Утвержден
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от « » _______________ 2010 г. № _____
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования
I. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок, разработанный в соответствии с Федеральным законом от ___ _______ 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» («Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации», 201_, № __; «Собрание законодательства Российской Федерации», 201_, № __, ст. ___; (ч. __), определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.
Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию и предупреждение нарушений прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема, соответствующей установленным срокам и условиям, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Понятия и термины
1.2. Для целей настоящего Порядка применяются следующие понятия и термины.
Доступность медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования - свободный доступ застрахованных лиц к медицинским услугам и своевременное предоставление им медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - медицинская помощь, предоставленная застрахованному лицу с дефектами в ее оказании.
Медицинская помощь надлежащего качества - медицинская помощь, предоставленная застрахованному лицу без дефектов в ее оказании.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие предоставленной медицинской помощи потребностям застрахованного лица, современному уровню медицинской науки и определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью и своевременностью выполнения медицинских технологий, порядков и стандартов оказания медицинской помощи; отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и (или) возникновения нового заболевания; удовлетворенностью пациента медицинской помощью; рациональностью использования ресурсов здравоохранения.
Дефектом медицинской помощи является: несоответствие предоставленной медицинской помощи потребностям застрахованного лица, современному уровню медицинской науки; невыполнение и / или неправильное выполнение медицинских технологий, порядков и / или стандартов медицинской помощи; отсутствие ожидаемого эффекта от лечения и / или прогрессирование имеющегося заболевания; возникновение нового заболевания; нерациональное использование ресурсов здравоохранения.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - Контроль) - комплекс мероприятий по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемый посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Объектом Контроля является медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования, представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей застрахованных лиц в поддержании и восстановлении здоровья.
Субъектами Контроля являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь по договорам на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Обеспечение прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования - осуществление мероприятий, направленных на реализацию и предупреждение нарушений прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема, соответствующей установленным срокам и условиям, надлежащего качества и в установленных условиях в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Защита прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования - мероприятия, проводимые страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами, направленные на выявление и устранение нарушений прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема, в установленные сроки, надлежащего качества и в установленных условиях в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Методика экспертизы качества медицинской помощи - технология проведения экспертизы качества медицинской помощи, включающая алгоритм действий, процедуры и организацию работы экспертов качества медицинской помощи, их взаимосвязь, координацию и другие вопросы.
Специалист-эксперт - врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования.
Эксперт качества медицинской помощи (далее - Эксперт) - врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование по специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста (сертификатом специалиста), имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее десяти лет, прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования.
Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее - Реестр) - поименный список Экспертов по специальностям, соответствующим видам медицинской помощи, включённым в территориальную программу обязательного медицинского страхования(Приложения 1.1 – 1.3 к Порядку).
Экспертный случай - страховой случай, являющийся объектом медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертное заключение - документ, содержащий описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Экспертом, содержащий замечания и предложения по принятию решений уполномоченным органом, на основании которого составляется акт экспертизы.
Акт - документ по установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования форме, отражающий результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (Приложения №№ 2-8 к Порядку).
Заключение - заключительная часть акта, содержащая оценку соответствия предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи условиям договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
II. Цели и этапы Контроля
2.1. Цели Контроля:
- обеспечение гарантий бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования при возникновении страхового случая;
- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема, в установленные сроки, соответствующей установленным срокам и условиям, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- предупреждение дефектов медицинской помощи путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам Контроля и принятия мер уполномоченными органами;
- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному предоставлению застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;
- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в системе обязательного медицинского страхования;
- оценка удовлетворенности застрахованных лиц предоставленной медицинской помощью;
- совершенствование системы обязательного медицинского страхования.
2.2. Этапы Контроля:
- медико-экономический контроль осуществляется путем установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинскими организациями медицинской помощи по данным предъявленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям действующих договоров на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;
- медико-экономическая экспертиза осуществляется путем установления соответствия фактических сроков предоставления, объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;
- экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления нарушений в оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
III. Медико-экономический контроль
3.1. Медико-экономический контроль осуществляется путем установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинскими организациями медицинской помощи по данным предъявленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям действующих договоров на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам и тарифам на оплату медицинской помощи.
