Влияние обучения больных на состояние сердечно-сосудистой системы при постоянной форме фибрилляции предсердий (стр. 2 )

Медикаментозная терапия. Всем пациентам основной группы в процессе обучения была оптимизирована терапия в соответствии с рекомендациями ВНОК, в результате чего β-адреноблокаторы через 6 месяцев стали получать 95% пациентов. Небольшой части больных (5%), из-за относительных противопоказаний к β-блокаторам, для контроля ЧСС исходно назначали недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые в дальнейшем были заменены на высокоселективные β-блокаторы бисопролол и небиволол. В результате к концу первого года наблюдения β-блокаторы получали все больные основной группы. В контроле процент назначения этой группы препаратов был также достаточно высоким и колебался около 90% в разные сроки наблюдения. Однако пациентам основной группы для достижения контрольной ЧСС проводили титрование доз препаратов, а также применяли только те из них, которые имеют доказанную эффективность (бисопролол, метопролол-сукцинат, карведилол и небиволол).

В процессе наблюдения в группе обучения достоверно увеличилась доля больных, получавших дигоксин (с 41,6% до 78,3%), чего не произошло в группе контроля. Дигоксин назначали в дополнение к β-блокаторам для достижения контроля над ЧСС (нормосистолии) а также в связи с наличием явлений ХСН.

С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений у больных с ФП применяли варфарин. Для решения вопроса о назначении варфарина пользовались общепринятой шкалой CHA2DS2VASC. Средний бал по шкале CHA2DS2VASC на момент начала исследования составил в группе обучения 3,73±0,12, в контрольной группе 3,69±0,11 (р>0,05). При этом 100% пациентов в обеих группах имели риск более двух баллов, таким образом, все они нуждались в назначении пероральных антикоагулянтов.

Почти всем пациентам основной группы ацетилсалициловая кислота была заменена на варфарин, в то время как в контрольной группе у 83,3% больных для профилактики тромбообразования в предсердиях по-прежнему применялась лишь ацетилсалициловая кислота. Доля больных, получавших варфарин, в группе обучения увеличилась с 10 до 98,3%, тогда как в контрольной группе этот показатель так и остался низким (13,3% исходно и 16,6% через 2 года наблюдения). Пациентам, получавшим варфарин, с целью мониторинга эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии проводили контроль МНО. Пациенты обеих групп, принимавшие варфарин, достигали целевых значений МНО, однако за весь период наблюдения в контрольной группе число больных, принимавших антикоагулянт, не превысило 11 человек. В группе же обучения из 60-ти человек варфарин стали принимать,3%). Из всех больных основной и контрольной групп, принимавших варфарин, лишь у одного пациента группы обучения были отмечены геморрагические осложнения (гематурия), в связи с чем антикоагулянт пришлось отменить.

Достоверных отличий в назначении ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина между группами не наблюдали, однако, в группе обучения осуществляли постоянный контроль над достижением оптимальных доз препаратов, определенных клиническими рекомендациями для лечения АГ и ХСН. Отличий между группами в применении диуретических препаратов, из которых в основном использовались спиронолактон и торасемид, не было. На фоне адекватного подбора медикаментозной терапии доля пациентов, получавших нитраты продленного действия, уменьшилась с 23,3% до 3,3%. В контрольной же группе доля больных, получавших нитраты практически не изменилась, составляя в разные сроки наблюдения от 21% до 28%. Статины уже к 6-месячному сроку наблюдения стали получать 100% пациентов группы обучения, в то время как в контроле сохранялся хотя и достаточно высокий (около 70%), но не полный охват назначением препаратов этой важной лекарственной группы.

Основными жалобами пациентов были одышка, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки. Исходно интенсивность одышки в сравниваемых группах достоверно не отличалась с тенденцией к большей выраженности этого симптома в группе обучения (4,8±0,2 и 4,18±0,17 баллов в группе обучения и контроля соответственно). Уже через шесть месяцев у обученных пациентов отмечено статистически достоверное уменьшение одышки до 2,76±0,09 баллов как в сравнении с контролем, так и в сравнении с исходным показателем этой же группы (p<0,01). В сравнении с исходным уровнем выраженность одышки уменьшилась практически вдвое, и это снижение сохранялось в дальнейшем в течение всего двухлетнего периода наблюдения. В контрольной же группе достоверного изменения интенсивности одышки не отмечено (через 2 года наблюдения 4,53±0,18 баллов).

