Инвазивность метода нивелируется его малой травматичностью и практически отсутствием каких-либо осложнений, позволяющим рассматривать данное исследование как амбулаторную процедуру

По данным многих авторов, артроскопия, дополняя клинико-рентгенологическое обследование больного, позволяет повысить точность диагностики при повреждениях коленного сустава до 100%. Артроскопический осмотр и манипуляции в полости сустава производятся без калечащих разрезов через пункционные доступы в количестве 2, максимум 3. Метод позволяет оценить состояние синовиальной оболоч­ки и жирового тела Гоффы, обнаружить внутрисуставные тела. Неоспоримы преимущества метода в лечении разрывов менисков, крестообразных связок, удалении свободных внутрисуставных тел.

После артроскопии нагружать оперированный сустав можно на 3-4 сутки после операции (Реньше этот период достигал 2,5-3 мес). Приступать к тренировкам разрешается уже к концу 3 недели.

Послеоперационный период включает в себя ранние безнагрузочные движения сустава и упражнения для профилактики контрактуры и атрофии мышц Физические методы лечения показаны с 4—7-го дня (магнитотерапия, УВЧ, СВЧ, электрофорез калия, контрикала, гумизоля и др.;фонофорез гепарина, лазонила, кортикостероидов и др.). Это лече­ние, как правило, предотвращает развитие хронического синовита. На весь период реабилитации необходимо использование эластичного бинта или ортеза на коленный сустав. В перспективе повреждения менисков будут требовать только 1 дня лечения в услових дневного стационара поликлиник.

Новыми технологиями в хирургии коленного сустава являются использование артрошейвера (устройства как пылесос удаляющего из сустава спайки, остатки разорванных менисков и крестообразных связок), применение гольмиевого лазера исключающего постоперационный гемартроз, применение методик ходропластики дефектов покровного хряща бедра и голени.

2.6 Болезнь ОСГУД-ШЛЯТТЕРА.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости

Болеют чаще мальчики в возрасте 14—15 лет. Поражение обычно с одной стороны. Рентгенологически отмечаются неправильные и неясные контуры эпифизов бугристости большеберцовой кости, ее фрагментирование

Клиническая картина. В области бугристости — боли спонтанного характера, усиливающиеся при надавливании на бугристость и при сгибании коленного сустава. Отмечается припухлость в области 6угристости. Заболевание продолжается иногда больше года. В этот период необходимо ограничить занятия физкультурой, особенно тем видом, когда имеется возможность значительного напряжения прямой мышцы бедра (прыжки) так как может наблюдаться отрыв бугристости вместе со связкой.

Лечение. Назначение физиотерапевтических и бальнеологических процедур (озокерит, грязелечение и др.). При значительной и длительной фрагментации бугристости бберцовой кости и наличии постоянных болевых ощущений показана операция - фиксация костными трансплантатами к большеберцовой кости.

2.7 «КОЛЕНО ПРЫГУНА».

Тендинит связки надколенни­ка в разговорной речи известного как «колено прыгуна» из-за преимущественого распрост­ранения среди спортсменов-прыгунов, пред­ставляет собой воспаление сухожилия, соеди­няющего большую берцовую кость с коленной чашкой. Это одна из самых распространенных травм в спорте.

Симптомы:

• Боль сразу под надколенником, особен­но в положении сидя и при выпрямленной ноге, или при нажатии на связку.

• Боль после бега и прыжков.

• Спортсмен испытывает ограничения в способности прыгать.

Причины заболевания:

• Повторяющиеся прыжки и сокращения мышц, которые напрягают связку надколенника.

• Слабые или неэластичные мышцы бедра

Риск повреждения:

• Занятия которые требуют динамичных прыжков, таких как: баскет­бол, волейбол, а также тяжелоатлеты, вы­полняющие толчок.

Консервативное лечение

• Если неприятные ощущения возникают только во время и после занятий спортом, то прекратите занятия, вызвавшие это состояние, на две - четыре недели пока не пройдут все симптомы.

• Прикладывайте лед на 15мин 4 раза в день 3дня.

• После прикла­дывайте влажную согревающую поду­шечку.

Для снятия боли и воспаления, принимают метиндол-ретард или аспирин (в случае переносимости).Используют блокады с лидокаином и Вит В12

Физиотерапия для коррекции сла­бости сухожилия.

Оперативное лечение заключается в иссечении рубцовых спаек

2.8 ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА.

Возникает в результате прямого воз­действия на него или вследствие чрезмерного напряжения четы­рехглавой мышцы бедра. Расхождение отломков обусловлено на­пряжением четырехглавой мышцы и зависит от разрыва его сухо­жильного растяжения, окутывающего надколенник.

Кто подвержен травме. Хоккеисты, легкоатлеты, парашютисты.

Диагностика. Перелому надколенника всегда сопутству­ет гемартроз. Активное разгибание голени нарушено, а при разрыве сухожильного растяжения во­обще отсутствует. Пальпация области надколенника резко болез­ненна. При переломе со смещением между отломками может определяться диастаз. Фиксированные пальцами оба фрагмента надколенника легко смещаются по отношению один к другому в по­перечном направлении. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

Лечение.

