Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (стр. 5 )

с "___" ___________ 201__ г. по "___" ___________ 201__ г.

Диагноз медицинской организации ______________________________________________________

__________________________________________________________________

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(готовится на основании Экспертного заключения – Приложение к Акту целевой экспертизы качества медицинской помощи):

Выявленные дефекты

__________________________________________________________________

Экспертные выводы

__________________________________________________________________

Экспертные рекомендации

__________________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

__________________________________________________________________

__________________________________

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством

медицинской организации.

Подпись эксперта качества медицинской помощи _____________________

Подпись представителя медицинской организации____________________________________

С актом экспертизы ознакомлен ___________________________

(подпись главного врача)

М. П.

Составляется в двух экземплярах

_______________________________________________________________________________

Приложение к Акту целевой

экспертизы качества медицинской помощи

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Наименование экспертной организации _______________________________________

История болезни N _____, а/карта______, лечащий врач ______________________

Ф. И.О. застрахованного лица _______________ Пол _______ Дата рождения ________________

Адрес застрахованного лица__________________________ Полис N ____________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N ____________________________ от "____" ___________________ 201___ г.

Длительность лечения (к/дни) всего __________ Стоимость всего ________ руб.

отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;

отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.

Эксперт _______________ Дата экспертизы "____" _______________ 201 ___ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________________________________________________________________________

Операция _________________________, дата "____" _______________ 201 ___г. Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальные исследования, лабораторные

исследования, инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок сбора информации:

___________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок диагноза:

___________________________________________________________________________

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т. ч. родовспоможение, медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок лечения:

___________________________________________________________________________

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления,

длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок преемственности:

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эксперта качества:

___________________________________________________________________________

РАНГ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМОЙ ОШИБКИ _____________

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):

___________________________________________________________________________

Представитель медицинской организации:

__________________________ _________________ __________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Эксперт качества медицинской помощи:

___________________________ _________________ __________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М. П.

Уполномоченный представитель медицинской организации:

___________________________ _________________ __________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М. П.

Сумма неоплаты (рублей) ___________________________________________________

Экономист СМО (ТФОМС):

___________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение

к Порядку организации и проведения

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования

АКТ

ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

в ________________________________________________________________

название медицинской организации, адрес

в соответствии с договором от ____ №___

Организация, проводившая проверку:

__________________________________________________________________

Ф. И.О. эксперта качества медицинской помощи:

__________________________________________________________________

Объект проверки: _________________________________________________

Проверяемый период: с ____________________ по ____________________

Дата проведения экспертизы:

__________________________________________________________________

Выявленные дефекты и размер санкций (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение № _ к настоящему Порядку)

№

п/п

ФИО

пациента

Вид, № медицинской документации

Дефекты оказания медицинской помощи

Размер санкций

Название

Код

сумма

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:

__________________________________________________________________

Из них признано содержащими дефекты:

__________________________________________________________________

Санкции налагаются по ________________ случаям на

сумму __________________________________ руб.

Выводы:

__________________________________________________________________

Рекомендации:

__________________________________________________________________

Руководитель СМО: Руководитель медицинской организации:

Представитель МО:

Эксперт качества медицинской помощи:

Приложение

к Порядку организации и проведения

Положение

о Согласительной межведомственной комиссии по вопросам контроля

объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

I. Общие положения

1.1. Согласительная межведомственная комиссия по вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Комиссия) является коллегиальным совещательным органом, создаваемым при территориальном фонде обязательного медицинского страхования на паритетных началах для разрешения на досудебном уровне претензий и спорных вопросов, возникающих в отношениях субъектов Контроля.

II. Председатель Комиссии, его права и обязанности

2.1. Председателем Комиссии назначается должностное лицо из числа руководителей территориального фонда, отвечающее за организацию обязательного медицинского страхования.

2.2. Председатель Комиссии имеет право:

- созывать и назначать заседания Комиссии;

- привлекать к работе Комиссии врачей-специалистов, независимых экспертов качества медицинской помощи для разрешения на досудебном уровне претензий и спорных вопросов, возникающих в отношениях субъектов Контроля, и формирования заключений Комиссии.

2.3. Председатель Комиссии обязан:

- вести заседания Комиссии;

- информировать органы управления здравоохранением субъекта Российской Федерации о нарушениях в организации медицинской помощи в медицинской организации субъекта Российской Федерации, в том числе о случаях, подлежащих рассмотрению в суде.