Доля пациентов, предъявлявших жалобы на учащенное сердцебиение, в группе обучения достоверно уменьшилась с 55% до 3,3% (p<0,01). Снизилась и доля больных с жалобами на перебои в работе сердца – с 61,6% до 13,3% (p<0,01). Эти позитивные изменения произошли уже к первому контрольному осмотру и сохранялись на протяжении 2-х летнего периода наблюдения. В контрольной группе в течение всего двухлетнего периода процент больных с этими жалобами практически не изменился.

Через шесть месяцев доля больных с отеками в группе обучения снизилась в три раза – с 33,3% до 10% (p<0,025), и эта закономерность сохранялась на протяжении всего последующего периода наблюдения, колеблясь от 6,6% до 11,6%. В группе контроля достоверного изменения доли больных с отеками не произошло. Более того, отмечена тенденция к её увеличению с 40% до 46,6%.

В обеих группах исходно не было больных с III стадией ХСН. В группе обучения стадия ХСН на протяжении всего периода наблюдения оставалась стабильной. В то же время в группе контроля к концу исследования доля больных с IIб стадией ХСН увеличилась практически вдвое (с 11,6% до 20%) за счет уменьшения доли больных с менее тяжелыми I и IIa стадиями.

Пациентов с IV ФК в обеих группах не наблюдалось. В группе обучения произошел переход пациентов из более тяжелых в менее тяжелые функциональные классы. Доля больных с I ФК возросла с 6,6% до 26,6% (p<0,025), в то время как количество больных с III ФК уменьшилось с 28,3% до 0% (p<0,01). В контроле же достоверного изменения структуры функциональных классов не произошло, и была отмечена тенденция к увеличению больных с III ФК за счет перехода в него пациентов II ФК.

Для более точной характеристики ФК ХСН мы использовали тест с 6-минутной ходьбой. Исходно в обеих группах дистанции 6 минутной ходьбы достоверно не отличались (341,4±10,9 и 361,6±8,4 метров соответственно в группе обучения и контроля). В группе обучения уже через 6 месяцев отмечали достоверное увеличение дистанции 6 минутной ходьбы с 341,4±10,9 до 417,8±5,4 метров (p<0,01). Через 2 года после обучения дистанция 6 минутной ходьбы увеличилась на 91 м, составив 432,4±5,3 метра (p<0,01), в то время как в контроле достоверных изменений за весь период наблюдения не произошло (через 2 года наблюдения дистанция 6 минутной ходьбы составляла 353,4±10,03 метра).

В группе обучения, за счет оптимизации антигипертензивной терапии и выработки приверженности к ней, произошло статистически достоверное снижение САД со 139,8±2,86 до 119,8±0,84 мм. рт. ст. (p<0,01) и ДАД с 87±1,69 до 76,1±0,68 мм. рт. ст. (p<0,01). При этом зарегистрировано достижение оптимального среднего уровня САД и ДАД как при первом контрольном осмотре через 6 месяцев, так и в дальнейшем на протяжении двухлетнего периода наблюдения. В контрольной же группе лишь при втором осмотре через 12 месяцев наблюдения снижение АД оказалось достоверным, во время же остальных осмотров (через 6, 18 и 24 месяца) наблюдали лишь статистически незначимую тенденцию к снижению как САД, так и ДАД.

На момент начала исследования доля больных имевших АД ≥140/90 мм рт. ст. составляла в основной группе 46,6%, в контрольной группе 43,3% (отличия недостоверные, р>0,05). Из этих больных доля пациентов достигших целевых значений АД <140/90 мм рт. ст через 6 месяцев исследования в группе обучения составила 57,1%, в контрольной группе – 26,9% (отличия недостоверные р>0,05). Через 2 года эти показатели в основной и контрольной группе составили соответственно 100% и 19,2% (отличия достоверные, р<0,05).

Достоверное снижение ЧСС как при регистрации на приеме, так и по данным суточного мониторирования наблюдалось в обеих группах больных. Однако целевая ЧСС покоя ≤ 80 уд/мин при контрольном осмотре была достигнута лишь в группе обучения. В группе обучения среднесуточная ЧСС по данным ХМ ЭКГ уменьшилась с 109,7±2 до 80,7±0,6 уд/мин (p<0,01), в контрольной группе существенного изменения не произошло (108,5±2,1 уд/мин исходно и 105,6±1,8 уд/мин через 2 года; р>0,05).

По данным ЭХО КГ в группе обучения, в сравнении с исходным уровнем отмечено небольшое, но статистически достоверное уменьшение размеров обоих предсердий: левого с 42,9±0,4 до 41,1±0,4 мм (p<0,01), правого с 48,0±0,4 до 46,0±0,3 мм (p<0,01), в то время как размеры этих камер сердца в контрольной группе, по сравнению с исходным наоборот, увеличились. В результате, к концу периода наблюдения размеры левого и правого предсердий у пациентов, прошедших обучение, оказались достоверно меньше, чем в контрольной группе. Динамика размеров ЛП представлена на рисунке № 1.

