ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой проф.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ЭЛЕКТИВА « СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ» ДЛЯ СТУДЕНТОВ
4 КУРСА (8 СЕМЕСТРА) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Тема: Ирригация и внутриканальные медикаменты. Силеры в эндодонтии. Методы пломбирование корневых каналов гуттаперчей. Тепловая конденсация гуттаперчи
Основные вопросы для изучения:
1. Растворы для ирригации корневых каналов
2. Ирригация корневых каналов, УЗ ирригация, фотоиницируемая дезинфекция, эндовак.
3. Временная обтурация корневых каналов
4. Химическое расширение корневых каналов
5. Препараты для расширения корневых каналов
6. Препараты для распломбирования корневых каналов
7. Филеры.
8. Силеры
9. Методики обтурации корневых каналов.
10. Метод одного штифта.
11. Метод латеральной конденсации гуттаперчи
12. Метод теплой латеральной конденсации гуттаперчи
13. 0бтурация каналов с применением автоматического плаггера
14. Обтурация каналов химически пластифицированной холодной гуттаперчей.
15. Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчей.
16. 0бтурация теплой фрагментированной гуттаперчей
17. Латерально-вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи
18. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи
19. Обтурация термопластической инъекцией гуттаперчи
20. Обтурация каналов с применением системы Термафил.
21. Распломбирование каналов, обтурированных гуттаперчей.
Целевая установка: Изучить со студентами препараты для медикаментозной обработки корневых каналов, показания к применению, механизм действия, методику использования; изучить со студентами материалы для обтурации корневых каналов и методики пломбирования корневых каналов; методы обтурации каналов гуттаперчей.
Вопросы, подлежащие контролю:
1. Требования к препаратам, применяемым для медикаментозной обработки корневых каналов.
2. Группы препаратов для ирригации и их механизм действия
3. Виды ирригации.
4. Временная обтурация корневых каналов. Показания к применению, механизм действия.
5. Механизм действия препаратов, используемых для химического расширения корневых каналов
6. Методика расширения каналов с использованием растворов и гелей на основе ЭДТА
7. Классификация, состав, свойства пломбировочных материалов для корневых каналов
8. Методы пломбирования корневых каналов гуттаперчей.
9. Методы пломбирования термопластичной гуттаперчей.
Техническое оснащение: компьютерные фильмы, видеофильмы, фантомные зубы, наборы эндодонтического инструмента, лекарственные препараты, пломбировочные материалы для корневых каналов, гуттаперча
Литература
Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с.
2. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /, , и др.; под ред. . - М.: МИА, 20с.
Дополнительная литература:
1. Лечение верхушечного периодонтита: учеб. пособие /, , и др. ВолгГМУ. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 20с. УМО России.
2. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c.
3. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20, - Режим доступа: http://www. *****
4. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
5. Клиническая анатомия полости зуба и корневых каналов: учеб. пособие /. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 20с.
6. Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
7. Основы клинической морфологии зубов: учеб. пособие /, , - М.: Оникс 21 век: Мир и образование, 20с.
8. Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.
9. Витально-экстирпационный метод лечения пульпита: учеб. пособие /, , - Волгоград, 2с.
10. Современные аспекты эндодонтии: учеб. пособие для студ. III-V курсов стоматол. фак. /, , . - Волгоград, 20с.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
Аннотация
Медикаментозная обработка каналов
В многочисленных исследованиях было установлено, что при заболеваниях пульпы и периодонта корневые каналы инфицированы. Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения верхушечного периодонтита заключаются в тщательной и осторожной медикаментозно-инструментальной обработке инфицированных корневых каналов, лечении верхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.
Медикаментозная обработка корневых каналов при лечении периодонтита имеет принципиальное значение.
Подход к выбору антисептиков, применяемых в эндодонтии, в последнее время изменился в сторону щадящих, адекватно переносимых тканями и толерантных для периодонта лекарственных средств.
С учетом современных требований препараты, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов должны отвечать следующим требованиям.
1. Оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале.
2. Не раздражать ткани периодонта.
3. Не оказывать сенсибилизирующего действия.
4. Обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные каналы.
5. Быть химически стойкими и сохранять свою активность при длительном хранении.
Выделяют три группы медикаментов для обработки корневых каналов:
1) растворы для промывания;
2) антисептические повязки;
3) средства для расширения каналов.
Растворы для ирригации корневых каналов
Промывающие растворы для корневого канала являются важной частью обработки канала, так как они, как правило, могут денатурировать и удалять остатки тканей или бактерий. Их задачей является дезинфекция участков, которые не могут быть обработаны внутрикорневыми инструментами, вследствие своей сложной анатомии. Они также являются смазкой между инструментом и корневой стенкой. Ирригация каналов осуществляется с помощью одноразовых шприцов и канюль.
Для использования канюли необходимо расширить корневой канал. У канюль, как правило, боковое отверстие.
Хлорсодержащие: 2% раствор хлорамина, 3-5% раствор гипохлорита натрия, 0,1-0,003% раствор хлоргексидина (алексидин, катапол).
Хлорамин (2% раствор) – содержит хлор. Обладает бактерицидным действием.
Хлоргексидина биглюконат (Польша) – 0,3-0,5% раствор оказывает бактерицидное и антисептическое действие. Эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, оказывает фунгицидное действие.
Гипохлорит натрия (2,5-3% раствор) Паркан «Септодонт» (содержит около 3% хлора). Оказывает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и вирусы, разрушает эндодоксины. Гипохлорит натрия является хорошим растворителем некротизированных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие, связанное с образованием хлорноватистой кислоты с выделением свободного хлора. Гипохлорит натрия дает возможность расширить корневые каналы за счет растворения органической матрицы дентина. При взаимодействии гипохлорита натрия с перекисью водорода возникает бурная реакция с выделением свободного хлора и кислорода, в результате чего микроорганизмы разрушаются и вымываются из корневого канала. Растворение органических частиц может усиливаться благодаря применению ультразвука. Недостатком гипохлорита натрия является его сильная едкость, способствующая коррозии инструментов и приборов, и выраженная токсичность при контакте с периапикальными тканями.
Окислители: 3% перекись водорода, перекись карбамида.
3% раствор перекиси водорода (СНГ) быстро разлагается на свету, при соприкосновении со щелочью и органическими веществами, выделяет кислород. Обладает дезинфицирующим, дезодорирующим, кровоостанавливающим, отбеливающим действием. Применяется попеременно с гипохлоритом натрия. Возникающая пена могла бы растворить остатки тканей и бактерий, однако это пока не доказано. Carbamid peroxid (перекись карбамида) является окисляющим в входящим в состав препарата Gluoxid. Остальная субстанция базируется на глицерине. Имеет легкие бактерицидные и денатурирующие свойства.
Иодосодержащие:
Иодинол - 1% раствор (СНГ). Комплексное соединение иода с синтетическим полимером – поливиниловым спиртом. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием, способствует нормализации регенерации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов.
Иодонат - водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с иодом. Содержит около 4,5% иода. Препарат обладает бактерицидными и фунгицидными свойствами.
Бетадин (иодоповидон) - 1% раствор. Препарат, основным компонентом которого является активный иод в виде поливинил-пиролидон-иода. При контакте с тканями иод постепенно и равномерно высвобождается, сохраняя неселективное бактерицидное действие.
Препараты нитрофуранового ряда - 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% раствор фурадонина и фуразолидона. Они обладают антибактериальным, антиэкссудативным действием, активируют фагоцитоз.
Четвертичные аммониевые соединения. Это катионные детергенты или смачивающие вещества, оказывающие бактерицидное и фунгицидное действие: устойчивы в присутствии органических веществ, 1%-0,5% раствор декамина, 0,08-0,15% декаметоксина, 1% бензалкониум хлорид (зефиран хлорид), 1% цетилпиридиний хлорид (биосепт).
Группа поверхностно-активных веществ. Димексид (диметилсульфоксид, ДМСО). Препарат нетоксичный, оказывает противовоспалительное действие, активен в отношении кокковой микробной флоры, легко проникает через неповрежденные биологические мембраны и является проводником других лекарственных веществ. Используется в виде 20% водного раствора.