При переломах без смещения отломков или со смещением до 5 мм консервативное. Накладывают глубокую зад­нюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бед­ра в функционально выгодном положении конечности. По пока­яниям производят пункцию сустава. После купирования гемартроза накладывают гипсовый тутор от надлодыжечной области до "средней трети бедра и разрешают ходить с опорой на конечность. Срок иммобилизации 2—3 нед.

Лечение перелома со смещением отломков более чем на 5 мм (что свидетельствует о поперечном разрыве сухожилия четырехглавой мышцы) хирургическое.

Для остеосинтеза надколенника применяют лавсановую или капроновую нить. Тщательно восстанавливают сухожильно-связочный аппарат коленного сустава. После операции иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой, а после заживления раны — тутором до 3—4 нед. Проводят ЛФК, физиотерапию.

2.9 «КОЛЕНО ГОРНИЧНОЙ» или препателлярный бурсит

Название болезни идет с тех времен когда при мытье полов горничным подолгу приходилось стоять на коленях.

В колене имеется несколько слизистых сумок, которые могут быть повреждены при занятиях спортом. Возникает «колено горничной» при длительном стоянии на коленях на твердом полу в результате трения сухожильной сумки. Эта микротравматизация приводит к бурситу

Симптомы:

• Боль и чувствительность над коленной чашкой. Припухлость локализована не­посредственно в области над коленом, но не в других местах сустава.

• Ограничение подвижности в суставе, так как воспаленная сумка вызывает натяжение кожи над коленной чашкой.

Спортсмены, подвергающиеся особому риску:

• Борцы, танцоры балета и занимающиеся на батуте или спортсмены, чьи колени часто контактируют с жесткой поверхностью.

Повод для беспокойства:

• Если бурситу позволить перейти в состо­яние хронического воспаления, то в стенках сумки могут сформироваться спайки. В таких случаях единственным способом лечения является хирур­гическое удаление всей сумки.

Консервативное лечение

• Обеспечение покоя, пока боль не пройдет полностью.

• Применение охлаждающей повязки со льдом

• Наложение давящей повязки или повяз­ки с прокладкой в виде «пончика» или «ба­ранки». Для снятия воспаления примите ксефокам или аспирин (в случае переносимости).

• Лечение бурсита обычно консервативное, заключается в пункции сумки с введением в ее полость гидрокортизона.

Оперативное лечение – это иссечение слизистой сумки целиком.

После операции тренировки диапазо­на движений в колене начинаются по возможности раньше. Показаны коленные накладки для предупрежде­ния повторных повреждений.

2.10 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

Для него характерны дегенерация суставного хряща и структурные изменения субхондральной кости, а также синовит. Распространенность остеоартроза увеличивается с возрастом, достигая максимальных показателей у людей старше 45 лет. Женщины страдают почти в 2 раза чаще мужчин.

Один из факторов риска – травматизм и наследственность.

Причиной посттравматичнского остеоартроза наиболее часто становятся воспалительные заболевания суставов и травмы сопровождающиеся гемартрозом.

Предполагаемым фактором развития болезни считается несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его способностями переносить давление. В субхондральной кости формируются микропереломы, усиление костеобразования, утолщение костных трабекул и остеофитов.

Симптомы:

Боль при механической нагрузке, хруст в коленном суставе при движении, примерно получасовая утренняя скованность, Нередки деформация или изменение установки коленных суставов. Рентгенологически находят сужение суставной щели и остеофиты.

Методы диагностики: рентген, компьютерная томография, остеосцинтиграфия, артроскопия.

Лечение направлено на прекращение дегенеративных изменений в хряще, уменьшение боли и воспаления (синовита), улучшение функции суставов. Как базисные средства используют хондропротекторы (АЛЬФ-ЛУТОП, ХОНДРОЛОН, АДГЕЛОН, СИНВИСК) - для достижения лучшего эффекта эти препараты вводят интра или параартикулярно. Более удобны для применения хондропротективные препараты, назначаемые внутрь (структум, дона) или местно в виде мази (хондроксид). Необходимо начинать терапию на самых ранних стадиях остеоартроза, когда восстановление хряща еще возможно.

Кроме хондропротекторов применяют НПВС (ДИКЛОФЕНАК, ИНДОМЕТАЦИН, КСЕФОКАМ), они снимают боль, ограничивают воспалительную реакцию. Наибольшее внимание при назначении НПВС должны привлекать лекарственные гастропатии, приводящие к опасным для жизни кровотечениям.

Когда применение НПВС затруднено или невозможно, используют в/с введение глюкокортикостероидов (ДЕКСАМЕТАЗОН, ДИПРОСПАН, КЕНАЛОГ). На протяжении года в один сустав можно сделать не более 4 инъекций.