III. Состав Комиссии. Права и обязанности членов комиссии

3.1. В состав Комиссии входят:

а). на постоянной основе представители:

- территориального фонда;

- страховой медицинской организации;

- органов управления здравоохранением;

- территориальных органов Росздравнадзора;

- профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

б). привлекаемые к рассмотрению конкретных спорных вопросов :

- Эксперты;

- главные специалисты субъекта Российской Федерации по соответствующим профилям медицинской помощи;

- другие специалисты.

3.2. Состав Комиссии определяется председателем Комиссии, исходя из конкретного повода, послужившего основанием рассмотрения претензии или спора на Комиссии, и утверждается приказом территориального фонда.

3.3. Члены Комиссии имеют право:

- запрашивать необходимые для вынесения решения материалы в органах управления здравоохранением, территориальных фондах, страховых медицинских организациях, медицинской организациях и других учреждениях, располагающих информацией об обстоятельствах спорного случая (претензии);

- использовать в работе учетно-отчетные формы государственной и отраслевой статистики здравоохранения, а также прочие документы, отражающие процесс оказания медицинской помощи;

- обращаться в любую медицинскую организацию за получением консультаций или заключений по вопросам, не входящим в компетенцию ни одного из членов комиссии, но которые имеют значение для объективного разрешения спора (претензии);

- вносить предложения и замечания по рассматриваемым вопросам и материалам.

3.4. Члены комиссии обязаны:

- присутствовать на заседаниях Комиссии;

- давать заключения по представляемым материалам в установленный срок;

- руководствоваться в своей работе законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России, Федерального фонда, территориального фонда, территориального органа управления здравоохранением.

IV. Порядок рассмотрения материалов, поступивших

в Комиссию

4.1. Материалы, требующие рассмотрения на Комиссии, предъявляются в письменном виде.

Председатель Комиссии назначает дату и время рассмотрения на заседании Комиссии материалов, но не позднее 15 дней с момента их поступления, информирует о времени, тематике заседания членов Комиссии и заинтересованные стороны.

4.2. По каждому случаю обращения в Комиссию формируется состав Комиссии в части привлекаемых специалистов.

4.3. Комиссия рассматривает материалы в течение 10 дней, а в случаях, когда необходимо назначение дополнительной экспертизы - в течение 30 дней со дня поступления материалов.

4.4. При невозможности рассмотрения материалов без проведения повторной экспертизы спорных случаев председатель Комиссии дает поручение Экспертам и специалистам-экспертам, входящим в состав Комиссии, провести метаэкспертизу спорных случаев, о чем делается запись в протоколе заседания Комиссии.

Метаэкспертиза проводится в соответствии с настоящим Порядком.

4.5. Заседания Комиссии оформляются протоколом, который подписывают председатель Комиссии и члены Комиссии. В протоколе отражаются сведения о присутствовавших на заседании, суть рассматриваемого вопроса, мнение членов Комиссии, заключение и принятое решение.

4.6. В случае рассмотрения вопроса о применении санкций в протоколе указываются номера медицинских документов, коды дефектов медицинской помощи и сумма санкций, признанная необоснованной либо подтвержденная Комиссией.

4.7. Протокол заседания Комиссии направляется сторонам спора в течение 5 дней с момента вынесения решения.

Стороны спора в течение 15 дней извещают Комиссию о принятых мерах согласно протоколу заседания Комиссии.

4.8. Заседание Комиссии правомочно, если на нем присутствует более двух третей от числа постоянного состава Комиссии.

Решение принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Комиссии. Голосование по всем рассматриваемым вопросам открытое. При равенстве голосов решающим является голос председателя Комиссии.

4.9. Решение Комиссии может быть обжаловано в установленном порядке.

Приложение

к Порядку организации и проведения

АКТ РЕЭКСПЕРТИЗЫ *

по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

(нужное подчеркнуть)

На основании приказа исполнительного директора территориального фонда ________ (название)

от "_____"____________ 201___ г.

N ___________

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества – нужное подчеркнуть): ___________________ (должность) ______________________ (ФИО)

______________________________ (должность) ______________________ (ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО ___________________________________________________________

наименование СМО

Юридический адрес СМО _____________________________________________________

Дата проведения проверки __________________________________________________

Проверка проведена за период с "__"_______ 201_ г., по "__" _______ 201_ г.

