Эпиметафизарные повреждения костей и крупных сухожилий нижней конечности (стр. 3 )

Если при пронационно-абдукционном п супинационно-аддукционном механизмах травмы происходит разгиба­ние стопы, тем более резкое, может отломиться передний край большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с вершиной, обра­щенной кверху; возможно смещение отломка кпереди и кверху, а также возможен подвывих или вывих стопы кпереди.

В 50-70% случаев одно - и двухлодыжечные переломы бывают без смещения отломков и таранной кости, в остальных случаях встречаются смещение костных фрагментов, подвывихи и вывихи стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди, а также центральный вывих стопы.

3.4 Классификация повреждений голеностопного сустава

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

2. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

3. Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков - попе­речные, косые или косо-вертикальные, что зависит от механизма пере­лома: пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома поперечная при пронации стопы. Линия перелома косая или косо-вертикальная при супинации стопы.

5. Перелом обеих лодыжек без смещения отломков. В зависимости от плоскости (линии) перелома отломков определяется механизм повре­ждения - пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

6. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Механизм трав­мы - пронация или супинация - определяется по плоскости (линии) пе­релома отломков.

7. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы.

• Перелом наружной лодыжки со смещением отломков и подвыви­хом или вывихом стопы кнаружи. Разрыв дельтовидной связки. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцо­вого синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих сто­пы. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом обеих лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнаружи. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом лодыжек со смещением отломков и подвывих или вы­вих стопы кнутри. Перелом типа Мальгеня. Механизм травмы - супи­нация и аддукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кос­ти, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих

стопы кнаружи - перелом Дюпюитрена. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в верхней или средней трети, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Мезоннева. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, отрыв наружного края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Фолькмана. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом одной или двух лодыжек и заднего края большеберцо­вой кости, подвывих или вывих стопы кзади, кнаружи и кзади - перелом Потта. Механизм травмы - пронация, иверсия (поворот стопы кнаружи и сгибание стопы).

• Перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней тре­ти, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади - перелом Десто. Механизм травмы - пронация, абдукция, инверсия и сгибание стопы.

• Перелом лодыжек, разрыв межберцового синдесмоза, перелом пе­реднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнутри и кпереди. Механизм травмы - супинация, аддукция и разгибание стопы.

8. Эпифизеолиз дистального конца голени (детский и подростковый возраст),

• Эпифизеолиз "чистый" - отделение эпифиза по линии роста.

• Остеоэпифизеолиз - отделение эпифиза с участком метафиза большеберцовой кости. Эпифиз смещается кзади и латерально. Механизм травмы: прямая травма и непрямая - компрессия в сочетании с прона­цией или супинацией стопы.

3.5 Клиника и симптоматология повреждений голеностопного сустава

Студент должен знать клинику и симптоматологию переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава.

Студент должен помнить, что ни анамнез, ни клинические симптомы, ни данные осмотра и пальпации, исследуемые очень тщательно и очень опытными травматологами, не дают обычно полного представления о тех изменениях в голеностопном суставе, которые произошли во время трав­мы. Повреждения в этой области могут оказаться и относительно про­стыми, как перелом наружной лодыжки без смещения, так и очень слож­ными, как переломо-вывихи. Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных - разрывы связок голеностопного сус­тава, изолированные переломы лодыжек, переломы лодыжек со сме­щением и переломо-вывихи - очень трудно.

Больные могут жаловаться на боли в области поврежденной лодыж­ки или в голеностопном суставе. Обычно при осмотре отмечается припухлость в области лодыжки или отек области голеностопного сустава, под­кожная гематома в области лодыжек и боковых поверхностей пяточных костей (цвет гематомы может быть багрово-синим), резкая болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе из-за болезненности.

Чем значительнее повреждение связок голеностопного сустава, сме­щение лодыжек и стопы, тем больше гематомы и отек. Окружность ко­нечности на уровне голеностопного сустава может быть значительно уве­личена по сравнению со здоровой стороной, ткани деревянистой плот­ности, из-за значительного отека лодыжка не контурируется.

Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но их амплитуда очень маленькая, пассивное отведение и приведение стопы вы­зывает сильную боль, а активные движения вообще невозможны. При пальпации наибольшая болезненность определяется на 1,5-2 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 2-3 см выше верхушки наружной лодыжки. Сильные боли в области лодыжек вызывает сжатие голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети - так называемый "симптом иррадиации".

Перелом наружной лодыжки без смещения отломков

Сильная боль в области сустава, из-за этой боли функция голени и стопы невозможна, но иногда больные могут передвигаться самостоя­тельно, опираясь на пяточную часть стопы. Осмотр выявляет припухлость, больше выраженную со стороны наружной лодыжки, лодыжка не конту­рируется. Пальпация выявляет наибольшую болезненность на 3-5 см вы­ше верхушки наружной лодыжки. Сгибание и разгибание хотя и ограни­чены, но возможны, отведения и приведения стопы только пассивные, вызывают резкую боль. "Симптом иррадиации" выражен отчетливо.

Перелом наружной лодыжки со смещением

Клинические признаки и симптоматология этого повреждения соот­ветствуют предыдущему повреждению, однако отек в области наружной лодыжки, кровоизлияния и боль могут быть выражены более резко.

Перелом внутренней лодыжки без смещения

Жалобы на боль в голеностопном суставе, больше на внутренней его поверхности. Функция голени и стопы невозможна из-за боли, но иногда больные передвигаются, опираясь на пяточную область или на­ружный отдел стопы. Сгибание и разгибание значительно ограничены, но особенно ограничены или невозможны из-за боли приведение и отведе­ние стопы. Область голеностопного сустава отечная. Наибольшая отечность в области внутренней лодыжки. Контуры ее сглажены, здесь же может быть обширное кровоизлияние багрово-темного цвета. При паль­пации наибольшая болезненность в области внутренней лодыжки.

Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков

Жалобы, клинические проявления и симптомы повреждения соот­ветствуют предыдущему повреждению. Но при пальпации внутренней ло­дыжки при пронапионно-абдукционном механизме травмы может опреде­ляться острый край большеберцовой кости у основания лодыжки и сме­щенная книзу лодыжка.

Перелом обеих лодыжек без смещения

Жалобы на боль в области голеностопного сустава. Функция голени и стопы нарушена, на ногу больные наступать не могут; движения: сгиба­ние, разгибание, отведение и приведение стопы резко ограничены из-за болей, особенно активные. Область голеностопного сустава отечная, кон­туры лодыжек сглажены, обширные багрово-синие кровоизлияния в об­ласти лодыжек, стопа в умеренном сгибании. Пальпация выявляет силь­ную болезненность, особенно в области лодыжек, определяется "симптом иррадиации".

Перелом обеих лодыжек со смещением отломков

Клиническая картина и симптомы этого повреждения соответствуют симптоматологии предыдущего повреждения. При пальпации внутренней лодыжки при пронационно-абдукционном механизме травмы может опре­деляться острый край большеберцовой кости у основания лодыжки и сме­щенная книзу лодыжка.

Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы

• Перелом наружной лодыжки со смещением отломков (разрыв дельтовидной связки) и подвывихом или вывихом стопы кнаружи.

Жалобы на боли в области голеностопного сустава и невозможность наступить на ногу. Функция голени и стопы нарушена, активные и пас­сивные движения в голеностопном суставе невозможны. Значительный отек области сустава. Стопа смещена кнаружи, образуя с продольной осью голени угол, открытый кнаружи. При значительном смещении сто­пы кожа в области внутренней лодыжки натянута, пальпируется внутрен­няя лодыжка. Пальпация приводит к значительному усилению болей, осо­бенно в области лодыжек.

• Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцо­вого синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих стопы.

