ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой проф.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ЭЛЕКТИВА «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКО»Й СТОМАТОЛОГИИ» ДЛЯ СТУДЕНТОВ
4 КУРСА (8 СЕМЕСТРА) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Тема: Эндодонтический инструментарий. Никель-титановые инструменты. Техники обработки корневых каналов
Основные вопросы для изучения:
1. Классификация эндодонтических инструментов
2. Стандартизация эндодонтических инструментов
3. К-стиль инструментов
4. Н-стиль инструментов
5. U-стиль инструментов. Никель-титановые инструменты.
6. Инструменты для поиска и расширения корневых каналов
7. Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала
8. Инструменты для определения размера корневого канала
9. Инструменты для пломбирования корневого канала
10. Эндодонтические аксессуары
11. Топография полости зуба и корневых каналов
12. Методы измерения глубины корневых каналов.
13. Методика Step Back
14. Методика Crown Down
15. Методика сбалансированных сил
16. Препарирование изогнутых корневых каналов. Антикурватурный метод
17. Машинное препарирование
18. Автоматизация канального препарирования
19. Вибрационные и ультразвуковые способы обработки корневых каналов
Целевая установка: Изучить со студентами основные эндодонтические инструменты, показания и методики их применения. Изучить со студентами методы измерения и препарирования корневых каналов.
Вопросы, подлежащие контролю:
1. Классификация современных эндодонтических инструментов.
2. Методы определения длины корневого канала,
3. Методики препарирования корневого канала
Вопросы для самоконтроля:
1. Топография полости зуба и корневых каналов
2. Назовите основные принципы, по которым классифицируются эндодонтические инструменты
3. Какие методики подготовки корневого канала Вы знаете, их особенности?
4. Какие методы измерения длины корневого канала вы знаете?
5. Ошибки и осложнения, возникающие при подготовки корневого канала к пломбированию
Техническое оснащение: компьютерные фильмы, видеофильмы, фантомные зубы, наборы эндодонтического инструмента, лекарственные препараты, применяемые для медикаментозной обработки
Литература
Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с.
2. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /, , и др.; под ред. . - М.: МИА, 20с.
Дополнительная литература:
1. Лечение верхушечного периодонтита: учеб. пособие /, , и др. ВолгГМУ. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 20с. УМО России.
2. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c.
3. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20, - Режим доступа: http://www. *****
4. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
5. Клиническая анатомия полости зуба и корневых каналов: учеб. пособие /. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 20с.
6. Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
7. Основы клинической морфологии зубов: учеб. пособие /, , - М.: Оникс 21 век: Мир и образование, 20с.
8. Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.
9. Витально-экстирпационный метод лечения пульпита: учеб. пособие /, , - Волгоград, 2с.
10. Современные аспекты эндодонтии: учеб. пособие для студ. III-V курсов стоматол. фак. /, , . - Волгоград, 20с.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
Аннотация
Эндодонтические инструменты
Первый эндодонтический инструмент описал Пьер Фошар в 1746 году. Это была стальная струна от пианино с насечками и ручкой.
Сейчас за изобилием эндодонтических инструментов не поспевает ISO
(Международная организация стандартизации) и ее американский аналог ANSI (American National Standards Institute).
Начальный и заключительный этапы эндодонтического лечения по современным представлениям невозможно провести без соответствующих навыков и наличия современного эндодонтического инструментария.
Все инструменты первоначально разделялись на следующие группы (Harty, 1976г.). Основную массу составляли ручные, пальцевые инструменты.
1. Иглы (broaches) гладкие и зазубренные (корневая игла, игла Миллера, глубиномер, пульпэкстрактор (nervadeln, sondein);
2. Римеры (каналорасширители, дрили) (reamer, bohrer);
3. Файлы, напильники корневые (files, feilen);
· тип К (Kerr), керр;
· тип Н (Hedstrom), бурав Хедстром;
· рашпиль (rasp, rattail)
4. Машинные инструменты.
· для обычных наконечников (боры, машинные римеры, каналонаполните -
ли, инструменты, используемые для пломбирования корневых каналов);
· для специальных наконечников и устройств.
5. Вспомогательный инструмент.
· устройство безопасности и коффердам;
· измерительные стопы, шаблоны, стенды;
· инструменты для удаления сломанных инструментов.
6. Инструменты и оборудование для хранения и стерилизации.
7. Стандартизированные инструменты.
В последующем Ingle (1985г.) в соответствии с ISO – АДА инструменты группирует по способам их применения.
Группа 1. Только для ручного использования: файлы (files) – К-тип (Kerr) и Н-тип (Hedsrom); римеры (reamers ); иглы (broaches); плагеры (pluggers) и спредеры (spreaders).
Группа 2. Машинные инструменты: те же инструменты, но укрепляемые в наконечнике – сюда включаются и каналонаполнители.
Группа 3. Машинные инструменты: дрили и римеры Гейтс-Глиддена (G-тип), A, D, O, KO, T, M-типа, а также корневые фейсеры (Root-Fecer).
Группа 4. Штифты для корневых каналов: гуттаперчевые, серебряные, бумажные.
