Методическая разработка №7 практического занятия 5 курса (9семестр)стоматологического факультета (для студентов) (стр. 1 )

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, профессор

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №7

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 5 КУРСА (9СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: ВИЧ-инфекция. Этиология, патогенез, клинические проявления в полости рта, лечение, профилактика.

ЦЕЛЬ:

• Научить диагностировать, проводить дифференциальный диагноз и знать меры защиты врача и больного при работе с ВИЧ-инфицированными.

Воспитательная цель: рассмотреть деонтологические аспекты приема у стоматолога больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ;

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа-проектора.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1.  Терапевтическая стоматология: учебник /, , и др. - 2-е изд., доп. и перераб. Часть 3. Заболевания СОПР. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

2.  Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: учебник / и др. - 2-е изд., доп. и перераб. Часть 3. Заболевания СОПР. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. - Режим доступа: http://www. *****

3.  Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /, , и др.; под ред. . - М.: МИА, 20с.

Дополнительная литература:

1.  Стоматология. Запись и ведение истории болезни: учеб. пособие /под ред , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 157

2.  Стоматология. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс]: учеб. пособие /под ред , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20c. - Режим доступа: http://www. *****

3.  Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. , - 7-е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

4.  Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. . 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 20с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru

5.  Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.

6.  Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

7.  Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебно-методическое пособие. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» и -М» 2008, 221с.

8.  Терапевтическая стоматология: учебник для вузов /под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

9.  Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с.

10.  Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060«Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф. – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368 с.

11.  Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.

12.  ВИЧ-инфекция: (некоторые вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и профилактики): учеб. пособие /, Е А. Иоанниди, , . - Волгоград, 20с.

13.  Терапевтическая стоматология: вариативные клинические ситуации с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов) Учебное пособие для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов /под ред. . - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 20с. - Новые образовательные и аттестационные технологии.

14.  Диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта: учеб.-метод. пособие /, , . - Волгоград, 20с.

15.  Кандидоз слизистой оболочки полости рта и губ: учеб.-метод. рек. /, , - Волгоград, 20с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Возбудители вирусной инфекции. Значение фузобактерий в симбиозе микробов полости рта.

2. Особенности её клинического периоды течения.

3. Клинические периоды течения вирусной инфекции.

4. Особенности проявления вирусной инфекции в полости рта.

5. Роль цитологического метода в диагностике вирусных инфекций.

6. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика вирусных заболеваний.

7. План лечения больных с заболеваниями вирусной этнологии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Какие вирусные инфекции имеют проявления на слизистой оболочке полости рта. Элементы поражения.

2. Клинические формы проявления ВИЧ - инфекции в полости рта.

3. Дифференциальная диагностика ВИЧ - инфекции с другими заболеваниями СОПР.

4. Лечение и профилактика ВИЧ - инфекции.

5. Меры защиты врача - стоматолога.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА

С первых сообщений о заболевании, сопровождающимся нарушением кле­точного иммунитета, обращено внимание, что проявления этой болезни в полости рта возникают рано и они значительны.

Определение: «Синдром приобретённого иммунодефицита» - СПИД - тяжёлое заболевание человека, вызываемое РНК - содержащим ретровирусом / с 1989 г. - вирус иммунодефицита человека - ВИЧ -1, II / при котором поражается иммунная система. Клинически проявляется по мере того, как вирус разрушает вначале Т, а затем В - клеточное звено иммунитета, в виде симптомокомплексов - оппортунистических инфекций, диареи, похудения с обязательным поражением полости рта.

История: В 1981 г. в США появляются сообщения о грибковых поражени­ях полости рта у молодых мужчин (кандидоз до 91 %), страдающих пневмисцист-ной пневмонией саркомой Капоши (50-90 %), патогенетически связанных с резким нарушением клеточного иммунитета. В 1984 году изолирован и открыт вирус СПИДа Люком Монтанье и Робертом Галло и почти тотчас же найдено его незначительное количество в слюне. В том же году описана «волосистая лейкоплакия языка, а в 1986 г. доказано, что сочетание «волосистой» лейкоплакии с кандидозом - это симптом патогномоничного перехода инфекции ВИЧ в стадию СПИД.

На сегодня известно, что иммунодепрессивного действия вирусной инфекции проявляется изменением на слизистой оболочке рта %) в пародонтозе, а возможно в твёрдых тканях зуба. В нашей стране изучение СПИДа проводится с 1985 года, плановое обследование населения на антитела к ВИЧ начато с 1987 г.