3.2. При медико-экономическом контроле специалистами страховой медицинской организации или территориального фонда обязательного медицинского страхования проводится ежемесячный контроль всех случаев предоставления медицинской помощи в целях проверки:
- правильности оформления реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования;
- идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
- соответствия кодирования медицинских услуг видам территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
- обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования;
- соответствия объемов медицинской помощи установленным показателям.
3.3. Результаты медико-экономического контроля оформляются актом и являются основанием для:
- оплаты предъявленных медицинской организацией реестров счетов;
- отклонения в одностороннем порядке от оплаты соответствующих записей в реестрах счетов с уменьшением суммы выставленных счетов;
- отклонения от оплаты соответствующих записей реестра счетов с возможностью исправления и повторного представления в следующем отчетном периоде;
- проведения медико-экономической экспертизы;
- организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- проведения повторного медико-экономического контроля или выборочной реэкспертизы (медико-экономической, экспертизы качества медицинской помощи) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме межтерриториальных расчетов).
Выявленные в представленных реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой дефектной записи реестра.
IV. Медико-экономическая экспертиза
4.1. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется путем установления соответствия фактических сроков предоставления, объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется специалистами-экспертами по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.
4.2. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
- целевой медико-экономической экспертизы;
- плановой тематической медико-экономической экспертизы.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в установленные сроки в случаях:
- запросов правоохранительных органов;
- повторного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение месяца - для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение квартала - при повторной госпитализации;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на пятьдесят процентов от установленных;
- необходимости подтверждения надлежащего объема медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле, но не менее 0,5% от общего числа страховых случаев.
Результатом целевой медико-экономической экспертизы является принятие экспертных решений, в том числе мер, применяемых к медицинским организациям, в соответствии с приложением № 11 к настоящему Порядку.
4.3. Плановая тематическая медико-экономическая экспертиза совокупности страховых случаев осуществляется в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом.
Оцениваются:
- характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества;
- характер и частота нарушений медицинской организацией установленного порядка формирования реестров счетов;
- соблюдение медицинской организацией установленного объема медицинской помощи;
- доступность медицинской помощи и удовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц;
- эффективность использования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования;
- влияние на объем и порядок организации медицинской помощи инноваций в системе здравоохранения и обязательном медицинском страховании.
Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, выставленным в течение месяца после получения застрахованным лицом страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, и может осуществляться в течение года после выставления счетов на оплату.
Результаты плановой тематической медико-экономической экспертизы используются для принятия решений, в том числе мер, применяемых к медицинской организации.
4.4. Объем проверок при медико-экономической экспертизе, проводимой в плановом порядке, от числа принятых к оплате счетов по случаям предоставления медицинской помощи составляет не менее:
- 5% - стационарной медицинской помощи;
- 5% - стационарозамещающей медицинской помощи,
- 0,5% - амбулаторно-поликлинической помощи.
4.5. Специалист-эксперт запрашивает результаты внутреннего и / или ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации в случае установления в ходе медико-экономической экспертизы:
- нарушений технологии лечебно-диагностического процесса (ошибок обследования, лечения и др.);
- несоответствий проводимого лечения диагнозу заболевания;
- несоответствий объема лечебно-диагностических мероприятий установленным требованиям;
- развития осложнений заболевания, наступления неблагоприятных последствий (инвалидизация, летальный исход и др.) в связи с нарушениями в оказании медицинской помощи.
4.6. По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.
Результат медико-экономической экспертизы может являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
V. Экспертиза качества медицинской помощи
5.1. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления нарушений в оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи основана на проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам и стандартам медицинской помощи, регламентам и медицинским процедурам.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после выставления страхового случая (медицинских услуг) на оплату, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
- целевой экспертизы качества;
- плановой экспертизы качества.