и
(1997г.) предлагают следующие 5 групп инструментов для:
1. расширения устья корневого канала (дриль Gates Glidden, дриль «Ларго» и дриль Orfice Opener);
2. прохождения корневого канала
(K-reamer, K-flexoreamer, K-
flexoreamer golden medium, K-
reamer, forside);
3. расширения корневого канала
(K-file, K-flexofile, K-flexofile
golden medium, K-file nitiflex,
Hedstroem file, Endosonore file,
Rasp, Peeso reamer, Profile 04
Taper Series 29);
4. определения размера канала
(корневая игла круглая, гране -
ная, глубиномер);
5. пломбирования корневого кана-
ла (каналонаполнитель Лентуло,
Спредер, Плаггер).
Рис. 1. Рабочие части основных
эндодонтических
инструментов.
Возможно так же разделение эндодонтических инструментов по способам применения на режущие и нережущие. Первые состоят из внутриканальных и устьевых, вторые – из диагностических инструментов и приспособлений для пломбирования каналов (Рис.1).
Для унификации инструментария и удобства в работе врача-стоматолога
международная организация по стандартизации (International Standartization Organization, сокращенно ISO 3630) приняла решение о стандартизации эндодонтического инструментария. Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ISO, должны изготавливаться из высококачественной нержавеющей, биологически инертной хромо-никелевой стали с учетом формы (тип, вид инструмента), профиля (поперечного сечения), размера (диаметр в области вершины инструмента), длины (рабочей длины и рабочей части инструмента) и цветового кодирования (различные цвета ручки для ручных инструментов) и хвостовика. В большинстве стран существуют национальные стандарты, такие как ADA или DIN.
Кроме этого ISO 3630 были утверждены символы для идентификации типа инструмента и международная система кодирования номеров с целью создания удобств для работы врача и введение информации в компьютер. Полный номер инструмента важен при заказе для оптовой поставки (Рис. 2).
Способ изготовления эндодонтического инструмента определяет его многие качества. Исходным материалом является проволока определенного диаметра, которому придается коническая граненая форма: трех - или четырехгранник с последующим скручиванием. Компания Керр впервые предложила производить эндодонтические инструменты методом закручивания. Сейчас все фирмы, выпускающие инструменты методом закручивания, называют их инструментами К-типа. (первая буква названия фирмы Керр).
В зависимости от того, производится файл или ример, и в зависимости от размера делается разное поперечное сечение заготовки. До 40-го размера сечение файлов и римеров квадратное. Размеры от 45 до 140 по ISO имеют треугольное поперечное сечение. Это объясняется тем, что инструменты большого размера с квадратным сечением слишком жесткие. Файлы и римеры получаются из одинаковых заготовок. Однако файл более закручен, чем ример, т. е. у него на одну и ту же единицу длины изгибов гораздо больше. Так, К-файл N 20 имеет 30 режущих граней, а К-ример
N 20 – только 15.
Если рассматривать схематически структуру волокон металла при данном увидим, что они не прерываются при скручивании и непрерывно располагаются по всей длине при любом изгибе, что значительно усиливает прочность.
Н-файл получается путем стачивания круглой заготовки режущим алмазным диском.
Этот метод более легкий и быстрый, а инструменты, полученные с помощью его применения, имеют нормальную режущую эффективность. Отрицательным свойством этих инструментов является то, что при стачивании фрезой мы разрываем волокна металла, проходящим вдоль инструмента в местах стачивания. Такие инструменты менее прочны, они могут легко сломаться (Рис. 3).
Фирма Керр выпускает инструменты К-flex ромбовидного сечения. И. Крамер и Х. Шлеппер считают, что это не придает гибкости этим файлам. Его гибкость меньше, чем у инструментов с треугольным сечением, т. к., у ромба только две активные режущие грани из четырех. Поэтому режущие инструменты с приставкой флексо (гибкий), выпускаемые фирмами BEVTELROCK: флексокут (flexocut file) и Maillefer K-флексоример, К-флексофайл ( К-Flexoreamer, K-Flexofile) приобретают гибкость за счет треугольного сечения (Рис. 4).
Материал. Режущие эндодонтические инструменты изготавливаются из нержавеющей хромо-никелевой стали лучших сортов. Фирма VDW использует особую SCS или порошковую сталь – это хромо-никелевая сталь, изготовленная по технологии мелкодисперсного распыления в глубоком вакууме. Подобная обработка придает SCS–стали гомогенную структуру, свободную от включений микропузырьков воздуха. Сталь имеет максимальную прочность на излом и высокую гибкость. Режущая эффективность и устойчивость к скручиванию не снижаются даже под воздействием стерилизации.
Фирма Маллифер использует только высококачественную нержавеющую сталь из Швеции.
Использование никель-титановых сплавов (56% никеля / 44% титана) позволило увеличить гибкость эндодонтических инструментов в 5 раз, прочность в 10 раз и режущую эффективность в 15 раз. К фантастическим свойствам никель-титанового сплава добавились новые революционные технологии, которые выразились в увеличении конусности, безопасном кончике и U-форме режущего инструмента. Примеры этому уже есть – это: ProFiles 04,06; GT Files; Verifier; ProFile Orifise Shapers-Tusla, Maillefer.
