Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
кафедра детских болезней
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
специальности:
«Лечебное дело - 040100», 4 курс
по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме
СИНДРОМ КРОВОТОЧИВОСТИ У ДЕТЕЙ
Составитель:
ассистент кафедры, к. м.н.
Методические рекомендации утверждены
Протоколом ФМС № 2 от 01.01.2001
Зав. кафедрой
Иркутск
2011
Методическое пособие составлено ассистентом кафедры детских болезней к. м.н. под редакцией зав. кафедрой – д. м.н., профессора, Заслуженного врача РФ , доц. кафедры к. м.н.
Рецензенты:
Зав. кафедрой педиатрии № 1 ИГМУ, д. м.н., профессором
Доцент кафедры педиатрия № 2 ИГМУ, к. м.н.
Рекомендовано к изданию ФМС ИГМУ от 01.01.2001г. протокол
Пособие предназначено студентам лечебного факультета для самостоятельной внеаудиторной работы по теме: Заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью (геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия). Решение вопросов дифференциальной диагностики по ведущим клинико-лабораторным синдромам. Курация больных. Оценка результатов анализов периферической крови, пунктата костного мозга, гематологического статуса.
ОГЛАВЛЕНИЕ | |
Стр. | |
Синдром кровоточивости. Особенности обследования детей с синдромом кровоточивости | 3 |
Тромбоцитопении | 7 |
Геморрагический васкулит | 15 |
Гемофилия | 20 |
Тесты для самоконтроля | 24 |
© 2011
© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011
Цель занятия: обучить студентов методике осмотра ребенка с синдромом кровоточивости, интерпретации дополнительных методов исследования с целью постановки диагноза и назначения адекватного лечения.
Вопросы для повторения: 1.Система гемостаза; 2.Типы кровоточивости;
3.Общий осмотр ребенка;4.Морфология кожных сыпей;
Студент должен знать: 1. Особенности осмотра детей с синдромом кровоточивости 2. Клинические проявления и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры 3. Клинические проявления и лечение геморрагического васкулита 4. Клинические проявления и лечение гемофилии 5. Вопросы дифференциальной диагностики по ведущим клинико-лабораторным синдромам заболеваний с синдромом кровоточивости. 6. Дополнительные методы исследования при синдроме кровоточивости и их интерпретацию Студент должен уметь: |
1.Собрать анамнез у ребенка и выявить факторы риска развития синдрома кровоточивости. 2.Осмотреть ребенка с синдромом кровоточивости с проведением эндотелиальных проб. 3. Назначить, интерпретировать основные и дополнительные исследования для уточнения диагноза (периферическая кровь, пунктат костного мозга, гематологический статус) при синдроме кровоточивости у детей. 4. По результатам исследования выставить диагноз согласно классификации. 5. Назначить адекватное лечение ребенку с патологией крови |
Синдром кровоточивости (геморрагический синдром)
Гемостаз – функциональная система организма, обеспечивающая остановку, предупреждение кровотечений и сохраняющая жидкое состояние циркулирующей крови. Гемостаз представлен коагуляционным и сосудисто-тромбоцитарным звеньями.
Типы кровоточивости:
Ø Микроциркуляторный Ø Гематомный Ø Смешанный синячково-гематомный | Ø Васкулитно-пурпурный Ø Ангиоматозный |
Микроциркуляторный, петехиально-пятнистый (синячковый) тип:
ü 
Спонтанные
ü Несимметричные
ü Непальпируемые
ü В местах незначительных травм, кашле
ü В местах трения одежды
ü Периодические носовые кровотечения
ü Микрогематурия
ü Удлиненные месячные у женщин
ü Длительные кровотечения после малых
хирургических операций
Тромбоцитопении | Тромбоцитопатии | Болезнь Виллебранда |
Гематомный тип:
Ø 
|
Ø Напряженные
Ø В суставы после травм
Ø 
После инъекций
Ø Длительные кровотечения из ран
Ø Отсроченные кровотечения
Смешанная синячково-гематомная кровоточивость:
Ø Встречается при геморрагических диатезах и заболеваниях
Ø Болезнь Виллебранда
Васкулитно-пурпурный тип
Ø 
Симметричные
Ø «Нецветущие»
Ø Эритематозные
Ø Геморрагические
Ø Чаще на ногах
Ø Вокруг суставов
Ø Сочетаются с кишечным кровотечением
ВАСКУЛИТ | |
Инфекционные | Аллергические |
Ангиоматозный
 |
Ø Упорные
Ø Строго локализованные
Телеангиоэктазия | Ангиомы |
Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью
Для диагностики кровоточивости важен тщательный сбор анамнеза с анализом признаков повышенной кровоточивости у больного ребенка, родителей и родственников, так как лабораторная диагностика сложна, зачастую несовершенна и не всегда дает возможность зафиксировать изменения при волнообразном течении геморрагических диатезов. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие у родственников системных заболеваний или заболеваний крови. Вывляют эпизоды кровотечение из пупочной ранки, носовые кровотечения, из десен при чистке зубов. Выясняется состояние здоровье ребенка, возможные неблагоприятные влияния за несколько недель или несколько дней до заболевания. Уточняется аллергоанамнез.