Протеолитические ферменты. Расщепляют некротические массы, разжижают вязкие секреты, экссудаты, способствуя оттоку экссудата из очага воспаления. Применяют раствор трипсина, химотрипсина, панкреатина, дексосирибонуклеазы, лизоцима, террилитина. Они хорошо сочетаются с антибиотиками (линкомицином, микроцидом и др.). Ферменты оказывают противовоспалительное и противотечное действие и создают неблагоприятные условия для развития микроорганизмов. Их нельзя использовать вместе с антисептиками. Выпускаются пролонгированные ферменты: профэзим, Паск-трипсин.
Антисептические повязки
Специфические медикаменты. К ним относятся антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикостероидами и ферментами. Эффективным при лечении периодонтитов является линкомицин.
Он оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков) и некоторых анаэробов, в том числе возбудителей газовой гангрены и столбняка. Устойчивость к нему развивается медленно. Кумулируется в костной ткани, поэтому используется при периодонтитах. Таким же свойством обладает фузидин-натрий.
Септомиксин форте. Антибактериальная противогрибковая паста, содержит дексаметазон, сульфат полимиксина В, тиротрицин, сульфат неомицина, тартрот 5 хлоро-2, рентгеноконтрастный наполнитель. Эти вещества не вызывают сенсибилизацию, редко используются в медицине, безвредны для периапикальных тканей. При хронических периодонтитах септомиксин форте выводиться за верхушку, канал пломбируют цинкэвгеноловой пастой, а не цементами. При мышьяковистом периодонтите вводят в канал на несколько часов. За верхушкой препарат рассасывается. Пасту выводят каналонаполнителем.
Так как в корневых каналах преобладают ассоциации микроорганизмов:
с соавт. (1999г.) использовали в клинике смесь ципрофлоксоцина, метронидазола и миноциклина в равных количествах из расчета 500 мг сухого вещества на 0,1 мл дистиллированной воды. Смесь оставлялась в канале на 48 час. после инструментальной обработки, в сочетании с ультразвуком, с гипохлоридом натрия и ЭДТА.
Ципрофлоксацин. Производное фторхинолона, синтетический противомикробный препарат. Ингибирует фермент ДНК-гиразу, который в микробной клетке контролирует структуру и функцию ДНК. Обладает широким спектром антимикробного действия, включающим большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Метронидазол (трихопол, флагил, клион). Эффективен в отношении простейших, а также высокоэффективен в отношении облигатных анаэробов. Входит в состав геля «Гриназоль» (Септодонт). Его оставляют в канале на 2-3 дня. Вводят каналонаполнителем.
Эфирные масла. Эвгенол – химическое производное гвоздичного масла, родственное фенолу. Раздражает живые ткани. Наибольший антимикробный эффект достигается через 72 часа пребывания его в корневом канале.
Неспецифические медикаменты. Препараты из группы фенола. Формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин и др. входят в состав патентованных зарубежных препаратов.
В настоящее время широко применяются сложные по составу препараты для медикаментозной обработки корневых каналов, которые производятся зарубежом. В состав препаратов могут включаться кортикостероиды (чаще всего дексаметазон, антибиотики (гентамицин, полимиксин), парахлорфенол, тимол, фенол, формальдегид, эвгенол, резорцин (крезофен, септомиксин форте, эндотине и др.).
Крезофен. Содержит дексаметазон, П-хлорфенол, тимол предназначен для антисептической обработки при неполной экстирпации пульпы, проходит в труднопроходимые каналы из-за низкого поверхностного натяжения. При неполной экстирпации пульпы 1 каплю поместить в канал на несколько минут, потом убрать, канал запломбировать. Как повязку его оставляют на три дня в канале при периодонтитах. При мышьяковистом периодонтите перед наложением крезофена, тщательно нейтролизовать остатки мышьяка водным раствором иода.
Эндотин. Содержит ацетат метакрезола, метагидрокситолуол, парахлорфенол, этиловый спирт. Ацетат метакрезола обладает поверхностным натяжением и слабой летучестью, что способствует надежному проникновению в каналы с неполной экстирпацией пульпы. При периодонтитах он используется, т. к. испаряясь, не оказывает токсического действия на периодонт.
Рокль на дексаметазоне. Содержит дексаметазон, фенол, формальдегид, гнаяколь, наполнитель. Рокль N 4 с высоким содержанием формалина (для периодонтитов). Рокль N 8 с низким содержанием формалина для пульпитов. Его можно замешивать с окисью цинка для образования твердеющей пасты для пломбирования каналов.
Эндокаль и кальция гидроксид. Препараты фирмы Септодонт на основе гидроксида кальция. Высокий рН гидроксида кальция придает ему бактерицидные свойства, которые позволяют использовать его в качестве повязки в корневых каналах, большая часть микроорганизмов не выживает при рН 9,5 и редко встречаются микроорганизмы, которые выживают при рН выше 11. Гидроксид кальция используется в качестве повязки в сложных случаях хронических периодонтитов в стадии обострения или острых периодонтитах с выделением стойкого экссудата. Исследования показали полное уничтожение бактерий после одномесячного лечения с применением гидроксида кальция. Эндокаль – гель на основе гидрата окиси кальция – предназначен для устранения острых болей. Его оставляют в канале на 2-3 дня, боли проходят, во второе посещение его можно пломбировать.
Endocal выпускается в 30 одноразовых дозах по 0,2 каждая, предназначенных для использования дозировочным шприцем.
Каласепт (Calasept). Выпускается шведской компанией Scania Dental. Специалисты этой фирмы доказали, что гидроксид кальция должен производиться в стерильном виде и храниться в герметичном состоянии, т. к. при контакте с воздухом он превращается в кальция карбонат и теряет свойства. Он упакован в карпулы, в которых используются анестетики. Карпулы вставляются в обычный карпульный шприц. Иглы специальные широкие и тупые в наборе. Содержит изотонические растворы хлористого кальция – 3 мг, гидрокарбоната натрия – 4 мг, хлористый натрий – 350 мг, поташ – 8 мг, гидроксид Са – 56 мг.
Используя препараты на основе гидроксида кальция как временное лекарственное внутриканальное средство его оставляют в канале на сроки до 4 недель. При лечении кист – до 6 месяцев, паста при этом должна меняться каждые 6 недель (Франк Шопен, 1997 г.). При лечении периодонтитов в зубах с несформированными корнями длительность лечения в среднем от 12 до 18 месяцев.
Препараты гидроксида кальция используются для лечения перфораций в корневом канале (оставляется в канале на несколько месяцев), при переломах корней зубов с целью консолидации отломков.
Химическое расширение корневых каналов
В настоящее время предпочтение отдается комплексонам или хелатным веществам, которые, обладая сродством с минеральными компонентами зуба, образуют с ними в результате химической реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Комплексоны не токсичны, просты в употреблении.
Наиболее часто в эндодонтии используют препараты на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В эту группу входят также 20% трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетацинкальций-динатриевая соль ЭДТА. Вследствие малого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. С применением ЭДТА становится возможным удаление смазанного слоя. Однако ЭДТА не имеет бактерицидных свойств.
В практике чаще используют 10-20% нейтральной или слабощелочные растворы солей ЭДТА. На российском рынке имеются готовые препараты, содержащие помимо производных ЭДТА антисептики и другие компоненты. Из этой группы препаратов следует отметить: Largal ultra (Септодонт), Edetat solution (Пьер Роллан), Endofree (Dencare), Канал Э (Радуга-Р).
Указанные препараты действуют более активно в кислой среде, поэтому перед их применением рекомендуется нейтрализовать содержимое канала: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные продукты (например, гипохлорид натрия). Необходимо также избегать их контакта с гидрофобными веществами типа эвгенола, который существенно ослабляет действие названных препаратов.
Методика расширения каналов с использованием перечисленных средств состоит в следующем. После высушивания полости зуба с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью дрильбора или корневой иглы. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата.
Другая группа препаратов, применяемых для химического расширения корневых каналов – гели. Они содержат ЭДТА, смазочные вещества, облегчающие движение инструментов в канале, и флотирующие агенты, способствующие удалению частиц дентина. К ним относятся: Canal+(Септодонт), HPV 15 (Spad) RC-prep (Premier), Канал Глайд (Радуга-Р).