Эпидемиология и пути распространения. За последние 15 лет значительно возросла заболеваемость инфекционными болезнями, передаваемые через полость рта. Вирусы гепатита В, С, ВИЧ, простого герпеса, ветряной оспы, волосистокле-точного лейкоза, цитомегало - аденовируса, гриппа. Возбудители сифилиса, гонореи, дифтерии, туберкулёза проникая в организм человека, вызывают при этом и поражение полости рта. В настоящее время существуют 4 крупнейших региона распространения ВИЧ - инфекции. Это центральная Африка, США, западная Европа, Азия.

Заражено около 12 млн. человек, больных СПИДом 2 млн. Известны 3 различных глобальных эпидемиологических типа этого заболевания. В районах 1 - го типа заболевают гомобисексуальные мужчины, наркоманы, в районах 2-го типа заболевают чаще гетеросексуальные лица, в районах 3-го типа ВИЧ проник в середине 80-х годов. Например, в России более 1100 инфицированных ВИЧ и больных СПИДом - как результат гомо, гетеросексуальных контактов и переливания инфицированной крови.

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Естественный путь заражения	Искусственный путь заражения
половой	вертикальный	(парентеральный)
Половой путь передачи является преобладаю­щим. Источником зара­жения могут быть как мужчины, так и женщи­ны. Заражение половым путем происходит более чем в 85% случаев. Вход­ными воротами служат слизистые оболочки по­ловых органов и прямой кишки	ВИЧ может передавать­ся от матери ребенку в результате проникнове­ния вируса через пла­центу, во время прохож­дения плода через родовые пути, при груд­ном вскармливании. Заражение детей от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдается в 30% случаев	Переливание инфици­рованной крови и ее компонентов приводит к заражению ВИЧ в 100% случаев. Парен­теральным путем зара­жаются наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. ВИЧ пе­редается через общие шприцы и иглы	Контакт стоматолога с кровью больного при различных лечеб­ных манипуляциях. Возмож­ность травмирования кожных покровов врача острыми инстру­ментами (скальпель, инъекци­онные иглы, боры, диски, эндо-донтический инструментарий) в процессе работы. Заражение больного инструментами при несоблюдении режима дезин­фекции, предстерилизационной обработки и стерилизации

Большинство исследователей считает, что риск передачи ВИЧ - инфекции при стоматологических вмешательствах невелик. Он составляет от 0,85 до 5 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОЛОСТИ РТА, СВЯЗАННЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

Группа 1. Поражения, часто связанные с ВИЧ - инфекцией:

- Кандидоз

эритематозный (острый атрофический) гиперпластический псевдомембранозный, в т. ч. ангулярный хейлит,

- «волосистая» лейкоплакия

- ВИЧ - гингивит, ВИЧ - периодонтит (пародонтит) - саркома Капоши,

-лимфома не - Ходжикина

Группа 2.Поражения, реже связанные с ВИЧ - инфекцией:

- Атипичные изъязвления заболевания слюнных желёз:

сухость рта, связанная со снижением слюноотделения

одностороннее или двустороннее опухание основных слюнных желёз,

- тромбоцитопеническая пурпура,

- вирусные инфекции (кроме вызванных вирусом Эпштейна - Барра)

- инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса,

- инфекция, вызываемая папилломовирусом (бородавкообразные поражения остроконечные кондиломы),

- очаговая гиперплазия эпителия,

- вульгарная бородавки,

- вирус ветряной оспы - опоясывающего лишая

- опоясывающий лишай - h. Zoster
ветряная оспа

Группа 3. Поражения, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией, бактериаль­ные инфекции (исключая гингивит / пародонтит).

Actinomyces (sralli)

Enterobacter cloaceace

Escherichia coli

Klebsiella pneumonia

Mycobacterium airum intracellulase

Mycobacterium tuberculosis

болезнь кошачьих царапин

реакции на лекарственные препараты (ульцеративная, МЭЭ, лихеноидная)

обострение атипичного периодонтита

грибковые инфекции (кроме кандидоза)

Aspergillus floures Criptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Mucoraceal

меланотическая гиперпигментация неврологические нарушения паралич лицевого нерва остиемилит, синусит подчелюстной целлюлит плоскоклеточная карцинома токсический эпидермолиз

1. Данная классификация принята на заседании Контрольного центра ЕЭС

по оральным проблемам ВИЧ-инфекции, Амстердам, 30-31 августа 1990 г.