Жалобы больного на очень сильные боли в голеностопном суставе, невозможность движений в нем и невозможность наступить на ногу. При осмотре значительная деформация и отек области голеностопного суста­ва, распространяющийся на нижнюю треть голени. Поперечный диаметр голеностопного сустава (фронтальная плоскость) намного превосходит такой же диаметр здорового сустава. Стопа в положении сгибания. Нога укорочена по сравнению со здоровой. Кожа в области дистального конца внутренней лодыжки натянута и истончена. Активные и пассивные дви­жения в суставе невозможны, "симптом иррадиации".

• Перелом обеих лодыжек со смещением отломков, подвывих или вывих стопы кнаружи.

Жалобы больных те же. При осмотре видна значительная деформа­ция области голеностопного сустава, кровоизлияния в мягкие ткани на внутренней и наружной поверхностях голеностопного сустава. Стопа сме­щена и повернута кнаружи. Степень смещения стопы зависит от степени вывиха. Кожа в области внутренней лодыжки резко натянута, истончена, при пальпации определяется острый край большеберцовой кости. Здесь может быть и рана - вторично открытый перелом вследствие смещения стопы кнаружи и прокола кожи острым костным краем большеберцовой кости. Все движения в голеностопном суставе - сгибание, разгибание, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую боль, "симптом иррадиации" положительный. Функция голени и стопы нарушена, опора на конечность невозможна.

• Перелом лодыжек со смещением, подвывих или вывих стопы кнутри.

Жалобы на сильную боль в области голеностопного сустава, невоз­можность наступить на ногу. При осмотре значительный отек и деформа­ция области голеностопного сустава, стопа смещена кнутри и находится в варусном положении. В области наружной лодыжки кожа натянута. Движения в голеностопном суставе невозможны из-за болей. Значитель­ные кровоизлияния по боковым поверхностям сустава, "симптом ирра­диации", функция голени и стопы нарушена, опора на конечность невоз­можна.

• Перелом Дюпюитрена, перелом Мезоннева, перелом Фолъкмана. При этих переломах клиническая картина будет аналогична таковой при переломе лодыжек со смещением и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Стопа отклонена кнаружи, при этом стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи. Очень значительный отек стопы. При переломах Дюпюитрена локальная болезненность может определяться в нижней тре­ти малоберцовой кости, при переломе Мезоннева - в средней трети или верхней трети, а при переломе Фолькмана резкую боль может вызвать пальпация межберцового синдесмоза.

• Перелом Потта - перелом обеих лодыжек, заднего края больше­берцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади.

Значительный отек и деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи и смещена кзади, находится в положении сги­бания и кажется укороченной по сравнению со здоровой стопой. По пе­редней поверхности голеностопного сустава под натянутой кожей опре­деляется передне-нижний край большеберцовой кости. Кожа натянута и истончена в области внутренней лодыжки, где пальпируется острый край большеберцовой кости. "Симптом иррадиации". Функция голени и стопы (движения в голеностопном суставе и опора) полностью наруше­на.

• Перелом Десто - перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, перелом заднего края большеберцовой кости с возможным подвывихом или вывихом стопы кнаружи и кзади. Клиника и симптоматология этого повреждения аналогичны клинической картине при переломе Потта.

• Перелом лодыжек, перелом переднего края большеберцовой кос­ти, подвывих, вывих стопы кпереди и кнутри.

Значительный отек и деформация сустава. Стопа в положении раз­гибания, смещена кнутри и супинирована. При переднем вывихе стопы последняя кажется удлиненной по сравнению со здоровой стопой. Функ­ция голени и стопы резко нарушена - движения в голеностопном суставе и опора на конечность невозможны.

Эпифизеолиз дистального конца голени

Жалобы на резкие боли в области голеностопного сустава. Дефор­мация сустава зависит от наличия или отсутствия смещения эпифиза. Стопа смещена кнаружи при наружном смещении эпифиза, а кнутри - при его внутреннем смещении. Функция голени и стопы резко нарушена - движения в голеностопном суставе и опора на конечность невозможны.