Методика работы: необходимое количество геля наносят на эндодонтический инструмент и вводят в канал. Сразу после этого приступают к механическому расширению канала. Процедуру повторяют несколько раз. Не рекомендуется производить инструментальную обработку корневых каналов без использования гелей, т. к. такая «сухая» обработка резко повышает риск заклинивания и отлома эндодонтического инструмента. Оставлять гель в канале до следующего посещения не рекомендуется.
После расширения канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия или дистиллированной водой, медикаментозно обрабатывают и пломбируют обычным способом.
Препараты для расширения корневых каналов
Ларгаль ультра (Септодонт). Хелатные соединения для химического расширения каналов на основе 15% натриевой соли ЭДТА с добавлением антисептика. При сильной кальцификации можно оставлять ватный тампон под повязку на срок до 7 дней.
Выпускается во флаконах по 13 мл.
Edetat solution (Пьер Ролланд, Франция). Для химического расширения каналов (аналог Largal Ultra). Растворяет остатки неорганических веществ. Применяется в сочетании с гипохлоритом натрия для орошения канала.
Флаконы по 14 мл.
Endofree (Dencare) – для химического расширения каналов (аналог Largal Ultra).
Канал Э (Радуга-Р) – для химического расширения каналов (аналог Largal Ultra).
Верификс (Spad) – для химического расширения каналов. Активными реагентами являются лимонная и пропионовая кислоты. Верификс, как и препараты на основе ЭДТА, размягчает пристеночный дентин и упрощает механическую обработку корневого канала.
Root Canal enlarger (Валекс) – жидкость для расширения корневых каналов на основе натриевой соли ЭДТА.
Канал+ (Септодонт) – гель для механического расширения каналов, содержащий водорастворимое смазочное вещество ЭДТА, перекись мочевины. Гелем смазывают эндодонтические инструменты перед введением в канал.
Форма выпуска: шприц 5 г + обтуратор + 5 наконечников.
HPV 15 (Spad) – гель на основе ЭДТА.
RC-prep (Premier) – гель на основе ЭДТА, содержит пероксид карбамида, при взаимодействии с раствором гипохлорита натрия выделяются пузырьки кислорода, выделяющиеся из перекиси карбамида.
Канал Глайд (Радуга-Р) – гель на основе ЭДТА.
Паркан (Септодонт) – стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия.
Форма выпуска: флаконы по 250 мл.
Гипохлорит (Спейко) – содержит 4-6% активного хлора.
Флаконы по 100 мл.
Гипохлорит (Вивадент) – содержит активный хлор.
Выпускается во флаконах по 30 мл.
Гистолит (Леге Артис) – содержит гипохлорит натрия.
Выпускается во флаконах по 50 и 500 мл.
Препараты для распломбирования корневых каналов
Эндосольв Е – используется для распломбирования корневых пломб из эвгенол-содержащих материалов.
Эндосольв R – для резорции-формалин-содержащих материалов.
При «перелечивании» зуба тампон, смоченный «Эндосольвом», помещается на устье канала и закрывается герметичной повязкой на 2-3 суток. В следующее посещение прохождение каналов, как правило, серьезной проблемы не представляет. В некоторых случаях бывает достаточно лишь поместить Эндосольв на устье каналов, а затем (в это же посещение) удается пройти канал до верхушки.
Для распломбирования каналов, пломбированных резорцин-формалин-содержащими материалами используются Resolv FL и отечественный препарат Фенопласт. Для эвгенол-содержащих – Desoclisol и отечественный Эвгенат.
Пломбирование корневого канала
Обтурирующие материалы для корневых каналов
Все материалы для обтурации корневых каналов подразделяются на два вида: силеры (закупоривающие) корневой канал и филеры (наполняющие) корневой канал.
Силеры вводятся в канал в небольшом количестве и заполняют пространство между наполнителем (филером) и стенками канала.
Филеры (твердые материалы)
Серебряные штифты используются в качестве филера более 50 лет.
Недостатки:
а) подвергаются коррозии в жидких средах и образующиеся при этом окислы серебра токсически действуют на клетки и ткани организма;
б) штифты имеют круглую форму, а поперечное сечение канала чаще всего овальное или имеет неправильную форму. Поэтому их не используют в хорошо доступных каналах, а только в трудно проходимых.
в) не меняют свою форму при давлении в корневом канале, поэтому не могут адаптироваться по форме корневого канала. Необходимо обязательно вводить в канал, силер и сам штифт вводиться покрытый пломбировочным материалом.
Выпускаются по ISO
1. Титановые штифты используется последние 20 лет. Они не подвергаются коррозии, не меняют свою форму в корневом канале, поэтому качество обтурации канала хуже, чем при использовании гуттаперчевых штифтов.
2. Пластмассовые штифты имеют историческое значение и используются редко.
3. Амальгама толерантна к тканям, хорошо закупоривает канал, но имеет два основных недостатка:
а) верхушечная часть должна быть расширена не менее, чем до 45 размера файла;
б) технологически запломбировать канал очень трудно, так как нужен специальный инструмент для ее переноса и конденсации.
Гуттаперча – это сгущенный млечный сок гуттаперчевого дерева и добывается в Малайзии, Индонезии, Южной Америке. С химической точки зрения, речь идет о транс-форме изопрена, схожей с натуральным каучуком. Большая часть является кристаллической и дополняется аморфной частью (40%). Обычно можно встретить 3 разновидности (альфа, бетта и гамма-формы).
При комнатной температуре гуттаперча находится в b-форме и представлена в гуттаперчевом дереве и в дентальных гуттаперчевых штифтах. Если ее нагреть выше 65°С и медленно охлаждать на 0,5°с/сек, то получится a-форма, мягкая, клейкая, текучая, дает усадку. Выше 160° a-форма начинает равномерно растекаться. Быстрое охлаждение приводит к b-форме. Гамма-форма определяется при нагревании до температуре между 56° и 62°.
Стоматологическая гуттаперча состоит лишь из незначительной доли основной гуттаперчи, в то время как большую часть составляет оксид цинка, добавленный в материал для R-контрастности и смолы для гибкости. Сейчас появились гуттаперчевые штифты на основе гидроокиси кальция.
Недостатки гуттаперчи:
1. Нельзя стерилизовать, проводится только дезинфекция в 70% изопропиловом спирте, 2% растворе хлоргексидина, 5% гипохлорите натрия.
2. Не в состоянии полностью заполнять всю разветвленную систему каналов. Необходимо использовать силеры. Силеры – слабое место при пломбировании корневых каналов.
3. Отсутствие регидности, что делает невозможным введение штифта в каналы малого размера.
4. Отсутствие адгезии к стенкам канала.
5. Отсутствие возможности контролировать длину при вертикальной конденсации, поскольку гуттаперча может деформироваться либо выводиться за верхушку корня.
Гуттаперчевые штифты выпускаются в строгом соответствии со стандартами ISO-15 и до 140. Это основные штифты. Они имеют ту же цветовую маркировку, что и эндодонтический инструмент. Дополнительные штифты выпускаются 5-ти размеров: XX-fine, X-fine, fine, medium, large. Основной гуттаперчевый штифт имеет закругленную верхушку, добавочные штифты – заостренные.
Как пломбировочный материал для корневых каналов гуттаперчу используют около 100 лет. Гуттаперча используется в сочетании с эндогерметиками.
Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов:
гуттаперча – 18,9-21,8% - обеспечивает стабильность формы, объем и упругость штифта;
окись цинка – 59,1%-75,3% выполняет функцию наполнителя;
воск или смола – 1,0-4,1% обеспечивает податливость и свойство хорошей конденсации;
соли металлов для рентгеноконтрасности – 1,5-17,3%;
биологические красители и вещества, препятствующие окислению.
Преимущества гуттаперчи:
1. Биоинертность.
2. Легкое антибактериальное действие.
3. Беспроблемно вводится и удаляется.
4. Усадка наблюдается только при термопластическом методе.
5. Не рассасывается.
6. Рентгеноконтрастность.
7. Не влияет на цвет зуба.