Принципиальными направлениями совершенствования стало использование вращающихся эндоинструментов и, следовательно, машинной обработки канала, за счет прочностных свойств. Недостатком никель-титановых инструментов является невозможность предварительно согнуть инструмент по форме канала. Этому препятствует память металла, делающего инструмент все время прямым.
При оценке материала очень важны его антикоррозийные свойства. При фрактуре инструмента обломок становится имплантантом, как правило, с плохим прогнозом. Нержавеющая сталь и никель-титановый сплав биологически хорошо переносится тканями.
Металлический стержень с рабочей частью – главный элемент эндодонтического инструмента. Его параметры согласно ISO строго определены
(Рис. 5).
Рис. 5. Требования к рабочей части К-римера или К-файла для корневого ка -
нала по ISO: длина под углом 75° (плюс- минус 15°), две точки
измерения рабочей части d1 и d2, конусность рабочей части нараста -
ет по 0,02 мм на каждый миллиметр (АДА,1976).
Общая длина его может быть 21, 25, 28 и 31 мм. Стандартной рабочей длиной считается 25 мм. (Рис.6).
Рис. 6. Рабочая длина инструмента: четыре приня-
тых ISO варианта: 21, 25, 28, 31мм.
Значение этой величины позволяет врачу ориентироваться в длине зуба по положению ручки.
Для работы на клыках и при использовании апекс-локаторов как электроды применяются инструменты в 28 мм и 31 мм. Короткие в 21 мм рассчитаны на моляры, особенно последние. Они же используются при плохом открывании рта пациента. Длина конической рабочей части всегда 16 мм. Диаметр кончика ( d1 ) в мм выражается как d1ґ100, т. е. диаметр в 0,4 мм обозначается как 0,4ґ100=040 или N 40. Диаметр рабочей части увеличивается приблизительно на 0,32 мм ( d2=d1+0,3 ). Диаметр кончика ( d1 ) согласно классификации ISO прогрессивно нарастает на 0,05 мм для инструментов с N 15 до N 60, затем с N 70 по N 140 на 0,1 мм, а у cверхтонких на 0,02 мм. Такое, казалось бы, равно-мерное увеличение предусматривает последовательное применение инстру-мента. Пропуск какого-либо номера формирование препарирования канала помимо перегрузки ( перенапряжения ) инструмента грозит созданием уступа на стенке изогнутого канала и невозможностью вернуться и найти естественный канал. Иногда при правильной последовательности инструментальной обработ-ки возникают трудности при введении следующего по размеру инструмента. Фирма «Маллифер» разработала для этого промежуточные размеры инстру-ментов: «золотая середина» – Golden Medium.
Фирма «Tusla Dental Products» – США по концепции Herbert Schilder разработала свой стандарт размеров режущего эндодонтического инструмента – ProFile Standard N 1-N 11, отличающегося от стандарта ISO. Согласно последнему имеет место неравномерное увеличение диаметра инструмента от 8% до 50%, в стандарте «профайла» размер инструмента растет всегда на 29%. Фирма «Tusla Dental Products» назвала этот инструмент «Profiles 04 Series 29», который выпускается только для северо-американ-ского рынка. Для европейского рынка и всего остального мира фирма Mailifer» выпускает «Profiles 04, 06», используя для удобства цветовое и цифровое кодирование по ISO.
Конусность рабочей части. Согласно ISO конусность рабочей части есть величина постоянная. Она составляет 0,02 мм/мм или 2%. Это означает, что на каждый 1 мм длины инструмента его диаметр увеличивается на 0,02 мм.
Концепция Buchanan о расширении каналов за счет увеличивающейся конусности рабочей части эндоинструмента потребовала создания новых инструментов: конусность 0,06 мм – тонкая; 0,08 мм – среднетонкая; 0,10 мм – средняя, и 0,12 мм – среднебольшая на каждый миллиметр длины – GT Files
(Рис. 7).
Кончик эндодонтического инструмента согласно ISO имеет угол в 75°
(±15°) (Рис.5). Сам кончик острый, и во время препарирования он расширяет канал. Но он может также в стенке канала формировать уступ и даже перфорацию. Все больше компаний предлагают безопасные кончики на файлах и римерах. «Неагрессивность» кончика достигается не только увеличением его угла - 90°, но и изменением формы режущей кромки на кончике. Н-файлы имеют очень острый кончик (Рис. 8).
Рис. 8. Форма кончика К-файла (Flexe-К-File).
а) схема изменения режущей кромки кончика для уменьшения его
б) вид кончика на электронной микрограмме (по J. B. Roane).
Безопасные кончики фирмы Маллифер называются ВАТТ-ТIP и применяются во флексофайлах и флексоримерах. Их используют в изогнутых узких каналах.
Нерабочая часть металлического стержня – гриф, некоторыми производителями используется для измерения длины зуба, как мерная линейка. Большинство использует его как носитель силиконового, резинового или металлического стопа. Некоторые стопы имеют вырезку или выступ, указывающий врачу на изгиб корневого канала. Используется цветное кодирование стопов. Система кодирования фирмы SET: красным стопом обозначается инструмент длиной 21 мм, синим – 25 мм, зеленым – 28 мм и черным – 31 мм.
Ручка. Существует два основных варианта конструкции ручки, кроме хвостовика машинного инструмента для углового и прямого наконечников.