2.  Человеческий (гамма) герпес - вирус - 4

3.  Человеческий (бета) - «» - «» - «» - 5

4.  Человеческий (альфа) - «» - «» - «» - 3

Патогенез ВИЧ-инфекции.

Каждый вирус имеет сродство к клеткам определенного типа. Тропизм вируса определяется наличием на клет­ке-мишени рецептора для данного вируса и способностью генома вируса встроиться в геном клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному ре­цептору CD4, а клетками-мишенями для ВИЧ являются преимущественно Т-лимфоциты хелперы, на плазматической мембране которых на­ходятся сотни рецепторов CD4. Кроме Т-хелперов, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиаль­ных клеток, фолликулярных дендритных клеток лимфатических узлов и некоторых других клеток организма.

Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь. Период вирусемии длится 2—4 нед., после чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхно­стью клеток. Мембраны вируса и клетки слива­ются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цито­плазме зараженных клеток освобождается вирус­ная РНК, и с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы) информация с нее переписывается на ДНК клетки-хозяина. При помощи вирусной РНК синтезируется ДНК-ко­пия, которая включается в ДНК клетки-хозяина, образуя провирус.

В дальнейшем при делении клеток каждая но­вая клетка содержит вирусную ДНК. В инфицированной клетке происходит репликация струк­турных элементов ВИЧ, из которых формируют­ся новые вирусы, которые, высвобождаясь из клетки, разрушают ее и поражают новые клетки-мишени. Развиваются глубокие необратимые на­рушения иммунной системы, ведущие к возник­новению различных оппортунистических инфек­ций.

Клиника ВИЧ-инфекции.

Первичная ВИЧ-ин­фекция проявляется острым ретровирусным син­дромом, как правило, в виде мононуклеозоподобного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. У части инфицированных клинические проявления сначала могут отсутство­вать. В дальнейшем у одних больных процесс при­обретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается клиника тяжелей­шей болезни со смертельным исходом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (В. И. ПОКРОВСКИЙ, 2001)

1. Стадия инкубации.

2.  Стадия первичных проявлений.

А. Бессимптомная стадия.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

В. Острая инфекция с вторичными заболе­ваниями.

3.  Латентная стадия.

4.  Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и сли­зистых оболочек; опоясывающий лишай; повтор­ные фарингиты, синуситы.

Фазы:

—прогрессирование (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);

—ремиссия (спонтанная, после ранее про­водимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяс­нимая диарея или лихорадка более 1 мес; воло­систая лейкоплакия; туберкулез легких; повтор­ные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы:

—прогрессирование (без противоретрови­русной терапии, на фоне противоретро­вирусной терапии);

—ремиссия (спонтанная, после ранее про­водимой ретровирусной терапии, на фо­не противоретровитрусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериаль­ные, вирусные, грибковые, протозойные и пара­зитарные заболевания; пневмоцистная пневмо­ния; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внеле-гочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этио­логии.

Фазы:

—прогрессирование (без противоретрови­русной терапии, на фоне противоретро­вирусной терапии);

—ремиссия (спонтанная, после ранее про­водимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Приведенная классификация позволяет про­вести диагностику, прогнозировать течение забо­левания и определить тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препа­ратов.

1. Стадия инкубации

Стадия инкубации — период от момента зара­жения до первичных клинических проявлений. На стадии инкубации диагноз может быть только предположительным, так как он базируется на ко­свенных эпидемиологических данных: половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, пе­реливание крови от серопозитивного по ВИЧ до­нора, парентеральное введение наркотиков нестерильными шприцами и т. д.

В этой стадии происходит активное размноже­ние вируса без каких-либо клинических проявле­ний. Отсутствуют также антитела к ВИЧ.

Диагноз ВИЧ-инфекции, кроме эпидемиоло­гических данных, должен базироваться на обнаружении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его ан­тигенов и нуклеиновых кислот.

Инкубационный период при заражении ВИЧ длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в отдельных случаях от 1 года до нескольких лет.

ВИЧ-инфицированный может попасть на прием к стоматологу на любой стадии заболева­ния. Это могут быть пациенты, не знающие о сво­ем заболевании или скрывающие его. В плане пе­редачи ВИЧ-инфекции представляют опасность больные в стадии инкубации.