8. Самая низкая токсичность (ионы цинка) по сравнению с силерами.
9. Упругость и стабильность размера обеспечивает возможность заполнения корневых каналов на заданную длину.
10. Четкий контроль степени заполнения каналов.
Силарекс (Керр), Арексит (Vivadent) АН-26, АН+, Термасил.
Гуттаперча используется в сочетании с эндогерметиками (Силапекс (Kerr), Апексит (Vivadent) АН-26, АН+, Термасил).
Условия для использования гуттаперчи.
Препарирование корневого канала. Очень сложно полноценно заполнить канал, который обработан только до 25 номера. Техника конденсации возможна при расширении канала минимум до 35 или 40 размера. Канал должен иметь конусное расширение, так как при монотонно трубчатом канале конус, обработанный герметиком, встречает сопротивление воздуха.
Силеры
Силеры – это материалы, применяемые в небольшом количестве для герметизации неровной системы корневого канала (М, Бауманн, 1998).
Требования к силерам:
1. Адгезия к стенкам канала.
2. Легкость введения в канал.
3. Обеспечение достаточной герметизации основного канала и его отвлетвлений.
4. Рентгеноконтрастность.
5. Отсутствие усадки после отвердевания.
6. Достаточно мелкий размер частиц наполнителя.
7. Отсутствие окрашивания тканей зуба.
8. Бактериостатичность или неспособность быть питательной средой для бактерий.
9. Медленное затвердевание.
10. Нерастворимость в тканевых жидкостях.
11. Толерантность к тканям, отсутствие раздражающих свойств.
12. Свойство растворимости в определенных растворителях для извлечения из канала.
13. Неспособность провоцировать иммунный ответ.
14. Отсутствие мутагенных или кариесогенных свойств.
В настоящее время признано неэффективным самостоятельное использование паст для обтурации корневых каналов. Оно может привести к неконтролируемому выведению материала за верхушечное отверстие при избыточном давлении, к неудовлетворительной обтурации при недостаточном давлении, а также к последующему вымыванию из корневого канала. Поэтому силеры используются со штифтами. Без применения силера гуттаперча неплотно запечатывает канал, не происходит обтурации его боковых ответвлений.
Основные группы материалов, которые применяются в настоящее время или применялись в недавнем прошлом (, , 1997).
1. Цинк-фосфатные цементы.
2. Цинкэвгенольные цементы: Эвгецент В, Эвгецент-П (Россия), Эндобтур (Сентодонт), Кариосан (Чехия).
3. Пасты с на основе окиси цинка и эвгенола: цинкоэвгеноловая паста (ex tempore), Эвгедент, Эндометазон (Септодонт).
4. Пасты с гидроксидом кальция: Биокалекс, Эндокаль (Септодонт),Силапекс (Керр), Гликодент (Россия), Апексит (Вивадент).
5. Пасты (герметики на основе эпоксидных смол: АН-26, АН+, Термасил (Денсплай).
6. Цемент из стеклоиономера: Кетак-Эндо.
7. Материалы на основе резорцина и формалина: резорцин-формалиновая паста (ex tempore), парацин, фтородент, форфенан (Септодонт), резодент (Россия).
Силеры на основе цинк-эвгенола. Большинство существующих цементов этой группы основываются на формуле Rickert, включающий в себя следующие компоненты: окись цинка - 42%, стабелитовая смола – 27%, субкарбонат висмута – 15%, сульфат бария – 15%, борат натрия безводный – 1% (для увеличения времени затвердевания), эвгенол.
Эндобтур (Септодонт) представляет собой цинковгеноловый цемент с добавлением эноксолона, дийодтимола и осажденного серебра. Это материал обладает слабым антисептическим действием, высокой прилипаемостью, не раздражает ткани периодонта, обладает выраженным лечебным эффектом. Он показан в первую очередь при лечении пульпитов.
К цинкэвгеноловым силерам относят также Tubliseal (Керр) - две смешиваемые пасты, содержащие помимо формулы Ricket, минеральное масло, крахмал, лицетин, тимола йодид. Не окрашивает зуб, обеспечивает хорошее скольжение штифта. Он показан, когда сразу после пломбирования будет проводиться апикальная хирургия. Недостаток силера – возможное раздражение периапикальных тканей при лечении зуба с интактным периодонтом, малое (менее получаса) рабочее время.
Wach’s Cement - порошок, содержащий окись цинка, висмута субнитрат и субиодид, магния оксид, кальция фосфат, жидкость – канадский бальзам с меньшим количеством гвоздичного масла. Длительное рабочее время, редко вызывает постпломбировочные боли, но хуже скольжение. Материал показан при опасности избыточного пломбирования.
Canason (Voco) содержит метронидазол, параформальдегид и гидрокортизон.
Estesone не содержит формальдегид, но содержит гидрокортизон, нитрофуразон и дитимол двуйодистый. Он плотно обтурирует корневой канал, не рассасывается, не подвергается усадке.
Эодент (Россия) – цинкоксид-эвгенольный цемент в виде комплекта порошок-жидкость. Материал рентгеноконтрастен, стимулирует процессы регенерации в тканях периодонты. Тиодент (Россия) - цинкоксид-эвгенольный материал для пломбирования корневых каналов при лечении всех форм периодонтитов. Входящий в состав порошка дииоддитимол оказывает сильное антисептическое действие, а гидрокортизон ацетат – противовоспалительное.
Эндометазон (Септодонт) является наиболее известным и популярным в нашей стране материалом для пломбирования каналов. В настоящее время выпускается три разновидности этого препарата: «Endomethasone», «Endomethasone ivory» и «Endomethasone N». «Endomethasone» - содержит гидрокортизон и дексаметазон, антисептики - дийодтимол и параформальдегид. Введение кортикостероидов уменьшает риск развития болезненых реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения. Случайно выведенная за верхушку паста рассасывается. «Endomethasone ivory» (слоновая кость) в отличие от «Endomethasone» не окрашивает ткани зуба, в остальном ее состав и свойства аналогичны «Endomethasone». Сейчас материалы, содержащие фенолы, которые оказывают цитотоксическое и мутагенное действие на ткани, ограничиваются к применению в некоторых странах. В настоящее время считается, что препараты, содержащие формальдегид, фенол, антибиотики, кортикостероиды и соли тяжелых металлов, использовать не следует. Кортикостероиды подавляют местную иммунную защиту. «Endomethasone N» не содержит дексаметазон, активные соединения йода, параформальдегид. , отмечают, что альдегидсодержащие силеры (особенно Spad и Endomethasone) ограниченны к применению в некоторых странах из-за цитотоксического и мутагенного действия формальдегида. Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия эвгенола на периапикальные ткани и на его взаимодействие с гуттаперчей. Основанный на окиси цинка материал Nogenol замешивается на растительном масле без применения гвоздичного.
Стеклоиономерные цементы: (СИЦ). Обеспечивают прочную связь между стенкой канала и гуттаперчей. СИЦ вступают в химическую реакцию с дентином, биосовместимы, укрепляют дентин корня, обладают бактериостатическим действием, выделяют фтор. К ним относят Ketac-Endo (ESPE) и Endion (Voco)
Endion (Voco) – замешивается на воде. Он отличается высокой прочностью и способствует укреплению депульпированных зубов с повышенным риском перелома корня. Эндион содержит Ca-Al-F-силикатное стекло, полиакриловую кислоту и рентгеноконтрастные вещества. Отрицательные свойства – ограниченное рабочее время (20-25 мин. в помещении, в полости рта – 6-8 мин).
Силеры на основе гидроксида кальция
Материалы данной группы лишены раздражающих свойств цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей растворимостью в тканевых жидкостях и оказывают остеогенный эффект на периапикальную кость и цемент зуба, ускоряя образование «цементной пробки». Значение рН более 10, сохраняющееся длительное время позволяют достичь продолжительное дезинфицирующее воздействие.
Sealаpex (Керр) – содержит окись цинка, Са(OH)2, бутилбензин, сульфонамид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, полиметилена салицилат, расширяется при затвердевании.
Аpexit (Vivadent) содержит Са(OH)2, канифоль, SiO2, CaO, ZnO, трикальций фосфат, стеарат цинка, триметилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, оксид висмута, 1, 3 – бутанедиола салицилат.