При осмотре оценивают общее состояние ребенка, наличие интоксикации, анемического синдрома. Описывают характер высыпаний (количество, размеры, цвет, локализация, симметричность, болезненность). При суставном синдроме указывают его выраженность (количество пораженных суставов; наличие отека, нарушения функции, состояние окружающих тканей). Оценивается состояние всех органов и систем. При необходимости проводят пробы на резистентность капилляров.
Таким образом, врач должен получить ответы на вопросы:
1. Являются ли кровотечения у больного следствием нарушения в системе гемостаза или они связаны с местным сосудисто-тканевыми изменениями?
2.Если имеется нарушение в системе гемостаза, является ли оно врожденным или приобретенным?
3.Насколько тяжелы геморрагические проявления?
4.Каков тип кровоточивости?
Для лабораторной диагностики используют следующий набор базисных исследований.
1. Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов
2. Определение времени свертывания венозной крови
3. Определение длительности кровотечения
4. Концентрация фибриногена (конечный этап свертывания)
5. Протромбиновое время (функция внешнего и общего пути коагуляционного каскада)
6. Активированное частичное тромбопластиновое время (функция внутреннего факторы II, XI, IX, VIII и общего факторы II, V, X)
7. Тромбиновое время (конечный этап свертывания).
Удлинение времени свертывания крови указывает на дефицит факторов или изменение их функции. Лучшим тестом для выявления гемофилии признано АЧТВ.
Для диагностики нарушений трмбоцитарного гемостаза используют исследование агрегационной функции тромбоцитов с различными индукторами (АДФ, адреналин, ристомицин, коллаген).
Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ПЕРВИЧНЫЕ | ВТОРИЧНЫЕ |
· Идиопатическая · Наследственная · Изоиммунная · Трансиммунная новорожденных | · Инфекционные заболевания · Аллергические реакции · Иммунопатологические болезни · ДВС-синдром · Апластические, витамин В12-дефицитная анемии · Болезни, сопровождающиеся спленомегалией, гиперспленизмом · Врожденные аномалии сосудов (гемангиомы) · Болезнь Гоше · Болезнь Ниманна - Пика |
ТРОМБОЦИТОПАТИИ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ | ПРИОБРЕТЕННЫЕ |
· Мембранные аномалии тромбоцитов · Аномалии реакции освобождения тромбоцитов · Аномалия Вискота-Олдрича · Болезнь Виллебранда · Синдром Элерса - Данлоса · Синдром Марфана · Соединительно-тканные дисплазии | · Гемабластозы · Тяжелая почечная недостаточность · Цирроз печени · Цинга и другие гиповитаминозы · Лекарственные токсические воздействия (НПВС, адреноблокаторы, антибиотики, цитостатики) |
Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ | ПРИОБРЕТЕННЫЕ |
· Гемофилия · Болезнь Виллебранда | · Дефицит витамина К впериоде новорожденности · Тяжелая менингококковая инфекция · Сепсис · ДВС-синдром · Все виды шока · Тяжелые травмы · Ожоги · Териминальные состояния · Тяжело протекающие болезни печени · Выраженные нарушения функции почек · Острый внутрисосудистый гемолиз при отравлении гемолитическими ядами, укусах некоторых ядовитых змей · Использование антикоагулянтов
|
Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями
ВРОЖДЕННЫЕ | ПРИОБРЕТЕННЫЕ |
· Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия · Атаксия –телеангиоэктазия Луи-Бар · Солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией и коагуляционными нарушениями (Синдром Казабаха – Мерита) · Расширение вен перегородки носа · Синдром Элерса-Данлоса · Геморрагический васкулит · Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура · Гемолитико-уремический синдром | · Цинга · Кровоточивость невропатическая · Нейроциркуляторная дисфункция · Имитационные формы кровоточивости при симуляции · Истерии · Пурпура вследствие жестокого обращения с детьми. |
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)– это заболевание, характеризующееся изолированным снижением количества тромбоцитов менее 100000/мм3 при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов костном мозге и наличием на поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови больных антитромбоцитарных антител, вызывающих повышенную деструкцию тромбоцитов. ИТП бывает острой, хронической и рецидивирующей. При острой форме количество тромбоцитов нормализуется (> 150000/мм3) в течение 6 месяцев после постановки диагноза без возникновения рецидивов. При хронической форме тромбоцитопения менее 150000 /мм3 сохраняется более 6 месяцев, при рецидивирующей форме количество тромбоцитов вновь снижается после возврата к нормальному уровню. Для детей характерна острая форма.
Наиболее частой причиной развития тромбоцитопении является иммунная деструкция кровяных пластинок под действием ауто-, алло-, или лекарственно-индуцированных антител. Возможный патогенез иммунной тромбоцитопении представлен на рис.1.
|
|
|
|
|
|
|
Рис.1. Возможный патогенез иммунной тромбоцитопении.