Это короткая - для двух пальцев, и длинная – для кисти руки (как ручка зонда, зеркала).
Короткая, наиболее распространенная ручка, чаще изготавливается из пластмассы, чем из металла и окрашена соответственно с цветовым кодом, имеет номер и символ инструмента (Рис. 9).
Сквозное отверстие в ручке позволяет провевать в нее нить или цепочку с кольцом. Специальная сложная металлическая ручка является основным элементом для применения сменных эндодонтических инструментов (Test handle system). Она позволяет установить ручку на определенную рабочую длину зуба и не нужна измерительная линейка. Длину устанавливают на миллиметровой шкале зажима, ориентируясь на индикаторный изгиб стержня сменного инструмента. Применение системы предельно просто: гайку ослабляют, индикаторный изгиб сменного инструмента устанавливают на необходимой отметке миллиметровой шкалы, гайку закручивают на один полный оборот (Рис. 10).
Эта система задействована в большом эндодонтическом наборе, разработанным в ЦНИИС в 70-е годы.
Маркировка. Помимо цветового (Рис. 11) цифрового кодирования, существует кодирование символами (Рис. 9).
Размер d1 по ISO | Цветовой код |
006 | малиновый |
008 | серый |
010 | фиолетовый |
015, 045, 090 | белый |
020, 050,100 | желтый |
025, 055, 110 | красный |
030, 060, 120 | синий |
035, 070, 130 | зеленый |
040, 080, 140 | черный |
Рис. 11. Размер d1 по ISO и цветовое кодирование.
Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов.
К-стиль инструментов
К этой группе относят К-римеры (Рис. 12) и К-файлы (Рис. 13).
Римеры режут дентин посредством сверления: плотного внедрения в корневой канал, вращения по часовой стрелке с проникновением режущих граней в дентин и затем извлечения его: пенетрация, ротация и ретенция ( риминг-reaming ). Резание дентина происходит в момент вращения инструмента. Острый кончик определяет направление прохождения канала. Спиралевидные режущие кромки способствуют продвижению инструмента по более узкому, чем диаметр инструмента, каналу. Повторение этой манипуляции создает круглый конусовидный канал. Римеры, как и файлы, при вращении не только расширяют, но и выравнивают, формируют канал, калибруют его, что важно при пломбировании штифтами.
К-файлы режут дентин на извлечении после вертикального линейного внедрения или чаще вертикально-вращательного на 1/4 – 1/2 оборота. Извлекающее действие может быть усилено скоблящим движением. Инструмент вводится на рабочую длину, прижимается к стенке канала и извлекается – файлинг
(filing). Файл при вращении может использоваться как ример.
В изогнутом канале острый кончик К-инструментов, упершись в стенку продолжает ее резать, создавая уступ или перфорацию. Для работы в изогнутом канале инструмент изгибается по его форме через марлевый шарик или с помощью специальных устройств.
К-римеры и К-файлы имеют 21 размер ISO: 006, 008, 010, 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060, 070, 080, 090, 100, 110, 120, 130, 140, что соответствует толщине кончика рабочей части от 0,06 мм до 1,40 мм. Длина инструмента – 21, 25, 28, 31 мм.
Кроме К-римеров и К-файлов изготавливаются особогибкие файлы – флексофайлы и флексоримеры. Они имеют закругленный кончик (BATT-TIP) и уменьшенный шаг спирали. Их применяют в изогнутых, тонких каналах. Они выпускаются 6-ти размеров: 015, 020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21,25,31 мм (Рис. 14).
Фирма Маллифер изготавливает К-Flexoreamer golden medium и K-Flexofile golden medium – инструменты промежуточных размеров. Они предназначены для более плавного перехода к следующему размеру. Например, при трудностях введения 025 после К-Flexoreamer 020 следует применить промежуточный инструмент K-Flexoreamer golden medium 22.
Выпускается инструмент в наборе с диаметром 012, 017, 022, 032, 037
(Рис. 15).
Для эффективного «поиска» и прохождения кальцифицированных корневых каналов фирма Керр (США) выпускает Pathfinder CS (патфиндер). Он является вариантом К-стиля и изготовляется из углеродистой стали особого вида.
Pathfinder CS выпускается двух типов (К1 и К2 ) трех размеров длины рабочей части (9 мм, 21 мм и 25 мм).
К-стиль применяется и в специальных апикальных инструментах. На рис.14
(б) представлен апикальный ример, который выпускает фирма МАНИ (Япо-
ния).
Несколько лет назад на рынке США появился инструмент, который сделан из никель-титанового сплава. Преимуществом его является фантастическая гиб
кость. Фирма Маллифер изготавливает инструмент под названием К-файлы нитифлекс (К-file nitiflex).Они производятся из никель-титанового сплава не методом скручивания, поскольку этот сплав невозможно скрутить, а способом вытачивания. Этот инструмент применяется в очень искривленных и тонких каналах. У них неагрессивная (тупая) верхушка. В соответствии со стандартом выпускается 10 размеров: 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 055, 055, 060, длина рабочей части 21, 25, 31 мм. Фирма Маллифер выпускает бурав для ультразвукового расширения корневого канала (Endosonore file). Он изготавливается 6 размеров: 010, 015, 020, 025, 030, 045 длиной 27, 31 мм (Рис. 16).