При применении следует учитывать, что канал при использовании Apexit должен иметь незначительную остаточную влажность дентина для того, чтобы препарат затвердел. Промывания спиртом противопоказаны, т. к. спирт вызывает сильную дегидротацию канала. Силер Apexit должен вводиться с гуттаперчевым штифтом, т. к. в противном случае может произойти преждевременное затвердевание в канале. Водорастворимость Apexit на 0,5-0,7% меньше, чем таковая у Diaket (0,7%), Endomethasone (0,8%) или Sealapex (3,2%). Плотность Аpexit так же превосходила другие исследованные материалы (Limk and Walmonongkol et al. 1991 г.).
Силеры на основе полимеров и смол
Из материалов на основе эпоксидных смол АН-26 был разработан раньше других. Материал пластичен, хорошо вводится в канал, твердеет 24-36 часов. В его состав входит серебро, окись висмута, оксид титана, метиламин, эпоксибисфенол. Но материал требует подогрева на пламени. Усовершенствованный АН+, не требует подогрева, биоинертен, затвердевает без побочных продуктов, а значит решает проблему чувствительности после пломбировки каналов и хронического периапикального воспаления. Обтурирует дельтовидные разветвления макроканала. Используется при пломбировании гуттаперчей.
Thermaseal (Tulsa Dental Products) и Topseal (Dent Sply) – силеры на основе эпоксидных смол применяются при пломбировании корневого канала «Термофилами». Отлично зарекомендовал себя Diaket (разработан в 1951 г. на основе поливиниловой смолы). Материал не чувствителен к влаге, более того вода включалась в него при твердении. Обеспечивает хорошую адгезию к стенкам канала. Виэдент (Россия) – двухкомпонентный (порошок-жидкость) рентгеноконтрастный стоматологический материал на основе эпоксидных смол. Материал затвердевает в корневом канале в течении 24-72 часов. После отверждения биологически инертен к тканям зуба, обладает бактерицидными свойствами, имеет высокие прочностные характеристики. Разрабатываются цементирующие системы на основе Бис-ГМА, подобные фиссурным герметикам, а так же дентиновым бондинг-агентам.
Пломбировочные материалы на основе резорцина и
формалина
В СССР в течение многих десятилетий для лечения «непроходимых» каналов применяется резорцин-формалиновый метод в бесчисленных модификациях, т. к. раствор и паста готовились ex tempore. Его эффективность была удовлетворительной, составляла у практиков 50-70%, если корневые каналы запломбированы не до верхушки корня, осложнения возникают в 89% случаев. Сегодня рынок представляет резорцин-формалиновый метод с гарантированным производителем составом и четкими инструкциями: резодент (Россия), форфенан (Septodont), форедент (Чехия), формадент (Россия).
Формадент (Россия) – резорцин-формалиновая паста, предназначенная для антисептической обработки и пломбирования корневых каналов с неполной экстерпацией пульпы, при наличии значительно суженных, неравномерных, сильно искривленных корневых каналов, при дентиклях.
В состав форфенана входит дексаметазон и сульфат бария. Готовая паста твердеет в корневом канале в течение 24 часов, образуя нерастворимую рентгеноконтрастную массу, состоящую из фенолформальдегидной пластмассы и антисептических компонентов. Паста, введенная в канал, нагревается, при этом выделяется газообразный формальдегид, который, проникая в микроканалы, дезинфицирует их. В США критикуются методы Sargenti, предложившего материал для пломбирования N 2, содержащий параформальдегид и дексаметазон. Американская дентальная ассоциация отнесла его к списку Д, т. е. к препаратам, не рекомендуемым к применению. Совет Стоматологической Ассоциации (Общероссийской) высказал свое негативное отношение к резорцин-формалиновому методу, т. к. формальдегид является токсическим ядом, оказывает канцерогенное действие. высказывается за полное запрещение метода в России и исключение его из программ стоматологических факультетов. , А. А. Eхте (1999 г.) считают, что для запрещения формальдегидсодержащих пломбировочных материалов не наступил еще срок. Низкая эффективность лечения обусловлена не самими материалами, которые бесспорно, токсичны, как, в принципе, и любое лекарственное средство при неправильном использовании. Главными причинами неудач является техника эндодонтического препарирования.
Методики обтурации корневого канала
Обтурация корневого канала – это плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения периодонта с полостью зуба (устранение очага его инфицирования и раздражения), излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием цементной пробки в области верхушечного отверстия. В настоящее время является общепринятым пломбирование корневого канала до физиологического отверстия, не доходя 1,0-1,5 мм до верхушки корня. При обработке корневого канала возникает «масляный слой», который состоит из смеси дентина, остатков пульпы и бактерий. Удалить его можно благодаря комбинации ЭДТА 15% и гипохлорида натрия 5%, ультразвук тоже удаляет значительную часть маслянного слоя, причем проницаемость корневого дентина повышается. В настоящее время считается, что маслянный слой надо удалять, если вы гарантируете полное пломбирование, например, термопластичная гуттаперча с силером. Если техника не может гарантировать полную обтурацию, то необходимо подумать об оставлении маслянного слоя как барьера. Гипохлорид натрия незначительно влияет на проницаемость дентина. Масляный слой можно убрать так же с помощью кислот – лимонной, фосфорной, молочной.
Пломбирование одной пастой (цементами) принято в нашей стране в силу отсутствия в продаже штифтов и невладения методикой их использования. Пломбирование пастами подразумевает использования каналонаполнителя. В соответствии с существующими стандартами инструментов, если канал обрабатывался буравом или дрилем 030, 035, то следует использовать каналонаполнитель N 1(красное кольцо), если инструменты 040, 045 – каналонаполнитель N 2 (синее кольцо), если инструменты 050, 055, 060 – каналонаполнитель N 3 (зеленое кольцо), при обработке канала инструментами 070, 080, 090 используется каналонаполнитель N 4 (зеленое кольцо). Необходимо проверить правильность вращения (по часовой стрелке). После антисептической обработки канала, его высушивают лучше бумажными штифтами. Применение спирта, эфира не оправдано, т. к. они не снимают жировых отложений и противопоказаны при пломбировании композитами. Септодонт выпускает обезвоживающее и обезжиривающее средство «Гидроль». Пасту вводят каналонаполнителем без включения машины в корневой канал до верхушки. После чего машина включается на малые обороты на 2-3 сек, а затем каналонаполнитель извлекается при работающей машине. При повторном введении каналонаполнитель вводят на 2/3 и 1/2 длины корня.
Методики обтурации корневого канала с использованием гуттаперчи
1. Обтурация холодными гуттаперчевыми штифтами:
а) методика одного штифта;
б) латеральная конденсация гуттаперчи и ее вариации.
2. Обтурация химически пластифицированной холодной гуттаперчей с применением специальных масел и растворителей.
3. Обтурация разогретой гуттаперчей:
а) вертикальная конденсация гуттаперчи;
б) обтурация фрагментированной гуттаперчей;
в) латерально-вертикальная конденсация;
г) термомеханическая конденсация (с использованием гутта-конденсора; с
применением ультразвуковой пластифицированной гуттаперчи).
4. Обтурация термопластифицированной гуттаперчей:
а) инъекция шприцем или применение системы Ультрафил; применение
двухфазной гуттаперчи;
б) твердо-стержневое внесение (Термафил, Successfil).
Метод одного штифта
Метод заключается в обтурации корневого канала одним штифтом с силером. Недостатками являются трудность достижения плотной обтурации (обтурируется только макроканал) и возможность вымывания пасты из канала). Применяется обычно при круглом сечении каналов. Штифт должен соответствовать размеру последнего файла, обрабатывающего канал на всю его рабочую длину (последнего апикального файла). Рабочая длина отмечается на гуттаперчевом или серебряном штифте путем сжимания браншами пинцета. После введения пасты в канал каналонаполнителем в корневой канал вводят штифт, предварительно погруженный в силер, и продвигают его до верхушки корня с помощью пинцета. Излишки гуттаперчевого штифта отрезают разогретым экскаватором.
В качестве филлера могут применяться другие виды штифтов (серебряные титановые, пластмассовые).