Вследствие того, что ИТП часто течет транзиторно, истинная заболеваемость не установлена. Учтенная заболеваемость составляет около 1:10000 случаев в год (3-4 : 10000 случаев в год среди детей до 15 лет). Пик заболеваемости ИТП приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2-х лет (инфантильная, форма) заболевание характеризуется острым началом, тяжелым течение с развитием глубокой тромбоцитопении менее 2000/мм3, плохим ответом на терапию и частой хронизацией процесса – до 30% случаев. Риск дебюта хронической ИТП у детей также увеличен у девочек старше 10 лет при длительности заболевания более 2-4 недель до момента постановки диагноза и количестве тромбоцитов более 5000/мм3.
В основе патогенеза ИТП лежит повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками системы фагоцитирующих макрофагов (СМФ). При этом продолжительность жизни тромбоцитов значительно снижена – от 1 -4 часов до нескольких минут. Повышение количества иммуноглобулинов (IgG) на поверхноститромбоцитов и частота деструкции кровяных пластинок при ИТП пропорциональны уровню тромбоцит-ассоциированных (IgG).Мишенями для аутоантител являются гликопротеины (Gp) мембраны тромбоцитов Gp II/III a, Gp Ib/IX и Gp V.
Люди с HLA-фенотипом В8 и В12 имеют более высокий риск для развития заболевания при наличии у них преципитирующих факторов (комплексы антиген-антитело). Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2-х лет (инфантильная форма) заболевание характеризуется острым началом, тяжелым клиническим течением с развитием глубокой тромбоцитопении менее 2000/мм3, плохим ответом на терапию и частой хронизацией процесса. Риск дебюта хронической ИТП у детей также увеличен у девочек старше 10 лет при длительности заболевания более 2-4 недель до момента постановки диагноза и количестве тромбоцитов более 5000/мм3.
ИТП может возникнуть спонтанно на фоне полного здоровья. В 50-80 % случаев заболевание возникает через 2-3 недели после инфекционного заболевания или иммунизации (натуральная оспа, живая коревая вакцина и др.) Наиболее часто ИТП ассоциируется с неспецифическими инфекциями верних дыхательных путей, приблизительно в 20% случаев – специфическими (краснуха, корь, ветряная оспа, коклюш, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, бактериальные инфекции).
Клиника идиопатической тромбоцитопенической пурпуры |
Кровоизлияния в кожу (встречается в 50% случаев)
Øпоявляются спонтанно (ночью) и после незначительных травм
Ø
полиморфные (разной величины экхимозы и петехии)
Ø
|
имеют окраску от ярко-красной до желто-зеленой)
Ø несимметричные, без излюбленной локализации
(редко поражаются лицо и ладони)
Ø безболезненные
Ø при рецидивирующих кровоизлияниях кожа (преимущественно на нижних конечностях) начинает шелушиться
Кровоизлияния в слизистые, в глаза (сетчатка, стекловидное тело), редко – среднее ухо, поджелудочная железа, яичники, др). Наиболее тяжелое – кровоизлияние в мозг, встречается достаточно редко (1% - при острой ИТП, 3-5% - при хронической).
Кровотечения из слизистых. Почти у всех больных наблюдаются носовые кровотечения. Часто кровоточат слизистая ротовой полости, глотки (десны, лунка удаленного зуба, язык, миндалины, задняя стенка глотки). У девочек пубертатного периода наблюдаются обильные и длительные менструации.
Реже наблюдается мелена, гематурия и другие кровотечения.
Угроза серьезных кровотечений возникает при глубокой тромбоцитопении менее 30000/мм3.
Самочувствие не страдает. У10-12% детей, особенно раннего возраста можно выявить спленомегалию.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови с мазком и определением количества тромбоцитов
2. Исследование пунктата костного мозга
3. Анализ крови на антинуклеарный фактор, анти-ДНК, фракции комплемента С3, С4, антитромбоцитаные антитела, уровень плазменного гликокалицина, проведение пробы Кумбса;
4. Определение ПВ, АПТВ, уровня фибриногена, продуктов распада фибриногена
5. Определение мочевины, креатинина крови, печеночных проб.
6. Анализ крови на оппортунистические инфекции (ВИЧ, Эпштей-Барр вирус, парвовирус)
7. Исключение вторичных форм тромбоцитопении.
Основные критерии для постановки диагноза ИТП:
-отсутствие клинических признаков системных и онкогематологических заболеваний.
-изолированная тромбоцитопения при нормальном количестве эритроцитов и лейкоцитов.
-нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге при нормальных эритроидных и миелоидных элементах
- исключение вторичных форм тромбоцитопении при гиперспленизме, микроангиопатической гемолитической анемии, ДВС-синдроме, лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, системной красной волчанке, вирусных инфекциях (Эпштей-Барр, ВИЧ, парвовирус)
Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры Двигательный режим. В период повышенной кровоточивости - постельный режим, который может быть расширен при сохранении нормального самочувствия до палатного. Диета. Элиминационная (гипоаллергенная) диета. Учитывая риск кровотечений из слизистой ротовой полости и других отделов желудочно-кишечного тракта пища должна быть гомогенизированной, желательно охлажденной. У детей чаще наблюдается спонтанное излечение и вышеперечисленное лечение дает эффект в 65% случаев. Так как в основе патогенеза лежит деструкция нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками РГС, основными принципами терапии являются: уменьшение продукции аутоантител, нарушение связывания аутоантител с тромбоцитами, устранение деструкции сенсибилизированных антителами тромбоцитов клетками РГС. При отсутствии кровотечений из слизистых оболочек, слабо выраженных экхимозах после ушибов, количестве тромбоцитов более 35000/мм3 лечение обычно не требуется. Больным следует избегать занятий контактными видами спорта. Менструирующим девочкам полезны длительно действующие препараты прогестерона («Депо-провера») для задержки менструации на несколько месяцев с целью профилактики интенсивных маточных кровотечений. |
Гормональная терапия назначается при отсутствии спонтанного выздоровления или с первого дня при тяжелой форме болезни. Возможно стартовое назначение преднизолона у больных с умеренно выраженными геморрагиями. При этом клинические проявления ликвидируются в более короткие сроки.
Гормоны назначают в среднем на 2-4 недели. Отрицательные эффекты при назначении глюкокортикостероидов обнаруживаются в 60 % случаев.
Механизм действия: угнетение фагоцитоза тромбоцитов с фиксированными на их поверхности клетками антителами в селезенке; нарушение выработки антител; нарушение связывания аутоантител с антигеном.
Показания к назначению: кровопотеря из слизистых оболочек, выраженная пурпура и обильные гематомы на местах ушибов, особенно на голове и шее, прогрессирующая пурпура, тромбоцитопения более 3-х недель, рецидивирующая тромбоцитопения, количество тромбоцитов менее 20000/мм3 у первичных больных с минимальной пурпурой.
Внутривенные иммуноглобулины Механизм действия: обратимая блокада Fc-рецепторов макрофагов, подавление синтеза аутоантител В-лимфоцитами; защита тромбоцитов и/или мегакариоцитов от антител; модуляция хелперной и супресорной активности Т-лимфоцитов; подавление комплемент-зависимого повреждения тканей; выздоровление от персистирующих вирусных инфекций за счет введения специфических антител. Показания при острой ИТП: при возможности – терапия первой линии, неонатальная симптоматическая иммунная тромбоцитопения, дети в возрасте до 2-х лет, резистентные к терапии глюкокортикоидами. Ответ на терапию у больных острой ИТП достигается в 80-96,5% случаев. По сравнению с терапией кортикостероидами отмечается более быстрое повышение количества тромбоцитов при аналогичной длительности эпизодов кровотечения. Около 65% детей с ИТП, резистентных к глюкокортикоидам, достигают длительной ремиссии. Комбинированное применение кортикостероидов и ВВИГ (показание): - кровотечения из слизистых - обширные петехии, пурпура и экхимозы; - симптомы и/или признаки внутренних кровотечений, особенно внутричерепных; Данная комбинация применяется при жизнеугрожающих кровотечениях или подготовке к хирургическому вмешательству. Препараты в\во иммуноглобулина, разрешенные к применению в России.
Анти-RhD-иммуноглобулины (антирезусный) Терапия анти-RhD-иммуноглобулином является безопасной, удобной и дешевой и эффективной (79-90%) у больных с хронической ИТП, причем у детей больше, чем у взрослых. Интерферон - альфа (ИФН) можно применять при лечении хронической ИТП, резистентных к кортикоидной терапии. Даназол (синтетический андроген и иммуномодулятор).Гематологических эффект достигается примерно у половины детей с хронической ИТП, в том числе пациентов резистентных к кортикостероидной терапии. Эффетивность терапии увеличивается после проведения спленэктомии. В большинстве случаев ответ неполный. Алкалоиды барвинка розового (винкристин, винбластин). В случае эффективности терапии отмечается быстрое увеличение количества тромбоцитов, часто до нормального уровня. Циклофосфан. Применяется в качестве иммунодепрессанта. Гематологический ответ у больных хронической ИТП во время проведения терапии достигает 60-80% и сохраняется дольше по сравнению с другими препаратами. Полный гематологический ответ после окончания лечения отмечается в 20-40 % случаев. Лучшие результаты показаны у спленэктомированных больных с малой длительностью заболевания. Азатиоприн используется у больных с аутоиммунными заболеваниями в качестве иммунодепрессанта. Увеличение количества тромбоцитов отмечается у 50% больных, полный гематологический ответ – у 10-20%. Циклоспорин А (СsА) – нестероидный иммуносупресант. Серьезность побочных эффектов, и неубедительный эффект, вызываемый применением СsА, делает его применение при ИТП нежелательным. Транзфузии тромбоцитов. Проведение трансфузий тромбоцитов показано в случае развития неврологической симптоматики, указывающей на возможность внутричерепных кровоизлияний, а также при проведении оперативных вмешательств у больных с глубокой тромбоцитопенией, резистентных к консервативной терапии. Эффект трансфузии усиливается предварительным введением ВВИГ. Спленэктомия. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, наличия глубокой тромбоцитопении, геморрагического синдрома и угрозы развития опасных для жизни кровотечений, больным показано проведение спленэктоми. Вопрос об операции решается индивидуально для каждого случая. Показания к спленэктомии: - тяжелая острая ИТП с наличим жизнеугрожающих кровотечений при отсутствии ответа на медикаментозную терапию; - длительность заболевания больше 12 месяцев, тромбоцитопения менее 1000/мм3 и кровотечения в анамнезе; - хроническая ИТП с признаками кровоточивости и постоянным уровнем тромбоцитов менее 30000/мм3 при отсутствии ответа на терапию в течение нескольких лет. Вследствие риска развития после операции генерализованных инфекций, спленэктомия проводится только при наличии четких показаний. Спонтанное восстановление количества тромбоцитов может наступить через 4-5 лет, следовательно необходим очень осторожный подход к выполнению операции. У детей с хронической ИТП случаи спонтанной ремиссии отмечаются в 10-30% случаев через несколько месяцев или лет после постановки диагноза, у взрослых очень редко. Возможной альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия (ЭО) селезенки, проведение которой возможно и у больных с глубокой тромбоцитопенией. Для достижения стойкого клико-гематологического эффекта необходимо поэтапное выключение 90-95% паренхимы органа. Иммунологическая реактивность организма после проведения ЭО селезенки сохраняется за сет функционирования 2-5 % селезеночной ткани, сохраняющих кровоснабжение за счет коллатералей, что важно в педиатрической практике. Плазмаферез. У больных с персистирующей тромбоцитопенией и жизнеугрожающими кровотечениями, несмотря на медикаментозное вмешательство и проведение спленэктомии, возможно использование реинфузии плазмы, пропущенной через колонки с протеином А, для быстрого удаления антитромбоцитарных антител. У пациентов с тяжелой ИТП при этом ускоряется элиминация циркулирующего антитромбоцитарного фактора. Терапия у детей с жизнеугрожающими кровотечениями |
Геморрагический васкулит
Геморрагический васкулит (ГВ)
Болезнь Шенлейн-Геноха, анафилактоидная пурпура, ревматоидная пурпура – воспалительное заболевание соединительной ткани, генерализованный микротромбоваскулит неясной этиологии, поражающий мелкие сосуды кожи, суставов, почек и желудочно-кишечного тракта. Чаще встречается у детей дошкольного возраста (с частотой 25:10 тыс.) Пик заболеваемости: холодное сырое время года.
Классификация: |
ü Простая (кожная) пурпура (18%) ü Кожно-суставной с-м (24%) ü Пурпура с абдоминальным синдромом (12%) | ü Пурпура с поражением почек (34%) ü Редкие варианты (кардит, неврологические расстройства) Смешанная форма (10%) |
По течению ГВ бывает: острым (3-4 недели); затяжным и волнообразным (до 12 недель), рецидивирующим.
Осложнения: кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, тромбози инфаркты в органах, церебральные расстройства, невриты, ДВС-синдром, постгеморрагическая анемия.
Начало заболевания острое (чаще через 1-2 нед. после ОРЗ). Наблюдается нарушение самочувствия, гипертермия, увеличение печени и селезенки. Обязательным проявлением ГВ являются высыпания на коже с васкулитно-пурпурным типом кровоточивости.
При изолированном поражении кожи диагностируют простую (кожную) форму для которой характерны:
Ø Мелкие (2-5 мм) пятнисто-папулезные геморрагические высыпания чаще на нижней половине тела. В редких случаях элементы сыпи достигают 2-3 см. Наличие некротических элементов сыпи свидетельствует о тяжести заболевания.
Ø Симметричные высыпания на внутренней поверхности бедер, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов
Ø Характерна волнообразность высыпаний
Суставной синдром проявляется припухлостью, болезненностью, гиперемией крупных и средних суставов (коленных, локтевых, голеностопных и др.). Артрит при ГВ имеет транзиторный характер и не оставляет после себя стойких деформаций.
Абдоминальный синдром (свидетельствует о тяжести заболевания) характеризуется внезапными резкими схваткообразными болями. Могут сопровождаться тошнотой, повторной рвотой, стулом с примесью крови. Следствием абдоминального синдрома может стать инвагинация, непроходимость, инфаркт, перфорация кишечника, перитонит (у 2-3% больных).
Почечный синдром (свидетельствует о тяжести заболевания) наблюдается в виде гематурии, микропротеинурии, имеет тенденцию к хронизации с развитием отеков и протеинурии (свыше 3 г/л), гипоальбуминемии, гиперлипидемии, с развитием транзиторной артериальной гипертензии, азотурии.
Лабораторные исследования
1.Клинический анализ крови. В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, тромбоцитоз, нормохромная анемия 1 ст.
2. Биохимический анализ крови. У 1/3 больных может быть транзиторное повышение печеночных ферментов, повышение a2 и снижение γ- фракций глобулинов. В острый период у больных с нефритом возможны гипоальбуминемия и азотемия).
