В Государственное учреждение – Вологодское региональное отделение Фонда социального страхования РФ г. Вологда, пр. Победы, д.33
_______________________________________________________________*
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Наименование документа удостоверяющего личность | Адрес прописки | ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ | |||||||||||||||||
| свидетельство о рождении | ||||||||||||||||||
серия______ №__________Дата выдачи_________________ Кем выдан__________________________________________ | Фактический адрес проживания | ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ | |||||||||||||||||
Дата рождения «____»____________________г. | |||||||||||||||||||
Телефон_____________________________________________ | |||||||||||||||||||
Справка об инвалидности серия___________№___________________от «____»____________________г.
(дата выдачи справки) | |||||||||||||||||||
СНИЛС № | - | - | - |
| |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:
Прошу обеспечить_____________________________________________________________________
указать конкретный вид изделий
_______________________________________________________________________
в соответствии с ИПР: № ________от _________20__ г., разработанной ________________________
Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь)**_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Подписывая настоящее заявление, я даю согласие Государственному учреждению — Вологодскому региональному отделению Фонда социального страхования РФ (далее РО) на автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и представленных документах (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение), с момента подачи заявления, в течение срока предоставления государственной услуги, а так же в течение 5 лет после её предоставления в рамках необходимых для исполнения обязанностей РО.
Подпись заявителя________________________________________________________
* В случае подачи заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица, либо указываются его дата и номер.
** В случае необходимости сопровождения указать Ф. И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.
Данные представителя
Фамилия Имя Отчество_________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование _________________, серия _______N ______________,
дата выдачи«____»____________________г. кем выдан________________________________________
Адрес по месту проживания_____________________________________________________________
Телефон: (_______)____________________________________________________________________
Отметка о приеме и регистрации документов
Сведения и подпись заявителя по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами приняты:
Регистрационный номер | Количество экземпляров | Дата регистрации | Подпись специалиста/расшифровка подписи |
/ |
М. П.
Отметка о рассмотрении заявления
№ уведомления о постановке на учет | Дата рассмотрения | Подпись специалиста/расшифровка подписи |
/ |