Рентгенологическая диагностика переломов

Клиническая диагностика повреждений голеностопного сустава представляет известные трудности, так как боль­шой отек, выраженные обширные подкожные гематомы могут маскиро­вать переломы лодыжек со смещением, подвывихи и вывихи стопы. По­этому рентгенологическое обследование является тем методом диагнос­тики, который дает окончательное заключение о характере травмы - на­личие перелома, смещение костных фрагментов, наличие диастаза в меж­берцовом сочленении, подвывих или вывих стопы.

Рентгенограммы должны быть выполнены в двух проекциях: передне-задней и боковой.

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

В зависимости от механизма травмы различают два вида перелома:

косой (пронационно-абдукционный) и поперечный (супинационно-аддук-ционный).

Косой перелом наружной лодыжки.

- Передне-задняя проекция - линия перелома проходит косо или несколько винтообразно на уровне межберцового синдесмоза, но иногда не определяется или определяется очень нечетко.

- Боковая проекция - линия перелома обычно четко прослежива­ется и имеет направление снизу вверх и спереди назад. Поперечный перелом.

- Передне-задняя проекция - определяется поперечная линия пере­лома на уровне голеностопного сустава или несколько ниже.

- Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на верхней поверхности таранной кости и может выявляться нечетко.

2. Перелом внутренней лодыжки без смешения отломков.

В зависимости от механизма травмы эти переломы бывают двух ви­дов - поперечные и косые (косо-вертикальные).

Поперечный перелом.

- Передне-задняя проекция - поперечная линия перелома проходит через основание лодыжки на уровне щели голеностопного сустава или несколько ниже.

- Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на блок таранной кости и может не проявляться или быть очень нечеткой. Косые (косо-вертикальные) переломы.

- Передне-задняя проекция - линия прослеживается четко, идет вверх косо или вертикально от основания лодыжки через эпиметафиз большеберцовой кости.

- Боковая проекция - косая или косо-вертикальная линия перело­ма проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, прослеживается очень нечетко или может быть не видна.

3. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

Переломы могут быть поперечные и косые.

Поперечный перелом.

- Передне-задняя проекция - поперечная линия перелома просле­живается на уровне суставной щели или несколько проксимальнее. Дистальный фрагмент смещен кнаружи и образует с осью малоберцовой кос­ти открытый кнаружи угол.

- Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, может быть нечеткой, дистальный фрагмент лодыжки смещен кзади.

4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома может быть поперечная или косая (косо-вертикаль­ная), что зависит от механизма травмы. Поперечный перелом.

- Передне-задняя рентгенограмма - линия перелома поперечная у основания большеберцовой кости, сломанная лодыжка смещается кна­ружи под поперечный край большеберцовой кости.

- Боковая проекция - поперечный перелом лодыжки, сломанный фрагмент смещается вниз и кзади, между сломанной лодыжкой и основа­нием большеберцовой кости видна клиновидная щель с основанием кпе­реди.

Косой (косо-вертикальный) перелом.

- Передне-задняя проекция - линия перелома имеет косое или ко­со-вертикальное направление от основания лодыжки у края суставной поверхности и проходит через эпиметафиз большеберцовой кости. Сло­манный фрагмент смещен кнутри и кверху и образует с осью большебер­цовой кости открытый внутрь угол.

- Боковая проекция - линия перелома внутренней лодыжки накла­дывается на нижний эпиметафиз большеберцовой кости вследствие сме­щения фрагмента кнутри и книзу. Уплотнение имеет форму треугольника с основанием у суставной щели.

5. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Рентгенологическая картина соответствует уже описанной рентгено­логической картине перелома каждой лодыжки со смещением. Рентгенограмма в передне-задней проекции более ин­формативна, так как хорошо видны линия перелома лодыжек и их сме­щение. Боковая рентгенограмма менее информативна, так как линии пе­релома и смещенные фрагменты накладываются на большеберцовую кость и блок таранной кости.

6. Центральный вывих стопы.

Наиболее информативна рентгенограмма в передне-задней проекции.

- Передне-задняя проекция - очень значительны расхождения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей. Под дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости таранной кости нет, она внедрена своей блоковидной поверхностью между разошедшимися кон­цами берцовых костей. Малоберцовая кость сломана в нижней трети с угловым смещением отломков, угол открыт кнаружи.