Флекс-R-файл (flex-R-file, R – первая буква фамилии автора разработки – Roane). Имеет безопасные (тупые) верхушку и приверхушечные грани, что обеспечивает прохождение по кривизне канала без перфораций. Стресс не концентрируется на верхушке, а распределяется по большой площади стенки. Сечение треугольное.
Н-стиль инструментов.
Полученный из круглой конусовидной заготовки файл Хедстрома (H-file) имеет острую непрерывающуюся режущую кромку и глубокую канавку, располагающуюся вдоль всей рабочей части инструмента (Рис. 18).
Н-файлы выпускаются 20 размеров по ISO (от 008 до 140 размера). Он имеет высокие режущие свойства и одновременно низкую прочность вследствие недостаточной гибкости. Это обусловлено, с одной стороны, глубиной спиральной канавки, с другой – фрезеровании в процессе изготовления. При работе с ним отсутствует эффект раскручивания, имеющий место перед переломом К-инструмента.
. Если Н-файл заклинивается, сразу же происходит фрактура. Острие грани и острый кончик могут вести к перфорации в искривленном и узком канале. Сверление (риминг) исключается при работе с Н-файлом. При этом он будет ввинчиваться в канал, как шуруп в дерево, а если вращение продолжается,
произойдет перелом инструмента.
Основным действием Н-файла является файлинг (скобление), т. е. движение в продольном вертикальном направлении, которое часто сочетается с вращением на 1/4 -1/2 оборота. Скобление в чистом виде применяется при работе с инструментом с длинной ручкой.
Файлинг в искривленном канале может привести к истончению, а затем и перфорации выпуклой стенки канала. Это, так называемая, латеральная (ленточная) перфорация. Фирма «Керр» предложила «безопасный» Хедстром
(Safety Hedstrom) (Рис. 19).
Одна сторона его гладкая. Кончик неагрессивный. Во время файлинга она должна быть обращена к выпуклой поверхности искривленного канала. Safety Hedstrom files выпускается фирмой Керр 9-ти размеров по ISO (015, 020, 025, 030, 040, 045, 050, 055).
Интересным вариантом «безопасного» Хедстрома для искривленных каналов является А-файл, предложенный Levi. Он отличается от обычного направлением канавки и большей остротой режущей кромки (40°), кончик нережущий. В искривленном канале его острые грани (кромки) сближаются и их режущая способность на выпуклой поверхности теряется. А-файл сам «находит» искривление канала (Рис. 20).
На срезе унифайл (S-файл) напоминает букву S. Спиральные канавки унифайла не столь глубокие, поэтому инструмент значительно прочнее и симметричнее. Такой дизайн унифайла позволяет его использовать в режиме вращения. На основании никель-титанового сплава фирмой Sultan-Chemists разработан машинный Турбо-файл (turbo-file), близкий аналог унифайлу. Варианты Н-файлов с двойной канавкой получили название S-файлов (Рис. 22).
Шведская фирма Sendoline AB-World Healthcare Systems производит S-файлы из шведской нержавеющей стали с низким содержанием углерода марки SANDVIK, которая является основой для максимальной гибкости, прочности и остроты инструмента. Инструмент выпускается в соответствии со стандартами ISO и имеет длину рабочей части 21 мм, 25 мм, 28 мм.
Он гибок и прочен как К-файл. Стабильность инструмента в канале и его острота достигаются путем особой моделировки инструмента: оптимальный и постоянный угол лезвия по всей рабочей длине в сечении инструмента, по отношению к стенкам корневого
канала, равен 180°, что придает максимальный режущий эффект.
Давление, оказываемое на инструмент равномерно распределяется по окружности, сводя риск перелома файла к минимуму и значительно повышая тактильную чувствительность, что позволяет использовать этот инструмент для прохождения и расширения сильно кальцифицированных, труднопроходимых и сильноизогнутых каналов. S-файл более гибкий, чем К-файл. Используется для придания конусовидной формы средней и корневой трети как Н-файл. Но он более эффективен, т. к. в отличие от Н-файла, у него две режущие грани, а через желобки между лезвиями легко эвакуируются дентинные опилки во время прохождения корневого канала (Рис. 23).
Рис. 23
С помощью S-файла создание апикального уступа становится намного легче. Его лезвие заточено точно под прямым углом (90°), а на ручке имеется проградуированная миллиметровая шкала для определения нужного размера. Апикальный уступ формируется так, что перфорация файлом большего (следующего) размера практически невозможна.
Техника использования S-файла: инструмент нужно вводить медленно, вращая по часовой стрелке на пол- оборота или оборот и выведении его назад. Так как инструмент изготовлен путем фрезерования, то в момент введения его в канал, вращая файл по часовой стрелке, его форма не изменяется - файл не раскручивается и не закручивается.
Если универсальным эндоинструментом считался К-файл, то теперь происходит смещение в сторону Н-файлов, их модификаций. Особенно это связано с машинной обработкой канала с реципроктным вращением. При этом в качестве внутриканального инструмента используются Н-стильные модификации, как правило, с двойной нарезкой и затупленным неагрессивным кончиком. Примерами таких инструментов являются динатрак файл (Dynatrak), предложенный Mc Spadden и универсальный каналорасширитель фирмы SET (SET-H_File).
U-стиль инструмента.
Этот тип режущих инструментов появился 5 лет назад и его представляют профайлы. Они создали в себе последние достижения в эндодонтии: никель-титановый материал, безопасный кончик, а, главное, новый профиль и конусность рабочей части (Рис. 24).
Три U-образные, радиально направленные, спирально расположенные, неглубокие канавки образуют много режущих кромок, обеспечивая высокую эффективность препарирования. Этому способствует более высокая по сравнению со стандартом ISO (2%) конусность профайлов. Она достигает в некоторых разработках 12% или 0,12 мм/мм.
Симметричность режущих кромок и канавок позволяет инструменту сохранять даже в искривленном канале центральное положение, предупреждая самонарезание. Профайл рассчитан на использование полного вращения. Это вращение может быть как машинное, так и ручное. Канавки эффективно отводят содержимое канала и опилки.
Для ручных инструментов предлагается и новая форма ручки
На рис. 26 файлы U-стиля из NiTi-сплавов увеличенной и разной конусностью: 0,06;0,8; 0,10; 0,12 мм/мм с одним и тем же диаметром кончика 0,35 мм. Обращают на себя внимание значительные расхождения с ISO как по конусности, так и по длине рабочей части, форме ручки (GT Files).
Механизм резания U-нструментов обусловлен наличием у препарируемого объекта другой (меньшей) конусности. По достижению в процессе препарирования канала своей конусности резание теоретически прекращается.
В соответствии со стандартами США профайлы выпускаются 13 размеров: 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. Фирмой Маллифер налажен выпуск профайлов с цветовой и цифровой маркировкой по ISO: N 15, 20, 30, 35, 40, 45, 60 и 90 для углового накончника, а так же 08 и 10 для ручной обработки канала.
В стандартный набор входит так же держатель, позволяющий использовать машинные профайлы для работы вручную.
Для ряда инструментов возникла необходимость помимо номера (диаметра кончика инструмента) указывать величину их конусности, например, в мм/мм (0,04; 0,06 и др.).
Концепция расширения каналов и придания им круглой формы обеспечивается U-стилем инструментов за счет увеличения конусности их рабочей части.
Buchanan выделяет 4 степени конусности препарирования: 0,06; 0,08; 0,10; 0,12 мм/мм. Это грубо соответствует делению нестандартных гуттаперчевых конусов (штифтов) на тонкие, тонко-средние, средние и средне-большие. Сложилось 2 типа комплектования разноконусных инструментов: с разным диметром кончика инструментов (1) и с одинаковым. Последний вариант наиболее популярен. Это комплект GT Files («Tulsa»), в котором инструменты имеют конусность от 0,06 до 0,12 мм/мм при d1 равном 0,35 мм и Double Mac Files с конусностью 0,03-0,055 мм/мм при d1 равном 0,2 мм. Конусное препарирование снимает задачу формирования апикального уступа.
На основе профайлов различной конусности разработан специальный набор инструментов для расширения устьев корневых каналов. Набор состоит из 6 профайлов (Profile Orifice Shapers)
(Рис. 26).
На рис. 26 профайлы для формиро - вания устьев каналов (Profile Oriffice Shapers) разных размеров (с 1: 0,2-0,8 мм) и разной конусности (0,05-0,08 мм/мм, по Tusla Dental Products).
К системе профайлов могут быть отнесены апикальные расширители новых типов (Canаl Master U) (Рис. 27).
Инструмент для поиска и расширения устьев корневых каналов
Поиск устьев зондированием в последнее время комбинируется с режущим действием инструмента.
Это достигается двумя путями: использование укороченных инструментов с пальцевой ручкой и инструментов с длинной ручкой.
Фирма Маллифер выпускает orifice opener – открыватель устья (Рис. 28).
Дальнейшим его развитием явились наборы укороченных К-римеров: 15 и 18 мм, с диаметрами кончика от 06 до 15 мм (К-reamer farside) (Рис. 29) и К-reamer deepstar, размеры от 20 до 60 (Рис. 30).
Инструменты с длинной (кистевой) ручкой представлены как К-римерами, так и Н-файлами. Первые (micro-opener) в большей степени предназначены для поиска и в меньшей степени для расширения устья, вторые (micro-debrider) - для извлечения остатков пульпы, пломбировочного материала, расширения устьев (Рис. 31).
Длинноручный инструмент позволяет убрать пальцы изо рта, улучшив обзор пульпарной камеры, что делает возможным использование операционного микроскопа, в этой ситуации, делает поиск устьев безопасным.
Фирма Маллифер выпускает гейтс глидден дриль для расширения устьев корневых каналов. Его изготавливают путем вытачивания из цельной заготовки. Выпускают 6 размеров инструмента (от 1 до 6), что соответствует диаметру кончика 0,7 мм, 0,9 мм, 1,1 мм, 1,5 мм, 1,3, 1,7 мм. Отличительными признаками разных размеров инструмента является различное количество маркировочных колец на хвостовике (Рис. 32).