Метод латеральной конденсации гуттаперчи
Метод заключается в многоштифтовой обтурации корневого канала. Включает следующие этапы:
Выбор соответствующего размера спредера: его длина должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины канала, диаметр равен или на 1 номер больше размера последнего апикального файла. Некоторые зарубежные практические врачи используют вместо спредеров К-файлы 20 и 25 размера. Определение размера первичного (основного) штифта (master point). Размер штифта должен соответствовать размеру последнего инструмента, с помощью которого обрабатывался канал на всю длину. Штифт желательно откалибровать с помощью специальных калибровочных линеек.Подгонка штифта включает следующие тесты:
Визуальный тест. С помощью сжимания бранш пинцета отмечают длину штифта (на 1 мм меньше рабочей длины канала). При введении штифта в канал следует убедиться, что он устанавливается именно на указанной длине. При недостижении штифтом рабочей длины его заменяют штифтом меньшего размера, при его большем продвижении - большим. Если больший штифт не входит в канал на указанную длину, следует вернуться к предыдущему, срезав 2 мм его верхушки скальпелем.
Тактильный тест. Условие проведения - наличие сформированной «ретенционной зоны» в виде 3-4 мм параллельных стенок в апикальной части канала. Тест заключается в необходимости определенного усилия во время введения и выведения штифта при его правильном подборе.
Рентгенологический тест. Заключается в рентгенологическом контроле расположения штифта в канале.
Лучше проводить его после внесения силера, введения основного штифта и однократного использования спредера, т. к. после применения спредера основной конус может смещаться (M. Weissburg, 1995 г.).
Извлечение основного штифта после его подгонки. Промывание и высушивание канала (с использованием бумажных штифтов). Внесение силера в канал одним из способов - с помощью каналонаполнителя, спредера, корневой иглы, файла, римера, вращая их против часовой стрелки, или с применением ультразвука. Введение в канал основного штифта, смазанного силером, на его рабочую длину; его притирание к стенке спредером. Многоштифтовая обтурация и латеральная конденсация. В канал вводят спредер, который остается в нем в течение нескольких секунд (за это время гуттаперчевый штифт деформируется и адаптируется к стенкам канала), а затем в течение около 1 мин производят ротационно-вертикальные движения по и против часовой стрелки в целях освобождения места для дополнительного штифта. Затем спредер удаляется и между главным штифтом и стенкой канала вводят дополнительный штифт, смазанный силером (повторяют работу спредером, вводят следующий дополнительный штифт).Размер дополнительного штифта обычно соответствует размеру спредера, которым производилась конденсация непосредственно перед его введением. Поэтому рекомендуется подборка спредеров и дополнительных штифтов, как, например, у De Try Maillefer, где спредеры размеров А-Д соответствуют штифтам соответствующей формы размеров А-Д.
Выступающие концы штифтов срезают нагретым инструментом до уровня устья канала. Процедура завершается вертикальной конденсацией большим плаггером или штопфером в устье канала.
В искривленных каналах спредер должен следовать по наружной, более пологой кривизне, поскольку он более жесткий, чем гуттаперчевый штифт. В этом случае с целью проталкивания штифта до верхушки должны преобладать вертикальные движения спредера. Основной штифт выбирают на 2 мм короче рабочей длины зуба.
Недостатком латеральной конденсации гуттаперчи является то, что главный штифт может качественно обтурировать только круглое апикальное отверстие, что встречается далеко не всегда. Даже при круглом сечении верхушечного отверстия обтурация может быть неполной из-за наличия дополнительных выходов канала. Для устранения этого недостатка можно перед обтурацией после выбора и калибровки главного штифта обмокнуть 1 мм его верхушки в хлороформ в течение 1 секунды и сразу ввести его в предварительно увлажненный корневой канал на всю его рабочую длину. Влажность канала не позволяет верхушке штифта приклеиться к стенке, а кончик штифта после его извлечения из канала представляет собой относительно точный слепок апикального участка, и после внесения силера сможет плотно обтурировать верхушечное отверстие данной формы.
Следует учитывать также опасность раскола корня при очень интенсивной конденсации и тонких стенках канала. Недостатком является относительно большой расход гуттаперчи.
Обтурация считается полной, если спредер не может войти в канал. Чрезвычайно важно измерить длину дополнительных штифтов для того, чтобы быть уверенным в заполнении пространств, оставленных спредером.
Способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи
Этот способ является промежуточным между методикой холодной латеральной конденсации и горячей вертикальной конденсации гуттаперчи. Способ введен недавно. Сравнительно легок в исполнении и предполагает применение тепла внутри канала. Разогретая гуттаперча лучше выполняет конфигурацию канала, чем при способе холодной латеральной конденсации. При выполнении этой методики используют специальный инструмент - носитель тепла для разогревания гуттаперчи внутри корневого канала. Существует несколько видов хит кариеров (переносчиков тепла).
Методика пломбирования канала с помощью теплой латеральной конденсации гуттаперчи сводится к следующему. Перед пломбированием в корневой канал вводят переносчик тепла, чтобы определить длину корневого канала и предупредить возможность прикосновения разогретого переносчика тепла к стенкам зуба, что может служить причиной откола твердых тканей.
Вначале, как и при методике холодной латеральной конденсации, вводится в канал основной штифт (мастеркоум) с силером, затем еще дополнительный гуттаперчевый штифт. А после этого в корневой канал вводится один из подобранных по длине корневого канала переносчиков тепла. При выполнении этой манипуляции разогретый переносчик тепла должен постоянно двигаться в канале путем применения вертикальных и вращательных движений, чтобы предотвратить приклеивание гуттаперчи к инструменту. Затем хит кариер удаляется из корневого канала, после чего в образовавшийся канал вводят еще гуттаперчевый штифт и опять спредером, используя метод латеральной конденсации, его туго конденсируют в корневом канале, повторяя это несколько раз до полного заполнения канала.
 |
Способ теплой латеральной конденсации имеет некоторые преимущества перед способом холодной латеральной конденсации, так как разогретая в канале гуттаперча лучше заполняет ответвления корневого канала зуба, повторяя его пространственное расположение.
Рис. 128. Виды переносчиков тепла (Heat carriers) для разной группы зубов.
Обтурация канала с применением автоматического
плаггера
Выполняется с использованием специального инструмента - Canal finder plugger, сужающаяся ступеньками форма рабочей части которого напоминает телескоп (Рис. 129). Используется в наконечнике, выполняющем вертикальные движения с амплитудой 0,3-1,0 мм. Благодаря своей конструкции и характеру движения инструмент выполняет вертикальную и латеральную конденсацию основного гуттаперчевого штифта, а затем - дополнительных.
Рис. 129. Обтурация корневого канала с применением автоматического
плаггера; а - гуттаперчевый штифт.
Обтурация каналов химически пластифицированной
холодной гуттаперчей («хлороперчей»)
Метод обеспечивает хорошее краевое прилегание обтурирующего материала и благодаря ему более точное повторение анатомии канала и верхушечного отверстия. Представляет собой вариант техники использования гуттаперчи с хлороформом Callahan-Johnston (1911) и основан на свойстве гуттаперчи размягчаться под воздействием некоторых растворителей (хлороформа, эвкалиптола, галотана).
Начальный штифт подбирают на 2 мм короче рабочей длины канала, подгоняют его в канале и погружают в растворитель на 1 с. После извлечения штифта в канал вносят силер. В течение этого времени растворитель частично испаряется. Штифт вводят в канал и конденсируют с помощью спредера (пластичность сохраняется в течение 15-30 сек). Затем вводят дополнительные твердые штифты.
Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи
Техники предложили Shilder около 30 лет назад. И сегодня в Бостоне (США) преподается метод Шилдера, позволяющий освоившим его достичь великолепного пломбирования корневого канала.
Он предполагает максимальное заполнение канала гуттаперчей при минимальном количестве силера.
1. Использование нестандартных гуттаперчевых конусов или индивидуально изготовленных штифтов (такие штифты изготавливаются из нескольких толстых нагретых стандартных штифтов путем выкатывания шпателем или между двумя стеклами с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).