- Боковая проекция - щель голеностопного сустава не определяет­ся, блок таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости. Перелом малоберцовой кости в нижней трети со смещением кост­ных отломков по длине, ширине, под углом.

7. Перелом заднего края большеберцовой кости.

- Передне-задняя проекция - на дистальном эпиметафизе большеберцовой кости определяется линия перелома в виде треугольника, осно­ванием которого является суставная поверхность кости. При смещении сломанного фрагмента линия перелома уплотненная.

- Боковая проекция - фрагмент заднего края имеет треугольную форму с основанием на суставной поверхности кости. Отколовшийся фрагмент может быть различных размеров: от кортикального слоя до 1/3 или 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Смещается сломанный задний край вверх и кзади, образуя с диафизом большеберцо­вой кости открытый кзади угол.

Помнить! Если сломанный задний край большеберцовой кости составляет 1/3 ее диаметра, может произойти подвывих или вы­вих стопы кзади.

8. Перелом переднего края большеберцовой кости.

- Передне-задняя проекция - тень треугольного фрагмента накла­дывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и линия перелома ка­жется уплотненной.

- Боковая проекция - определяет отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости, смещенный кпереди и кверху.

9. Перелом обеих лодыжек, подвывихи и вывихи стопы. Рентгенологическая картина перелома лодыжек указана выше.

Рентгенологические симптомы подвывихов и вывихов стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди.

- Подвывих или вывих стопы кнаружи.

- Передне-задняя проекция - таранная кость вместе с лодыжками смещена кнаружи, находится в положении пронации, щель голеностопно­го сустава имеет треугольную форму с основанием кнутри. Смещенная внутренняя лодыжка может находиться под суставной поверхностью большеберцовой кости.

При вывихе стопы таранная кость располагается вне и выше сустав­ной поверхности большеберцовой кости. Сломанные фрагменты лодыжек находятся вне связи с большеберцовой и малоберцовой костями.

- Боковая проекция - блок таранной кости проецируется на эпи­метафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхнос­ти.

Подвывих или вывих стопы кнутри.

- Передне-задняя проекция - таранная кость вместе с лодыжками смещена кнутри, находится в положении супинации, щель голеностопно­го сустава имеет треугольную форму с основанием кнаружи.

При вывихе таранная кость расположена вне суставной поверхности большеберцовой кости, на ее внутренней поверхности под углом к по­следней 45° и больше, сломанная наружная лодыжка находится под сус­тавной поверхностью большеберцовой кости.

- Боковая проекция - блок таранной кости проецируется на эпи­метафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхнос­ти.

- Подвывих или вывих стопы кзади.

Подвывих или вывих стопы кзади редко бывает изолированным, обычно он сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Подвывих или вывих стопы кзади, как правило, сочета­ется с переломом заднего края большеберцовой кости, особенно если этот перелом составляет 1/3 и больше сагиттального диаметра суставного конца большеберцовой кости.

- Передне-задняя проекция - таранная кость смещена кнаружи вместе с лодыжками, суставная щель голеностопного сустава образует угол, открытый в медиальную сторону. При полном вывихе стопы кзади тень блоковидной поверхности таранной кости накладывается на эпи­метафиз большеберцовой кости, и щель голеностопного сустава не про­слеживается.

- Боковая проекция - стопа смещена кзади, нет конгруэнтности между суставными поверхностями большеберцовой кости и таранной кости, образуется угол, открытый кпереди.

При полном вывихе стопы кзади имеется полное разобщение сус­тавных поверхностей большеберцовой и таранной костей, блоковидная поверхность таранной кости находится за большеберцовой костью и со­прикасается только с концом сломанного фрагмента заднего края боль­шеберцовой кости.

Подвывих или вывих стопы кпереди.

Подвывих или вывих стопы кпереди обыч­но сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнутри, что связано с механизмом травмы - разгибание стопы, ее супинация и аддукция.