Достоверность отличий: - в сравнении с контролем

* - в сравнении с исходным

Рисунок 1. Динамика размеров ЛП (мм) в группах обучения и контроля за два года наблюдения

Диастолический размер левого желудочка в группе обучения оставался неизменным на протяжении всего периода наблюдения, но достоверно увеличился в группе контроля с 53,8±0,3 до 54,8±0,3 мм (р<0,01). При этом не отмечено существенного изменения КДО левого желудочка в обеих группах. В то же время в группе обучения КСО уменьшился с 56,3±1,3 до 51,6±0,9 мл (р<0,01), а в контрольной группе этот показатель имел тенденцию к увеличению с 59,3±1,1 до 61,8±1,2 мл (р>0,05). В результате у больных, прошедших обучение мы зарегистрировали статистически значимое увеличение ФВ на 3,8% (с 57,9% до 61,7%; р<0,01), тогда как в контроле она снизилась на 1,8% (с 57,4±0,4% до 55,6±0,5%; р<0,025). В итоге среднее значение ФВ в группе обучения оказалось на 6,1% больше, чем у пациентов контрольной группы (рис.2).

Достоверность отличий: - в сравнении с контролем

* - в сравнении с исходным

Рисунок 2. Динамика ФВ (в %) в группах обучения и контроля за два года наблюдения

Согласно рекомендациям по ЭХО КГ 2011г (Guidelines for Performing Ultrasound Guided Vascular Cannulation 2011) значимым является снижение ФВ ЛЖ <50%. Исходно в группе обучения доля пациентов с ФВ<50% была 11,7%, в контрольной группе – 3,3% (р>0,05). Через 2 года наблюдения в группе обучения, в сравнении с контролем, доля больных с низкой ФВ уменьшилась до 1,7% (р<0,05), тогда как в контроле процент таких больных увеличился до 15% (р<0,01).

У каждого пациента в ходе исследования контролировали липидный профиль, АЛТ, АСТ, мочевину, креатинин, глюкозу, МНО.

Согласно классификации категорий риска пациенты обеих групп относились к категории очень высокого риска, поэтому мы старались достичь снижения уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л или на 50% от исходного (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2011). Для достижения оптимальных значений липидного профиля больных обучали немедикаментозным и медикаментозным способам его коррекции. К немедикаментозным относили изменение пищевого рациона с ограничением животных жиров и достаточным потреблением свежих овощей и фруктов, оптимизацию массы тела, физическую активность. Из медикаментозных средств использовали статины, дозу которых подбирали с учетом динамики уровня ЛПНП. В сравнении с исходным состоянием в обеих группах наблюдали достоверное снижение ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов и индекса атерогенности. Однако в группе обучения это снижение оказалось более выраженным, чем в группе контроля. Средний уровень ЛПНП в основной группе удалось снизить с 4,36±0,09 ммоль/л до 3,0±0,03 ммоль/л (p<0,01), т. е. на 1,36 ммоль/л (или на 31,2%), а в контрольной группе с 4,12±0,09 ммоль/л до 3,70±0,07 ммоль/л (p<0,01), т. е. лишь на 0,42 ммоль/л или 10,2%. При этом доля больных, достигших целевого значения ЛПНП ≤1,8 ммоль/л в группе обучения составила 8,3% против 1,6% в группе контроля что, несмотря на отсутствие статистической достоверности различий (p>0,1), можно расценивать как положительную тенденцию.

В группе обучения произошло достоверное увеличение уровня ЛПВП с 1,26±0,04 ммоль/л до 1,44±0,03 ммоль/л (p<0,01), тогда как в группе контроля уровень ЛПВП остался неизменным (1,19±0,03 исходно и 1,21±0,03 через 2 года, р>0,05).

Снижение функциональной способности почек ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease; Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2012). Поэтому в своем исследовании мы уделили внимание оценке скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В группе обучения средняя величина СКФ в течение двух лет наблюдения оставалась неизмененной (85,9±1,8 мл/мин исходно и 88,7±1,6 мл/мин через 2 года, р>0,05), тогда как в контрольной группе произошло статистически значимое снижение этого показателя с 113±6,1 до 89,6±2,2 мл/мин (р<0,01). Согласно классификации ХБП (KDIGO 2012) показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы, а значение СКФ < 60 мл/мин – как начальное проявление ХБП. Достоверных отличий между сравниваемыми группами по количеству больных с нормальной (СКФ >90 мл/мин), незначительно (СКФ 60-89 мл/мин) или умеренно сниженной (СКФ 30-59 мл/мин) величиной СКФ во все периоды наблюдения не выявлено.