2. Использование трех, в крайнем случае - двух плаггеров: большого размера - в коронковой трети канала, среднего - в средней и маленького - в апикальной трети. Плаггер должен заполнять максимальную площадь поперечного сечения канала для обеспечения качественной конденсации гуттаперчи.
3. Использование цементов (силеров), обладающих коротким временем затвердевания и низкой растворимостью (Kerr Pulp Canal Sealer, Richer's original ZnO eugenol с канифолью).
4. Использование нагревающего плаггера или его электронного варианта.
Рис. 130. Подбор и расположение плаггеров в корневом канале при его обтура-
ции методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи.
Этапы обтурации канала:
1. Просушивание канала бумажным штифтом и проверка апикального отверстия с помощью инструмента, который имеет меньший размер, чем последний апикальный файл.
2. Пригонка штифта до рентгенологического отверстия (заполнение всей рабочей длины) и срезание толстого конца.
3. Удаление штифта и срезание 0,5-1,0 мм верхушки. Повторное введение и проверка ретенции.
4. Подготовка плаггеров: первый должен входить в канал на расстояние 10 мм от верхушки, второй - на 15 мм, последний на - 3-4 мм. Обозначение рабочей длины каждого плаггера.
5. Ирригация и высушивание канала.
Рис. 131. Техника горячей вертикальной конденсации.
А - мастерский гуттаперчевый конус плотно установлен до рентгено
логического апекса. Делается отметка по резцовому краю в соот -
ветствии с рабочей длиной зуба;
В - мастерский конус укорачивается на 0,5-1 мм и устанавливается на
место;
С - примерка самого большого плаггера к коронковой трети канала;
D - примерка среднего плаггера к средней части канала без касания
стенок;
Е - самый маленький плаггер подгоняется на расстоянии 3-4 мм от
рентгеновского апекса. Канал остается свободным;
F - силер распределяется в средней части канала каналонаполните-
лем. Апикальная треть мастерского конуса легко покрывается и
плотно устанавливается на место. Резцовая отметка контролирует -
его положение;
G - избыток гуттаперчи удаляется горячим карриером из устья канала;
Н - большой плаггер конденсирует горячую гуттаперчу в шарик. Ла-
теральный канал средней части запломбирован;
I - горячий карриер погружается на 3-4 мм в среднюю часть массы.
Карриер с прилипшей к нему гуттаперчей забирает ее избыток со
стенок;
J - первая отдельная порция гуттаперчи удалена.
Рис. 132 (продолжение)
К - средний плаггер уплотняет размягченную теплом гуттаперчу апи-
кально. Второй латеральный канал оказывается обтурированным;
L - горячий карриер нагревает апикальную гуттаперчу. Вторая селек-
тивная порция материала удалена;
М - наименьший плаггер уплотняет апикальную препарацию и допол-
нительные каналы обтурируются также хорошо;
N - плаггер собирает избыток гуттаперчи со стенок и выравнивает
массу. Рентгенограмма подтверждает обтурацию апикальной трети
канала. Если планируется пост, пломбирование заканчивается;
О - обтурация заканчивается сегментами гуттаперчи в виде 3 мм ту-
посрезанных секций, которые укладываются в канал и соединяются
«холодной сваркой» с апикальной массой при помощи среднего
плаггера;
Р - горячий карриер разогревает первый кусочек гуттаперчи сзади;
Q - разогретый кусочек соединяется конденсацией с апикальной плом-
бой;
R - повторяется введение следующего кусочка гуттаперчи с помощью
разогретого карриера;
S - финальная конденсация последнего кусочка большим плаггером;
Т - гуттаперча и силер удаляются до уровня свободного края десны,
полость очищается и окончательная пломба устанавливается в ко-
ронковой полости.
Но эта методика трудоемка. Поэтому были разработаны другие методы работы с разогретой гуттаперчей.
Обтурация теплой фрагментированной гуттаперчей
Метод заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи (Webster, 1911). Распространено его название «Чикаго-техника». Методика включает следующие этапы:
1. Подбор плаггера (на 3 мм меньше рабочей длины).
2. Подгонка и введение гуттаперчевого штифта на 1 мм короче рабочей длины.
3. Рентгенологический контроль соответствия штифта.
4. Извлечение штифта и срезание 3 мм его верхушки;
помещение обрезанной верхушки на вершину теплого плаггера.
5. Внесение силера в канал.
6. Разогревание гуттаперчевой верхушки на спиртовке и внесение ее в канал (Рис. 133).
7. Давление и ротация плаггером.
8. Рентгенологический контроль обтурации апикального отверстия.
9. Заполнение всего канала разогретыми фрагментами гуттаперчи
Рис. 133. Обтурация апикальной части корневого
канала разогретой верхушкой гуттаперче
вого штифта, вносимой на теплом плаггере
Латерально-вертикальная конденсация разогретой
гуттаперчи
Метод предполагает использование электронного аналога нагревающего плаггера - температурного конденсатора в форме ручного наконечника с батареей, осуществляющей нагревание плаггерной или спредерной рабочей части (Endotec) ( Рис. 134).
 |
Рис. 134. Рукоятка прибора Endotec.
Начало работы повторяет метод латеральной конденсации гуттаперчи; основной штифт и один-два дополнительных адаптируют с помощью ручного спредера. Затем разогретый спредер Endotec вводят на всю длину канала и двигают по часовой стрелке. После охлаждения его удаляют из канала с помощью движений против часовой стрелки. После введения дополнительного штифта инструмент вновь помещают в канал, включают и в течение 10-15 сек осуществляют движения спредера. Затем проводят вертикальную конденсацию холодным плаггером, очередное нагревание и латеральную конденсацию для введения следующего штифта.
Термомеханическое уплотнение гуттаперчи
Метод предложен McSpadden в 1979 г. Осуществляется с использованием специального инструмента-уплотнителя McSpadden или гутта-конденсора, напоминающего по форме обратный Н-файл и приспособленного для фиксации
в угловом наконечнике (Рис. 135). Метод основан на размягчении гуттаперчи в канале под воздействием тепла, образующегося при вращении инструмента со скоростью 8000об/мин. Рабочая длина гутта-конденсора должна быть на 1 мм меньше длины обработанного канала, а его размер - соответствовать размеру последнего апикального файла. Гуттаперчевый штифт выбирают на 1 или 2 размера больше, чем размер последнего апикального файла. После введения силера и гуттаперчевого штифта инструмент помещают в канал до ощущения сопротивления (на глубину 3-4 мм) и начинают вращать (без давления). Приблизительно через 1 секунду гуттаперча приобретает достаточную пластичность, позволяющую легко ввести вращающийся инструмент на всю его рабочую длину еще на 1 сек. Размягченная гуттаперча конденсируется гранями инструмента, который сам выталкивается из корневого канала после завершения уплотнения. В коронковой трети канала часто приходится использовать дополнительно больший размер конденсора. Работу следует проводить осторожно, учитывая вероятность полома инструмента и выведения гуттаперчи за апикальное отверстие.
Рис. 135. Gutta-Condenser (VDW-Munchen) разме-
ров 25-40.
Система Quickfill представляет собой «альфа» гуттаперчу, нанесенную на титановый конденсор, который вставляется в угловой наконечник. Конденсор имеет винтовую нарезку против часовой стрелки. Низкая температура плавления особо приготовленной гуттаперчи позволяет использовать простое трение в канале для ее размягчения. Скорость вращения в наконечнике должна быть в пределах 3000 до 6000 об/мин и только по часовой стрелке.
1. Канал обрабатывается обычным способом с обязательным апикальным стопом.
2. Выбирается размер конденсора с нанесенной на нее гуттаперчей на 2 размера меньше, чем основной (master) файл, которым закончено препарирование в нижней трети канала.
3. Маркер на конденсоре устанавливается на уровне рабочей длины.
4. В канал вводится цемент на всю рабочую длину.
5. Вставленный в низкоскоростной наконечник, конденсор вводится в канал до момента легкого соприкосновения (примерно на ¼ длины). Не вращать в момент введения!
6. Обеспечивая непрекращающееся легкое давление, начато вращение. Когда тактильное ощущение даст представление о размягчении гуттаперчи, конденсор-обтуратор продвигается в апикальном направлении до достижения рабочей длины.