Для расширения устья и прямой части верхней трети канала используется писо-ример или ларго (Largo-Peeso-Reamer). Его изготавливают путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущие поверхности. Длина рабочей части со стержнем 070, 090, 110, 130, 150, 170. Размер маркируется кольцами на держа
Для расширения прямой части корневого канала используется BEUTEL ROCK reamer В2. Инструмент изготавливают путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущие поверхности. Особенность его: цилиндриче-ская, а не закругленная форма концевой части, у него острые грани, он не может следовать изгибам – это очень агрессивный эндодонтический инстру - мент, сделан из хромо-никелевой стали. Длина рабочей части в пределах от 7,5 до 10 мм (Рис. 33).
Для расширения устьев каналов применяется BEUTELROCK DRILL reamer B, вытачивается из цельной заготовки, подобно стальному бору, в отличие от других эндодонтических инструментов. Рабочая часть пламевидной формы имеет 4 режущие грани, которые сужаются у вершины инструмента. Для приготовления его режущей части применяется твердосплавная сталь.
Создание прямого и широкого входа и выраженной конусности достигается использованием на неполную рабочую длину универсальных К1-Н и U - стильных инструментов больших размеров. U-римеры с разной конусностью в последнее время претендуют на ведущую роль в разработке устьевой части канала (Profile Orifice Shapers, GT Files).
Специальные инструменты для работы в апикальной
части канала
Апикальный размер - это инструмент с короткой (3-4 мм) рабочей частью на длинном грифе (Рис. 34).
Он напоминает дриль Гейтс-Глидден. Апикальный ример был предложен фирмой «Мани».
В последние годы, особенно в связи с появлением никель-титановых сплавов, разработан еще ряд апикальных инструментов. Это канал-Мастер (Canal Master U-CMU) и флексогейт (flexogate) (Рис. 27).
Происходит переориентация этих инструментов с К-стиля на U-стиль.
Эти инструменты помогают формировать апикальный упор.
Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала
Кроме рассмотренных выше инструментов для расширения корневых каналов используется рашпиль «крысиный хвост» (Rasp, Rattile File). Распиль-инструмент с острыми зубцами: 50 маленьких зубцов, расположенных под прямым углом к основной оси, образуют спиралеобразные ряды, опоясывающие конусообразный стержень рабочей части. Длина зубцов составляет одну треть диаметра стержня. Их спиралеобразное расположение распределяет рабочую нагрузку равномерно на все зубцы. Инструмент очень эффективен при обработке дентина. Фирма VDW использует для изготовления рашпилей сталь повышенной гибкости – «порошковую». Вершина инструмента не имеет зубцов и закруглена, благодаря этому инструмент легко продвигается по каналу, следуя его анатомической форме, т. к. этот инструмент эффективен в узких изогнутых каналах. После обработки рашпилем стенки корневых каналов сглаживают К-файлом или Н-файлом такой же цветовой маркировки. Размеры рашпилей по ISO отличаются от К и Н-файлов. Например, после использования рашпиля 4 (d2=40) c синей маркировкой следует применять соответствующий по ISO К и Н-файл номера 30 с синей маркировкой. Таким образом, для сглаживания канала следует использовать более тонкие рашпили типа К-file или H-file одинаковой цветовой маркировки с рашпилем (Рис. 35).
ISO N° | Номин. Размер | d1 + 0,3 мм | d2 + 0,3 мм | Цветоко- дирование |
1 2 3 4 5 6 | 025 030 035 040 045 050 | 0,15 0,18 0,21 0,24 0,27 0,30 | 0,31 0,34 0,37 0,40 0,43 0,46 | белый желтый красный синий зеленый черный |
Для экстирпации пульпы предназначен пульпэкстрактор (Barbed Broaches). Он похож на рашпиль, но имеет 40 зубцов, которые спирально расположены на конусообразном стержне. Размер зубцов равен половине диаметра стержня. В отличие от рашпиля зубцы имеют косое расположение и обладают небольшой подвижностью. При погружении в канал они прижимаются к стержню, а при выведении – распрямляются, захватывая ткань пульпы. Пульпэкстрактор выпускают 7 размеров по ISO (от 0 до 6). Каждый размер имеет цветовой код
(0 – фиолетовый, 1 – белый, 2 – желтый, 3 – красный, 4 – синий, 5 – зеленый,
6 – черный).
Инструменты для определения размера каналов
Глубиномер круглый (Smooth broache) и граненая корневая игла Миллера
(Miller broache) предназначены для определения проходимости и направления канала и рентгенологического метода определения длины корневых каналов.
Глубиномеры выпускаются 7 размеров (от 0 до 6 с диаметром верхушки 0,10 мм; 0,12 мм; 0,14 мм; 0,17 мм; 0,20 мм; 0,25 мм; 0,30 мм). Цветовой код разных размеров глубиномеров совпадает с цветовой маркировкой размеров рашпилей и пульпэкстракторов (0 – фиолетовый, 1 – белый, 2 – желтый, 3 – красный, 4 – синий, 5 – зеленый, 6 – черный).
Корневая игла для ватных турунд, кроме тех же задач, что и у глубиномера, предназначена для внесения лекарственных средств на ватных турундах и с их помощью высушивания корневых каналов. Поверхность круглого глубиномера гладкая. Корневая игла для ватных турунд на поперечном сечении округлая, но имеет зигзагообразные насечки, из-за которых намотанная на рабочую поверхность вата не смещается при погружении в канал. Сейчас используются для высушивания каналов и внесения лекарственных средств бумажные штифты (Paper points).