в медицинской организации ____________________________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ____________ счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи - _____________,

стационарозамещающей помощи - _____________,

амбулаторно-поликлинической помощи - _____________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _________ случаев (________%):

из них: стационарной помощи - __________ случаев (________%),

стационарозамещающей помощи - __________ случаев (________%),

амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%).

При этом СМО выявлено ___________ случаев (________%) нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных медицинской помощью.

1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%).

2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО с удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в _________ случаях (_______%), а именно:

N п/п	Ф. И.О. пациента	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

2.1. По _________ случаям (_______ %) специалистами территориального фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, ФИО пациента, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

- дефекты в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение № _ к настоящему Порядку), допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету __________ руб., сумма финансовых санкций __________ руб.

3. Проведена реэкспертиза _________ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

По _________ случаям (_______%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда, а именно:

N п/п	Ф. И.О. пациента	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

3.1. По _________ случаям (______%) специалистами территориального фонда выявлены

нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП.

(нужное подчеркнуть)

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, ФИО застрахованного, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

- суть выявленного СМО нарушения;

- экспертное заключение, принятое СМО согласно приложению N 3 к Положению по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории __________ (название субъекта Российской Федерации), с указанием суммы недоплаты.

- дефекта, допущенный СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

Экспертное заключение специалистов территориального фонда формулируется согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету _________________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____________ руб.

Сумма финансовых санкций _________________ руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда совпало в ________ случаях (______ %), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ___________ случаях (_____%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере _________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции в размере ___________ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

______________________ ФИО ____________________ подпись

Руководитель территориального фонда___________________ ФИО ________________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО ______________________ ФИО ____________________ подпись

МП

Руководитель медицинской организации______________ ФИО ____________ подпись

МП

Примечания:

* заполняется в том числе при проведении метаэкспертизы

Приложение

к Порядку организации и проведения

контроля объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи при

осуществлении обязательного медицинского страхования

Перечень

дефектов в оказании медицинской помощи

№ п/п	Перечень дефектов, нарушений	Санкции	Этап контроля
Сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты)	Размер штрафа
Раздел 1. Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в МО, в том числе:
1.1	- на выбор (замену) врача, медицинской организации;	-	50% размера годового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, утвержденного на текущий год	Целевая ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.2	- неоказание медицинской помощи вследствие отсутствия полиса ОМС;
1.3	- отказ застрахованному лицу в медицинской помощи вне территории страхования;
1.4	- нарушение условий пребывания застрахованного лица в медицинской организации.
2.	Отсутствие информирования застрахованного лица:
2.1	- о приблизительной стоимости рекомендуемого лекарственного препарата, медицинского изделия или заменителя грудного молока, а также о возможности получения соответствующего лекарственного препарата, медицинского изделия или заменителя грудного молока безвозмездно для пациента в соответствии с законодательством Российской Федерации;	-	25% размера годового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, утвержденного на текущий год	Целевая ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей
2.2	- о возможности получения рекомендуемого лекарственного препарата, медицинского изделия или заменителя грудного молока безвозмездно в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2.3	- об условиях предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в части сроков ожидания и очередности получения медицинской помощи;
2.4	- о возможности выбора МО с учетом выполнения условий предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи
3.	Необоснованный отказ застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, в том числе:
3.1	- не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший рисков прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового заболевания	-	100% размера годового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, утвержденного на текущий год	Целевая ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей

3.2	- повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риски прогрессирования имеющегося заболевания или(и) возникновения нового заболевания	-	200% размера годового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, утвержденного на текущий год
4.	Взимание платы с застрахованного лица (в рамках ДМС или в виде предоставления медицинской помощи за плату) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС или ответственностью бюджетов различного уровня, как представленную, так и не представленную к оплате плательщику (страховщику, бюджетному органу) по «счету-фактуре».	-	100% стоимости медицинской помощи
5.	Приобретение застрахованным лицом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов оказания медицинской помощи	-	100% суммы, затраченной застрахованным на приобретение лекарственных препаратов и/или ИМН, лечение, обследование и возврат необоснованно полученных средств застрахованному
Раздел 2. Дефекты процесса оказания медицинской помощи
1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками МО, а также грубое, неуважительное, негуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала МО к застрахованному лицу	-	100% размера годового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, утвержденного на текущий год	Целевая ЭКМП, по заявлению застрахованного лица или его представителей
2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием здоровья застрахованного и (или) показанных нормативными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных медицинских мероприятий:
2.1.	- не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица	25% стоимости случая предоставления медицинской помощи		Плановая, целевая ЭКМП
2.2.	- приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо возникновение нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке;	100% стоимости медицинской помощи	Возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания по выбору страховщика	Плановая, целевая ЭКМП
2.3.	- приведшее к инвалидизации, летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	100% стоимости медицинской помощи	100% стоимости медицинской помощи, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в медицинских организациях (работающих в системе ОМС) по выбору страховщика	Плановая, целевая ЭКМП
2.4.	- приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	50% стоимости медицинской помощи	-	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами оказания медицинской помощи мероприятий
3.1	- приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;	100% стоимости медицинской помощи, превышающей сроки лечения	-	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
3.2	- приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, осложнениям заболевания, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	150% стоимости случая предоставления медицинской помощи	50% стоимости случая предоставления медицинской помощи	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
4.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение Порядка и(или) стандартов оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, развитию осложнений, обострению и (или) утяжелению течения заболевания.	50% стоимости лечения	50% стоимости случая предоставления медицинской помощи	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
5.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).	50% (100%) стоимости медицинской помощи	50% стоимости случая предоставления медицинской помощи	Плановая, целевая ЭКМП
6.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).	100% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения	-	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
7.	Нарушение по вине МО преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.	100% стоимости предшествующего этапа оказания медицинской помощи	-	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
8.	Госпитализация застрахованного без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	50% стоимости медицинской помощи	-	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
9.	Госпитализация застрахованного, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.	50% стоимости медицинской помощи	-	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
10.	Необоснованное удлинение сроков лечения по вине МО, а также увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств.	100% стоимости медицинской помощи в период необоснованного удлинения сроков лечения	-	МЭЭ, плановая, целевая ЭКМП
11.	Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенной патологии).	100% стоимости медицинской помощи	-	Плановая, целевая ЭКМП, в том числе по заявлению застрахованного лица или его представителей
12.	Необоснованное одномоментное назначение пяти и более лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.	25 % стоимости медицинской помощи	-	Плановая, целевая ЭКМП, в том числе по заявлению застрахованного лица или его представителей
13.	Дефекты в оказании медицинской помощи:
13.1	- повлекшие отсутствие положительной динамики в заболевании; создание условий повышенного риска возникновения нового заболевания, удлинение сроков лечения	25 % стоимости страхового случая в стационаре / 0,1 % стоимости счета по амбулаторно-поликлиническому виду помощи за период, в котором выявлены нарушения	25 % размера годового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, утвержденного на текущий год	плановая, целевая ЭКМП
13.2	- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории	100 % стоимости страхового случая	от 50 до 100 % размера годового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, утвержденного на текущий год
13.3	- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством	100% стоимости страхового случая	-
Раздел 3. Нарушения в оформлением документации
1.	Отсутствие без уважительных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт предоставления медицинской помощи в МО	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭЭ, ЭКМП
2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению ЭКМП (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭЭ, ЭКМП
3.	Несоответствие данных реестра застрахованных лиц и реестра счетов данным первичной медицинской документации, в т. ч.:
3.1	- включение в счет-фактуру и реестр застрахованного (застрахованных) фактически невыполненных: посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭЭ
3.2	- выставление счета за медицинскую процедуру, которая выполнялась повторно в связи ненадлежащим выполнением первичной процедуры	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭЭ
3.3	- включение в счет-фактуру и реестр застрахованного (застрахованных) одного страхового случая два и более раз (дублирование), а так же включение медицинской помощи, предоставленной застрахованному лицу: - в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); - в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре.	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭЭ
3.4	- включение в счет-фактуру и реестр застрахованного (застрахованных) видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭК, МЭЭ
3.5	- включение в счет-фактуру и реестр застрахованного (застрахованных) оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным.	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭК, МЭЭ
3.6	- включение в счет-фактуру и реестр застрахованного (застрахованных) медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии МО по этим специальностям	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК, МЭЭ
3.7	Несоответствие фактических сроков лечения пациента срокам, указанным в реестре	Сумма, соответствующая разнице между предъявленной суммой оплаты и рассчитанной с учетом выявленных дефектов.	-	МЭЭ