3. Определение уровней иммуноглобулинов, ЦИК, компонентов системы комплемента. Высокие уровни Ig A и Ig M являются маркерами высокой активности патологического процесса, а повышение Ig М в дебюте заболевания – одним из маркеров развития нефрита при ГВ. Высокий уровень Ig Е является признаком неполной ремиссии и угрозы его рецидива. Повышение уровня ЦИК отмечается только у больных с нефритом в острый период и сохраняется повышенным с рецидивирующим течением заболевания. В острый период ГВ отмечается снижение С3 фракции комплемента.
4. Анализ крови на ревматоидный фактор, нативную ДНК и антинуклеарные антитела – отрицательный результат позволяет исключить дебют системного заболевания (особенно у детей пубертатного возраста). Которое может скрываться под маской ГВ.
5. Коагулограмма. Гиперкоагуляция у всех больных. Более выраженная гиперкоагуляция отмечается у больных с нефритом.
6. Анализ крови на оппортунистические инфекции. ( герпес 1и 2, ЦМВ, ВЭБ, иерсинеоз, хламидиоз, токсоплазмоз, туберкулез).
7. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С.
8. Анализы мочи: клинический (всем), по Нечипоренко, по Зимницкому, клиренс по эндогенному криатинину при почечном синдроме.
9. УЗИ брюшной полости (по показаним).
10. УЗИ почек (всем больным). У 20 % больных с ГВ выявляются аномалии положения почек, у 25 % - аномалии их развития; признаки нефрита – у больных с поражением почек.
11. Анализ кала на гельминты.
12. Консультация ЛОР, стоматолога (выявление и санация очагов хронической инфекции).
13. Динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) проводится после стихания острого процесса в почках при злокачественном течении нефрита, при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Лечение геморрагического васкулита
Базисная: 1. Ограничение двигательной активности 2. Гипоаллергенная диета 3. Энтеросорбенты 4. Дезагрегантные средства 5. Антикоагулянтные средства 6. Антигистаминные средства 7. Инфузионная терапия 8. Антибактериальные средства 9.
| Альтернативная: 1. НПВС 2. Мембраностабилизаторы 3. | ||
| |||
КС-терапия
Цитотоксические средства
Двигательный режим. В острый период - постельный режим (ПР) до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний (в среднем 3-4 недели), при абдоминальном и суставном синдроме. Индивидуально ПР устанавливается при капилляротоксическом нефрите. Возобновление геморрагических высыпаний требует возврата к ПР. Необоснованное удлинение ПР может усиливать гиперкоагуляцию и поддерживать новые волны высыпания.
Диета. Элиминационная (гипоаллергенная) диета. При абдоминальном синдроме показана диета №1, при тяжелом нефрите – диета № 7 (без соли, по показаниям без мяса и творога).
Энтеросорбентная терапия. Показана при всех формах ГВ. Используют полифепан, тиоверол, нутриклинз, смекту. Длительность терапии при остром течении заболевания – 2-4 недели, при волнообразном – 1-3 месяца.
Дезагрегантная терапия. Показана при всех формах ГВ. Используют курантил, трентал, аспирин, тиклопедин. Назначаются на весь курс лечения (не менее 3-4 недель). При нефрите – длительно, до 6 мес. с повторными курсами в течение 2-3 мес.
Антикоагулянтная терапия. Показана при всех формах ГВ. Основной препарат – гепарин. Длительность применения зависит от клинической формы заболевания (от 1 до 6 недель).
Антигистаминная терапия. Целесообразна при наличии в анамнезе пищевой и лекарственной аллергии. Используют тавегил, диазолин, фенкарол, терфен в течении 7-14 дней.
Антибактериальная терапия показана при сопутствующей инфекции или обострении хронических очагов инфекции с учетом переносимости препаратов, а также при упорном волнообразном течении кожного синдрома, как терапия ex uvantibus.
Терапия глюкокортикоидами. При неэффективности распространенной кожной пурпуре показана терапия кортикостероидами. Показания: волнообразное течение кожной пурпуры, буллезно-некротические элементы, упорный абдоминальный синдром, нефрит с макрогематурией, нефротический синдром.
Применяют преднизолон. Длительность назначения определяется клиническим вариантом течения заболевания (от 1 до 3 недель). Учитывая, что при длительном применении преднизолон может повышать свертываемость крови, его назначают в комбинации с антикоагулянтами и/или дезагрегантами.
При наличии противопоказаний к КС, неэффективности проводимой ранее, возможно применение нестероидных противовоспалительных средств.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Предпочтителен диклофенак натрия (ортофен). Длительность назначения – 4-6 недель. Выраженным противовоспалительным действием обладает также производное хинолина - плаквенил., который показан при всех вариантах нефрита при ГВ.
Цитостатики. Используются при быстропрогрессирующем течении нефрита, при неэффективности проводимой терапии. У детей целесообразно использовать азатиоприн длительностью не менее 6 мес.
Мембраностабилизаторы. Назначают витамин Е, ретинол, рутин. Длительность терапии – 1 мес.