В процессе обучения с пациентами рассматривались вопросы курения. На момент начала исследования количество курящих пациентов было равнозначным в обеих группах – 7 (11,6%) в группе обучения и 9 (15%) в группе контроля (р>0,05). В течение 2-х лет наблюдения 5 пациентов из группы обучения отказались от курения, в контрольной группе таких изменений не произошло. В итоге к концу двухлетнего периода наблюдения в группе обучения курящими оставались 2 человека (3,33%), что было достоверно (р<0,05) меньше в сравнении с группой контроля, где число курящих не изменилось.

Для оценки качества жизни все пациенты заполняли опросник SF-36 на каждом контрольном осмотре. Для подсчета данных использовали программу QoL-SF36 Rus, версия 1,0. SF-36, состоящую из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал, в которых более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (от 0 до 100 баллов). Шкалы группировали в два итоговых показателя - «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». В группе обучения наблюдали улучшение показателя «физический компонент здоровья» с его достоверным увеличением уже через 6 месяцев наблюдения (41,4±1,2 балла – исходно, 48,3±0,7 балла – через 6 мес., 49,9±0,6 –через 2 года наблюдения; р<0,01). В контрольной же группе наблюдалась тенденция к его уменьшению от исходного значения 44,4±0,9 балла до 42,1±1,1 баллов через 2 года (p>0,05). В результате, начиная с 12-ти месяцев наблюдения, физический компонент здоровья у больных, прошедших обучение, достоверно превышал аналогичный параметр контрольной группы. Обобщающий показатель «психологического компонента здоровья» в основной группе через 12 месяцев наблюдения также достоверно улучшился по сравнению с исходным значением с 53,2±0,9 до 58,9±0,26 балла (p<0,01 и в сравнении с группой контроля (p<0,01), в которой, наоборот, наметилась тенденция к его ухудшению с 54,2±0,6 до 53,2±0,8 балла (p>0,05).

В числе сердечно-сосудистых событий у наших пациентов учитывались сердечно-сосудистая смерть, госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН и/или развитием ишемического инсульта. Количество госпитализаций оценивали в случаях в год исходно за период 12-ти месяцев до начала наблюдения и затем отдельно за первый и второй годы наблюдения. За 12 месяцев, предшествовавших началу наблюдения, в группе обучения и контроля зарегистрировано соответственно 25 и 17 госпитализаций (p>0,05). В группе обучения этот показатель достоверно уменьшился с 25 до 2 случаев в год (р<0,01), а в группе контроля увеличился с 17 до 32 случаев в год (р>0,05).

В контрольной группе в течение периода наблюдения у 4-х пациентов развился ишемический инсульт, в основной группе этого осложнения не наблюдалось. Различия по этому показателю были достоверными (р<0,05).

Количество работающих больных было равнозначным в обеих группах – 30 и 32 соответственно в группе обучения и контроля (р>0,05). За два года наблюдения в основной группе не было выдано листов нетрудоспособности по поводу основных сердечно-сосудистых осложнений (нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН, ишемический инсульт). В контрольной группе по поводу этих же осложнений за 2 года наблюдения зарегистрировано 368 дней нетрудоспособности при среднем показателе 11,8±2,26 дней нетрудоспособности на одного больного (отличия между группами достоверные, р<0,01).

Подводя итог нашему исследованию, следует заключить, что обучение больных с постоянной формой ФП методам самоконтроля показателей гемодинамики, оптимизации медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска с мотивацией на неукоснительное следование предписанной терапии, отвечающей требованиям современных клинических рекомендаций по лечению ФП, ХСН, артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена можно расценивать как важную составную часть лечебной тактики при данном нарушении сердечного ритма.

Выводы

1. Обучение больных с постоянной формой ФП, направленное на повышение приверженности к лечению и оптимизацию медикаментозной терапии увеличивает долю пациентов, принимающих по показаниям пероральные антикоагулянты и достигающих целевого уровня гипокоагуляции, способствует достижению оптимальных уровней ЧСС, АД.

2. В течение двух лет после обучения, вследствие оптимизации лечения и повышения приверженности больных к терапии, наблюдается уменьшение симптомов и функционального класса ХСН, увеличение ФВЛЖ. В сравнении с больными, не прошедшими обучение, у пациентов, прошедших образовательный цикл, отмечается уменьшение выраженности основных факторов сердечно-сосудистого риска: курения, гиперлипидемии, остается сохраненной функция почек.

