Влияние обучения больных на состояние сердечно-сосудистой системы при постоянной форме фибрилляции предсердий (стр. 1 )

На правах рукописи

ВЛИЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Молочный), КГБУЗ «Консультативно-диагностическом центре «Вивея» (главный врач - кандидат медицинских наук Наталья Александровна Болоняева) и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии» г. Хабаровска (главный врач - доктор медицинских наук Владимир Юрьевич Бондарь).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Леонидович Жарский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Алексеенко

(ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной терапии)

доктор медицинских наук, доцент Людмила Георгиевна Гонохова

(Начальник отдела лечебно-профилактической работы региональной дирекции медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится « _____ » __________ 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу г. Хабаровск, ул. Муравьева – Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева – Амурского, 35.

Автореферат диссертации разослан «23» августа 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Ольга Александровна Сенькевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время к проблеме фибрилляции предсердий (ФП) приковано внимание кардиологов и кардиохирургов всего мира в связи с клинической значимостью и распространенностью этого заболевания. За последние 20 лет заболеваемость ФП особенно увеличилась и теперь она встречается у 1-2 % населения (ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010). На долю ФП приходится 80% всех наджелудочковых тахиаритмий (Feinberg W.M. et al. 1997; Wyndham CRC, 2000).

Многочисленные исследования подтверждают клиническую и экономическую значимость ФП (Kannel W.B. et al. 1982; Boysen G. et al. 1988; Kannel W.B. et al. 1998; Fuster V. et al. 2001). Эта аритмия является основным фактором риска застойной сердечной недостаточности и ишемического инсульта, которые развиваются вследствие гемодинамических нарушений, структурного ремоделирования миокарда и тромбоэмболий (Kempster P.A. et al. 1988, Wolf P. A. et al. 1996, Levy S. 1998, В. и др. 2005, Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group 2008). Инсульт развивается у 5 % больных с постоянной формой ФП, что в 2-7 раз превышает данный показатель в группе лиц без ФП (Psaty B. M. et al. 1997, Hart R.G. et al. 2000). ФП ответственна за 15 % всех инсультов (Ezekowitz M.D., Netrebko P.I. 2003).

ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти (Scheinman M. M. 1998, Stollberger C.et al. 1998) с относительным риском 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин (Farshi R. Et al. 1999). Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца (Vaziri S.M. et al. 1994, Benjamin E. et al. 1998, Benjamin E.J. et al. 2006). Основными причинами смерти пациентов с ФП являются снижение систолической функции левого желудочка, прогрессирование сердечной недостаточности и развитие ишемического инсульта ( 1999).

ФП ассоциируется с высоким уровнем госпитализаций (Go A.S. et al. 2001). По данным Le Heuzey J.Y. et al. (2004) необходимость в госпитализации в течение одного года возникает у 31,3 % пациентов с ФП.

Большинство случаев госпитализаций можно было бы избежать, если бы пациент следовал предписанной медикаментозной терапии. Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний - низкая приверженность к лечению. По данным ВОЗ в развитых странах только 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, выполняют лечебные рекомендации ( и др. 2010). В то же время известно, что информирование пациентов о своем заболевании, его осложнениях и мерах по их предупреждению существенно повышает мотивацию следования предписаниям лечащего врача ( и др. 2010).

В последнее время стали активно развиваться медицинские школы для пациентов. Применение образовательных программ для больных сердечно-сосудистой патологией позволяет не только повысить регулярность приема лекарств и проведения самоконтроля ЧСС и АД, но и способствует коррекции факторов риска, влияющих на течение заболевания (Assal J. et al. 1985, и др. 1996, Kyngas H. et al. 1999, и др. 2001, и др. 2002, , 2008).

В настоящее время уже накоплен некоторый опыт применения обучающих программ для больных ФП. По данным и соавторов обучение пациентов в специализированных группах является более эффективным для повышения контроля над заболеванием, чем получение стандартных рекомендаций от лечащего врача ( и др. 2008, и др. 2012). Однако до настоящего времени остается мало изученным влияние обучения больных на выраженность факторов сердечно-сосудистого риска, параметры гемодинамики, в том числе по данным ЭХО КГ, частоту госпитализаций и развитие осложнений при постоянной форме ФП.

Цель исследования

Обосновать возможность повышения эффективности лечения при постоянной форме фибрилляции предсердий путем обучения больных, направленного на формирование приверженности к оптимальной терапии и коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, а также качество жизни больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение в специализированных группах.