- Передне-задняя проекция - таранная кость смещена кнутри, сус­тавная щель голеностопного сустава представляет угол, открытый внутрь. При полном вывихе стопы кпереди блок таранной кости наслаивается на эпиметафиз большеберцовой кости, что проявляется уплотнением кост­ной структуры.

- Боковая проекция - таранная кость смещена кпереди и кверху, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена, суставная щель может иметь треугольную форму с углом, открытым кзади. При полном вывихе стопы кпереди суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости разобщены, таранная кость находится кпереди от большеберцовой кости и смещена кверху вместе с фрагментом переднего края.

10. Эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости. Студент должен помнить, что в детском и подростковом возрасте прочность эпифиза меньше прочности связок голеностопного сустава.

- Передне-боковая проекция - эпифизарная щель сужена, форма ее изменена. При смещении эпифиза (чаще кзади и кнаружи) эпифиз сме­щается кнаружи. Между ним и метафизом может быть угол, открытый кнутри.

- Боковая проекция - эпифиз по отношению к метафизу, иногда с отломками заднего края последнего, смещен кзади и кверху. Смещение может составлять 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Между метафизом и эпифизом имеется угол, открытый кпереди.

11. Разрыв дистального межберцового синдесмоза происходит при пронационно-абдукционном механизме травмы.

Разрываются передняя и задняя межберцовые связки и межкостная мембрана. Разрыв межберцового синдесмоза обычно возможен после раз­рыва дельтовидной связки или поперечного перелома внутренней лодыж­ки. Межберцовый синдесмоз всегда разорван при центральном вывихе стопы, переломах Дюпюитрена, Мезоннева, при переломе Десто. При пе­реломе Фолькмана оторван фрагмент большеберцовой кости по ее на­ружной поверхности на уровне синдесмоза. Разрыв межберцового синдес­моза определяется на передне-задней рентгенограмме по расширению ще­ли между большеберцовой и малоберцовой костями.

3.6 Лечение переломов лодыжек

Студент должен знать принципы лечения переломов лодыжек и ме­тодику вправления вывихов и подвывихов стопы.

В настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литера­туры, основным методом лечения переломов лодыжек является консер­вативный метод, заключающийся в иммобилизации гипсовой повязкой. Если же в дальнейшем возникнет потребность в операционном лечении, студент должен помнить, что почти все больные вначале, до известного момента, лечатся консервативно.

Консервативное лечение.

1. Переломы лодыжки (одна лодыжка или обе лодыжки, задний край большеберцовой кости) без смещения отломков.

Лечение переломов лодыжек без смещения обычно не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функций голени, голеностопного сустава и стопы.

Лечение начинают с анестезии места перелома. Вводят 2% раствор новокаина (20 мл) в место перелома в гематому. При переломе двух ло­дыжек в область каждого перелома (в гематому) вводят по 10 мл 2% рас­твора новокаина. После обезболивания перелома накладывают гипсовую лонгетную повязку, которая может быть двух видов.

• U-образная лонгетная повязка. Эта повязка начинается от верх­ней трети голени снаружи, охватывает передне-наружную и задне-наружную поверхности голени, наружную боковую поверхность голеностопного сустава, задний и средний отделы стопы со стороны подошвы и перехо­дит на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и голени до ее верхней трети. U-образную гипсовую повязку дополняет гипсовая лонгета на стопу со стороны подошвы. Повязку моделируют по форме конечнос­ти и фиксируют мягким бинтом. Эта повязка накладывается на 8-10 дней, на время, в течение которого спадает отек голеностопного сустава. За этот период лонгеты необходимо подбинтовывать мягкими бинтами. После спадения отека U-образная гипсовая лонгетная повязка со стопой заме­няется круговой гипсовой повязкой.

• Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от верх­ней трети голени до концов пальцев стопы - "сапожок". Вначале накла­дывают лонгету на заднюю поверхность голени от верхней трети и на сто­пу до концов пальцев, затем лонгету прибинтовывают циркулярными ту­рами гипсового бинта. Наложенную повязку тщательно моделируют в об­ласти лодыжек, ахиллова сухожилия, пятки и свода стопы и на всем про­тяжении вдоль по ее передне-наружной поверхности рассекают и укреп­ляют мягким бинтом. Через 8-10 дней, после контрольной рентгенограм­мы, повязку меняют.

