Акт государственного технического осмотра машины

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к Административному регламенту, утверждённому приказом Главной государственной инспекции регионального надзора Ульяновской области от 15 апреля 2013 г.

АКТ
государственного технического
осмотра машины

“

”

20

г.

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________________________________________ (наименование инспекции

гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка

Заводской №

____________________________

Год выпуска

Государственный регистрационный знак

Двигатель №

___________________

Коробка передач №

____________________

Основной ведущий мост (мосты) №

Наработка с начала эксплуатации моточасов

Состоит на учёте в инспекции гостехнадзора

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эксплуатация запрещена с изъятием

(исправна, неисправна)

(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора			__________________________
	(подпись)		(И., О., Фамилия)

М. П.

Копию акта получил
	(подпись владельца)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:

(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден “

”

20

г.

Заключение

(исправна, неисправна)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора			_______________________
	(подпись)		(И., О., Фамилия)

Талон о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

__________________________________		____________		_____________________
(должность)		(подпись)		(И., О., Фамилия)

____________