2. Изучить динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, а также качество жизни больных с постоянной формой ФП в условиях реальной клинической практики на примере поликлиник г. Хабаровска.

3. Оценить эффективность обучения больных, обосновать целесообразность его практического применения в составе комплекса лечебно-профилактических мероприятий при постоянной форме ФП.

Научная новизна работы:

Впервые в одной когорте прошедших обучение больных с постоянной формой ФП проведено комплексное исследование динамики клинической симптоматики, функционального класса ХСН, показателей внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии, модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (курения, АД, уровней липидного спектра, функции почек) и качества жизни.

Впервые установлено, что обучение больных с постоянной формой ФП посредством повышения приверженности к терапии способствует уменьшению клинических симптомов и функционального класса ХСН, улучшению систолической функции и уменьшению явлений ремоделирования сердца по данным эхокардиографии, сохранению функции почек по показателю расчетной СКФ, улучшению показателей липидного спектра (ЛПНП, ЛПВП), уменьшению количества дней нетрудоспособности, числа госпитализаций и ишемических инсультов.

Впервые у больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение, путем корреляционного анализа установлена зависимость интегральных показателей качества жизни (физический компонент здоровья PCS, психологический компонент здоровья МСS) от ЧСС и ФВЛЖ.

Практическая значимость:

Результаты, полученные в ходе исследования, обосновывают целесообразность внедрения в практику кардиологических и терапевтических отделений стационаров и поликлиник обучения пациентов с постоянной формой ФП, направленного на освоение методов самоконтроля гемодинамики, оптимизацию лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, достижение необходимого уровня гипокоагуляции и коррекцию модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.

Включение обучения больных с ФП в состав лечебно-профилактических мероприятий позволяет оптимизировать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, повысить приверженность к терапии и тем самым замедлить прогрессирование клинических проявлений и функционального класса ХСН, сердечного ремоделирования и систолической дисфункции, уменьшить потребность в госпитализации и число ишемических инсультов, а также улучшить качество жизни больных.

Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2011), XVII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), научно-практической конференции с международным участием (Хабаровск, 2012), XIV краевого конкурса молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2012), доложены и обсуждены на IV региональной научно-практической конференции (Хабаровск, 2011) и на XIV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2012).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132-х страницах машинописного текста, иллюстрирована 16-ю рисунками, 19-ю таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 178 источников отечественных и зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту по материалам исследования:

1. Обучение больных с постоянной формой ФП, направленное на освоение методов самоконтроля гемодинамики, оптимизацию лечения в соответствии с клиническими рекомендациями и коррекцию модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, повышает их приверженность к терапии, в том числе к терапии антикоагулянтами, направленной на профилактику ишемических инсультов и системных тромбоэмболий.

2. У больных с постоянной формой ФП, прошедших обучение, на протяжении последующих двух лет уменьшается выраженность основных клинических симптомов ХСН, улучшаются показатели гемодинамики по данным ЭХОКГ, повышается контроль над модифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска.

3. Обучение больных с постоянной формой ФП методам самоконтроля над показателями гемодинамики, факторами сердечно-сосудистого риска и эффективностью терапии способствует снижению количества дней нетрудоспособности и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин, уменьшению числа ишемических инсультов и повышает качество жизни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследовании добровольно приняли участие 120 больных с постоянной формой ФП в возрасте от 50-ти до 72-х лет. Больные в процессе отбора были разделены на две группы.

Основная группа – 60 человек, прошла курс обучения и находилась под наблюдением врачей первичного звена. Контрольную группу, также включавшую 60 человек, составили пациенты, находившиеся на обычном диспансерном наблюдении в условиях реальной клинической практики в поликлиниках г. Хабаровска. В обеих группах длительность наблюдения составила 2 года с проведением контрольных осмотров каждые 6 месяцев.

Формирование группы обучения, занятия с больными их обследование и контрольные осмотры проводились на базе КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея» (главный врач – к. м.н. ). Группы обучения формировались по 5 человек, курс состоял из четырех занятий, продолжительностью по 60 минут. Каждое занятие состояло из теоретической и практической частей, в конце занятия - ответы на интересующие вопросы. В теоретическую часть включали сведения о строении сердца, понятие о ФП, знакомство с препаратами для контроля ЧСС, признаками их эффективности и передозировки, информирование о риске тромбообразования и его последствиях при ФП, непрямых антикоагулянтах (варфарине) и принципах подбора их доз по уровню МНО, а также сведения о модифицируемых факторах сердечно-сосудистого риска и путях их немедикаментозной и медикаментозной коррекции. Практическая часть включала тренировку навыков самоконтроля АД и ЧСС, разбор клинических ситуаций.

