Карта сопровождения замещающей семьи (стр. 1 )

КАРТА СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАМЕЩАЮЩЕЙ СЕМЬИ.

1. Сведения о замещающих родителях:

	Ф. И.О.	Дата рождения	Форма семейного устройства (опека, попечительство, усыновление/ удочерение)	Документ, подтверждающий форму семейного устройства	Документ, удостоверяющий личность паспорт (серия, №, кем и когда выдан, дата)	Место проживания	Место работы, должность	Контактный тел.
отец
мать

2. Сведения о подопечных детях.

№ п/п	Ф. И.О.	Дата рождения	Социальный статус	Документ, подтверждающий социальный статус	Откуда прибыл (вид учреждения, период нахождения)	Документ, удостоверяющий личность: св-во о рождении (серия, №, кем и когда выдан)	Адрес закрепленного жилья	Место учебы, класс /группа	Медицинские особенности
1
2
3
4
5

3. Сведения о членах замещающей семьи, проживающих вместе.

№ п/п	Ф. И.О.	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Род деятельности	Контактная информация	Дополнительные сведения
1
2
3
4
5

4. Сведения о биологических родителях и близких родственниках подопечного ребенка.

	Ф. И.О.	Дата рождения	Документ, подтверждающий социальный статус	Место проживания	Род деятельности	Контактная информация
мать
отец
брат
сестра
бабушка
дедушка
тетя
дядя

5. Особенности подопечного ребёнка, на которые необходимо обратить внимание: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________