Иммуномодулирующая терапия. Назначаются индивидуально. Наиболее эффективны траумель, дибазол. Длительность назначения 1-3 мес.
Некоторые авторы описывают эффект на фоне применения плазмафереза. Вопрос о проведении плазмафереза решается строго индивидуально, проводится в сочетании с гепаринотерапией.
В настоящее время введение СЗП при ГВ противопоказано.
Симптоматическое лечение включает обязательную санацию очагов хронической инфекции, дегельминтизацию, применение антацидных и желчегонных препаратов во время лечения. При выраженном болевом синдроме возможно применение обезболивающих препаратов и спазмалитиков.
Гемофилия
Подавляющее большинство случаев наследственных форм кровоточивости, обусловленных нарушениями в свертывающей системе (более 95%), приходится на дефицит компонентов VIII фактора свертывания крови (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и IX фактора (гемофилия В). Заболеваемость гемофилией колеблется в разных странах от 6,6 до 18 случаев на 100 тыс. мужского населения. Из этого числа около 87-94 % приходится на гемофилию А – наследственную коагулопатию, обусловленную дефицитом или молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина) с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Поэтому болеют преимущественно мужчины. Женщины-кондукторы заболевания, имеющие вторую нормальную Х хромосому, не страдают кровоточивостью, но активность VIII фактора у них снижена в среднем в 2 раза.
Возможно определение носительства гемофилии А у матери: исследования полиморфизма ДНК (точность метода 99,9%), определение свертывающей активности фактора VIII (точность метода 91-99 %).
Геморрагический синдром при гемофилии проявляется гематомным типом кровоточивости, для которого характерны обильные кровопотери, провоцируемые незначительными травмами. Кровотечения носят отсроченный характер (через ½ - 1 час после неблагоприятного воздействия). Возможны межмышечные гематомы со сдавлением сосудисто-нервного пучка.
Клинические проявления, позволяющие заподозрить гемофилию у детей до года, представлены в таблице: | |
Провоцирующие факторы | Возможные кровотечения |
Прохождение по родовым путям, перевязка пуповинного остатка | Обширные кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния, подкожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика |
В/м инъекции (вакцинация) | Межмышечная гематома |
Прорезывание зубов (6-8 мес.), травма острыми предметами ротовой полости | Кровотечения из слизистой ротовой полости |
Падения и травмы в начале самохождения (10-12 мес.) | Кровоизлияния в ягодицу, мягкие ткани конечностей; гематомы на голове; кровоизлияния в суставы; заглазничные гематомы; носовые кровотечения |
Чем тяжелее заболевание, тем раньше оно диагностируется. Так при тяжелая форма гемофилии диагностируется чаще в возрасте 7-9 месяцев, гемофилия средней тяжести в 22 месяца. Легкая степень гемофилии чаще диагностируется в период полового созревания.
Тяжесть геморрагического синдрома коррелирует с дефицитом VIII фактора: | |
Уровень VIII фактора | Клинические проявления |
15-50 % (латентная форма) | Нетяжелые кровотечения после серьезных травм или больших операций |
5-15 % (легкая форма) | Нетяжелые кровотечения после отчетливой травмы, хирургического вмешательства. Кишечные кровотечения |
2-5 % (среднетяжелая форма) | Кровотечения после небольшой травмы Кровоизлияния в суставы |
менее 2 % (тяжелая форма) | Спонтанные кровотечения без отчетливой связи с травмой, кровоизлияния в суставы |
Самым характерным симптомом гемофилии является кровоизлияние в суставы. Впервые они могут появиться, когда ребенок учатся ходить. Страдают крупные суставы (чаще коленные, голеностопные и локтевые, реже плечевые и тазобедренные). Острые кровоизлияния в сустав (гемартрозы) обычно возникают без какой бы то ни было видимой травмы. Сустав становится ригидным, распухшим, горячим и болезненным. Нарушается его функция. После неоднократных кровоизлияний наблюдается выраженный фибринолиз суставной капсулы и окружающих мягких тканей с ограничением подвижности.
Лечение гемофилии
Основной компонент лечения - заместительная терапия, частично восполняющая уровень дефицитного фактора. Применяют:
Ø Криопреципитат и препараты крови–концентраторы различных факторов плазмы
Ø Высокоочищенные концентраты факторов с использованием монолональных антител
Ø Рекомбинантные препараты, полученные при помощи генной инженерии
|
Режимные, диетические и др. ограничения относятся только к больным, получающим периодическое лечение. Таким больным
ü Запрещены физические упражнения с опасностью травматизации. Профориентация на сидячее место работы.
ü При тяжелой форме гемофилии пища должна быть гомогенизированной
ü Запрещены внутримышечные инъекции
ü Показано посещение стоматолога раз в квартал
ü Запрещен прием аспирина
Из вспомогательных средств лечения используют синтетический аналог вазопрессина – десмопрессин. Этот препарат повышает уровень антигемофильных факторов в 4 раза с максимальным эффектом через 1-1,5 часа. Десмопрессин может быть введен внутривенно и интраназально.