Реабилитационные мероприятия

Основная задача реабилитации - максимальная разгрузка пораженного сустава. Это достигается снижением избыточной массы тела больного, уменьшением и урежением механических нагрузок, укреплением связочно-мышечного аппарата суставов и восстановлением нормальной осевой нагрузки.

Традиционные методы местного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, локальная криотерапия, ультразвук и др.) способны уменьшить боль, мышечный спазм и скованность в суставах у многих больных.

Артроскопия как метод ранней диагностики в ряде случаев может быть использована в лечебных целях. Промывание сустава в процессе артроскопии (лаваж) способствует удалению ферментов, частичек хряща и оссификатов, что приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава.

Перспективны попытки трансплантации аутологичных хондроцитов, однако данный метод находится на стадии начального изучения.

III.  ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

3.1 Вступление

Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей. Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой пре­имущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и дли­тельная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой эко­номический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприят­ными социальными условиями - плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание пер­вой помощи, дефекты лечения и др.

3.2 Анатомия голеностопного сустава.

Голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дистальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называе­мую "вилку". Суставные поверхности этих трех костей - дистальные эпиметафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости - образуют голеностопный сустав.

Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание -45°, разгибание - 20°. Пронация и супинация стопы происходят в подтаранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной по­верхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи.

Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малобер­цовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя - кпереди от фрон­тальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фрон­тальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутрен­ней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по от­ношению к наружной поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка, будучи короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плос­кость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени.

В нормальных условиях стопа физиологи­чески имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси го­лени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, - так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости.

Суставная капсула голеностопного суста­ва ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость. Медиальная, или дельтовид­ная, связка - плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказы­вающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натя­жении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава.

Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значе­ние имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, - передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагруз­ку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены.

3.3 Механизм повреждения области голеностопного сустава

Все травмы голеностопного сустава делятся на прямые, состав­ляющие 5,4%, и непрямые, составляющие подавляющее большинство слу­чаев.

Непрямые травмы по механизму возникновения составляют две группы:

- пронационно-абдукционные, или пронационно-абдукционно-эверсионно-ротационные;

- супинационно-аддукционные, или супинационно-аддукционно-иверсионно-ротационные.

Механизм пронационно-абдукционных перело­мов лодыжек - когда стопа чрезмерно отводится и поворачивается кнару­жи. Дельтовидная связка при таком положении стопы натягивается. При этом она может разорваться сама, но чаще отрывает всю внутреннюю лодыжку у ее основания или только ее верхушку, и линия перелома ло­дыжки имеет горизонтальное направление. Если насилие продолжается, то таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную ло­дыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или чаще на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости. При этом может разорваться и более слабая передняя межберцовая связка, что приводит к диастазу между берцовыми костями. Таранная кость и со­ответственно вся стопа смещаются кнаружи, приводя к подвывиху (выви­ху) стопы кнаружи - перелому Дюпюитрена. При чрезмерном натяжении межберцовых связок и упоре таранной кости в наружный край большеберцовой кости этот край может оторвать­ся, и отломок будет иметь форму небольшого треугольника. В более тя­желых случаях рвется задняя межберцовая связка, и таранная кость мо­жет вклиниться между обеими берцовыми костями, - происходит цент­ральный вывих стопы.

Если происходит эверсия и ротация стопы, т. е. ее чрезмерное выворачивание кнаружи и поворот, возникает ротационный перелом малоберцовой кости на протяжении, обычно в средней трети, разрываются меж­берцовые связки (перелом Мезоннева), а при их чрезмерном натяжении может отколоться часть наружного края большеберцовой кости тре­угольной формы (перелом Фолькмана). При этом механизме всегда про­исходит перелом внутренней лодыжки и нередко подвывих или вывих стопы кнаружи.

Если одновременно с эверсией и ротаци­ей стопа находится в положении сгибания, то от большеберцовой кости может отколоться ее задний край. Причем это может быть незначитель­ный кусок или значительная часть - треть и даже половина суставной поверхности большеберцовой кости в форме треугольника с вершиной кверху. Под влиянием сокращения трехглавой мышцы голени может

произойти подвывих или вывих стопы кзади.

Супинационно-аддукционные пере­ломы лодыжек происходят при чрезмерном приведении стопы и повороте ее кнутри (супинация и аддукция). При приведении и подворачивании стопы кнутри малоберцово-пяточная и малоберцово-таранная связки натягиваются и могут разорваться или отрывают наружную лодыж­ку па уровне голеностопного сустава или ее верхушку. Если действие силы продолжается, таранная кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, отламывает ее вместе с нижне-внутренним краем большеберцовой кости, и линия перелома имеет вертикальное или косо-вертикальное направле­ние. При этом могут разорваться межберцовые связки, а также может от­колоться треугольной формы костный фрагмент от наружного края большеберцовой кости. Если при этом механизме травмы стопа находится в положении сгибания, то возможен перелом заднего края большебер­цовой кости. Также возможны подвывихи и вывихи стопы – кнутри и кзади.