Граненая игла Миллера имеет квадратное сечение. Вершина всех диагности - ческих игл закруглена и легко вводится в канал. Корневая игла для ватных турунд и граненая корневая игла Миллера выпускаются трех размеров (2, 3, 4) размеры с диаметром верхушки 0,14 мм; 0,17 мм; 0,20 мм. Цветовой код корневых игл совпадает с цветовым кодом и размерами глубиномера (2-й – желтого цвета, 3-й – красного, 4-й – синего цвета) (Рис. 36).
Для определения размера канала в наборе термофилов выпускаются верификаторы.
Инструменты для пломбирования корневого канала
Каналонаполнитель Лентуло (Lentulo) предназначен для внесения в корневой канал силлера и назван по фамилии французского врача Лентуло, впервые предложившего этот вид инструмента. Каналонаполнитель Лентуло представляет собой спираль конической формы, это важно, т. к. канал имеет коническую форму. Идеальная скорость вращения – 100-200 оборотов в минуту. Фирма Маллифер выпускает каналонаполнители Лентуло и для ручного использования. В зависимости от длины рабочей части различают короткие – 17 мм, длинные – 21 мм и очень длинные – 25 мм. Кроме того в каждой группе имеются 4 номера различных по толщине спирали. Важно, что размер каналонаполнителя соответствует размерам дриля и бурава. Так после обработки канала инструментом 030, 035 полируются каналонаполнителем N 1 (красное кольцо), после обработки инструментами 040, 045, 050, 055, 060 – каналонаполнителем N 2 (синее кольцо), после обработки 050, 055, 060 – каналонаполнителем N 3 (зеленое кольцо), а после обработки 070, 080, 090 –
N 4 (черное кольцо) (Рис. 37).
Спредер (Finger Spreader) – пальцевой инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Это конусообразный инструмент круглого сечения с заостренной вершиной. Выпускается двух видов – 010, 020, 030, 040 и 025, 030, 040, 050, 060 и длиной рабочей части 21, 25 мм.
Плагер (Finger plugger) – пальцевой инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах. В отличие от конусообразного спредера, плагеры имеют циллиндрическую форму и тупую вершину. Выпускаются в двух вариантах. Первый из 8 размеров 070-110, второй трех размеров цилиндрической формы (Рис. 38).
Конденсор – инструмент для горячей вертикальной конденсации гуттаперчи в канале. Он используется для работы угловым наконечником и служит для размягчения гуттаперчи во время вращения гутта конденсора. На рабочей части этого инструмента имеются спиралеобразные нарезки. Длина рабочей части 21 и 25 мм, размеры 0,25; 0,30; 0,40; 0,45; 0,50; 0,55; 0,60; 0,70; 0,80. Для секционного пломбирования корневого канала амальгамой ISO рекомендует применять специальные инструменты, так называемые переносчики (б) и конденсоры (в) амальгамы (Рис. 39).
Рис. 39. Гута-конденсор (а),
переносчик амальгамы (б)
и конденсор амальгамы (в).
Кроме того для пломбирования корневых каналов применяется ручной вертикальный конденсор гуттаперчи для передних зубов (Рис. 41), ручной вертикальный конденсор для боковых зубов (б), переносчик тепла – хит-кэрриер (в) и ручной спредер для латеральной конденсации гуттаперчи (г).
Рис. 40. а) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсор для передних зубов);
б) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсор для задней группы зубов);
в) Heat carrier (переносчик тепла);
г) Hand spreaders (ручной конденсор для латеральной конденсации
гуттаперчевых (штифтов).
Эндодонтические наконечники
В настоящее время предложено несколько вариантов эндодонтических наконечников. Принципиальное их отличие состоит в снижении скорости вращения до 350-400 об/мин. и, в большинстве случаев, возвратно-вращательном движении (Микромотор ММ 324 «Tulsa-dent (Франция), эндодонтический наконечник «W&H» (Австрия), эндодонтический наконечник «Canal leader 2000» фирмы SET (Германия), Tri Auto ZX фирмы I. Morita (Япония).
Эндодонтические аксессуары
Для успешного эндодонтического лечения необходимо иметь измерительные устройства для определения глубины прохождения канала. Это может быть обычная миллиметровая линейка или эндоблоки. Специальное приспособление для силиконовых стопов позволяет их одеть и сохранить. Существуют приспособления, которые позволяют изгибать кончики инструментов, протягивая их между двумя роликами, приспособления для очистки инструментов с поролоновой прокладкой.
Многие фирмы выпускают эндобоксы для хранения инструментов, которые включают полные наборы инструментов, устройство для измерения длины с отделениями для гуттаперчевых и бумажных штифтов.
Эндодонтический щприц для промывания корневых каналов эффективнее введения препарата на ватных турундах. Особенность его состоит в игле, которая помимо небольшого диаметра обладает хорошей гибкостью и имеет плоский срез на боковой поверхности.
За эндодонтическим инструментом, применяемым многократно необходим постоянный контроль.
Показателем непригодности инструмента является любое повреждение, обнаруживаемое невооруженным глазом или при небольшом увеличении.