Сопроводительное лечение: анальгетики, противовоспалительные препараты. При наружных кровотечениях наряду с основной терапией – местное воздействие (обработка кровоточащего участка тромбопластином, тромбином или охлажденным 5% раствором E-аминокапроновой кислоты).
Лечение гемартроза:
1. 
Заместительная терапия при гемофилии А
каждые 12 часов, при гемофилии В каждые 24 часа
2. Временная (3-5 дней) иммобилизация
конечностей в физиологическом положении
3. Преднизолон 1-2 мг/кг в течении 3 дней
4. Возможна пункция сустава с аспирацией крови и последующим введением в полость сустава кортикостероидных гормонов (профилактика синовиита)
5. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, затем электро - и фонофорез гидрокортизона сукцината, димексида; при остаточных явлениях - магнитотерапия), ЛФК
В плановое обследование входят профилактические осмотры педиатра, гематолога, стоматолога, психолога; выявление инфицированности вирусами гепатитов, оценка функционального состояния печени.
Тестовый контроль
1.Гемофилия-заболевание, связанное с дефицитом:
А) Фактора свертывания VIII
Б) Фактора свертывания IX
В) Фактора свертывания XI
Г) Фактора свертывания VII
2.Гемофилия – наследственное заболевание с
А) Аутосомно - доминантным типом наследования
Б) Аутосомно-рециссивным типом наследования
В) Сцепленное с X-хромосомой
Г) Сцепленное с Y-хромосомой
3.Распределите по степени тяжести гемофилии:
А) Легкая активность фактора не превышает 13-50%
Б) Средняя активность фактора 0,99%
В) Тяжелая активность фактора 1-2,99%
Г) Стертая активность фактора 3-4%
Д) Очень тяжелая активность фактора 5-12%
активность фактора 55 – 65%
4. Клинической картине гемофилии соответствует:
А) Отсроченность
Б) Кефалогематома в неонатальном периоде
В) Пупочное кровотечение
Г) Гематомы в местах ушибов
Д) Петехиальная сыпь
Е)Кровоизлияния в суставы
5. Диагностика гемофилии включает:
А) Анализ гена фактора VIII и IX
Б)Определение времени свертывания
В) Определение длительности кровотечения
Г) Пренатальная диагностика и выявление носителей
Д) Определение активности антигемофильных глобулинов
6. При гемофилии:
А) Удлиняется время свертывания
Б) Укорачивается время свертывания
В) Удлиняется время кровотечения
Г) Укорачивается время кровотечения
Д) Время кровотечения нормальное
Е) Протромбиновое время нормальное
Ж)Удлиняется активированное частичное тромбопластиновое время.
7. Лечение гемофилии включает:
А) Концентраты фактора VIII и IX )
Б) Криопреципитат
В) Свежезамороженная плазма
Г) Концентрат нативной плазмы
Д) Эр-масса
Е) Тромбо-масса
8.ИТП соответствует:
А) снижение числа тромбоцитов менее 100000/мм3
Б) Снижение числа тромбоцитов менее 200000/мм3
В) Нормальное число мегакариоцитов в костном мозге
Г) Повышенное число мегакариоцитов в костном мозге
Д) наличие в сыворотке крови антитромбоцитарных антител
9.Для острой формы ИТП характерно:
А) Болеют дети до года
Б) Болеют дети 2-6 лет
В) Чаще зимой
Г) Чаще летом
Д) Чаще весной
Е) Болеет чаще девочки
Ж) Пол роли не играет
З) Связано с предшествующей инфекцией.
10. Геморрагический синдром при ИТП проявляется:
А) Множественные петехии
Б) Экхимозы
В) Гемартрозы
Г) Носовое кровотечение
Д) Маточное кровотечение
Е) Гематомы
11. Лечение ИТП включает:
А) Кортикостероидная терапия
Б) Внутривенные иммуноглобулины
В) Антирезус-иммуноглобулин
Г)Интерферон-альфа
Д)Даназол
Е) Алкалоиды барвинка розового
Ж) Циклофосфан
И)Азатиоприн
З) Циклоспорин
К) Трансфузии тромбоцитов
Л) Спленэктомия
М) Плазмаферез
12. Геморрагический васкулит, заболевание с поражением
А) капилляров
Б) артериол
В) вен
Г) артерий
13. Для геморрагического васкулита характерно поражение:
А) кожи) суставов
В) почек
Г) сосудов слизистой брыжейки
Д) головного мозга
Е) легких
14. Лабораторная диагностика ГВ включает:
А) Клинический анализ крови
Б) Биохимический анализ крови
В) Определение уровня иммуноглобулинов
Г) Определение уровня ЦИК
Д) Коагулограмма
Е) Определение компонентов комплемента
15. Лечение ГВ включает:
А) Ограничение двигательной активности Б) Гипоаллергенная диета В) Энтеросорбенты Г) Дезагрегантные средства Д) Спленэктомия Е) Антикоагулянтные средства | Ж) Антигистаминные средства И) Инфузионная терапия К) Антибактериальные средства Л) Кортикостероидная терапия М) Трансфузия СЗП |