5.2. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
- получения письменных жалоб от застрахованного лица или его законного представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- запросов правоохранительных органов;
- необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
- летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение месяца - для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, в течение квартала - при повторной госпитализации;
- с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на пятьдесят процентов от установленных;
- иных поводов, требующих экспертизы качества медицинской помощи.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в сроки не позднее трех месяцев с момента предъявления счета на оплату. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам проведенной целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предъявления счета на оплату. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения по поводу одного и того же заболевания установленные сроки (три - шесть месяцев соответственно) исчисляются с момента предъявления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении.
Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предъявления счета на оплату не ограничиваются по случаям письменных жалоб, запросов правоохранительных органов, летальных исходов, фактов внутрибольничного инфицирования и осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления письменных жалоб застрахованных или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента предоставления медицинской помощи, и осуществляется в сроки, установленные законодательством Российской Федерации, регламентирующим работу с обращениями граждан.
Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее назначения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
5.3. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков и качества предоставленной медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и др., условиям, предусмотренным договором на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Рекомендуемый объем плановой экспертизы качества медицинской помощи составляет:
- в стационаре - не менее 5% от числа законченных случаев;
- в дневном стационаре (все виды) - не менее 3% от числа законченных случаев;
- при предоставлении амбулаторной помощи - не менее 0,5% от числа законченных случаев по результатам медико-экономического контроля.
При экспертизе качества медицинской помощи учитываются результаты анкетирования пациентов.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по страховым случаям, отобранным:
- методом случайной выборки;
- по тематически однородной совокупности случаев.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки выполняется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи гарантированного объема и качества, в т. ч. обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья, дополнительный риск неблагоприятных последствий, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации и финансовых средств обязательного медицинского страхования, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
На основании экспертного заключения уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
- внутрибольничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и др.;
- частоты повторных госпитализаций;
- средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и др.;
- удовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц (социологические опросы, работа с жалобами и обращениями, судебные и досудебные разбирательства);
- результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
- выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
- оценку степени отрицательного влияния дефектов медицинской помощи на состояние здоровья пациентов;
- сопоставление результатов и сроков лечения установленным показателям;
- оценку удовлетворенности застрахованных лиц медицинской помощью;
- анализ качества медицинской помощи, предоставленной разным группам застрахованных лиц.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
5.4. Конкретные объемы и сроки проведения плановых экспертиз качества медицинской помощи определяются страховыми медицинскими организациями по согласованию с территориальным фондом в соответствии с условиями, предусмотренными договором на оказание медицинской помощи и составляют:
- в условиях стационара - не менее 5% от числа законченных случаев;
- в дневном стационаре - не менее 3% от числа законченных случаев;
- при предоставлении амбулаторной помощи - не менее 0,5% от числа первичных обращений (по статистическим талонам).
5.5. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период предоставления застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по его жалобе или обращению (очная экспертиза качества медицинской помощи).
Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация дефектов в ходе предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.
Экспертом во время очной экспертизы качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий предоставления медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
При осуществлении консультирования обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия предоставленной медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.6. Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются актами на основании экспертного заключения.
VI. Порядок осуществления контроля территориальным фондом за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
6.1. Территориальный фонд осуществляет координацию взаимодействия субъектов Контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование системы Контроля и защиты прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.
6.2. В целях решения спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе Контроля, при территориальном фонде создается Согласительная межведомственная комиссия по вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Комиссия) согласно приложению № 9 к настоящему Порядку.
6.3. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет экспертам страховых медицинских организаций / территориальных фондов в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.
6.4. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и Экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.
6.5. Работники, участвующие в осуществлении Контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.6. Отчеты о результатах проведенного Контроля представляются страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в территориальный фонд.
6.7. Территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по организации Контроля, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза - реэкспертиза и метаэкспертиза качества медицинской помощи:
- реэкспертиза - повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимые другим специалистом-экспертом или Экспертом с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым решениям и заключениям, сделанным специалистом-экспертом или Экспертом, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
- метаэкспертиза качества медицинской помощи - повторная экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим Экспертом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций, в целях принятия согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки качества медицинской помощи.