3.8	Объем медицинской помощи в реестре (общий или на отдельного специалиста) больше объема, зарегистрированного в статистических отчетных формах : № 000/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (утв. Приказом МЗ РФ ), № 000/у-ВОП «Дневник работы врача общей практики» (утв. Приказом МЗ РФ ).	100% стоимости медицинской помощи, не подтвержденной статистическими отчетными формами	-	МЭЭ
3.9	Дата оказания медицинской помощи, введенная в реестр или зарегистрированная в медицинской документации, не соответствует табелю учета рабочего времени врача : оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, б/л, выходных дней и т. д.	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭЭ
3.10	Отсутствие в первичной медицинской документации: - добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения) или отказа от медицинского вмешательства и письменного информированного согласия на лечение в выбранной им медицинской организации.	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭЭ, ЭКМП
3.11	Наличие признаков фальсификации медицинской документации.	100% стоимости страхового случая в стационаре / 1 % стоимости счета по амбулаторно-поликлиническому виду помощи за период, в котором выявлены нарушения	100% стоимости страхового случая для стационарных учреждений / 1 % стоимости счета по амбулаторно-поликлиническому виду помощи за период, в котором выявлены нарушения, для амбулаторно-поликлинических учреждений	МЭЭ, ЭКМП
4.	Другие нарушения, предусмотренные к выявлению в процессе МЭЭ в случаях, когда первичная документация, запрошенная на ЭКМП не анализировалась в процессе МЭЭ.		-	МЭЭ
5.	Нарушение в установленном порядке оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Наличие ошибок и / или недостоверной информации в реквизитах счета	Отклонения счета от оплаты	-	МЭК
5.2.	Сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру	Отклонения счета от оплаты	-	МЭК
5.3.	Наличие незаполненных полей реестра, обязательных к заполнению (отсутствие данных полиса ОМС, адреса, кода диагноза, кода исхода заболевания, даты поступления и/или выписки пациента из стационара, даты посещения, кода отделения и т. д.)	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
5.4.	Включение в реестр позиций несуществующей или несоответствующей категории населения	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
5.5.	Заявленная сумма по позиции реестра некорректна (содержит арифметическую ошибку)	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
5.6.	Дата оказания медицинской помощи не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
6.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного к СМО
6.1.	Включение в реестр пациента, застрахованного другой СМО	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
6.2.	Введение в реестр персональных данных пациента, приводящее к невозможности полной идентификации застрахованного (ошибки в серии и номере полиса ОМС, ФИО, адресе, и т. д.)	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
6.3.	Включение в реестр пациента, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ.	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
6.4.	Наличие в реестре данных о недействительных полисах ОМС (погашены в связи со смертью гражданина, получением нового полиса ОМС при изменении персональных данных, и др.)	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
6.5.	Дата начала оказания медицинской помощи ранее даты выдачи полиса ОМС данной СМО	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
6.6.	Включение в реестры медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
7.	Нарушения, связанные с определением кода услуги, профиля отделения, шифра МКБ
7.1.	Несуществующий код услуги, отделения, шифра МКБ	100% стоимости медицинских услуг	-	МЭК
7.2.	Несоответствие кода услуги диагнозу (шифру МКБ)	100% стоимости медицинских услуг	-	МЭК
7.3.	Несоответствие кода услуги или диагноза (шифра МКБ) полу пациента	100% стоимости медицинских услуг	-	МЭК
7.4.	Несоответствие кода услуги или диагноза (шифра МКБ) возрасту пациента	100% стоимости медицинских услуг	-	МЭК
7.5.	Несоответствие кода (профиля) отделения полу или возрасту пациента	100% стоимости медицинских услуг	-	МЭК
Раздел 4. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС
1.	Включение в реестр медицинской помощи, не входящей в Территориальную (Базовую) программу ОМС, и / или шифра МКБ, не подлежащего оплате из средств ОМС	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
2.	Включение в реестр медицинской помощи, предоставленной в подразделении медицинской организации, не финансируемом из средств ОМС	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
3.	Предъявление к оплате видов медицинской помощи, не вошедших в муниципальный (государственный) заказ.	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
4.	Включение в реестр случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые производственные травмы, оплачиваемые Фондом социального страхования).	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭЭ
Раздел 5. Нарушения, связанные с включением в реестр не лицензированных видов медицинской деятельности
1.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, отсутствующей в действующей лицензии медицинской организации	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
2.	Прекращение в установленном порядке действия лицензии в период предоставления медицинской помощи застрахованному лицу	100 % разницы суммы, предъявленной к оплате и суммы, подлежащей оплате за медицинскую помощь, предоставленную до даты окончания действия лицензии в данном отчетном периоде	-	МЭК
3.	Нарушения лицензионных условий и требований: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам мест осуществления подразделениями медицинского учреждения лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	100% стоимости медицинской помощи	-
Раздел 6. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь
1.	Тариф отсутствует в тарифном соглашении	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
2.	Тариф не соответствует: - профилю отделения; - этапу медицинской помощи - виду медицинской помощи (стационарная / амбулаторная); - основному заключительному диагнозу	Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить.	-	МЭК
Раздел 7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в счет медицинской помощи
1.	Позиция реестра оплачена ранее (повторное выставление счета под другим номером при полном совпадении информации в этих счетах)	100% стоимости медицинской помощи	-	МЭК
2.	Дублирование позиций в одном реестре или в реестрах, сформированных по работающему и неработающему населению.	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭК
3.	Включение в реестр посещений к специалистам одного профиля на одну дату (за исключение повторного осмотра для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других учреждениях)	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭК
4.	Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе стоимости другой услуги, также предъявленной к оплате учреждением.	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭК
5.	Пересечение или совпадение сроков лечения в разных отделениях одной медицинской организации	100% стоимости медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭК
6.	Включения в реестры медицинской помощи: - поликлинических посещений стационарных больных по профилям, имеющимся в стационаре, или входящих в стандарт обследования больного; - в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре.	100% стоимости амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей медицинской помощи, необоснованно предъявленной к оплате	-	МЭК
7.	Выставление нескольких счетов на одного застрахованного по стационарной помощи в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	Временное отклонение всех счетов от оплаты до проведения МЭЭ и выявления фактически предоставленного объема медицинской помощи	-	МЭЭ