Помнить! После наложения гипсовой повязки (U-образной лонгетной повязки со стопой или бесподкладочной лонгетно-циркулярной повязки) необходимо произвести контрольную рентгено­грамму голеностопного сустава в гипсе, так как в процессе нало­жения гипсовой повязки возможно смещение костных фрагментов.

Больные с такими переломами, как пра­вило, лечатся амбулаторно. В течение 5-6 недель больные ходят на кос­тылях, не нагружая больную ногу.

Через 5-6 недель гипсовую повязку снимают, производят контроль­ный рентгеновский снимок для оценки степени консолидации перелома. Назначают массаж, лечебную гимнастику, ванночки, физиотерапию - ме­роприятия, направленные на ликвидацию тугоподвижности в голеностоп­ном суставе, укрепление мышц голени и стопы. Рекомендуется в течение года носить супинатор для коррекции и укрепления продольного свода стопы. Сроки гипсовой фиксации зависят от характера повреждения:

- одна лодыжка без смещения - 4 недели;

- одна лодыжка со смещением - 6 недель;

- перелом обеих лодыжек - 8 недель;

- перелом обеих лодыжек

и заднего края большеберцовой кости - 10 недель;

- перелом обеих лодыжек,

заднего края большеберцовой кости,

разрыв межберцового синдесмоза - 12 недель.

На каждый вид повреждения добавляется 2 недели. Срок нетрудоспособности при переломе лодыжек составляет в сред­нем 2-4 месяца и зависит от количества повреждений в голеностопном суставе.

2. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы. Лечение переломов лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы заключается в одномоментном вправлении, как пра­вило, ручном, и удержании костных фрагментов стопы во вправленном состоянии до полной консолидации перелома. Одномоментное ручное вправление производят под местной анестезией 2% раствором новокаина (20-25 мл), вводя по 5 мл в область перелома лодыжек, а 10-15 мл в по­лость голеностопного сустава. Больного укладывают на стол в положе­нии на спине. Иногда вправление производят в положении больного сидя, нот его свободно свисают.

[Помнить! Вправление производят сразу после поступления боль­ного в травматологическое отделение.

Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнаружи.

Вправление производят следующим образом: поврежденную ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах до угла в 90°. Помощник поддер­живает руками бедро, хирург кладет кисть одной руки на наружную по­верхность голеностопного сустава, обычно на наружную поверхность пя­точной кости, кистью другой руки хирург обхватывает надлодыжечную часть голени с внутренней стороны и одновременно надавливает рукой на стопу снаружи внутрь, создавая противоупор другой рукой в надлодыжечной области изнутри кнаружи. При перемещении стопы кнутри хи­рург ощущает, что подвывих или вывих стопы под его руками вправился. Помощники хирурга фиксируют голень и стопу U-образной гипсовой лонгетой, начиная от верхней трети голени по наружной ее поверхности через подошвенную поверхность стопы на внутреннюю поверхность голе­ни до ее верхней трети. Одновременно пригипсовывают лонгету на по­дошвенную поверхность стопы до нижней трети голени, все лонгеты фиксируют циркулярными турами мягкого бинта. Гипсовые лонгеты и ту­ры мягкого бинта помощники подводят под руки хирурга, который прак­тически не прекращает давления на стопу и голень во время наложения лонгет и бинтования.

В таком положении хирург удерживает стопу до полного затверде­ния гипсовой повязки, после чего производят контрольную рентгенограм­му голеностопного сустава в передне-задней и боковой проекциях для выяснения положения лодыжек, заднего края большеберцовой кости, та­ранной кости (устранено ли смещение стопы кнаружи), формы суставной щели между таранной костью, большеберцовой костью и лодыжками и наличия или отсутствия диастаза в межреберном синдесмозе.

• Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнутри. По­ложение больного такое же, как и при предыдущем повреждении, чаще на столе на спине. Положение рук хирурга: кисть одной руки на внут­ренней поверхности голеностопного сустава, обычно на пяточной кости, кисть второй руки обхватывает наружную поверхность голени в надлодыжечной области. Одновременно хирург сильно надавливает рукой на внут­реннюю поверхность стопы и голени, создавая противоупор. В этот мо­мент хирург ощущает, что стопа под его руками вправилась. Давление рук хирурга не ослабляется до полного высыхания наложенной сразу же после вправления U-образной гипсовой повязки со стопой, фиксирован­ной турами мягкого бинта. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

• Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кзади. Вправление производят после анестезии - введения 2% раствора ново­каина (25-30 мл) в сустав и в область перелома лодыжки. Больного укла­дывают на стол на спину, ногу сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Помощник хирурга удерживает бедро в согнутом положении, создавая противотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, другой - за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в сгиба­нии (первый момент). Затем хирург переводит руку с тыльной поверхнос­ти стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой под пяткой перемещает стопу кпереди (второй момент). Придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя тягу по длине, разгибают стопу, что указывает на вправление заднего вывиха.

Пли вывих стопы кзади обычно сочетается, кроме перелома лодыжек, с переломом заднего края большеберцовой кости и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (переломы Потта, Дюпюитрена, Десто). Поэтому после устранения вывиха стопы кзади хирург осторожно перемещает руки: кисть, охватывающая пятку, перемещается на наружную поверхность голеностопного сустава и пя­точной кости, кисть другой руки с передней поверхности голени пере­мещается на внутреннюю поверхность голени в надлодыжечную область. После этого вывих стопы кнаружи вправляется, как описано выше.

1 Помнить! При одновременном вывихе стопы кнаружи и кзади сначала устраняется вывих кзади, потом кнаружи.

• Перелом лодыжек, переднего края большеберцовой кости с под­вывихом или вывихом стопы кпереди.

Техника вправления: положение рук хирурга - кисть одной руки охватывает голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия, кисть другой руки располагается на тыльной поверхности проксимального отдела стопы; рука, располагающаяся на голени, произ­водит давление вперед, рука на тыле стопы производит максимальное сгибание стопы (подошвенное сгибание стопы), в этот момент происхо­дит вправление вывиха. Гипсовая повязка - U-образная лонгетная повяз­ка со стопой - накладывается, как описано выше.

Перелом переднего края большеберцовой кости и обеих лодыжек нередко сочетается не только с подвывихом или вывихом стопы кпереди, но и с подвывихом или вывихом стопы кнутри. В этом случае сначала устраняется вывих стопы кпереди и уже потом - вывих стопы кнутри (техника этой репозиции описана выше).

• Центральный вывих стопы.

Техника вправления вывиха: положение больного лежа на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, по­мощник удерживает бедро, создавая противотягу. Положение рук хирурга - кисть одной руки обхватывает пяточный отдел стопы, кисть другой ру­ки обхватывает тыльный отдел стопы. Производится вытяжение голени по длинной оси - хирург производит тракцию стопы "на себя" и одновре­менно ротирует ее кнутри, а помощник обеспечивает противовытяжение за бедро. Свидетельством вправления вывиха служит ощущение хирурга, характерный щелчок, правильное положение стопы, исчезновение харак­терной деформации конечности (значительное укорочение по сравнению со здоровой голенью). Наложенную после вправления гипсовую повязку -U-образную гипсовую лонгету со стопой - сдавливают руками с обеих сторон голеностопного сустава ("вилку сустава") до полного затвердения гипсовой повязки, для устранения смещения стопы кнаружи и диаста­за межберцового синдесмоза. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

U-образная гипсовая лонгета со стопой у всех больных с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости с подвывихами или вывихами стопы через 8-10-12 дней после спадения отека заменяется гипсовой лонгетно-циркулярной повяз­кой, после высыхания которой больному разрешают ходить на костылях без упора па больную ногу (до смены гипсовой повязки больной соблю­дает постельный режим).