Задачами реэкспертизы являются:
- контроль обоснованности и достоверности выводов (заключения) специалиста-эксперта / Эксперта, первично проводившего экспертизу;
- анализ экспертной деятельности страховой медицинской организации;
- анализ деятельности отдельных специалистов-экспертов / Экспертов страховой медицинской организации;
Задачами метаэкспертизы являются:
- повышение объективности оценки качества медицинской помощи;
- согласование экспертного заключения;
- принятие единого заключения о качестве медицинской помощи по конкретным случаям предоставления медицинской помощи.
Реэкспертиза / метаэкспертиза проводятся в случаях:
- проведения территориальным фондом документальной проверки организации обязательного медицинского страхования и финансовой деятельности страховой медицинской организации;
- нарушений в организации Контроля со стороны страховой медицинской организации;
- невыполнения страховой медицинской организацией планов, утвержденных в установленном порядке;
- необоснованных и / или недостоверных выводов Эксперта, проводившего экспертизу;
- поступления претензий от медицинской организации, не урегулированных со страховой медицинской организацией.
6.8. Реэкспертиза / метаэкспертиза организуется территориальным фондом с привлечением специалистов-экспертов и Экспертов согласно графику, утвержденному территориальным фондом, доведенному до сведения страховой медицинской организации и медицинской организации.
Территориальный фонд уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы / метаэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.
Для проведения реэкспертизы и / или метаэкспертизы страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны представлять по запросам территориального фонда документацию, перечисленную в п. 7.3 настоящей главы, в течение 5 рабочих дней с момента получения запроса.
Страховая медицинская организация представляет в территориальный фонд в установленном порядке необходимые для проведения реэкспертизы / метаэкспертизы копии актов медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи.
Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе / метаэкспертизе, определяется количеством причин их проведения и в течение года не ограничивается.
6.9. Территориальный фонд направляет оформленные актом (Приложение ) результаты проведения реэкспертизы / метаэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 дней с момента получения.
Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 дней от даты получения акта.
Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней от даты получения рассматривает протокол разногласий с привлечением заинтересованных сторон. При отсутствии соглашения результаты реэкспертизы / метаэкспертизы представляются в Комиссию при территориальном фонде, принимающую окончательное решение.
Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и качестве проведения экспертиз направляет претензию в страховую медицинскую организацию.
Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 календарных дней от даты ее получения страховой медицинской организации.
6.10. В случае выявления недостатков в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд имеет право:
- признать применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными;
- использовать меры, применяемые к страховой медицинской организации за некачественную деятельность экспертов в соответствии со ст.___ ч. ___ Федерального закона от ___ № ___ «Об обязательном медицинском страховании», договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и настоящим Порядком.
За невыполнение условий договора в части осуществления Контроля страховая медицинская организация уплачивает территориальному фонду штраф в размере, определенном законодательством по обязательному медицинскому страхованию.
Перечень нарушений и сумм санкций включается в договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом и формируется в соответствии с Перечнем дефектов в оказании медицинской помощи, являющимся основанием для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложением № 11 к Порядку).
В случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы / метаэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту.
Медицинская организация восстанавливает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы / метаэкспертизы на расчетный счет территориального фонда.
Территориальный фонд проводит анализ жалоб и обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам Контроля, проводимого страховой медицинской организацией.
6.11. По результатам контроля территориальным фондом деятельности страховой медицинской организации формируется акт проверки деятельности страховой медицинской организации по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС (Приложение ).
6.12. По итогам периодического выборочного контроля выставленных медицинской организацией счетов территориальный фонд может принять решение о поощрении страховой медицинской организации или медицинской организации на основе критериев, утвержденных Федеральным фондом в установленном порядке.
VII. Учет и использование результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
7.1. Страховая медицинская организация и территориальный фонд ведут учет актов Контроля.
Учетно-отчетными документами являются реестры актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