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов	Диагностика
Опрос жалобы	Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют	Активное размножение вируса	Эпидемиологические данные На стоматологическом приеме существует опасность заражения как врача, так и пациента. Чтобы избежать инфицирования, сто­матолог обязан соблюдать меры предосторожности и неукосни­тельно выполнять правила де- зинфекции и стерилизации ме- дицинского инструментария
Анамнез пол возраст	Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно мо- лодые люди
Перенесенные и сопутствующие заболевания	Нет специфики в отно­шении ВИЧ-инфекции	Сопутствующая патология (герпетическая инфекция, грибковые поражения слизистой оболочки, бо­лезни пародонта и т. д.) может обусловить более агрессивное течение ВИЧ-инфекции
Осмотр	внешний осмотр и ос­мотр полости рта	Клинически эта стадия никак не проявляется.
		Кариес и его осложне­ния, болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта не связаны с ВИЧ-инфекцией

2. Стадия первичных проявлений

А. Бессимптомная стадия - возможно неболь­шое увеличение лимфатических узлов. Организм отвечает на внедрение вируса только выработкой анти­тел. Длительность бессимптомной стадии составляет от 1—2 мес. до нескольких лет, чаще около 6 мес.

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов	Диагностика
Опрос жалобы	Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют. Возможны жалобы на увеличение лимфатических узлов	В лимфатических узлах отмечается высокая кон­центрация вируса как в клетках, так и вне их. Со­держание ВИЧ в крови относительно низкое	Обнаружение антител к ВИЧ при помощи ИФА и иммунобло-тинга (ИБ). Стоматолог должен сохранять настороженность в отношении ВИЧ-инфициро­вания
Анамнез		Уровень репликации ви- руса в этой стадии высо- кий, что приводит к сни­жению количества СD4+-лимфоцитов. Если их количество падает ни- же 500 в 1 мкл крови, бо- лезнь переходит в следую- щую стадию
пол	Болеют как мужчины, так и жен- щины
возраст	Преимущественно молодые люди
перенесенные и сопутствующие заболевания	Нет специфики в отношении ВИЧ-инфекции
Осмотр
внешний осмотр и осмотр полости рта	Клинических проявлений нет. Клинические симптомы не связа- ны с ВИЧ-инфекцией. У некото­рых больных может наблюдаться увеличение лимфатических узлов

Острая стадия ВИЧ-инфекции также может протекать без вторичных заболеваний (вариант Б) и мо­жет осложняться присоединением вторичных заболеваний (вариант В).

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов	Диагностика
Опрос	На повышение температуры тела	Транзиторное снижение количества СD4+-лим- фоцитов.	Возможно определение вируса в плазме. Начало этой стадии, как прави- ло, опережает появле- ние антител. В начале острой стадии в сыво- ротке крови антитела могут отсутствовать. Для диагностики целе- сообразно использовать
жалобы	до 37,5—38 °С. Иногда заболева- ние протекает по типу ОРВИ. Диарея, высыпания на коже. Яз- вы на слизистой оболочке пище- вода, гениталий, иногда на сли- зистой оболочке рта. Увеличение лимфатических узлов. Беспри- чинная слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, рвота
Анамнез			ПЦР, позволяющую об- наружить вирусную РНК или антиген р24. При определении количества С04+Т-лимфоцитов от- мечается их транзитор- ное снижение. Стомато- лог может заподозрить ВИЧ-инфекцию на осно- вании сочетания острой корекраснухоподобной или мононуклеозоподоб- ной симптоматики с лимфаденопатией
пол	Болеют как мужчины, так и женщины
возраст	Преимущественно молодые люди
перенесенные и сопутствующие заболевания	Возможны перенесенные и со- путствующие заболевания, не связанные с ВИЧ-инфекцией. В этой стадии сопутствующие ВИЧ-инфекции вторичные за- болевания не отмечаются
Осмотр
внешний осмотр и осмотр полости рта	Папулезная, петехиальная, урти- карная сыпь на лице, туловище, конечностях. Сыпь сходна с вы­сыпаниями при кори и краснухе. Возможны увеличение селезен­ки, печени, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, гениталий. Лимфаде-нопатия. Чаще всего увеличива­ются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвиж­ные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Диа­метр лимфатических узлов в сре- днем 2—3 см

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