Все участники исследования каждые полгода на протяжении двух лет проходили обследование по единому протоколу, согласно которому оценивали: жалобы; клинические показатели (АД, ЧСС, отеки, выраженность одышки в баллах по шкале Борга (0-10 баллов: 0 нет одышки, 10 максимальная одышка) (Borg G. 1982)); функциональный класс ХСН по NYHA; лабораторно-инструментальные показатели (мочевину и креатинин сыворотки, липидный спектр, МНО, данные ХМЭКГ, ЭХОКГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий); риск ишемического инсульта и системных эмболий с использованием шкал CHA2DS2VASC и риск кровотечений по шкале HAS-BLED (Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010, Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.); объем медикаментозной терапии; социально-трудовой статус (дни нетрудоспособности, частота госпитализаций); качество жизни, используя опросник SF 36 (Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. 1994, Ware J.E. 2000).

Обработку результатов проводили с использованием методов математической статистики. Сравнение групп по количественным признакам проводили при помощи t - критерия Стьюдента (при параметрическом распределении признака). Для оценки межгрупповых различий по качественным и бинарным признакам применяли методы непараметрической статистики (кси-квадрат – вариант максимального правдоподобия). Для оценки связи признаков вычислялись коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при p<0,05.

На момент начала исследования статистически значимых различий в обеих группах по возрасту, полу, клинико-инструментальным показателям, а также по проводимой терапии не было. Исходная характеристика групп представлена в таблице №1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на момент начала исследования

Показатели.	Группа обучения (n=60)	Контрольная группа (n=60)	р
Возраст, годы	60,1±0,6	59,7±0,6	> 0,05
Мужской пол, n[%]	30 [50]	30 [50]	> 0,05
Индекс массы тела, кг/м2	25,8±0,3	25,4±0,3	> 0,05
Артериальная гипертензия, n[%]	52 [86,6]	55 [91,6]	> 0,05
Сахарный диабет, n[%]	10 [16,6]	8 [13,3]	> 0,05
Курение, n[%]	7 [11,6]	9 [15]	> 0,05
Стенокардия напряжения, n[%]	I ФК II ФК III ФК	2 [3,3] 28 [46,6] 14 [23,3]	1 [1,6] 31 [51,6] 11 [18,3]	> 0,05 > 0,05 > 0,05
Перенесенный инфаркт миокарда, n[%]	18 [30]	17 [28,3]	> 0,05
Перенесенное ОНМК или транзиторная ишемическая атака n[%]	7 [11,6]	6 [10]	> 0,05
ХСН n[%]	I ФК по NYHA II ФК по NYHA III ФК по NYHA	4 [6,6] 39 [65] 17 [28,3]	4 [6,6] 43 [71,6] 13 [21,6]	> 0,05 > 0,05 > 0,05
Левое предсердие, мм	42,9±0,4	41,9±0,38	> 0,05
Гипертрофия левого желудочка n[%]	47 [78,3]	43 [71,6]	> 0,05
КДО, мл	133,4±2,1	138,7±1,97	> 0,05
Фракция выброса, %	57,9±0,58	57,4±0,44	> 0,05
Средняя ЧСС по данным ХМ ЭКГ	109,7±2	108,5±2,1	> 0,05
Основная терапия
Бета-адреноблокаторы, n[%]	49 [81,6]	55 [91,6]	> 0,05
иАПФ/БРА, n[%]	48 [80]	44 [73,3]	> 0,05
Дигоксин, n[%]	25 [41,6]	26 [43,3]	> 0,05
Диуретики, n[%]	25 [41,6]	28 [46,6]	> 0,05
Варфарин, n[%]	6 [10]	8 [13,3]	> 0,05
Ацетилсалициловая кислота, n[%]	53 [88,3]	52 [86,6]	> 0,05
Антагонисты кальция, n[%]	2 [3,3]	3 [5]	> 0,05
Статины, n[%]	39 [65]	41 [68,3]	> 0,05
Нитраты продленного действия, n[%]	14 [23,3]	13 [21,6]	> 0,05

Результаты собственных исследований