7. По достижении рабочей длины очень медленно вынуть конденсор, не прекращая его вращения.
8. Проверить заполнение по R-грамме, если необходимо, снова ввести уже пустой конденсор на новую длину и дополнить конденсацию.
Использование ультразвуковой пластификации
гуттаперчи
Метод заключается в пластификации гуттаперчевого штифта путем активации с помощью ультразвука без охлаждения эндодонтического инструмента (файла), вставленного в канал со штифтом. Разогретая таким образом гуттаперча достаточно уплотняется в канале. Финальную конденсацию осуществляют ручным плаггером.
Обтурация термопластической инъекцией гуттаперчи
При использовании обоих инъекционных методов гуттаперча при различных температурах полностью разжижается, а затем в таком состоянии вводится в канал.
Система Ultrafil (Michanowicz-& Czonst-kowsky 1984) называется так же низкотемпературным методом, так как предварительно заготовленные ампулы с гуттаперчей разогреваются в тепловом приборе в течение 15 минут до температуры 70°С-90°С и размягчаются (Рис. 136). Аппликация осуществляется с помощью металлического шприца, в который насаживаются ампулы вместе с иглами. Гуттаперча предлагается трех консистенций, причем обычный вариант очень жидкий, неконденсируемый и легко вытекающий за апекс. С этим связаны существенные проблемы инъекционного метода. Для использования этого метода необходимо:
· очень широкое препарирование канала Рис. 136. Печь и пистолет
для обеспечения аппликационным системы Ulnrafil.
канюлям свободного и достаточного
апикального доступа;
· стенки канала в центральной и нижней трети, а так же на изгибах, должны
быть совершенно гладкими и иметь конусовидный контур для обеспечения
свободного растекания разогретой гуттаперчи;
· при широком апикальном отверстии или очень сильной конденсации гутта-
перчи есть опасность выдавливания гуттаперчи в периапикальные ткани;
· объемные системы хорошо входят в ротовую полость до области премоляров,
однако уже к верхним молярам и в зависимости от открывания полости рта
трудно добраться.
При обтурационном методе (Obtura Methode) гуттаперчевые штифты разогреваются в приборе Obtura до 200 градусов (высокотемпературный метод) и с помощью инъекционной каньоли (20 или 23) вводятся в канал (Рис. 137).
Предварительно подобранными плаггерами конденсируется апикаль-
ная порция, делается контрольный
Рис. 137. Нагревательный прибор ный снимок и затем заполняется весь и пистолет прибора Obtura II. корневой канал.
Преимущество инъекционной техники и практически всех тепловых методов заключается в том, что даже очень широкие и изогнутые каналы достаточно хорошо и однородно могут быть запломбированы.
Обтурация корневого канала двухфазной гуттаперчей
Обтурацию проводят с применением конденсора, конструкция которого напоминает гутта-конденсор и обеспечивает давление пломбировочного материала не апикально, а на стенки, что предотвращает перепломбировку канала. Используют две фазы разогретой гуттаперчи, подготовленные путем обработки первичного сырья различными способами: вначале с помощью специального разогревающего аппарата и шприца на инструмент наносят более плотную фазу β-гуттаперча), поверх нее - более жидкую (a-фазу). Конденсор вводят в канал, при вращении ( об/мин) он уплотняет гуттапрерчу и благодаря своей конструкции и сопротивлению гуттаперчи сам выводится из канала. В результате пломбирования макроканал оказывается заполненным плотной гуттаперчей, а латеральные каналы и пристеночные участки - более текучей, что позволяет достичь оптимальной обтурации.
Обтурация канала с применеием системы Thermafil
Метод разработан В. W. Johnson в 1978 г.
Термафил представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи в a-фазе. Стержни могут быть пластмассовыми из нержавеющей стали, из титана.
Размер и форма стержня соответствует международному стандарту расширителя канала (от 020 до 1400). Методика «Термафил» позволяет получить надежную обтурацию как основного так и дополнительного каналов. Операция занимает 30 секунд. Герметизация канала намного выше, чем при других видах пломбирования. Гуттаперча a-фазы, нагретая до рабочей температуры, становится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксируется на центральном стержне. Термафилы рекомендуется сочетать с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН26, АН+, Силапекс). Для равномерного нагрева всех типов термафилов исполь -
зуют печь «Термапреп», которая обеспе -
Рис. 138. Печь Thermaprep.
чивает оптимальную температуру нагрева
в течение нескольких минут. Одновременно можно нагреть 6 термофилов
(Рис. 138).
Методика обтурации каналов с использованием
термафила
1. Включить печь «Термапреп» и прогреть ее до операционной температуры в течение 20 мин.
2. Сделать анестезию, т. к. апикальное давление, возникающее при проникновении термафила, может вызвать чувство дискомфорта.
3. После обработки канала с образованием апикального стопа (упора) установить размер окончательной рабочей длины, используя подходящий верификатор, на котором резиновым стопом отмечают эту длину. Верификатор – это пластмассовый стержень, без гуттаперчи, точно соответствует стандартным размерам термафила. Положение верификатора уточняется R-граммой.
4. Выбрать термафил такого же размера и длины как верификатор, если необходимо согнуть (с 35 размера).
5. Обработать термафил 5% р-ром гипохлорита натрия в течение 1 мин, промыть в 70% спирте, высушить.
6. Нагреть обтуратор в печи «Термапреп».
7. Высушить канал.
8. Ввести небольшое количество пасты или герметика в канал, чтобы смазать стенки канала.
9. Термафил ввести в канал на определенную длину.
10. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый штифт срезать бором в устье канала. Штифт из нержавеющей стали – на 1-2 мм выше устья канала. Рентгенологический контроль проводят до удаления ручки.
11. Уплотнить гуттаперчу вокруг стержня вертикальным кондерсером (плагер).
12. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба, чтобы создать возможность доступа в другие каналы.
Обтурация канала с применением системы Success Fil
Принцип метода тот же, что и в системе Термафил. Отличие состоит в том, что гуттаперча альфа-фазы в нагретом пластифицированном состоянии наносится с помощью специального шприца на стержень-носитель только перед его введением в канал.
Распломбирование каналов, обтурированных
с использованием гуттаперчи.
В стоматологической практике для удаления гуттаперчи из корневых каналов используют следующие методы:
а) механический – с применением эндодонтических инструментов;
б) физический - с нагреванием гуттаперчи и ее последующим размягчением;
в) химический – с применением различных растворителей гуттаперчи, таких,
как галотан, эвкалиптол, ксилен, хлороформ.
Показания для распломбирования каналов, обтурированных гуттаперчей (, ).
1. Выведение штифта за апекс при наличии рентгенологических признаков периодонтита.
2. Канал недопломбирован и есть клинические и рентгенологические признаки периодонтита.
3. Необходимость частичного распломбирования канала под штифт или культевую вкладку.
4. Наличие на R-грамме признаков деструкции костной ткани, несмотря на то, что канал заполнен до апекса (как правило, это связано с недостаточной плотностью обтурации в апикальной трети канала).
Механический метод удаления гуттаперчи следует применять при частичном распломбировании канала под штифт, используя Largo или Pееso-Reamer. Эта методика рекомендована для прямых каналов.
Если каналы искривлены, то применяются другие методы, например, химический.
Необходимо расширить воронкообразно устья каналов – «резервуар» для растворителя. Растворитель (хлороформ) вносить в стеклянный шприц с металлической канюлей и иглой и продвигать К-файлом в канал. Удаление гуттаперчи из устьевой части канала производят К-файлом. По мере продвижения к апексу, внося свежие порции растворителя, используют К-файлы все меньшего размера. Пристеночная гуттаперча удаляется Н-файлами. Чтобы инструменты не «увязали» в размягченной гуттаперчи в канал вводят 3% гипохлорит натрия, после чего гуттаперча становится более плотной и не тянется за инструментами.
При необходимости удаления гуттаперчевого штифта, выведенного в периапикальные ткани, размягчают и извлекают гуттаперчу до 3-4 мм до апекса. Апикальный фрагмет удаляется Н-файлом, хорошо зафиксированным в неразмягченном фрагменте штифта.