3. Вышеуказанные позитивные изменения, наблюдаемые у больных, прошедших обучение, сопровождаются улучшением показателей качества жизни согласно опроснику SF-36, уменьшением количества дней нетрудоспособности, числа госпитализаций и случаев развития ишемических инсультов.

4. Обучение больных с постоянной формой ФП может быть рекомендовано для включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Позитивный опыт, полученный нами в ходе реализации обучения больных при постоянной форме ФП можно рекомендовать к применению в амбулаторной сети лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение и лечение этой достаточно многочисленной категории больных. Разработанные методики просты и доступны для пациентов.

1. Рекомендуется использование обучения больных постоянной формой ФП с целью повышения их приверженности к следованию медицинским рекомендациям, что сопровождается улучшением компенсации заболевания и повышением качества жизни.

2. Обучение рекомендуется проводить в виде четырех занятий продолжительностью по 60 минут, на которых предлагается освещать следующие вопросы:

- Краткие сведения о строении сердца и его проводящей системе. Что такое фибрилляция предсердий. Причины развития фибрилляции предсердий.

- Знакомство с препаратами для контроля ЧСС. Разъяснение пациентам понятий «оригинальный препарат» и «дженерик». Знакомство с часто употребляемыми препаратами, признаками их передозировки.

- Тромбообразование при ФП. Знакомство с препаратами, препятствующими тромбообразованию. Понятия «тромбоз» и «тромбообразование». Особенности приема варфарина и контроля МНО.

- Факторы риска, способствующие ухудшению качества жизни при ФП. Понятие «модифицируемые факторы риска». Понятие о «хорошем» и «плохом» холестерине. Целевые уровни ОХС, ЛПНП, ЛПВП. Основные рекомендации по питанию.

- Кроме этого необходимо обучить пациентов с постоянной формой ФП самоконтролю АД и ЧСС.

3. Наблюдение над пациентами следует проводить два раза в год в виде контрольных осмотров с исследованием, наряду с клиническими статусом и основных инструментальных и лабораторных показателей (ЭКГ, ЭХОКГ, дистанция 6-минутной ходьбы, липидный профиль, МНО, уровни креатинина с расчетом СКФ), а также консультированием больных по проблемам лекарственной и немедикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , Баранова обучающей программы в совершенствовании амбулаторного лечения и профилактике осложнений постоянной формы фибрилляции предсердий //Дальневосточный медицинский журнал. – 2011, №4, с.9-12.

2. , Жарский обучения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в первичном звене здравоохранения. Семнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Материалы конгрессаТ.12, №6, с.274

3. , , Баранова обучающей программы в совершенствовании амбулаторного лечения и профилактике осложнений постоянной формы фибрилляции предсердий // Российский национальный конгресс кардиологов 11-13 октября 2011 г. Материалы конгресса.- М., 2011.- С.287

4. , , . Влияние профилактического обучения на качество жизни больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Проблемы развития кардиохирургии в Дальневосточном федеральном округе: пути решения: Материалы научно-практической конференции с международным участием. г. Хабаровск, 14-15 сентября 2012 г. – 2012. – стр. 63-64

5. Сироцинская обучения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на формирование приверженности к терапии и сердечно-сосудистый статус// Материалы XIV Краевого конкурса молодых ученых и аспирантов. Хабаровск, 17-24 января 2012г, том 2, стр. 238-242

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД	артериальное давление
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
БРА	блокаторы рецепторов ангиотензина
ВНОК	всероссийское научное общество кардиологов
ВОЗ	всемирная организация здравоохранения
ДАД	диастолическое артериальное давление
ИАПФ	ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
КДО	конечный диастолический объем
КСО	конечный систолический объем
ЛП	левое предсердие
ЛПВП	липопротеиды высокой плотности
ЛПНП	липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП	липопротеиды очень низкой плотности
ЛЖ	левый желудочек
МНО	международное нормализованное отношение
ОНМК	острое нарушение мозгового кровообращения
ОХС	общий холестерин
САД	систолическое артериальное давление
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
УЗДГ	ультразвуковая доплерография
ФВ	фракция выброса
ФК	функциональный класс
ФП	фибрилляция предсердий
ХБП	хроническая болезнь почек
ХМЭКГ	холтеровское мониторирование ЭКГ
ХСН	хроническая сердечная недостаточность
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЭКГ	электрокардиография
ЭХО КГ	эхокардиография

Выражаем признательность администрации КГБУЗ КДЦ «Вивея» и её главному врачу к. м.н. за помощь, оказанную при организации настоящего исследования и коллективам отделений функциональной, ультразвуковой диагностики и клинической лаборатории за проведение инструментального и лабораторного обследования больных.