Приложение

к Порядку организации и проведения

Акт оформляется

на фирменном бланке территориального фонда

Руководителю _________________________________

наименование страховой медицинской организации

Ф. И.О. _______________________________________

АКТ ПРОВЕРКИ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ПО КОНТРОЛЮ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОМС

___________________ комиссией территориального фонда ______________

(дата проверки)

обязательного медицинского страхования в составе специалистов

ТФОМС _____________ _______________

в соответствии с "Положением по организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории _____ (название субъекта РФ)"

и договором ТФОМС со СМО от ____________ N ______ проведена плановая

проверка деятельности СМО (наименование), связанной с выполнением

договорных обязательств по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории ________________ (субъект РФ).

В ходе проверки выявлены факты ненадлежащего выполнения СМО своих обязанностей, о чем указано в акте реэкспертизы от ____________ N _____ от _____________ 201__ года.

За приведенные в акте нарушения предусмотрена ответственность, в соответствии с Перечнем санкций, предъявляемых ТФОМС СМО, являющимся неотъемлемой частью договора.

На основании вышеизложенного и во исполнение договора предлагаем:

1. Восстановить медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере ___________ рублей.

2. Перечислить за счет собственных средств финансовые санкции в размере ____________ рублей на счет ТФОМС: N ____________.

ТФОМС просит сообщить о принятых Вами мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений.

Приложение: копия акта (актов) реэкспертизы от ____________ N _____ от ____________ 201 __ г.

от ____________ N _____ от ___________ 201 __ г.

Исполнительный директор территориального фонда _________________

Приложение

к Порядку организации и проведения

От

_______________________________________

(наименование медицинской организации)

ПРЕТЕНЗИЯ

В ______________________________ (название территориального фонда)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную

экспертом качества страховой медицинской организации ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование СМО)

согласно актам МЭЭ / ЭКМП от ___________________ 201__ г.

эксперта качества ___________________________________________________________,

(Ф. И.О., N удостоверения)

по следующим причинам:

1. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица _________________________________

Акт экспертной оценки N ____________________________________________

Сумма взаиморасчета ________________________________________________

Обоснование несогласия _____________________________________________

____________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица__________________________________

Акт экспертной оценки N ____________________________________________

Сумма взаиморасчета ________________________________________________

Обоснование несогласия _____________________________________________

____________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица__________________________________

Акт экспертной оценки N ____________________________________________

Сумма взаиморасчета ________________________________________________

Обоснование несогласия _____________________________________________

____________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______застрахованным (-ому) лицам (-у)на общую сумму _____________ рублей.

Главный врач _______________________

"___" ________________ 201_ г.

М. П.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы