ДВ» строго руководствуется федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.4, ст.20): «Одним из основных принципов охраны здоровья является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи».
Информированное добровольное согласие пациента
на медицинское вмешательство
(стоматологическое эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов))
г. Владивосток «____» _______________ 20___ г.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена и разъяснена вся необходимая информация о предстоящем стоматологическом эндодонтическом лечение (лечение корневых каналов) и я ознакомлен(а) и согласен(а) с условиями его проведения.
Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проведено врачом_______________________________,
в исключительных случаях (например болезнь врача), возможна его замена, с предварительным уведомлением и согласованием со мной.
Я _____________________________________________________________(Ф. И.О. – полностью) информирован(а) моим лечащим врачом о состоянии моего здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу диагноза.
Получил(а) информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.
Мне разъяснено, что я должен пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного моему состоянию здоровья на настоящий момент. В процессе лечения мне могут проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для выявления другой патологии.
Прогноз заболевания: заболевание корневых каналов зуба, которое может привести к возникновению и нарастанию болевых ощущений, воспалительному инфекционному процессу и инфекционным осложнениям, образованию кисты, потере зуба, нарушению общего состояния организма___________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Методы лечения: консервативное, оперативное (инвазивное) вмешательство, протезирование (ортопедическое лечение), нужное подчеркнуть или добавить_______________________________________________
Цель эндодонтического лечения: раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции; временное пломбирование каналов лекарственными пастами, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата.
План лечения: лечение каналов зубов (краткая характеристика этапов и манипуляций)___________________ ____________________________________________________________________________________________________
(Допустимость уточнения и коррекции/изменения/ согласованного плана лечения и видов медицинских вмешательств в зависимости от медицинских показаний, выявленных в процессе лечения).
Согласованные сроки проведения лечения (указать частоту посещений или количество посещений)____________________
____________________________________________________________________________________________________
Риск при проведении лечения: риск потери зуба, перелом зуба, откол (слом) стенки зуба __________________
____________________________________________________________________________________________________
Предполагаемый исход лечения: вылечивание корневых каналов зуба, восстановление жевательной функции и внешней эстетики зубов на «_____» процентов, иные характеристики после реализованного плана лечения
____________________________________________________________________________________________________
Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки корня проявляется в период от 3-х до 12-ти месяцев.
Я проинформирован(а), что если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции, либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению.
Возможные последствия лечения (в т. ч. осложнения, возможные аллергические реакции).
-ощущения болезненности и дискомфорта, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней после лечения, для облегчения которых врач назначает лекарственные препараты, если сочтёт необходимым;
-отёчность десны и/или щеки в области леченого зуба, которые могут сохраняться в течении нескольких дней и более;
-ограничение открывания рта, которое может длиться несколько дней;
-обострение воспалительных очагов в костной ткани может произойти в ранние и отдалённые сроки; обострение имеющихся хронических воспалительных очагов (кист, кистогранулём), имеющихся в области зубов, подвергающихся лечению;
-перфорация, поломка эндодонтического инструмента в корневом канале (особенно искривленном) и оставление в корневом канале частиц инструмента, что может вызвать необходимость других манипуляций, а также потере зуба; такие осложнения могут стать причиной недостижения ожидаемых результатов эндодонтического лечения;
-возможные осложнения под влиянием анестезии: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции, головная боль, увеличение артериального давления;
-возможные последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), изменения витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры;
-при успешном завершении эндодонтической терапии (достижении ожидаемых критериев) нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем;
-при перелечивании корневых каналов (лечение каналов ранее леченного зуба) процент успеха эндодонтического лечения снижается, либо терапия вообще может стать невозможной, что связано: с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала; с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов); с осложнениями эндодонтического лечения в прошлом ( перфорация, необработанный канал, создание уступа в канале, перелом инструмента и т. п.) с хирургическим или нехирургическим эндодонтическим лечением в прошлом; с выраженной апикальной резорбцией ;
____________________________________________________________________________________________________.
Меня проинформировали, что при наличии биологических факторов, не зависящих от врача, как то: значительное ограничение открывания рта; выраженный наклон зуба или поворот вокруг оси (> 30°); реставрация, не соответствующая исходной анатомии или положению зуба; выраженный изгиб корня (> 30°) или S образный изгиб; дополнительные корни; разделение канала в средней или апикальной трети; очень длинный зуб (> 25 мм) и т. п., невозможно гарантировать стопроцентный благоприятный исход проводимого эндодонтического лечения.
Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления штифта, вкладки или коронки.
Я информирован(а) о необходимости обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения (проведение стоматологического терапевтического лечения).
Я информирован(а) о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты (если назначены), немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т. п.).
Я информирован(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.
Я извещен(а) о необходимости проведения дополнительных консультационных и диагностических процедур: получение ортопантомограммы, прицельного снимка; консультация стоматолога(ов) иного профиля, консультация врача(ей) общего медицинского или специального профиля.
Я понимаю необходимость регулярного рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры по согласованному с врачом графику: ___________________________________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета (в том числе о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях и аллергических реакциях) заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна. Я проинформировал врача обо всех известных мне случаях аллергии к лекарственным препаратам и медицинским средствам.
Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных и возможные осложнения в процессе и после лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма.
Я имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы (в т. ч. касательно состояния здоровья, заболевания и лечения) и получил на них удовлетворительные ответы.
Я осознаю, что все необходимые лечебные манипуляции врач проводит с целью сохранения зуба (ов).
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения (удаление пораженного зуба), а также об их примерной стоимости и выбрал вариант лечения; с планом лечения ознакомлен(а) и согласен(на).
Я ознакомлен(а) с гарантийными обязательствами.
Я внимательно ознакомился(лась) с текстом данного документа, понимаю его содержание, осознав и проанализировав его юридическое значение даю информированное добровольное согласие на предлагаемое мне стоматологическое терапевтическое эндодонтическое лечение______________________________________
__________________________________________________________________________________________зуба (ов).
Настоящее информированное добровольное согласие является неотъемлемой частью амбулаторной карты.
Пациент _______________________ /______________________/
Беседу провел Врач _________________________ /_______________________/
